第一篇：第八版內科學教案(泌尿系統(tǒng)附狼瘡性腎炎)

第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 第一章

泌尿系統(tǒng)疾病總論 講授目的和要求

1、掌握腎臟的結構與功能

2、掌握腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn)，常用腎功能檢查的意義，腎臟疾病的診.斷

3、了解腎臟病學的發(fā)展動態(tài)

一、腎臟結構

二、腎臟生理功能

（一）、排泄功能

（1）.腎小球濾過功能：含氮廢物如尿素、肌酐等主要由腎小球濾過排出。馬尿酸、苯甲酸、各類胺類及尿酸也有部分經濾過排出。（存在球管平衡理論）

（二）、腎小管重吸收：近端小管→重吸收→髓袢→維持髓質高張及→尿液的濃縮和稀釋→遠端小管→精氨酸加壓素（AVP）作用下,尿素再循環(huán)。

近端腎小管重吸收：葡萄糖、氨基酸、鈉離子、氯離子、碳酸氫根離子，髓袢降支：水可以自由通過，造成官腔內鈉離子、氯離子升高，髓袢間質中離子濃度低。髓袢升支：鈉離子、氯離子可以自由通過。

（三）、腎臟內分泌功能：（球旁器分泌腎素）血管緊張素原→血管緊張素Ⅰ→血管緊張素Ⅱ→血管緊張素Ⅲ（RAS系統(tǒng)前列腺素族、EPO、1α羥化酶）

三、腎臟疾病的檢查手段

（一）、尿液檢查：蛋白尿蛋白尿 >150mg/d 或尿蛋白/肌酐比率>200mg/g（1）大量蛋白尿：>3.5g/d（2）、血尿（紅細胞尿）：3個/HP。

（3）、管型尿：白細胞管型：腎盂腎炎、紅細胞管型：腎小球腎炎。

透明管型： 正常人或急性腎衰竭

（4）、白細胞尿、膿尿、細菌：5個/HP 40萬/h 100萬/12h，細菌培養(yǎng)10/ml。

（二）、腎小球濾過濾測定：指腎在單位時間內清除血漿中某一物質的能力

5正常值平均在100±10ml／min左右，女性較男性略低。美國國家腎臟基金會Cockcroft-Gault公式、MDRD的簡化公式。

（三）、包括超聲顯像、靜脈尿路造影、CT、、MRI、腎血管造影、放射性核素檢查等。

（四）、腎活檢：診斷金標準。

四、常見腎臟疾病：

1、腎病綜合征2.腎炎綜合征

3、無癥狀性尿異常。4急性腎衰竭和急進性腎衰竭綜合征

五、腎臟疾病治療原則：

（一）一般治療

（二）針對病因、發(fā)病機制治療：

免疫： 原發(fā)性、繼發(fā)性腎炎—激素、免疫抑制劑 2 非免疫：高血壓、高血脂、肥胖等—ACEI,H2 受體拮抗劑

（三）合并癥及并發(fā)癥：

1合并癥：高血壓、心衰、、、2并發(fā)癥：腎性高血壓、貧血、感染、心衰、腦病、、、（四）腎臟替代治療 1透析 2移植

（五）中西醫(yī)結合治療

六、進展和展望

（一）分子細胞生物學及重組DNA技術。

（二）腎臟疾病免疫發(fā)病機制認識逐步深入為治療提供幫助。

（三）終末期腎臟病患者必須依靠腎臟替代治療。

第二章 腎小球病概述

定義：腎小球病系指一組有相似的臨床表現(xiàn)(如血尿、蛋白尿、高血壓等)但病因、發(fā)病機制、病理改變、病程和預后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。

一、原發(fā)性腎小球病的分類(一)原發(fā)性腎小球病的臨床分型 1．急性腎小球腎炎 2．急進性腎小球腎炎 3．慢性腎小球腎炎

4．無癥狀性血尿或(和)蛋白尿(隱匿性腎小球腎炎)5．腎病綜合征

(二)原發(fā)性腎小球病的病理分型 1．輕微性腎小球病變

2．局灶性節(jié)段性病變：包括局灶性腎小球腎炎 3．彌漫性腎小球腎炎(1)膜性腎病(2)增生性腎炎

①系膜增生性腎小球腎炎 ②毛細血管內增生性腎小球。腎炎 ③系膜毛細血管性腎小球腎炎 ④新月體性和壞死性腎小球腎炎

(3)硬化性腎小球腎炎 4．未分類的腎小球腎炎。

臨床診斷同病理診斷的關系

二、發(fā)病機制

（一）、免疫反應：

1、體液免疫：⑴循環(huán)免疫復合物沉積 ⑵原位免疫復合物形成

2、細胞免疫

（二）、炎癥反應：

1、炎癥細胞：⑴單核細胞、粒細胞及血小板

⑵腎小球固有細胞

2、炎癥介質

（三）、非免疫非炎癥損傷：高血壓、高血脂、蛋白尿。

三、臨床表現(xiàn)

（一）蛋白尿：正常人終尿中蛋白含量極低(<150mg／d)，當尿蛋白超過150mg／d，尿蛋白定性陽性，稱為蛋白尿。腎小球濾過膜膜屏障作用：

①分子屏障。②電荷屏障。

（二）血尿：離心后尿沉渣鏡檢每高倍視野紅細胞超過3個為血尿，1L尿含1ml血即呈現(xiàn)肉眼血尿。血尿來源：相差顯微鏡檢查；尿紅細胞容積分布曲線。(三)水腫

1、腎病性水腫：低蛋白血癥-血漿膠體滲透壓下降（部位低）

2、腎炎性水腫：“球-管失衡”和腎小球濾過分數(shù)下降，導致水鈉潴留

（眼瞼）(四)高血壓

1、腎血管性、腎實質性

2、容量依賴型、腎素依賴型

原因：①鈉、水潴留、②腎素分泌增多：腎實質缺血刺激、③腎實質損害后腎內降壓物質分泌減 少（激肽等）(五)腎功能損害：急性及慢性腎功能衰竭

第三章 腎小球腎炎 第一節(jié)急性腎小球腎炎

定義：簡稱急性腎炎(AGN)，是以急性腎炎綜合征為主要I臨床表現(xiàn)的一組疾病。

一、發(fā)病機制及流行病學

（一）其中以β-溶血性鏈球菌A族M型“致腎炎菌株”最常見。

（二）兒童及青年多見，男女之比約為2：1，多為散發(fā)，偶有小規(guī)模流行（冬春季上感，尤兒童）。

二、病理

（一）B超示雙腎增大，皮質增厚，回聲增強。

（二）診斷為：毛細血管內增生性腎小球腎炎，光鏡病理描述：系膜細胞及系膜基質增生。

三、臨床表現(xiàn)

（一）兒童多見，男>女

（二）有前驅感染史（于發(fā)病前1～3W，平均10天）

（三）尿異常：血尿（40、30%肉眼血尿），蛋白尿、白細胞、上皮細胞、RBC管型。

（四）水腫（下行性）占80%，（五）高血壓 占80%，少數(shù)—高血壓腦病、心衰

（六）腎功能異常（一過性）

（七）充血性心力衰竭

（八）免疫學異常 ASO↑，C3 ↓（8W內恢復），冷球蛋白（＋）。

四、診斷及鑒別診斷

（一）急性腎炎綜合征（細菌、病毒及寄生蟲感染均可引起急性腎炎）、系膜毛細血管性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎等

(二)急進性腎小球腎炎（鑒別困難，應及時作腎活檢以明確診斷。）

（三）系統(tǒng)性疾病腎臟受累（繼發(fā)性，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎及過敏性紫癜腎炎等可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征）

五、治療

（一）一般治療：臥床、飲食

（二）治療感染灶，清除病灶

（三）對癥治療：利尿劑、透析、降壓

（四）一般不主張用激素和細胞毒藥物。

第四節(jié) 無癥狀性血尿或（和）蛋白尿

定義：既往稱為隱匿性腎炎，指無水腫，高血壓、腎功能損害，而僅表現(xiàn)為腎小球

源性血尿或（和）蛋白尿。其他內容自閱。第四章：腎病綜合征

定義：腎病綜合征(NS)診斷標準是：①尿蛋白大于3．5g／d；②血漿白蛋白低于30g／L；③水腫；④血脂升高。其中①②兩項為診斷所必需。

一、病因

二、病理生理

（一）、大量蛋白漏出及其機理。

1、定義：大量蛋白尿：3.5g/24h。

腎小球濾過膜的分子屏障及電荷屏障受損、進而造成腎小球內壓力升高

及導致高灌注、高濾過的因素。

（二）、低白蛋白血癥及其他蛋白質含量變化。1腎臟丟失蛋白增多

2肝白蛋白合成相對不足 3飲食減退、蛋白質攝人不足 4吸收不良或丟失

（三）、水腫的原因。

基本原因-白蛋白減少，血漿膠體滲透壓下降→水腫

→鈉水潴留-腎小球濾過率 ↓ 但腎小管重吸收正常→水的重吸收增加

（四）、高脂血癥的特點。

脂蛋白分解減弱、肝合成脂蛋白增加

三、原發(fā)性Ns的病理類型及其臨床特點(一)微小病變型腎病

1、臨床特征：兒童NS 80~90%，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征 蛋白尿：兒童多為選擇性蛋白尿，成人多為非選擇性蛋白尿

血尿：15%伴有鏡下血尿，多為成年人 30-40％可自行緩解

激素治療敏感（兒童不超過60mg/d）（成人1mg/kg/d，不超過80mg/d）復發(fā)率高達60%，且成人高于兒童。

（二）局灶性節(jié)段性腎小球硬化

LM 局灶節(jié)段性硬化、相應腎小管萎縮、腎間質纖維化 PAS可見玻璃樣 變性

IF IgM和C3在受累節(jié)段呈團塊狀沉積。EM 足突融合

（三)膜性腎病

腎小球上皮細胞下免疫復合物彌漫性沉積、腎小球基底膜增厚伴“釘突” 形成為病理特征。

臨床特征：占NS的20%，多見于中老年男性。膜性腎病80%表現(xiàn)為NS。

無肉眼血尿、高血壓，5-10年腎衰竭，易并發(fā)血栓、栓塞。

早期激素及免疫抑制劑有效，釘突形成無效(四)系膜增生性腎小球腎炎

臨床特征：

1、我國發(fā)病率高(占NS的30%)

2、男性高于女性女，好發(fā)

于青少年。

3、IgA腎病幾乎均有鏡下血尿非IgA系膜增生 性腎病67%有鏡下血尿。

4、可見高血壓、腎功能損害的預 后差。

5、輕者激素及細胞毒藥物有效。

（五）系膜毛細血管性腎炎

定義：以腎小球系膜細胞、系膜基質重度增生，并插入到毛細血管內皮

細胞及基底膜之間，導致毛細血管壁增厚，官腔狹窄。

光鏡下可呈現(xiàn)多層或雙層的基底膜，PASM染色呈現(xiàn)雙軌征 電鏡下可見系膜區(qū)及內皮下電子致密物質

臨床特征：

1、10%-20%NS，好發(fā)于男性青壯年，可表現(xiàn)為腎病綜合征50-70% 血清C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義。4 本病治療困難，糖皮質激素及 細胞毒藥物治療常無效，較快進展至慢性腎衰竭，50%慢性腎衰（10年后）。

四、腎病綜合征并發(fā)癥

（一）感染：危害：常見的并發(fā)癥和主要死亡原因，可影響療效，導致復發(fā)。

原因：大量蛋白質丟失導致的蛋白質營養(yǎng)不良，免疫功能紊亂，應用糖皮質激素、細胞毒藥物等。

常見感染部位：呼吸道、泌尿道、皮膚。

（二）血栓、栓塞：

原因：腎病綜合征時的高凝狀態(tài)

1、血液粘稠度增加：有效血容量減少及高脂血癥引起

2、凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)失衡：凝血因子合成多于丟失，抗凝因子及纖溶酶原丟失

多于合成。

3、血小板功能亢進

4、利尿劑和糖皮質激素 加重高凝。

常見部位：10-50%腎靜脈，其次肺血管、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管、腦血管 危害：影響療效和預后

（三）急性腎衰竭：

1、有效血容量不足誘發(fā)腎前性氮質血癥，經擴容、利尿后可得到恢復。

2、腎間質高度水腫壓迫,間接引起腎小球濾過率驟然減少

表現(xiàn)：常見于50歲以上患者，尤以微小病變型腎病者居多，出現(xiàn)少尿或無尿，擴 容利尿無效。

病理：腎小球病變輕微，腎間質彌漫重度水腫，腎小管可為正?；蛴猩贁?shù)細胞變性 壞死，腎小管腔內有大量蛋白管型。

（四）蛋白質及脂肪代謝紊亂：

五 診斷

（一）根據診斷標準確定腎病綜合征

（二）1、確認病因：

必須除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病 才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征；

2、病理診斷：

最好能進行腎活檢，作出病理診斷

（三）判定有無并發(fā)癥。腎病綜合征診斷標準：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血漿白蛋白低于30g/L（3）水腫（4）血脂升高

其中（1）（2）兩項為診斷所必需。

六、鑒別診斷：

（一）過敏性紫癜腎炎：

好發(fā)于青少年，男多于女,春秋多發(fā)，有前軀癥狀。

有典型的皮膚紫癜（多見于下肢及臀部，對稱分布，分批出現(xiàn)，瘀點大小

不等，呈紫紅色，略高出皮膚壓之不褪色，可伴輕微癢感,7-14天漸退）可伴關節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1?4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。

（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：

好發(fā)于青、中年女性，有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、溶貧、白細胞減少，腎臟病變等多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)，免疫學檢查可檢出多種自身抗 體特別是出現(xiàn)高價抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等助于 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的診斷。

（三）糖尿病腎病 ：

關鍵是病史，10年以上，好發(fā)于中老年，早期可尿微量白蛋白，逐 漸發(fā)展成大量蛋白尿，特征性眼底改變。

（四）腎淀粉樣變性：臨床發(fā)病少見。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。

（五）骨髓瘤性腎?。?/p>

好發(fā)于中老年，男性多見。可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，骨痛、尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示漿細胞異常增生（占有核細 胞的15%以上）。

（六）乙型肝炎病毒相關性腎炎 多為兒童及青少年，以蛋白尿或NS為主

要表現(xiàn).診斷標準：①血清HBV抗原陽性；②患腎小球腎炎，③腎活 檢切片找到HBV抗原.七、治療

（一）一般治療。

1.有嚴重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息水腫消失、一般情況好轉

后，可起床活動.2.水腫時應低鹽（＜3g/d）飲食

3.正常量0.8～1.0g/（kg·d）的優(yōu)質蛋白飲食

4.少進富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和 脂肪酸（如植物油、魚油）

5.進食富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食

（二）對癥治療

1、利尿消腫

噻嗪類利尿劑 氫氯噻嗪 潴鉀利尿劑 螺內酯 袢利尿劑 呋塞米 滲透性利尿劑

低分子右旋糖酐/706代血漿---造成腎小管內液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。隨后+袢利尿劑可增強利尿效果。

提高血漿膠體滲透壓：

血漿或白蛋白靜脈輸注, 隨后+袢利尿劑

適應癥：嚴重低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，感染，低血容量所致低

血壓等。

對腎病綜合征患者利尿的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量

不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。

2、減少蛋白尿

1）、ACEI/ARB ①通過有效的控制高血壓而減少尿蛋白；

②通過影響腎小球基底膜對大分子的通透性和降低腎小球內壓

而減少尿蛋白。

2）、鈣通道阻滯劑、利尿劑等：

通過有效的控制高血壓而減少尿蛋白。

（三）主要治療——抑制免疫與炎癥反應

1、激素：通過抑制炎癥反應、抑制免疫反應、抑制醛固酮和抗利尿 激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、減輕

尿蛋白。

使用原則和方案：

起始足量、緩慢減藥、長期維持。

（1）起始足量：常用潑尼松1mg/(kg·d),口服8周，必要時可延長

至12周；

（2）緩慢減藥：足量治療后每1?2周減原用量的10%，當減至

20mg/d左右時癥狀易復發(fā)，應更加緩慢減量。

（3）長期維持：以最小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服半

年至一年或更長。

2、細胞毒藥物：用于激素依賴或激素無效型腎病綜合癥

（1）環(huán)磷酰胺：最常用的一種免疫抑制劑。不良反應有白細胞減少、肝功損害、短暫脫發(fā)及出血性膀胱炎。（200mg加入生理鹽水注射液 20ml內，隔日靜脈注射。2mg/(kg·d),分1?2次口服。累積量： 達6?8g后停藥。）

（2）環(huán)孢素 多用于難治性腎病綜合征。長期使用有肝腎毒性、多 毛、牙齦增生、高血壓、高尿酸血癥。（5mg/(kg·d)，分兩次口服，監(jiān)測并維持其血藥濃度為100?200ng/ml，2 ?3個月后緩慢減量（停 藥后易復發(fā)）。

（3）驍悉 新型免疫抑制劑，不良反應少，確切療效尚待觀察。

四、中醫(yī)藥治療：

1、辨證施治

2、拮抗激素及細胞毒藥物副作用

3、雷公藤總甙：作用 抑制免疫、抑制腎小球系膜細胞增生、改善腎 小球濾過膜通透性，從而降低尿蛋白。可配合激素應用。用法 每 1mg/Kgd，每日3次口服。副作用 性腺抑制、肝功能損害、血白細 胞減少、急性腎衰竭。

八、并發(fā)癥防治

1、有明確感染灶者應盡快去除。

2、血栓及栓塞：血漿白蛋白濃度低于20g/L提示高凝狀態(tài)

（肝素、低分子肝素、華法林，+抗血小板藥）

（血栓、栓塞者溶栓）3對癥治療。

九、預后：

1、病理類型：

微小病變,輕度系膜增生性腎炎，膜性腎病早期預后好.系膜毛細血管性腎小球腎炎預后最差, 其次為FsGs ,重度系膜增生性腎炎,膜性腎病晚期預后差

2、臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿、高血壓及腎功能受損預后較差。

3、激素敏感性：敏感者預后較好，抵抗者預后差。

4、并發(fā)癥：反復感染引起復發(fā)者預后差。

第七章 尿路感染

定義：尿路感染：指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。

按部位分上尿路感染（主要是腎盂腎炎）下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。

按病程分為 ： 急性和慢性

按結構和功能分 ： 復雜和非復雜性尿感

病因：病原：細菌、病毒、衣原體、支原體等，大腸桿菌約占85%，其次是克雷伯桿菌,腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌和少數(shù)革蘭陽性球菌--腐生葡萄球菌等。

腸球菌，銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復雜性尿路感染

多次尿細菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細胞，抗菌素治療不佳，應注意衣原體或真菌等其他微生物感染

發(fā)病機制：

一、感染途徑：

上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關

血行： 常發(fā)生于原先已有嚴重尿路梗阻或機體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌 淋巴道：極其少見 直接： 很少見

二、機體抗病能力：

尿路通暢時尿液的沖洗 前列腺液殺菌

尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細胞殺菌

尿液pH低及高張或過于低張。前列腺分泌抗菌物質及生理結構防逆流。

三、易感因素

尿路梗阻：器質性，功能性 尿路畸形和結構異常 腎發(fā)育不良 尿路器械檢查--醫(yī)源性因素

機體抵抗力下降 神經源性膀胱

其他易感因素：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺炎等。

四、細菌致病力：

細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力。

流行病學：女性高于男性，已婚高于未婚，老年大于青年。

病理：

1、急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內小管細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內有膿腫分泌物等

2、慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質纖維增生，白細胞浸潤，最后形成固縮腎

3、膀胱炎：充血、出血﹑水腫、白細胞浸潤。

臨床表現(xiàn)：

一、膀胱炎：占60%

1、尿頻尿急、尿痛、恥骨弓上不適等

2、一般無全身感染癥狀，體溫不超過38攝氏度。

3、白細胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75以上。

二、急性腎盂腎炎 acute pyelonephritis

1、全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等

2、泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，3、腎區(qū)叩擊痛，脊肋點角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛

4、尿液變化：渾濁，膿尿、血尿

5、少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，腎濃縮功能可下降。

三、慢性腎盂腎炎：

在非急性發(fā)作情況下，臨床表現(xiàn)不典型，僅為菌尿。

四、無癥狀細菌尿

1、隱匿尿感 2、60歲以上老年婦女.男性可達40-50%。

五、導管相關性尿路感染

指留置導尿管〉48小時發(fā)生的感染。尿路感染的并發(fā)癥：

一、腎乳頭壞死 ：腎盂腎炎嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴重者伴糖尿病、尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等。

二、腎周圍膿腫：嚴重腎盂腎炎直接擴展而來，G-，多有糖尿病、尿路結等原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側腰痛，向健側彎腰時加劇。

實驗室和其他檢查：

一、尿常規(guī)：白細胞管型，BLD增加，少數(shù)肉眼血尿。WBC>5/HP，非腎小球源性血尿。

二、尿細菌學檢查 菌落計數(shù)≥105 /ml，若無癥狀則留尿兩次，細菌相同則為尿路感染。

細菌培養(yǎng)要求：

1、中段尿液。

2、留存時間小于1小時。一周內不能使用抗生素。

4、尿液在膀胱內留足6小時。

5、誤入消毒液。

6、飲水過多，尿液稀釋。

7、排菌呈現(xiàn)間歇性。

三：其他實驗室檢查

急性腎盂腎炎血白細胞↑，N核左移。ESR↑。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復。亞硝酸鹽還原實驗陽性。

四：影像學檢查

1、女性IVP適應證：再發(fā)尿感；疑復雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據；少見細菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差

2、男性首次尿感亦應做IVP

3、排尿期膀胱-輸尿管返流檢查

4、逆行腎盂造影

診斷標準：

一、以真性細菌尿為準繩

二、真性細菌尿定義：排除假陽性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細菌生長；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105 /ml

三、女性尿路刺激癥狀嚴重，白細胞尿，培養(yǎng)≥10^2 /ml可擬診

男性 尿培養(yǎng)≥10^3 /ml可擬診。

四、淋球菌：分泌物涂片 ELISA法

五、支原體及衣原體：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫熒光單克隆抗體染色或ELISA法

六、真菌

尿感定位診斷：上、下尿路感染的臨床表現(xiàn)不同

一、膀胱炎：表現(xiàn)單一，不再贅述；膀胱沖洗后尿培養(yǎng)＋；白細胞管型；

尿β2-MG測定；尿比重↓/滲透壓↓。

二、慢性腎盂腎炎：

1、腎外形凸凹不平，兩腎不等大，2、IVP腎盂腎盞變形，縮窄

3、持續(xù)性腎小管功能損害 1、2﹢3可確診

鑒別診斷：

一、慢性腎小球腎炎

二、腎結核

三、尿道綜合征（感染性，非感染性）

治 療： 一、一般治療 多飲水，休息，增加營養(yǎng)，堿化尿液。

二、抗炎治療 陰性桿菌。

治療原則：

一、按藥物敏感試驗選藥，無，經驗選藥。

二、腎、尿濃度高

三、腎毒性小的、副作用少。

四、單一藥無效可以聯(lián)合用藥。

五、不同類型尿感給不同時間治療。

膀胱炎抗菌藥僅尿內濃度高3日療法便可，可7天后復查菌培養(yǎng)，若仍陽性，給予2周抗炎治療。

腎盂腎炎：留取標本后，立即抗炎，首選革蘭陰性桿菌有效藥物。

可選取喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢菌素類。

腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥，輕的10-14天，重的2-4周根據藥敏試驗選藥。

再發(fā)性尿路感染

重新感染：治愈后，6后內再次出現(xiàn)尿感，且不同菌株。復發(fā)：治愈后，6后內再次出現(xiàn)尿感，且相同菌株。治療

除14天的治療外，可長期抑菌療法。

妊娠期尿路感染 膀胱炎需3-7天，腎盂腎炎同前。無癥狀性細菌尿 有爭議。短療程/長期抑菌療法。

療效評定：治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結束2、6周復查尿菌陰性。

失?。耗蚓栃?陰性，2、6查尿菌陽性為同一菌株。

預 防：

一、多飲水、勤排尿

二、注意陰部清潔

三、盡量避免使用尿路器械

四、去除易感原因，與性生活有關的反復發(fā)作尿感，性生活后排尿，服藥

五、膀胱-輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習慣。

第十三章 慢性腎衰竭

一、定義：

（一）慢性腎臟?。–KD）是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙（腎臟損傷病史＞3月），包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min）超過3月。

（二）慢性腎衰竭（CRF）是指慢性腎臟病引起的GFR下降及與此相關的代

謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。

二、CKD/CRF的患病率：美國成人CKD患病率10.9%，CRF患病率7.6%。

我國CKD患病率8-10%。

三、病因：CRF病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小

球腎炎、腎小管間質病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病等）。發(fā)達國家：糖尿病、高血壓。發(fā)展中國家：原發(fā)性腎小球腎炎。

四、危險因素：病程進展有快有慢，有可逆也有不可逆。

CRF漸進的危險因素：血糖、血壓、尿蛋白、低蛋白血癥、吸煙等。CRF急性加重的危險因素：累及腎臟的疾?。I炎、高血壓、糖尿病、缺血性腎?。桶l(fā)或加重；血容量不足；腎臟缺血；嚴重高血壓；腎毒性藥物；尿路梗阻；嚴重感染；高鈣血癥；肝功能不全等。

五、發(fā)生機制：

（一）腎單位高濾過：高灌注、高濾過→系膜增生、微動脈瘤形成、內皮損傷、炎細胞浸潤、系膜細胞凋亡→小球硬化。

（二）腎單位高代謝：高代謝→小管耗氧增加→氧自由基增多→補體激活 →小管-間質損傷。

（三）細胞表型轉化、細胞因子-生長因子的作用、細胞凋亡增多、醛固酮增多。

尿毒癥癥狀的發(fā)生機制：

（一）體液因子的缺乏，如促紅素、骨化三醇。

（二）營養(yǎng)素缺乏。

（三）尿毒癥患者體液內約有200多種物質高于正常，可能具有尿毒癥毒性的物質約有30余種，分為低分子、中分子、大分子。

六、臨床表現(xiàn)：

（一）水、電解質代謝紊亂

1、代酸：輕中度腎衰（GFR＞25ml/min或血肌酐＜350μmol/L）→腎小管酸中毒（陰離子間隙正常）；重度腎衰→尿毒癥性酸中毒。嚴重酸中毒可表現(xiàn)為納差、嘔吐、乏力、深大呼吸。

2、水鈉代謝紊亂：主要是水鈉潴留，有時也可為低血容量、低鈉血癥。

3、鉀代謝紊亂：GFR下降至20-25ml/min或更低后，排鉀障礙，主要表現(xiàn)為高鉀血癥。

4、鈣磷代謝紊亂：表現(xiàn)為低鈣高磷。

5、鎂代謝紊亂。

（二）蛋白、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂

1、氮質血癥、低白蛋白血癥、必需氨基酸缺乏。（負氮平衡、排泄障礙）

2、糖耐量減低、低血糖癥。

3、甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白降低。

4、VitA升高，VitB6、葉酸缺乏。

（三）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

1、高血壓、左室肥厚。

2、心衰（最常見死亡原因）。

3、尿毒癥心肌病。

4、心包病變（血性積液）。

5、血管鈣化和動脈粥樣硬化。

（四）呼吸系統(tǒng)癥狀：主要為鈉水潴留和酸中毒所致癥狀。另外，注意

尿毒癥肺水腫（蝶翼征）。

（五）胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、口腔異味，消化道出血。

（六）血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、出血。

（七）神經肌肉系統(tǒng)癥狀：由輕至重。透析失衡綜合征，透析性癡呆。

（八）內分泌功能紊亂：腎臟本身激素，其他激素水平異常。

（九）骨骼病變：腎性骨營養(yǎng)不良，包括纖維囊性骨炎、骨生成不良

骨軟化癥、骨質疏松癥。

七、診斷和鑒別診斷：

（一）確認腎功能不全（血肌酐升高。GFR下降）。

（二）、確定病程，急性還是慢性。

（三）、注意最突出的問題，比如

（四）電解質紊亂、酸堿失衡等。

（五）與腎前性氮質血癥鑒別。

（六）與急性腎衰鑒別。

（七）注意慢性腎衰急性加重和慢性腎衰合并急性腎衰。

八、治療：

（一）早中期CRF的防治對策與措施：

1、及時、有效地控制血壓

2、ACEI/ARB的作用

3、嚴格控制血糖

4、控制蛋白尿

5、飲食治療

6、其他：糾正貧血、減少毒素蓄積、調整血 脂、戒煙。

（二）CRF的營養(yǎng)治療

1、優(yōu)質低蛋白飲食，必要時配合補充適量必需氨基酸和/或α-酮酸。

2、低磷飲食，必要時給予磷結合劑。

3、保證熱量供給。

（三）CRF的藥物治療

1、糾正酸中毒：口服碳酸氫鈉，重者靜脈給藥，但應注意心功能。

2、水鈉紊亂的防治：主要是防治鈉水潴留，低鹽飲食，配合袢利尿劑，不宜用噻嗪類及潴鉀利尿劑，必要時血液 凈化治療。低鈉血癥少見。

3、高鉀血癥的防治：GFR＜25ml/min應限制鉀鹽攝入，同時糾正酸中毒，利用袢利尿劑，促進鉀的排泄。高鉀的處理：①糾正酸中毒②袢利尿劑③靜脈輸注葡萄糖、胰島素溶液④口服降鉀樹脂⑤血液透析。

（四）高血壓的治療

1、不僅是為了控制高血壓相關癥狀，而且是為了保護靶器官。

2、ACEI/ARB/CCB最為常用，注意前二者的副作用，CCB是最安全、降壓效果最好的。

（五）貧血的治療

1、重組人促紅細胞生成素。

2、治療開始的指征：Hb＜100-110g/L，治療目標為Hb不高于130g/L。

3、注意缺鐵對療效的影響，必要時補充鐵劑，靜脈或口服。

（六）鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療

1、GFR＜30ml/min時，開始限制磷攝入，可口服磷結合劑，如碳酸鈣、氫氧化鋁，注意鈣磷乘積過高導致轉移性鈣化。

2、低鈣血癥注意口服骨化三醇。

（七）防治感染

（八）高脂血癥的治療

（九）CRF的替代治療：GFR 6-10ml/min（Scr＞707μmol/L），有明顯尿毒癥癥狀，經治療不能緩解→替代治療。糖尿病腎病適當提前。

血透和腹透療效相似，各有利弊。透析療法僅僅替代腎臟的部分功能，腎移植是理想的選擇。

1、血液透析

（1）動靜脈內瘺——透析的血液通路。（2）血容量、內環(huán)境不穩(wěn)定。（3）增加透析頻率更符合生理特點。

2、腹膜透析

（1）CAPD設備簡單，易于操作，安全有效。（2）內環(huán)境穩(wěn)定性好，利于保護殘腎功能。

3、腎移植

（1）幾乎完全替代。（2）血型和HLA配型合適。

（3）免疫抑制治療的問題。

第六章 狼瘡性腎炎

一、定義：狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎臟損害，腎衰竭是SLE死亡的常見原因。

二、發(fā)病機制：

（一）原位免疫復合物沉積于腎小球

（二）循環(huán)免疫復合物沉積于腎小球

三、病理：

四、臨床表現(xiàn)：LN的腎臟表現(xiàn)有很大差異，可為無癥狀性蛋白尿和（或）血尿、高血壓，甚至腎病綜合征、急進性腎炎綜合征等，病情可逐漸進展，晚期發(fā)生尿毒癥，個別患者首診即為慢性腎衰竭

五、實驗室和其他檢查：尿蛋白和尿紅細胞的變化、補體水平、自身抗體梯度與LN的活動和緩解密切相關。腎活檢病理改變及活動性評價對LN的診斷、治療和判斷預后有較大價值

六、診斷和鑒別診斷

（一）在確診為SLE的基礎上，有腎臟損害表現(xiàn)，如持續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿或腎功能減退等，方可診斷為LN。

（二）LN易誤診為原發(fā)性腎小球疾病，可通過有無全身多器官、多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，多次檢查血中抗dsDNA、ANA、抗Sm抗體等相鑒別。

七、治 療：

（一）誘導緩解，力求在短期內（一般在3個月內），應用有效的免疫抑制劑使

疾病活動病變得到控制

（二）維持鞏固，用免疫抑制劑的最小有效劑量，控制疾病處于穩(wěn)定狀態(tài)，避免病情復發(fā)，積極對癥治療，選用腎臟保護藥物，延緩腎臟病變進展

（三）、治療原則：

1、Ⅰ型LN僅給予對癥處理，也可加用小劑量糖皮質激素

2、Ⅱ型LN選用標準療程激素，根據病情加用細胞毒藥物

3、Ⅲ型LN臨床表現(xiàn)輕者給予中等量糖皮質激素（潑尼松30 mg～40mg/d），重者應用標準療程糖皮質激素和（或）細胞毒藥物

4、Ⅳ型LN予以糖皮質激素加細胞毒藥物積極治療

5、Ⅴ型LN部分患者可自行緩解，伴有大量蛋白尿者仍需積極治療

（四）、免疫抑制治療

1、糖皮質激素：潑尼松0.8mg～1mg/(kg·d)，晨頓服，或2mg/(kg·d)隔

頓服，共8周。后每1～2周減5mg，至0.5 mg/(kg·d)時穩(wěn)定一段時間再 繼續(xù)緩慢減量至5mg～10mg每日或隔日維持，病情穩(wěn)定后1～2年內撤減 畢。LN臨床活動及病理改變嚴重者，給予甲潑尼龍沖擊，每次500～1000 mg靜脈滴注，每日或隔日1次，3次為1個療程，必要時3～7d后重復，共 1～3個療程。

2、細胞毒藥物：加用細胞毒類藥物可有效的誘導疾病緩解、阻止和逆轉病變發(fā)

展、改善遠期預后環(huán)磷酰胺（CTX）常用2mg～4mg/(kg·d)，分2～3次口服，或 0.2g，隔日靜脈推注，累計劑量150mg/kg，麥考酚酸酯（MMF）聯(lián)合糖皮質激素 于LN有腎臟活動病變者，起始劑量1.5g/d，維持劑量0.75～1.0g/d，分兩次空 腹口服環(huán)孢素A（CsA）糖皮質激素加CTX治療無效或不能使用CTX者，可聯(lián)合 CsA治療。對緩解Ⅴ型LN的蛋白尿有確切療效，來氟米特，硫唑嘌呤，他克莫司，雷公藤等也可用于LN的治療。

3、血漿置換（PE）與免疫吸附（IAT）：

血漿置換 免疫吸附

重度LN特別是臨床活動明顯、抗dsDNA抗體滴度很高、血管炎、伴嚴重冷球蛋白血癥、血小板減少性紫癜、合并自身免疫性溶血、不能耐受大劑量藥物治療時可應用。

4、其他：大劑量免疫球蛋白靜脈注射，200mg～400mg/(kg·d)，連續(xù)3～5次，1個月后可重復1個療程。作用機制可能是改變抗原和抗體的比例，起免疫調節(jié)作用全身淋巴結放射、抗CD4單克隆抗體、造血干細胞移植、LJP394、氟達拉濱等治療也具有一定療效。

八、預 后

LN治療后雖能緩解，但易復發(fā)，且有逐漸加重的趨勢。近年來由于對LN診斷水平的提高，早期發(fā)現(xiàn)輕型病例以及糖皮質激素和細胞毒藥物的合理應用，預后有明顯改善。死亡原因主要有腎衰竭、狼瘡性腦病及并發(fā)感染。

第二篇：泌尿系統(tǒng)答案教案

一、A1型題

1.答案:E

解析:體位性蛋白尿也稱為生理性蛋白尿，一般蛋白尿檢出較輕，每日蛋白多不超過1g，持續(xù)時間較短，解除誘因(站立或脊柱前凸位時發(fā)生)后，蛋白尿在短期內消失。

2.答案:B

解析:每日尿蛋白量持續(xù)超過150mg稱為蛋白尿。

3.答案:E

解析:急進性腎小球腎炎可分3型:Ⅰ型血清抗腎小球基膜抗體陽性，補體各成分可基本正常;Ⅱ型血清免疫復合物陽性伴血清補體下降;Ⅲ型血清抗中性粒細胞胞漿抗體陽性，雙腎增大。病理檢查:50%以上腎小球囊內有大新月體形成可確診。

4.答案:B

解析:尿紅細胞管型為腎小球病變常見現(xiàn)象，慢性腎功能衰竭為多種病因所致，且少見紅細胞管型，其他幾種疾病為非腎小球病變，所以無紅細胞管型。

5.答案:C

解析:急性腎小球腎炎最常見的臨床表現(xiàn)是血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，因此C是正確的。因為病程短，所以血漿白蛋白不會下降，一般不會有心功能不全，而尿路刺激征和腎區(qū)叩痛是腎盂腎炎的常見臨床表現(xiàn)。

6.答案:B

解析:急進性腎小球腎炎光鏡下通常以廣泛(50%以上)的腎小球囊腔內有大新月體形成(占據腎小球囊腔50%以上)為主要特征，病變早期為細胞新月體，后期為纖維新月體。

7.答案:E

解析:急性鏈球菌感染后腎小球腎炎血生化改變意義最大的是血C3明顯下降，起病初期血清C3及總補體下降，于8周內漸恢復正常。

8.答案:C

解析:慢性腎炎主要病變部位是腎小球。

9.答案:E

10.答案:E

解析:慢性腎炎的治療不以消除蛋白尿、血尿為目標。而以防止或延緩腎功能進行性減退為主要目的。

11.答案:A

解析:腎病綜合征的診斷標準是:①24小時尿蛋白>3.5g;②血漿白蛋白<30g/L;③水腫;④血脂升高。其中①②兩項為診斷所必需。

12.答案:A

解析:腎病綜合征常見并發(fā)癥是感染和電解質紊亂。其中最常見的是呼吸道感染。

13.答案:B

解析:腎病綜合征應用強的松治療的原則是起始足量、緩慢減藥、長期維持。

14.答案:A

解析:腎盂腎炎時病原菌多由尿道進入膀胱，上行感染經輸尿管達腎，也可經血行感染播散到腎。

15.答案:C

解析:腎盂腎炎常見病原菌為大腸桿菌。16.答案:E

解析:急性腎盂腎炎表現(xiàn)除有尿路刺激征外，還可有腰痛、肋脊角壓痛或(和)叩痛和全身感染性癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱，一般不出現(xiàn)貧血。

17.答案:C

解析:腎盂腎炎可出現(xiàn)白細胞管型，而膀胱炎則無，由此可鑒別二者。

18.答案:A

解析:無癥狀細菌尿是一種隱匿型尿路感染，即患者有細菌尿而無任何尿路感染癥狀。老年人無癥狀細菌尿可不予治療，因為治療與否與壽命無關，而題中其他幾種情況均應治療。

19.答案:A

解析:泌尿生殖系結核大多數(shù)起源于肺結核，結核桿菌經血行首先進入腎引起腎結核，如未及時治療，結核桿菌隨尿液下行播散，引起輸尿管、膀胱和尿道結核。含結核菌的尿液可以通過前列腺導管、射精管進入生殖系統(tǒng)，引起前列腺、精囊、輸精管、附睪和睪丸結核。男性生殖系統(tǒng)的結核也可以經血行直接引起。

20.答案:A

解析:泌尿系結核絕大多數(shù)起源于肺結核。經血運至腎，先從腎開始，可蔓延至輸尿管、膀胱、尿道和對側腎，同時也向男性生殖系統(tǒng)蔓延。本題5個供選項腎結核時均可有，但主要癥狀和重要診斷線索是尿頻、尿急、尿痛。

21.答案:E

解析:腎結核常見的晚期并發(fā)癥是膀胱攣縮和對側腎積水。腎結核可引起輸尿管結核和膀胱結核。膀胱結核起初為黏膜充血、水腫、結核結節(jié)形成。結核結節(jié)互相融合形成潰瘍肉芽腫可深達肌層，病變愈合后廣泛纖維化和瘢痕收縮，使膀胱壁失去伸張能力容量顯著減少(不足50ml)稱為膀胱攣縮。膀胱的結核病灶使健側輸尿管口狹窄或閉合不全，導致尿液梗阻或反流，引起對側腎積水。

22.答案:D

解析:腎結核的早期癥狀是尿頻，這是由于含有膿液和結核桿菌的酸性尿對膀胱刺激所引起的，但不久膀胱亦繼發(fā)結核性改變，形成結核性潰瘍，這時尿頻加重，并開始有尿急尿痛。這是泌尿系結核出現(xiàn)典型的膀胱刺激征的原因。腎內的結核病變導致組織發(fā)生干酪樣壞死，導致膿尿的形成。

23.答案:C

解析:腎結核早期最常見的臨床表現(xiàn)是尿頻、尿急、尿痛。尿頻是由于含有膿液和結核桿菌的酸性尿對膀胱刺激所引起的，之后膀胱亦形成結核性潰瘍，這時尿頻更加重，并開始有尿急尿痛。這是泌尿系結核出現(xiàn)典型的膀胱刺激征的原因。

24.答案:D

解析:雙腎結核應先在一段藥物治療后選擇切除嚴重破壞的腎，留存腎繼續(xù)藥物治療。

25.答案:C

解析:在腹部平片中，不易顯影的結石是尿酸鹽結石。

26.答案:C

解析:泌尿系結石最多見的是草酸鈣結石，磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽次之，胱氨酸結石罕見。

27.答案:E

解析:與活動相關的腎絞痛和血尿應考慮腎結石。

28.答案:C

解析:上尿路結石是指腎和輸尿管結石。結石移動時損傷黏膜造成出血而引起血尿，故常在活動后出現(xiàn)。初始血尿多在尿道或膀胱頸部病變時出現(xiàn)。終末血尿提示病變在后尿道膀胱頸部或膀胱三角區(qū)。無痛性血尿多見于腫瘤患者。全程血尿提示病變在膀胱及其以上部位。

29.答案:B

解析:血尿和腰疼痛，應首先考慮為上尿路結石。與活動有關或表現(xiàn)為典型的腎絞痛時，可能性更大。

30.答案:A

解析:診斷輸尿管結石最簡便的方法是攝腹部平片。

31.答案:D

解析:一般<0.6cm的光滑結石、無尿路梗阻和感染，可先使用非手術治療。

32.答案:A

解析:上尿路結石是指腎和輸尿管結石。結石直徑小于0.4cm的光滑結石，90%均能自行排出。即使直徑達0.6cm的光滑結石，也應先采取非手術治療，也有可能自行排出。

33.答案:C

解析:腎腫瘤早期腫瘤不大，在腰部不能觸及，發(fā)展至后期腫瘤較大時，能在腰部或腹部觸及。

34.答案:E

解析:成人腎腫瘤最常見的癥狀是間斷無痛性血尿。

35.答案:C

解析:腎母細胞瘤嬰幼兒常見，早期無癥狀，虛弱嬰幼兒腹部有巨大包塊是本病的特點。

36.答案:B

解析:腎癌患者首選的治療方法是根治性腎切除。

37.答案:E

解析:膀胱性腫瘤患者絕大多數(shù)以無痛性肉眼血尿就醫(yī)，出血量或多或少，一般表現(xiàn)為全程血尿，終末加重。

38.答案:A

解析:前列腺增生癥最常見的早期癥狀是尿頻，夜間尤甚。系增生的前列腺充血刺激引起。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)前列腺增生最重要的癥狀——排尿困難，典型表現(xiàn)有尿遲、斷續(xù)、尿流細無力，射程短，排尿時間延長，終末滴瀝，尿不盡感等，殘余尿過多逐漸發(fā)生尿潴留及充盈性尿失禁，合并感染或結石時可發(fā)生尿頻、尿急、尿痛和血尿。

39.答案:B

解析:B超可以直接測定前列腺大小、內部結構、是否突入膀胱等。

40.答案:E

解析:動力性梗阻:尿潴留系排尿功能障礙所引起，常見于麻醉、術后尿潴留;中樞和周圍神經系損傷、炎癥或腫瘤引起的尿潴留。其余四個選項均屬于機械性梗阻。

41.答案:D

解析:急性尿潴留的治療原則是解除病因，恢復排尿。如病因不明或梗阻一時難以解除，應先引流膀胱尿液解除病痛?？筛鶕闆r酌情選擇A、B、C、E中任一項，應用利尿藥是錯誤的。

42.答案:C

解析:A、B、D、E項都對。老人鞘膜積液同成人，積液量不大、無癥狀可不治療，不宜行穿刺抽吸治療，抽吸后積液可再生，不能根治。反復穿刺增加痛苦和感染機會。

43.答案:C

解析:鞘膜系由附著于睪丸前面的腹膜形成鞘突隨睪丸下降至陰囊內而成。鞘膜囊內積聚的液體超過正常量稱為鞘膜積液。鞘突不同部位閉合不全形成各種類型的鞘膜積液。交通性鞘膜積液系腹膜鞘突未閉與腹膜腔相通者。故其臨床特點為陰囊大小隨體位改變而變化。陰囊內球形腫物為睪丸鞘膜積液。精索鞘膜積液位于睪丸上方，與睪丸有分界。陰囊內梨形腫物系嬰兒型鞘膜積液，又稱睪丸精索鞘膜積液。陰囊下墜感系一種癥狀，非某種疾病所特有。

44.答案:E

解析:睪丸鞘膜積液是鞘膜積液分型中最多見的一種。

45.答案:E

解析:急性腎衰少尿或無尿期需緊急處理的是高血鉀，急性腎衰少尿或無尿期往往由于排泄過少及酸中毒、組織分解過快導致高血鉀，高血鉀對于心臟有抑制作用可導致心律失常、心臟傳導阻滯、心臟停搏等。

46.答案:E

解析:我國現(xiàn)在引起慢性腎衰的病因最常見的是慢性腎小球腎炎，其次為糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病等。

47.答案:C

解析:慢性腎功能不全分為三期:腎功能不全代償期、失代償期、腎功能衰竭期。

48.答案:A

解析:慢性腎功能衰竭時最常見的電解質紊亂是代謝性酸中毒、高血磷、低血鈣、高血鉀。

49.答案:D

解析:導致慢腎衰患者死亡最常見原因是代謝性酸中毒。

50.答案:A

解析:慢性腎衰患者常有胃腸道癥狀，食欲不振是慢性腎衰常見最早期表現(xiàn)。

51.答案:D

解析:慢性腎功能不全貧血最主要的原因是由于腎臟產生紅細胞生成素減少。

52.答案:D

解析:腎功能不全早期尿比重先低于1.018，后固定于1.010，為等滲尿，對慢性腎功能衰竭的診斷最有價值。尿沉渣檢查中若有粗而短的蠟樣管型則有助于診斷。

二、A2型題

1.答案:B

解析:本例患者為急性起病，有尿急、尿頻、尿，有腰痛、肋脊角叩痛和全身感染癥狀(寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血白細胞增高)等表現(xiàn)，尿標本尿沉渣的白細胞超過5個/HP?？稍\斷為腎盂腎炎。

2.答案:D

3.答案:E

4.答案:D

解析:患者有明顯的陰囊腫物，透光試驗陽性，無壓痛，平臥位不消失等排除疝的可能，結合癥狀體征考慮精索鞘膜積液。

5.答案:B

解析:患者右側陰囊包塊，質軟，透光試驗陽性考慮右側鞘膜積液，平臥后可消失，考慮右側交通性鞘膜積液。

6.答案:B

解析:腎造瘺術適用于晚期腎結核，膀胱攣縮合并對側腎嚴重積水伴尿毒癥，不能耐受腎切除者，先作積水側腎造瘺，待腎功能有所恢復，病情緩解后作結核腎切除。

7.答案:D

解析:膀胱擴大術適用于結核性膀胱攣縮，切除病腎。再經3～6個月抗結核治療炎癥愈合后，無尿道狹窄，腎功能及膀胱三角區(qū)明顯異常者，可行膀胱擴大術。多用乙狀結腸擴大膀胱術，也可以行胃擴大膀胱術，效果較好。

8.答案:C

解析:腎結核的早期癥狀是尿頻、血尿、膿尿、蛋白尿，尿液呈酸性，任何泌尿系感染經抗感染治療不見好轉時更應該考慮腎結核。[鑒別]腎小球腎炎多發(fā)于兒童，典型表現(xiàn)為血尿、水腫、高血壓、腎功能異常，可排除A;腎膿腫有高熱、腰痛，抗感染治療可有好轉，可排除B;腎囊腫一般無任何癥狀，而膀胱炎抗感染治療有效，故亦可排除D、E。

9.答案:C

解析:骨盆擠壓后會出現(xiàn)尿潴留應考慮后尿道損傷。

10.答案:E

解析:直腸指診、經直腸超聲檢查和血清前列腺特異性抗原測定是臨床診斷前列腺癌的基本方法。

11.答案:D

解析:膀胱腫瘤主要表現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發(fā)生排尿困難和尿潴留。采用膀胱全切術，適用于較大的、多發(fā)的、反復復發(fā)以及T2、T3期腫瘤。原位癌細胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時應早行膀胱全切術。膀胱全切術包括前列腺和精囊，同時需行尿流改道。

12.答案:D

13.答案:D

解析:虛弱的嬰幼兒腹部有巨大包塊是腎母細胞瘤的特點，應考慮此病。

14.答案:D

解析:患者有泌尿系腫瘤的癥狀(間歇性肉眼血尿)，輔助檢查(IVP見左腎盂內有不規(guī)則充盈缺損，膀胱鏡檢見右側輸尿管口噴血)提示腎盂癌。

15.答案:D

解析:患者的癥狀為典型的膀胱結石的臨床表現(xiàn)(尿頻、尿急、尿痛和排尿困難、尿流中斷，改變體位后又能繼續(xù)排尿)，考慮膀胱結石。

16.答案:E

解析:患者明顯為結石的癥狀(右下腹疼伴血尿)，根據體檢及輔助檢查，考慮為右輸尿管下段結石。

17.答案:D

解析:患者癥狀出現(xiàn)在上尿路區(qū)，出現(xiàn)結石的癥狀和體征，故考慮為上尿路結石。

18.答案:B

解析:本病例應考慮為慢性腎衰早期。治療首先應限制蛋白飲食，可使血尿素氮水平下降，還有利于降低血磷和減輕酸中毒?；颊咭话愫喜⒂械外c血癥和高磷血癥，應采用低鈉、低磷飲食。并根據尿量決定飲水量。而高蛋白飲食則會加重病情。

19.答案:B

解析:①復發(fā)型:常多次急性發(fā)作，發(fā)病時可有全身感染癥狀、尿路局部表現(xiàn)及尿液變化等，類似急性腎盂腎炎。②低熱型:以長期低熱為主要表現(xiàn)，可伴乏力、腰酸、食欲不振、體重減輕等。③血尿型:可以血尿為主要表現(xiàn)，呈鏡下或肉眼血尿，發(fā)病時伴腰痛、腰酸和尿路刺激癥狀。④隱匿型:無任何全身或局部癥狀，僅有尿液變化，尿菌培養(yǎng)可陽性，又稱無癥狀細菌尿。⑤高血壓型:在病程中出現(xiàn)高血壓，偶可發(fā)展為急進性高血壓，常伴貧血，但無明顯蛋白尿和水腫等。

20.答案:D

解析:大腸桿菌為革蘭氏陰性菌，故應選用針對革蘭氏陰性菌的藥物，首選頭孢曲松。紅霉素為抑菌藥。

21.答案:B

解析:本病有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，還伴有腰痛、肋脊點壓痛，發(fā)熱等癥狀，考慮為上尿路感染，急性腎盂腎炎最有可能。

22.答案:C

23.答案:D

解析:由于腎炎患者80%會出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，一般經過利尿后血壓可逐漸恢復正常。僅有少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴重高血壓。

24.答案:D

解析:腎病綜合征患者容易發(fā)生血栓及栓塞并發(fā)癥。其中以腎靜脈血栓最為常見。本病突然出現(xiàn)雙側腎臟病變，應考慮腎前血管病變，加之水腫加重，雙腎增大，所以腎靜脈血栓最有可能。

25.答案:E

解析:微小病變型腎病緩解后易復發(fā)，本病系腎病綜合征復發(fā)，出現(xiàn)大量蛋白量，水腫加重，腎功能減退，應考慮并發(fā)急性腎衰。

26.答案:D

解析:原發(fā)性腎病綜合征激素治療原則:要求口服激素8周，必要時可延長至12周。

27.答案:B

解析:患者起病急，出現(xiàn)水腫，血尿，蛋白尿，高血壓等急性腎炎綜合征的表現(xiàn)，并在早期出現(xiàn)少尿，腎功能急劇惡化的征象，可診斷為急進性腎小球腎炎。

28.答案:D

解析:本病有水腫、血尿、蛋白尿、高血壓，故診斷為急性腎小球腎炎。一般應用抗感染、利尿、降壓、透析等治療。糖皮質激素一般用于急進性腎小球腎炎的強化治療

三、A3/A4型題

1.答案:B

2.答案:E

3.答案:A

4.答案：E

解析：B超在腎臟疾病的診斷方面也具有極高的價值:①可確定腎臟的位置及移動情況。②測定腎臟大小。③判定腎內疾病。

5.答案:D

解析:慢性腎小球腎炎病情遷延，緩慢進展，終至不同慢性腎衰。因此應查血肌酐、尿素氮，以測定腎功能。

6.答案:D

解析:肝炎后肝硬化一般有肝病史。原發(fā)性高血壓很少會出現(xiàn)間歇性水腫。慢性腎盂腎炎一般有尿路感染癥狀。腎病綜合征一般有大量的蛋白尿和血脂升高。而本病例比較符合慢性腎小球腎炎的特點:以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本表現(xiàn)，病情遷延，緩慢進展，有不同程度的腎功能減退。

7.答案:C

解析:患者貧血、BUN、Scr升高、雙腎縮小支持慢性腎功能衰竭診斷，Scr>707μmol/L，已達到尿毒癥期。

8.答案:D

解析:尿毒癥期腎小球濾過率明顯減少時鎂的排出量減少，會產生輕度的高鎂血癥，而不是低鎂血癥。

9.答案:E

解析:當Scr>707μmol/L，患者開始出現(xiàn)尿毒癥期臨床癥狀，治療不能緩解時，應做透析治療。

10.答案:C

解析:體外震波碎石的禁忌癥是結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育齡婦女輸尿管下段結石等。除外禁忌癥的腎、輸尿管上段<2.5cm的結石，均可以采用體外震波碎石。

11.答案:D

解析:尿路結石形成的影響因素很多，結石復發(fā)率高，因而合適的預防措施有重要意義。大量飲水:以增加尿量，稀釋尿中形成結石物質的濃度，減少晶體沉積。亦有利于結石排出。除日間多飲水外，每夜加飲水1次，保持夜間尿液呈稀釋狀態(tài)，可以減少晶體形成。成人24小時尿量在2000ml以上，這對任何類型的結石病人都是一項很重要的預防措施。

12.答案:C

13.答案:E

解析:膀胱區(qū)的結石宜采用膀胱切開取石。

14.答案:A

15.答案:B

解析:患者尿頻、排尿困難3年，尿流中斷半年，考慮前列腺增生。

16.答案:E

17.答案:C

解析:結石堵塞尿道口，可引起尿流突然中斷。

18.答案:D

解析:一般如結石<0.6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染，純尿酸結石及胱氨酸結石，可先使用保守療法。

19.答案:A

解析:前列腺瘤的臨床表現(xiàn)不是以血尿出現(xiàn)。

20.答案:E

解析:腎圖是用來檢查腎功能的檢查。

21.答案:B

22.C腎癌應采取腎切除，腎周淋巴結清掃，手術過程中結扎腎蒂。

23.答案:C

解析:移行細胞癌見于腎盂腫瘤和膀胱癌。其他選項腎癌均可以見到。

24.答案:A

解析:腎盂鱗癌為移行細胞癌。

25.答案:E

26.答案:B

解析:泌尿系統(tǒng)平片(KUB)可見腎外形增大，偶見腫瘤散在鈣化。靜脈尿路造影(IVU)可見腎盞腎盂因腫瘤擠壓或侵犯，出現(xiàn)不規(guī)則變形、狹窄、拉長、移位或充盈缺損。腫瘤較大、破壞嚴重時患腎不顯影，作逆行腎盂造影可顯示患腎情況。對體積較小，B超、CT不能確診的腎癌作腎動脈造影檢查，可以顯示腫瘤內有病理性新生血管、動-靜脈瘺、造影劑池樣聚集與包膜血管增多等。必要時注入腎上腺素，正常腎實質血管收縮而腫瘤內血管無反應。

27.答案:D

28.答案:B

解析:患者主要是排尿困難，而膀胱炎主要是尿頻、尿急、尿痛的癥狀。

29.答案:E

解析:前列腺增生梗阻嚴重、殘余尿量較多、癥狀明顯而藥物治療效果不好，身體狀況能耐受手術者，應考慮手術治療。如有尿路感染、殘余尿量較多或有腎積水、腎功能不全時，宜先留置導尿管或膀胱造瘺引流尿液，并抗感染治療，待上述情況明顯改善或恢復后再擇期手術。手術療效肯定，但有一定痛苦與并發(fā)癥等。開放手術多采用恥骨上經膀胱或恥骨后前列腺切除術。

30.答案:C

解析:直腸指檢是前列腺增生的重要檢查方法，每例前列腺增生病人均需作此項檢查。指檢時多數(shù)病人可觸到增大的前列腺，表面光滑，質韌、有彈性，邊緣清楚，中央溝變淺或消失，即可作出初步診斷。指檢結束時應注意肛門括約肌張力是否正常。

31.答案:B

32.答案:A

解析:前列腺增生未引起梗阻者一般無需處理。梗阻較輕或不能耐受手術者可采用藥物治療或姑息性手術。膀胱殘余尿量超過50ml或既往出現(xiàn)過急性尿潴留，全身狀況能夠耐受手術者，應爭取早日手術治療。

33.答案:C

解析:該患者為骨盆骨折，骨盆骨折易損傷后尿道膜部;騎跨傷易損傷前尿道球部。

34.答案:E

35.答案:A

解析:緊急處理:骨盆骨折病人須平臥，勿隨意搬動，以免加重損傷。損傷嚴重伴大出血可致休克，須抗休克。一般不宜插入導尿管，避免加重局部損傷及血腫感染。尿潴留者可行恥骨上膀胱穿刺，吸出膀胱內尿液。

36.答案:D

解析:嚴重狹窄者經尿道切開或切除狹窄部的瘢痕組織，或于受傷后3個月經會陰部切口切除尿道瘢痕組織，作尿道端端吻合術。

37.答案:B

38.答案:D

39.答案:A

40.答案:B

解析:患者有留置導尿管的病史，易引起尿路感染，現(xiàn)出現(xiàn)手術切口處腫痛，很可能是并發(fā)了傷口感染。

41.答案:C

解析:尿頻、尿急、尿痛是腎結核的典型癥狀之一，而且腎結核用一般的抗生素治療無效。

42.答案:B

解析:靜脈尿路造影(IVU)可以了解分側腎功能、病變程度與范圍，對腎結核治療方案的選擇必不可少。早期表現(xiàn)為腎盞邊緣不光滑如蟲蛀狀，隨著病變進展，腎盞失之杯形，不規(guī)則擴大或模糊變形。若腎盞頸纖維化狹窄或完全閉塞時，可見空洞充盈不全或完全不顯影。腎結核廣泛破壞腎功能喪失時，病腎表現(xiàn)為“無功能”，不能顯示出典型的結核破壞性病變。

43.答案:D

44.答案:A

解析:該患者診斷為腎結核，其他解析見42題。

45.答案:A

解析:CT對中晚期腎結核能清楚地顯示擴大的腎盞腎盂、皮質空洞及鈣化灶。尿結核桿菌培養(yǎng)時間較長(4～8周)但可靠，陽性率可達90%，這對腎結核的診斷有決定性意義，但所需時間長，所以不作為治療時的檢查方法。

46.答案:E

解析:腎結核若出現(xiàn)腎功能損害，應在抗結核治療的基礎上，進行腎造瘺或腎切除。

47.答案:D

解析:隱睪的治療原則:一歲內的睪丸有自行下降可能，若一歲以后睪丸仍未下降，可短期應用絨毛膜促性腺激素每周肌注2次，每次500U，總劑量為5 000～10 000U。若2歲以后睪丸仍未下降，應采用睪丸固定術將其拉下，若一側睪丸不能被拉下并置入陰囊，而對側正常，則需將未降睪丸切除。

48.答案:A

49.答案:B

四、B1型題

1.答案:C

2.答案:A

3.答案:D

4.答案:B

5.答案:C

6.答案:B

7.答案:A

8.答案:C

9.答案:B

10.答案:E

11.答案:A

12.答案:E

13.答案:C

第三篇：家畜泌尿系統(tǒng)教案

家畜泌尿系統(tǒng)

◆ 教學目標

1．了解泌尿系統(tǒng)的組成

2．掌握馬、牛、羊、豬腎的外形、位置及內部結構特點 3．掌握腎門、腎竇和腎盂的概念

4．掌握膀胱的位置、形態(tài)結構及與相鄰器官的關系，認識膀胱圓韌帶 5．理解腎、輸尿管、膀胱和尿道在泌尿系統(tǒng)中的功能 ◆ 教學內容

一、泌尿系統(tǒng)組成：腎、輸尿管、膀胱、尿道。

二、各器官特點:

（一）腎：

1.分類：

（1）表面平滑單乳頭腎：馬、羊、犬、兔。（2）表面平滑多乳頭腎：豬、人。（3）表面有溝多乳頭腎：牛。

（4）復腎：由若干個獨立的腎小葉構成，熊、鯨、水獺。

2.形態(tài)：（馬）左蠶豆，右三角。（牛）左三棱形，右長橢圓形。（羊、豬、犬）均豆形。

3.結構：

（1）被膜：健康者較易剝離，營養(yǎng)良好的，有脂肪包裹，稱腎脂囊。

（2）實質：a.皮質，位于淺層，色深，富含血管，有腎小體；b.髓質，位于深層，色淺，有腎小管。注：相關概念

1.腎門：腎的內側緣凹入，是腎的A、V、N、L管、輸尿管進出腎的地方。2.腎竇：位于腎實質內，是腎門深入腎內形成的漏斗狀腔隙，以容納腎盞和腎盂。3.腎盂：位于腎竇內的輸尿管起始段。

4.腎葉：由腎小體、腎小管、集合管、血管構成的結構單位，包括皮質和髓質部分。5.腎錐體：腎的皮質、髓質與腎乳頭形成圓錐形結構，其中呈圓錐形的髓質部分稱腎錐體。6.腎柱：伸入相鄰腎錐體之間的皮質部分叫做腎柱。

7.腎乳頭：腎錐體頂端形似乳頭，對向腎竇，上有乳頭管的開口，且不被皮質包圍的結構。8.髓放線：髓質部的集合小管呈放射狀向皮質區(qū)伸延。

9.皮質迷路：兩個髓放線之間的皮質區(qū)稱為皮質迷路，內有腎小體。

（二）輸尿管：

起自腎盂（馬、豬、羊、犬）或集收管（牛）→→開口于膀胱頸背側。比較：

馬、羊、犬：腎乳頭→腎盂→輸尿管。牛：腎乳頭→腎小盞→集收管→輸尿管。豬：腎乳頭→腎小盞→腎大盞→腎盂→輸尿管。

（三）膀胱：

1.結構：膀胱頂、體、頸。只有頂、體部分有漿膜。2.固定：a.膀胱側韌帶

b.膀胱圓韌帶：是胎兒時期臍動脈的遺跡。臍靜脈的遺跡稱肝圓韌帶。3.位置：當膀胱空虛時，位于盆腔內；充盈時其頂端突入腹腔。

（四）尿道：

1.尿道內口：其始于膀胱頸。

2.尿道外口：（雄）開口于陰莖頭，（雌）開口于陰道與尿生殖前庭的交界處?！舅伎碱}】

1．泌尿系統(tǒng)由哪些器官組成? 2．腎臟可分為哪些類型?

第四篇：獸醫(yī)內科學概論教案（范文）

獸醫(yī)內科學概論教案

永勝縣職業(yè)高級中學

譚桂甲

獸醫(yī)內科學概論

教學目的和要求：

掌握：1．獸醫(yī)內科學的定義

2．獸醫(yī)內科學的研究內容 熟悉：1．獸醫(yī)內科學的發(fā)展趨勢

2．如何學好獸醫(yī)內科學

了解：獸醫(yī)內科學在獸醫(yī)學科中的地位,通過網絡獲取本學科相關文獻資料的方法 重點和難點：獸醫(yī)內科學的定義和研究內容

教學方法：在教學過程中運用PowerPoint和視頻等現(xiàn)代教學手段，播放表格、圖片、圖像、動畫等給學生提供感性材料，使學生對獸醫(yī)內科學的研究內容有大致的了解。

教學內容：.1 獸醫(yī)內科學的定義和研究內容獸醫(yī)內科學的發(fā)展趨勢 課時：2課時

一、了解什么是獸醫(yī)內科學的定義：

獸醫(yī)內科學是一門研究動物非傳染性疾病的科學，其主要任務是系統(tǒng)地研究和闡述每個內科病的病因、發(fā)病機理、臨床癥狀和實驗室檢驗變化、病程和預后、診斷要點和防治措施的學科。

二、獸醫(yī)內科學研究的內容： 1.疾病發(fā)生的原因（病因）2．疾病發(fā)生的機理

3．臨床癥狀、病理剖檢變化和組織學病理變化 4．疾病的防治

獸醫(yī)內科學所研究的疾?。合鞴偌膊　⒑粑鞴偌膊?、心血管系統(tǒng)疾病、泌尿器官疾病、神經系統(tǒng)疾病、血液及造血器官疾病、皮膚病、營養(yǎng)代謝疾病、中毒病、遺傳性疾病，內分泌系統(tǒng)疾病等。

現(xiàn)代家畜內科學的范圍迅速擴大，內容不斷豐富，除家畜家禽外，還涉及到伴侶動物、觀賞動物、毛皮動物、實驗動物、野生動物和水生動物等

三、獸醫(yī)內科學的發(fā)展史

? 獸醫(yī)內科，是前人在與畜禽疾病長期斗爭的實踐中逐步形成發(fā)展起來的。中國是歷史悠久的農業(yè)大國，也是世界上栽培植物、圈養(yǎng)動物、醫(yī)藥衛(wèi)生的重要起源中心之一，因此我國的獸醫(yī)內科學源遠流長，成就輝煌，在古代曾位居世界前列。西周時，出現(xiàn)專職醫(yī)療家畜的獸醫(yī)，王室中隸屬于醫(yī)師之下，初現(xiàn)萌芽。春秋戰(zhàn)國時期，精于治療馬匹中暑。漢代，治療馬痙攣性腹痛。晉代，治療馬、牛腸便秘。隋唐，畜牧業(yè)走向繁榮，獸醫(yī)書籍誕生。唐代，司馬李石對隋代以前的獸醫(yī)著作和經驗整理匯編《司牧安驥集》，是我國最早一部獸醫(yī)書籍。宋朝，建立獸醫(yī)院，出版了多部專著，《賈枕醫(yī)牛經》、《賈樸牛書》、《療駝經》等。明清，獸醫(yī)發(fā)展達到新高峰，獸醫(yī)著作，李時珍的《本草綱目》、《元亨療馬集》、《牛經大全》、《豬經切要》、《相牛心境要覽》、《活獸慈丹》等，除了馬外，還涉及黃牛、水牛、豬病、羊病、犬病等。我國早期獸醫(yī)內科病的防治與實踐，有著輝煌歷史和學術成就，由于歷史局限性，沒有建立起真正的“獸醫(yī)內科學”。隨后，開辦的北洋馬醫(yī)學堂、清華學校、南通學院、中央大學等學校，高等獸醫(yī)教育和近代獸醫(yī)內科學科開始建立?！东F醫(yī)內科學綱要》（崔步瀛）《馬氏內科診斷學》（羅清生）《家畜內科學》（賈清漢）1949年，中華人民共和國成立后，獸醫(yī)內科學學科建設有了長足的進步，有《家畜普通病學》，羅清生；《家畜內科學》倪有煌著。70年代，獸醫(yī)內科學開始快速發(fā)展。建立了本科、碩士、博士等獸醫(yī)內科學教學體系。

四、如何學好獸醫(yī)內科學

1.首先必須堅持科學的認識論，立足于臨床實踐，防治常見病、研究疑難病、探索新出現(xiàn)的疾病及其他重大實踐和理論問題，使獸醫(yī)內科學在認識論的科學理論和方法指導下，以保證其不斷發(fā)展與提高。2.其次，必須應用分子生物學、分子生物化學、現(xiàn)代電子技術等先進科學理論和技術方法，同時也只有應用現(xiàn)代科學理論和先進技術手段武裝獸醫(yī)內科學，才能實現(xiàn)在嶄新角度、更深層面上，闡明發(fā)病機制、弄清臨床病理學特點，解釋癥狀間的內在聯(lián)系，進而明確疾病的演變規(guī)律，促進獸醫(yī)內科學進入新的發(fā)展階段切實理解掌握獸醫(yī)內科學的內容。

3.獸醫(yī)內科學是在建立在畜禽解剖學、動物生理學、動物病理學等學科基礎上的臨床學科，每一疾病的內容無不滲透著上述相關學科的基礎理論知識，因此學習與研究獸醫(yī)內科學，必須要密切聯(lián)系并能熟練地應用相關專業(yè)基礎理論和技術方法，只有如此才能理解疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，描述臨床癥狀和病理變化，制定治療與預防措施，并由于及時吸納相關學科的新理論與新技術，才能保證獸醫(yī)內科學得以不斷充實、更新與提高。

五、獸醫(yī)內科學的發(fā)展趨勢 1.研究的范圍擴大。

2.隨著獸醫(yī)臨床科學的發(fā)展，原來屬于獸醫(yī)內科學范圍的一些研究領域，已發(fā)展成為相應的獨立學科（動物營養(yǎng)代謝病、動物遺傳?。?。3.新的技術手段在獸醫(yī)內科學的應用，使獸醫(yī)內科學理論和實踐水平都在迅速提高。

學習本課程的一些要求

1.認真做好課堂筆記，課后要復習。2.理論聯(lián)系實際，多接觸臨床。

第五篇：中醫(yī)內科學-中風病教案

濱州醫(yī)學院教案（理論課用）

課程名稱

中醫(yī)內科學

授課教師

李史清

職稱

主治醫(yī)師

授課對象

專業(yè)：中醫(yī)內科學

2007年級中醫(yī)班（組）

授課時間

2013

年

11月 日

4-6

節(jié)

計劃學時

3授課課題：中風病

教學目的與要求：

了解中風病的病因病機，掌握中風病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷，掌握中風病的辨證分型、治則方案。

教學重點、難點：中風病的診斷、辨證以及中風病的治療

教學法：

課堂講述和講解為主，結合圖片演示

教學手段、用具：幻燈

教學內容提要、步驟及時間分配：

一、定義和概念（5分鐘）

指由于氣血逆亂，產生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外。臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語，偏身麻木等，相當現(xiàn)代醫(yī)學的腦血管病相似。

二、病因病機（10分鐘）

其病因病機與年老體衰、陽氣不足、五志所傷、氣滯血瘀、勞倦傷脾、痰濁化生、血脈凝滯等因素相關。本病其位在腦，與心、腎、肝、脾有關，病性多為本虛標實，上盛下虛?；静C為氣血逆亂，上犯于腦。

三、臨床表現(xiàn)（5分鐘）

臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語，偏身麻木為主癥，多急性起病，好發(fā)年齡以40歲以上多見。

四、輔助檢查（10分鐘）

腦脊液檢查、眼底檢查、顱腦CT、MRI等檢查

五、診斷（5分鐘）

根據典型的臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查、眼底檢查、顱腦CT、MRI等檢查，一般可確立診斷。

五、鑒別診斷（5分鐘）中風病與口僻 中風病與癇病 中風病與厥病

五、辨證論治（25分鐘）

治則：急則治其標，治療以祛邪為主。閉、脫二證當分別治以祛邪開竅醒神和扶正固脫、救陰固陽。

各型中風病的辨證特點及治療。熟記各型的代表方藥。

六、西醫(yī)治療（5分鐘）

及早治療，及早住院，并加強住院前的急救處理，治療重點是防止梗死擴大，急性期的治療首先應盡早恢復缺血區(qū)的血液供應，使腦血流達到缺血閾值以上，阻止缺血性損害的發(fā)展；三項基本原則即管理血壓、適當處理腦水腫、積極處理各種并發(fā)癥，防止猝死。

七、病例分析（5分鐘）

1、本病中醫(yī)診斷和辨證治療是什么?

2、需要與哪些病證相鑒別?

3、現(xiàn)代醫(yī)學診斷與治療是什么?

八、小結（5分鐘）

課堂教學內容簡要小結。

思考題：

一、中風病急性期的主要病機及其證候特征是什么?

二、臨床上如何正確運用化痰通腑法?

參考書：《黃帝內經》、《金匱要略》、《景岳全書》

執(zhí) 行 教 案 的 自 我 分 析

教或 研觀 室摩 指教 導學 教意 師見

教案 教案內容

備注

［定義］

中風病是由于臟腑功能失調，氣血逆亂，產生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外而引起的，臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀、偏身麻木為主癥的一種疾病。本病好發(fā)于中老年人。四季皆可發(fā)病，以冬春兩季最為多見。[歷史沿革］

●中風一病，始見于《內經》。其病名有大厥、薄厥、仆擊、偏枯、痱風等，描述了中風病不同 階段的主要臨床表現(xiàn)?！诓∫虿C方面，《內經》記載較多。提出“內虛邪中”的外因論。認識到中風的發(fā)生與個人的體質、飲食、精神刺激等有關。認識到病變部位在頭部?！駳v代醫(yī)家對中風病因病機的認識，大體上可分為兩個階段。① 唐宋以前多以“內虛邪中”立論。《金匱要略》認為中風之病因為絡脈空虛，風邪入中，并創(chuàng)立了在絡、在經、入腑、入臟的分證方法。在治療上主張驅散風邪，補益正氣。② 唐宋以后，尤其是金元時代，多以“內風”立論。③ 金元時代：

──劉河間提出“心火暴甚”； ──李東垣認為“正氣自虛”； ──朱丹溪強調“濕痰生熱”；

──王履將中風病分為“真中”、“類中”。④ 明代：

──張景岳倡“非風”說，提出內傷積損是中風的病因。⑤ 清代及近代：

──葉天士、沈金鰲、尤在涇、王清任等豐富了中風病的治法方藥，形成了比較完 整的證治理論。

──張伯龍、張山雷、張錫純認識到中風的發(fā)生主要是陰陽失調，氣血逆亂，直沖犯腦。──近年來對中風病的預防、診斷、治療、康復、護理等方面逐步形成了較為統(tǒng)一的標準與規(guī)范，治療方法多樣化，臨床療效有了較大的提高。［范圍］ 中風病大體上相當于西醫(yī)的急性腦血管病，主要包括缺血性和出血性兩大類型，均可參考本節(jié)辨證論治。［證候特征］

一、主癥：神昏、半身不遂、言語蹇澀或不語、口舌歪斜、偏身麻木。

二、次癥：頭痛、眩暈、嘔吐、二便失禁或不通、煩躁、抽搐、痰多、呃逆。

三、常見舌象：舌體：舌強、舌歪、舌卷。舌質：暗紅帶紫，或紅絳、有瘀斑。舌苔：薄白、白膩、黃或黃膩。

四、常見脈象：弦或弦滑、弦細、或結或代等。

五、主癥的臨床特征： ① 神昏：初起即可見，也有起病時神清，數(shù)日后漸見神昏者。輕者：神思恍惚，迷蒙，嗜睡，或昏睡。重者：昏迷或昏憒。多數(shù)神昏病 人伴有瞻妄、躁擾不寧等癥。

② 半身不遂：輕者：肢體力弱或活動不利；重者：肢體完全癱瘓。

③ 口舌歪斜：伸舌時多歪向癱瘓側肢體，可見病側口角下垂，常伴流涎。

④ 言語蹇澀或不語：言語遲緩不利，吐字不清，患者自覺舌體發(fā)僵，重者不語。

六、先兆癥狀：可見眩暈、頭痛、耳鳴，或突然出現(xiàn)一過性言語不利或肢體麻木，視物昏花，甚則暈厥，一日內發(fā)作數(shù)次，或幾日內多次復發(fā)。

七、變證：病情重者急性期可出現(xiàn)嘔血、便血，壯熱，喘促，頑固性呃逆，瞳神異常，四肢厥冷等變證，多難救治。［病因病機］

病因：積損正衰，勞倦內傷，飲食不節(jié)，五志過極。病位：在腦，與心、肝、脾、腎有關。病性：本虛標實，急性期以風、火、痰、瘀等標實證為主，恢復期多虛實夾雜，氣虛、陰虛證候逐漸明顯。

本病的基本病機為氣血逆亂，上犯于腦。多在臟腑功能失調，氣血素虛的基礎上，加之勞倦內傷、憂思惱怒、飲食不節(jié)、用力過度或氣候驟變等誘因，而致痰濁、瘀血內生，或陽化風動，血隨氣逆，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外而發(fā)為中風病。其病因病機示意圖如下：

［診斷］

① 以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏憒，半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木為主癥。

② 多急性起病。

③ 病發(fā)多有誘因，病前常有頭暈、頭痛、肢體麻木、力弱等先兆癥狀。④ 好發(fā)年齡以40歲以上為多見。

⑤ 腦脊液檢查、眼底檢查、顱腦CT、MRI等檢查，有助于診斷?！?臨床按有無神識昏蒙可分為中經絡、中臟腑。

中 風

輕 癥 重 癥 中經絡（神清）中 絡 中 經 中臟腑（神識昏蒙）

中 腑

中 臟

● 中風病臨床分期

急性期：發(fā)病后兩周以內，中臟腑最長至1個月?；謴推冢喊l(fā)病兩周或1個月至半年以內。后遺癥期：發(fā)病半年以上。［鑒別診斷］

中風病應與口僻、癇病、厥證、痙病、痿病相鑒別。病名 主要證候特征

基本病機

中風病 突然昏仆，半身不遂，言語蹇澀，口舌歪斜，偏身麻木 氣血逆亂，直沖犯腦，腦脈痹阻或血溢腦脈之外 口僻 口眼歪斜，多伴有耳后疼痛 正虛邪中，經絡痹阻 癇病 發(fā)作性神昏、肢體抽搐

臟腑失調，肝風內動

厥證 突然神昏，四肢逆冷，移時蘇醒，醒后無半身不遂等癥 氣機逆亂，陰陽失調 痙病 四肢抽搐，項背強直，甚至角弓反張 邪壅經絡，傷津耗液，筋脈攣急 痿病 肢體痿軟無力，肌肉萎縮 筋脈失于濡養(yǎng)，弛緩不收 辨證要點］

① 細訪病史，多有征兆中老年人，有中風先兆癥狀，急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀為主癥者，一般診斷不難。若突發(fā)神昏，需進一步了解既往病史，以防延誤病情。② 明辨病性應根據病人的癥狀、舌象、脈象，辨明虛實寒熱。如半身不遂者，肢體強痙拘急多為實，松懈癱軟則為虛。舌紅苔黃膩屬痰熱，舌紅無苔則屬邪熱傷陰。面紅目赤，為邪熱熾盛，畏寒肢冷，為陽氣虛衰。

③ 辨病勢順逆應注意觀察病人神志及瞳神的變化，根據“神”的變化判斷病勢的順逆。

④ 辨閉證、脫證閉證：邪氣內閉清竅，屬實證──神昏、牙關緊閉、口噤不開、肢體強痙。陽閉──面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。

陰閉──面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈沉滑或緩。

脫證：五臟陽氣外脫，屬危候──昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺。［治療原則］

① 急性期：標實癥狀突出，急則治其標，當以祛邪為主。常用平肝熄風、清化痰熱、化痰通腑、活血通絡、醒神開竅等治療方法。閉證當以祛邪開竅醒神法治療；脫證則以扶正固脫為法；“內閉外脫”者，醒神開竅與扶正固脫可以兼用。

② 恢復期與后遺癥期：多為虛實夾雜，治宜扶正祛邪，常用育陰熄風、益氣活血等法。分型論治］

中風急性期多以標實證候突出，輕癥以風火痰瘀痹阻脈絡為主，不伴神識昏蒙；重癥則因風火痰熱上擾清竅而出現(xiàn)意識障礙。恢復期以氣陰不足，瘀血阻絡為主。其分證論治如下： 風痰瘀血，痹阻脈絡

主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，頭暈目眩。舌象：舌質暗淡，舌苔薄白或白膩。脈象：弦滑。

治法：活血化瘀，化痰通絡?；痉剿帲夯低ńj湯。肝陽暴亢，風火上擾

主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。

舌象：舌質紅或紅絳，舌苔黃。脈象：弦而有力。治法：平肝瀉火通絡。基本方藥：天麻鉤藤飲。痰熱腑實，風痰上擾

主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，腹脹便干便秘。舌象：舌質暗紅，舌苔黃或黃膩。脈象：弦滑。

治法：化痰通腑。

基本方藥：星蔞承氣湯。氣虛血瘀

主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，面色白，氣短乏力，自汗心悸，手足腫脹。

舌象：舌質暗淡，舌苔薄白或白膩。脈象：沉細、細緩或細弦。治法：益氣活血，扶正祛邪?；痉剿帲貉a陽還五湯。陰虛風動

主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱。

舌象：舌質紅絳或暗紅，少苔或無苔。脈象：細弦或細弦數(shù)。

治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽熄風?；痉剿帲烘?zhèn)肝熄風湯。痰熱內閉清竅

主要癥狀：神昏或昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴，項強身熱，躁擾不寧。舌象：舌質紅絳，舌苔黃膩或干膩。脈象：弦滑數(shù)。

治法：清熱化痰，醒神開竅。

基本方藥：羚羊角湯合安宮牛黃丸。痰濕蒙塞心神

主要癥狀：神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，痰涎壅盛。舌象：舌質暗淡，舌苔白膩。脈象：沉滑或沉緩。

治法：溫陽化痰，醒神開竅?；痉剿帲簻焯禍咸K合香丸。元氣敗脫，神明散亂

主要癥狀：神昏或昏憒，肢體癱軟，肢冷汗多，二便失禁。舌象：舌痿，舌質紫暗，苔白膩。脈象：沉緩、沉微。治法：益氣回陽固脫。基本方藥：參附湯。轉歸預后］ 中風病的轉歸取決于患者體質的強弱，正氣的盛衰，病情的輕重以及診療的正確及時與否等多種因素。

▲起病時神清，屬中經絡者，病位淺，病情輕，若及時治療，半身不遂等癥可獲得較好的恢復；若邪戀經脈，氣血運行不利，日久耗傷正氣，則半身不遂諸癥難以恢復而留有后遺癥。少數(shù)病人雖發(fā)病時神清，但因正虛邪盛，數(shù)日內病情惡化，出現(xiàn)神識昏蒙而轉化為中臟腑，如治療得當可獲轉機，若正不勝邪，邪盛正衰，則難以救治。

▲病初即神昏，屬中臟腑者，病位深，病情重，若正氣不衰，治療及時得當，可望清竅得開而轉化為中經絡；若邪盛正衰，陰陽離絕，則難以救治；若出現(xiàn)嘔血、便血、呃逆、高熱等變證，多屬危候。一般缺血性中風，多病情輕，預后相對較好，少數(shù)病情危重者，相當于大面積腦梗塞的病人，預后較差；出血性中風，多病情重，急性期常伴有意識障礙，出血量大者預后不良。

預防與調攝］

① 重視先兆癥狀的觀察和治療，預防中風病的發(fā)生。

② 急性期病人宜臥床休息，并密切觀察病情變化，注意神志、瞳孔、呼吸、脈搏的情況。

③ 保持呼吸道通暢，勤給病人翻身拍背，防止肺部、口腔、皮膚及 泌尿系感染。

④ 出現(xiàn)高熱、呃逆、嘔血、抽搐等變證時要及時對癥治療。

⑤ 病人神志轉清或病情穩(wěn)定后，即盡早進行言語及肢體功能的康復 訓練，可配合針灸、推拿等中醫(yī)傳統(tǒng)方法，以循序漸進為原則。教學參考］ ●病因病機的探討

關于中風病的病因病機，歷代醫(yī)家論述頗多，經歷了從外因論到內因論的發(fā)展過程。近代學者多認為，中風病皆由內因所致，并在此基礎上提出了自己的觀點。任氏認為中風病是由于邪氣上犯腦髓血脈，下侵臟腑經絡，引起腦髓神經與臟腑經絡功能失調，陰陽氣血偏盛偏衰 醫(yī)藥1983；（4）：12]。王氏提出，“氣血逆亂犯腦”是中風病的基本病機，“痰瘀互阻，氣機出入升降失?！笔侵酗L病急癥的主要發(fā)病機理，認為“風”指病勢而言，說明起病急驟，而痰熱瘀血為生風之源［遼寧中醫(yī)雜志1984：9］；1］。全國中風病科研協(xié)作組通過對大量臨床資料的分析，認為中風病是在氣血陰陽虧虛的基礎上，風、火、痰、瘀等多種因素共同作用于人體，導致臟腑功能失調，氣血逆亂于腦而產生的?！癖孀C論治的研究 1.辨證規(guī)范化、定量化研究 從近10年的文獻資料看，國內學者多采用不同的分證方法進行辨證論治。這些方法雖各有所長，但不利于協(xié)作攻關進行大宗病例的前瞻性有對比的臨床觀察總結。為此，1986年中國中醫(yī)藥學會內科學會制訂了《中風病中醫(yī)診斷、療效評定標準》，提出了病名、病類及證類診斷標準，對中風病的規(guī)范化研究起到了推動作用，為科研觀察病例創(chuàng)造了條件，也為臨床治療、療效評定、科研及學術交流、中藥新藥開發(fā)、臨床藥理研究指導原則的制訂等奠定了一定的基礎，表明我國中風病中醫(yī)診斷已達到新的水平。近幾年，有學者開始把計量學的內容滲透到中風病的量化診斷研究中，如王氏等引用國際量表學設計的原則，遵循中醫(yī)學理論，并吸收了部分專家的經驗，將中風病分為風證、火熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證及陰虛陽亢證六大證候，選擇有特征性的癥、舌、脈作為辨證項目，經過臨床驗證及統(tǒng)計學處理，制訂了《中風病辨證診斷標準》，并于1993年在全國急癥腦病協(xié)作組第二次會議上討論通過，從而使中風病辨證診斷向客觀化、定量化方向又邁進了一步[北京中醫(yī)藥大學學報1994；（3）：64]。

2.通腑化痰法治療中風病 王氏等運用化痰通腑飲（栝蔞、膽南星、大黃、芒硝）治療缺血性中風病痰熱腑實證158例，總有效率85.4%。便干便秘、舌苔黃膩、脈弦滑為應用通腑法的三大指征。中風病急性期常由臟腑功能失調，中焦氣機紊亂，痰熱互結，消灼津液，而出現(xiàn)便干便秘癥狀。若腑氣不通，濁邪上犯，蒙閉清竅則可見神識昏蒙，病情加重。臨證需及時通腑泄熱，腑氣暢通則氣血得以敷布，利于神志及半身不遂等癥的好轉[中國醫(yī)藥學報1986；（2）：22]。目前。這方面報道甚多，通腑化痰法，來自于臨床療效總結，針對中風病急性期，由風、火、痰、瘀導致的腑實、竅閉證。古代雖有記載，但臨床廣泛應用此法還是近10年的事。

3.活血化瘀法治療中風病 活血化瘀是古今廣為流傳的治療中風病的有效方法。近10年來，中、西醫(yī)界對活血化瘀法治療中風病進行了深入的臨床及實驗研究，并取得了可喜的成果。活血化瘀法治療缺血性中風病的療效已基本得到肯定，其臨床報道也較多。活血化瘀法是否適用于腦出血急性期的治療，雖然學者們的看法不盡相同，但從近幾年的臨床觀察看，確實取得了一定的療效，符合中醫(yī)離經之血即為瘀血及治血必先以祛瘀為要的理論?；钛霪煼?，是根據本病臨床表現(xiàn)，結合西醫(yī)學理論，逐漸發(fā)展起來的。對于各家報告的療效，則仍然存在選例和臨床療效評定標準不統(tǒng)一，難以進行比較和分析的諸多問題?！耦A防與康復的研究近10年來，中風病的預防得到了重視。張氏等根據先兆癥狀及血液流變學指標診斷230例中風先兆病人，將其分為肝陽上亢、痰濁瘀滯、腎虛不足三型，分別辨證治療予口服湯劑，同時設61例西藥對照組，予阿斯匹林治療，并服降脂降壓等藥，均以2個月為1療程，半年內達“安全”的病例分別為98.7%、60.7%，中藥防治組效果明顯優(yōu)于西藥組（P<0.01）[北京中醫(yī)學院學報1990：（4）：25]。為了深入開展中風病預防的臨床研究，有利于大宗病例的觀察總結，全國中風病科研協(xié)作組于1988年5月初步制訂 了《中風病預防方案》。1993年11月國家中醫(yī)藥管理局急癥腦病協(xié)作組又討論通過了《中風先兆證診斷與療效評定標準》，明確了中風先兆證的診斷標準、療效評定標準及防治措施等。說明中風病的預防將是今后中風病臨床、科研的重點之一。由于中風病致殘率高，康復治療具有重要意義，臨床上要有大康復的概念。目前，雖有一些有效的康復方法，但尚無大宗病例的觀察報告，未選出最佳康復治療方案。