第一篇：三級醫(yī)院評審涉及資質(zhì)等條款匯總（大全）

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》規(guī)定的“資質(zhì)”等要求

資質(zhì)：

1.2.2.1 C1.具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。

1.6.4.1 依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。4.3.5.1★ A.有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。

4.5.1 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

4.5.1.1 C1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。

C2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。

4.5.3.1 C2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。

4.5.4.1 C1.有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。

4.5.4.2 C1.有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。

4.5.7 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

4.5.7.1 C1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)(4.6.8.1)療質(zhì)量和安全管理。

4.6.8 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。

4.7.2.2 C1.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃。

4.7.8 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全，定期評價服務(wù)質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

4.8.4.3★ A有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。

4.8.6(4.9.5)科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。4.11.4 科主任、護士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。

4.12.3.1 C2.有由具備資質(zhì)的治療師、護理人員及其他技術(shù)人員實施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)定并執(zhí)行。

A.康復(fù)治療訓(xùn)練人員資質(zhì)符合要求，康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量有持續(xù)改進。

4.12.5 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用康復(fù)工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類康復(fù)技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者康復(fù)安全，定期評價服務(wù)質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

4.13.1.1 實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定。

4.13.3.1 B.根據(jù)患者疼痛評估，提供可選擇的個體化診療方案，由具備資質(zhì)的醫(yī)師以患者易懂的語言與方式進行溝通，履行知情同意手續(xù)，并記錄在病歷中。

4.13.5 科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

4.15.8 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。

4.16.3 由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。4.16.3.1 有明確的臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。

4.16.3.1 C1.醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗工作人員的資質(zhì)與能力要求。從事臨床檢驗工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

4.16.3.2 C2.選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé)檢驗全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作。

4.16.7 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。

4.17.1.1 C4.根據(jù)醫(yī)院的資源情況，部分病理學(xué)診斷服務(wù)項目可與有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)簽訂外包服務(wù)協(xié)議，有明確的外包服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。

4.17.2 從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。

4.17.2.2 由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。4.17.2.3 由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片和各種分子檢測，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。

C2.細(xì)胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測均是由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作的，有質(zhì)量要求與完成時限。

4.17.3.1 C2.有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。

4.17.4.4 C1.有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范。穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，由具備操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

C2(3).細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。C2(4).細(xì)胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。

4.17.6 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

4.18.1.2 C2.(醫(yī)學(xué)影像)各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。4.18.3.1 C2.影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。

4.21.2 執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

4.21.2.2 C3.人員資質(zhì)符合介入診療項目執(zhí)業(yè)要求。

A.持續(xù)改進有成效，所有介入診療人員資質(zhì)與能力符合上崗要求。4.21.3.1 有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理。

C1.有對實施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉，并執(zhí)行。4.22.1.2 C5.醫(yī)師、護士和技師應(yīng)具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。4.22.6.2 對從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定。

4.23.1 營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》等相關(guān)法律法規(guī)。

4.23.1.1 A1.營養(yǎng)食堂有Ａ級資質(zhì)證書。

4.25.2 人員配置符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。

4.25.2.1 C.專業(yè)技術(shù)人員配備符合醫(yī)院功能定位，有適量合格的臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、維修工程人員、放射治療護理人員等人員配備，有相應(yīng)的資質(zhì)，滿足工作需要。

B.主管職能對人員的配備及資質(zhì)有定期檢查與考核，保障臨床需求。4.26.2 由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。4.26.2.1 C1.對特殊檢查部門的各級各類人員均有明確的資質(zhì)與能力要求。

C2.特殊檢查部門出具“臨床診斷報告”由經(jīng)過授權(quán)、具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員簽發(fā)。

4.26.3.1 C2.各種診療報告簽署和發(fā)出均由具備專業(yè)資質(zhì)（授權(quán)）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)行。4.27.1.1 按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。

4.27.5.1 C2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。

5.2.1.1 C2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。5.2.1.2 對各級護理人員資質(zhì)進行嚴(yán)格審核。

C1.有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。

C2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。B1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。

A.對護理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。

5.2.1.3 有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。

C1.有聘用護理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。C3.聘用護理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。5.3.12.1 B2.明確護理會診人員的資質(zhì)要求。

5.5.1.2.1 C4.(手術(shù)室護理)明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。

B2.對新入職手術(shù)室護士有考核；手術(shù)室護士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。6.1.3 由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。

6.4.2 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。6.4.2.1 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。

C1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。

B1.按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括：業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德）進行重新審核評估。

6.4.2.2 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。

C1.有外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序。

C2．有對直接從事臨床診療工作的國內(nèi)、外來訪者的資質(zhì)管理制度，并與國家的法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門現(xiàn)行規(guī)定相符。

6.8.7.3 C2.(后勤危險品管理)作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。6.9.8.1 C1.(設(shè)備科)由科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，負(fù)責(zé)醫(yī)療裝備的質(zhì)量和安全管理。

6.10.1.2 C.向社會公開的主要內(nèi)容有：醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息、便民措施、集中采購招標(biāo)、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況等。

上崗證：

4.16.3.1 C2.分子生物學(xué)實驗室、ＨＩＶ初篩實驗室檢驗人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。

C3.大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后持衛(wèi)生部核發(fā)的上崗證上崗。B2.生化室≥80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。

6.8.8.1 遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程。

C1.遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，法律、法規(guī)無特別要求的其他非專業(yè)特殊工種，經(jīng)相關(guān)省級行業(yè)協(xié)會的培訓(xùn)合格。

資格：

4.3.5.2★ 建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。C1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。

C2．有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。

C3．申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。

4.5.8.2 C2.由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)療負(fù)責(zé)人。

C3.由具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護理工作經(jīng)驗的護士擔(dān)任護理負(fù)責(zé)人。

4.6.1 實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。

4.6.1.1 有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。C1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。C1(2).手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。

A.手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。

4.6.8.3★ C3.把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.7.1 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。4.7.1.1 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。C1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

C2．麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。C3．獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。A.麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。

4.7.1.4 B1．麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

4.8.1.2 C2.C4.4.9.1.1.2 B3.(A.(4.9.3(4.9.3.1(C1.4.10.2.1 A.4.11.1.1 C3.B2.4.13.1.1 C3.4.15.1.3 C1.B4.B2．護士長應(yīng)當(dāng)具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護理人員擔(dān)任。

重癥醫(yī)學(xué)科)護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。重癥醫(yī)學(xué)科)科主任具有主任醫(yī)師資格。

重癥醫(yī)學(xué)科)有分級查房制度與執(zhí)行程序，醫(yī)院對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達到“重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員基本技能要求”；嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

重癥醫(yī)學(xué)科)醫(yī)護人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。有醫(yī)護人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。

感染性疾病科人員配置、梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護士長具備主管護師及以上任職資格。

中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格。

科主任具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)≥10年。

B3．護士長具有主管護師任職資格，從事中醫(yī)臨床護理5年以上，能夠指導(dǎo)護理人員開展辨證施護和運用中醫(yī)護理技術(shù)。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，具備相應(yīng)資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。C4．有創(chuàng)操作實行資格授權(quán)制。

B1.科主任具備副主任醫(yī)師資格，且從事臨床疼痛工作5年以上。

藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)是學(xué)科帶頭人，具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格。

A.落實人才梯隊建設(shè)。具有副高級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當(dāng)不低于

13％，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于15%。

4.15.3.3 C1.經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。

4.16.3.1 C1.醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗工作人員的資質(zhì)與能力要求。從事臨床檢驗工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

4.17.2.2 C1.出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)4.17.2.3 C3.4.18.1.2 C2.(B3.4.19.2.2 C2.4.21.1.1 C1.4.21.3.1 C2.4.22.1.2 C1.4.22.6.2 C1.4.25.2.2 C2.4.26.2.1 C1(1).技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M修學(xué)習(xí)1-3年。C2．快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。

C3．無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，包括細(xì)胞病理學(xué)報告。

C4．科主任具有副高級病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

A.有正高級病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的病理醫(yī)師，病理診斷經(jīng)驗豐富（10年以上），在學(xué)術(shù)界有一定影響及擔(dān)任省級以上病理學(xué)術(shù)團體常委以上職務(wù)。

有病理技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序。影像科)各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。

（影像科）科主任具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格。

輸血科主任應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以上，有豐

所開展的介入診療技術(shù)項目與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的臨床診療科目一致，有關(guān)介入診療項目（如心血管介入）獲取準(zhǔn)入資格。

在實施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。

至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備腎臟病學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。

C2．每臺血液透析機至少配備0．4名護士；血液透析室護士長或護理組長應(yīng)由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護士擔(dān)任。

從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護理人員、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。復(fù)用人員經(jīng)過充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個流程進行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。

有放射診療醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。實行授權(quán)管理并落實。特殊檢查室人員按照相關(guān)規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓(xùn)，依法取得執(zhí)業(yè)富的輸血相關(guān)專業(yè)知識及管理能力。資格與授權(quán)的人員、專業(yè)技師，應(yīng)有專業(yè)資格證書。

4.27.4.2 C1.有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

5.5.1.2.1 C5.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。

A.手術(shù)室護士長具備副主任護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。6.1.3.1★ C1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。

6.4.1.4 C1.B1.6.6.1.2 B1.6.9.4.3 C2.培訓(xùn)證：

4.18.4.2 A1 注冊：

4.5.2.4 C34.15.3.2 C14.22.1.2 C24.26.2.1 A2 C2．各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。C3．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

B2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。

在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊地點在本院。

有專業(yè)技術(shù)人員任職資格審核程序。

B2．有專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案資料。（經(jīng)過審核認(rèn)證的復(fù)印件）

A.有崗位任職資格落實情況監(jiān)管，無未經(jīng)注冊開展執(zhí)業(yè)或跨專業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)。

財務(wù)部門負(fù)責(zé)人有會計師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格或至少從事會計工作5年以上經(jīng)歷。

特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。．有員工定期進行放射安全防護培訓(xùn)證書或資料。．不具備藥學(xué)部門集中配制條件，由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊護理人員配制。

．有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。

．每臺血液透析機至少配備0．4名護士；血液透析室護士長或護理組長應(yīng)由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護士擔(dān)任。

．無非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)或執(zhí)業(yè)范圍與注冊項目不符。6.1.3.1★ 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

6.1.3.1 C2．各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋凑毡救藞?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。

6.4.1.4 C1．在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊地點在本院。

A有崗位任職資格落實情況監(jiān)管，無未經(jīng)注冊開展執(zhí)業(yè)或跨專業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)。6.4.2.1 C16.6.1.1 C56.6.6.1 B

基地：

1.2.2 1.2.2.1 1.2.2.1 C11.5.1.1 B1.5.3.1 B25.2.5.2 A15.5.1.2.1 A26.4.3.2 B

持證上崗：4.16.3.1 B16.6.1.2 C16.8.2.1 C1 ．職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。

．年度財務(wù)報告按規(guī)定經(jīng)過注冊會計師審計。

醫(yī)院年度財務(wù)報告按規(guī)定經(jīng)注冊會計師審計有注冊會計師簽發(fā)“醫(yī)院年度財務(wù)審計報告”。

按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)

．具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。

具備參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。

．為省級衛(wèi)生行政部分批準(zhǔn)的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。．有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o理人員培訓(xùn)基地。．有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護理人員培訓(xùn)基地。

有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，能夠接收外院和社會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)。．分子生物學(xué)實驗室、ＨＩＶ初篩實驗室≥60%員工持證上崗。．財務(wù)人員配置到位，會計人員持證上崗。

．有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。6.8.7.2 C2(加強特種設(shè)備管理)有操作規(guī)程，專人負(fù)責(zé)，作業(yè)人員持證上崗，有相關(guān)操作記錄。

6.8.8 后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。

6.9.3 按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。

許可證：

4.3.1.1 C1．醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)。

4.15.2.7 C1．醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準(zhǔn)文號，有制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

4.15.2.8 B1．腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部集中調(diào)配與供應(yīng)，集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。

4.15.5.4★ C1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

4.18.1.1 C1．醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。

4.25.1 依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)。

4.25.1.2 C2．放射治療設(shè)備有《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》。4.26.1.1 C2．(腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)等)診療科目與服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，與執(zhí)業(yè)許可證一致。

6.1.1.1 院及科室命名規(guī)范，提供的診療項目與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機構(gòu)者，均持有省級及以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的文件。

C1．依法登記取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并定期校驗。醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，能及時完成變更登記。

C2．醫(yī)院實際提供服務(wù)的診療項目與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療項目相符。C3．醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的內(nèi)容一致。

6.1.2.1 C1．根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。6.9.3.1 C3．購置納入國家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證。6.9.4.3 C1．特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。

操作培訓(xùn)：

6.9.5.1 建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度，職能部門加強監(jiān)管，提供咨詢服務(wù)與技術(shù)指導(dǎo)。

C1．有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序。

C2．醫(yī)療設(shè)備操作人員經(jīng)過相應(yīng)設(shè)備操作培訓(xùn)。

第二篇：三級醫(yī)院評審答謝詞

人民醫(yī)院院長

xxx在三級綜合醫(yī)院評審反饋會答謝詞

尊敬的市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，尊敬的各位專家。女生們，先生們，大家好！

首先我代表醫(yī)院黨委、醫(yī)院全體職工向一直以來參與、支持并關(guān)心醫(yī)院評審工作的各位領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院全體職工，向參加醫(yī)院評審小組各位專家，表示衷心的感謝！

三級綜合醫(yī)院評審，是醫(yī)院上臺階、上水平的一次醫(yī)療綜合質(zhì)量大檢閱。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級綜合醫(yī)院評審單位，我們深感榮幸與自豪。這是我們難遇而今天遇到的契機，三級綜合醫(yī)院評審更是對我們醫(yī)院工作的鞭策與鼓勵。為此，再一次感謝市衛(wèi)生局對我們的認(rèn)可，對專家這幾天辛勤的督導(dǎo)，耐心的指導(dǎo)表示誠摯的感謝！你們辛苦了！

剛才，各位專家分別對我們醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院整體工作進行了客觀、公正且很有保留的點評，也對我們創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院工作進行了肯定。我知道，作為醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院的領(lǐng)班班長，我們的工作離專家的要求，離三級綜合醫(yī)院各項指標(biāo)差距很大，存在著亮點不閃耀、缺點不小的現(xiàn)象。我們決心，就專家們在評審過程中提出的建議及意見，逐條分解、逐項落實，爭取在最短的時間內(nèi)修正、完善、提高！

好風(fēng)憑借力，揚帆正當(dāng)時，無論這次評審的結(jié)果如何，我們都將三級綜合醫(yī)院評審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。

最后，我們衷心地感謝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家對我院創(chuàng)建三級醫(yī)院工作給予的大力支持和幫助，同時，我們也真誠地期待各位領(lǐng)導(dǎo)和專家下一次的光臨！

謝謝！最后預(yù)祝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家身體健康、闔家幸福！

第三篇：三級醫(yī)院評審材料統(tǒng)一格式

兗礦集團有限公司總醫(yī)院

YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL

評審標(biāo)準(zhǔn)支撐材料統(tǒng)一格式

一、紙張規(guī)格

標(biāo)準(zhǔn)A4紙型。

二、字體字號

（一）主標(biāo)題。標(biāo)準(zhǔn)黑體三號字加粗，單獨為一段；居中。

（二）二級標(biāo)題。為國標(biāo)楷體字四號字，加粗，標(biāo)號后用頓號，標(biāo)題尾無標(biāo)點符號。

（三）三級標(biāo)題。用國標(biāo)楷體小四號字，加粗，標(biāo)題用括號；標(biāo)號與標(biāo)題之間沒有符號，標(biāo)題尾用句號。

三、正文

標(biāo)準(zhǔn)楷體小四號字。

四、頁面設(shè)置

（一）頁邊距。一般為頁面默認(rèn)值（上下頁邊距2.54cm，左右頁邊距3.17cm）；可以根據(jù)排版美觀需要，進行適當(dāng)調(diào)整。

（二）行間距。1.5倍行距。

（三）頁碼。插入頁碼選擇“居中”。

（四）空行。標(biāo)題與正文之間空一行，正文中一般不出現(xiàn)空行。

（五）標(biāo)注時間。用“插入”中的“插入時間”，與正文空一行，居中。

五、頁眉

可以采用有總醫(yī)院院徽的頁眉（參考已確定的標(biāo)準(zhǔn)紙張）。

2013年4月24日

第四篇：三級醫(yī)院評審意義

新一輪醫(yī)院評審須注重六大創(chuàng)新

來源：健康報 2011-02-18 清華大學(xué)醫(yī)衛(wèi)研究中心 劉庭芳 發(fā)布時間：2011-06-10 14:21:00

不久前，衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法（修訂稿）》征求意見稿。征求意見稿的亮點在于，體現(xiàn)評審機制與制度的全面創(chuàng)新，解決傳統(tǒng)評審管理方式、標(biāo)準(zhǔn)、方法存在的不足。在新一輪醫(yī)院評審的全面創(chuàng)新中，我認(rèn)為還應(yīng)正視六個方面的問題。

加快開展第三方評審評價

當(dāng)前，在國內(nèi)尚無足夠真正相對獨立，成熟的社會化、專業(yè)化第三方醫(yī)院評審機構(gòu)存在的情況下，今后若干年內(nèi)，由政府衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)、組織與主導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)評審的工作仍不可或缺。但隨著醫(yī)改的不斷深化，國內(nèi)外及行業(yè)內(nèi)外形勢的快速變化，政府有必要進一步認(rèn)真借鑒國際經(jīng)驗并結(jié)合我國國情，從理論、政策、制度、專業(yè)等多個層面上進行探索與實踐。

建議邀請全國人大、政協(xié)有關(guān)委員會或由衛(wèi)生部委托專門研究機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)評審體制、機制，分別開展多方調(diào)查研究。同時對海南、上海、浙江等省市大膽改革并已取得較明顯成效的第三方或準(zhǔn)第三方社會化、專業(yè)化醫(yī)院評審、評價機構(gòu)進行專項考證，對有些確實已經(jīng)規(guī)范、有效的第三方醫(yī)院評審評價機構(gòu)的模式與做法進行推廣，以便加速培育、建立并形成與國際接軌，同時具有中國特色的科學(xué)、規(guī)范的第三方社會化、專業(yè)化醫(yī)院評審評價機構(gòu)。

主動轉(zhuǎn)變醫(yī)院評審理念與模式

首先要摒棄舊制結(jié)構(gòu)式評審理念和一次性、大團隊、突擊式的評審方式。其次是要革除既仰仗外部評審又將其視為“麻煩制造者”的偏頗之見?？煽紤]適當(dāng)借鑒國內(nèi)“圍評價期醫(yī)院評價”理論模型及評價導(dǎo)向手冊化的有效做法，將醫(yī)院評審、評價理解為動態(tài)、關(guān)聯(lián)、耦合、聯(lián)動、持續(xù)循環(huán)的復(fù)雜系統(tǒng)工程。“圍評價期”可分為評價前期、評價期和評價后期，而強化評價前期的自建自評和堅持評價中、后期的以評促改和質(zhì)量持續(xù)改進，則是真正構(gòu)建醫(yī)院管理長效機制和實現(xiàn)“全面質(zhì)量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。

另一方面，要明確評審不是評先進，不是對臨床技術(shù)項目的專門評估，更不是對某些超細(xì)節(jié)部位的刻意挑剔，而是以現(xiàn)代評審、評價的理念、視角、標(biāo)準(zhǔn)、流程、方式和工具。以緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”五大要素橫向關(guān)聯(lián)性及縱向邏輯性進行科學(xué)評價與分析。也只有這樣，才能形成真正意義上的“以病人為中心”的醫(yī)院評審、評價。

重視追蹤方法學(xué)評價的應(yīng)用

《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法（修訂稿）》征求意見稿提出在新一輪醫(yī)院評價活動中應(yīng)用追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性的評價工具。這是醫(yī)院評價模式的重大創(chuàng)新，可以避免出現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)院評價過程中出現(xiàn)的弄虛作假行為，保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

追蹤方法學(xué)評價方法是一種全新的評價手段，其核心思想和操作方法具有很強的專業(yè)性，對評價者具有較高的管理理論與專業(yè)要求。因此，在新一輪醫(yī)院評價過程中，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該主導(dǎo)推行該方法的應(yīng)用，從各方面嚴(yán)格規(guī)范和管理，避免在醫(yī)院評價過程中因誤解或把握不準(zhǔn)確，造成應(yīng)用不當(dāng)。我認(rèn)為應(yīng)做好以下工作。

一是加強對追蹤方法學(xué)評價方法的研究，制定科學(xué)的、可行的、符合中國醫(yī)院評價工作實際的追蹤方法學(xué)評價操作方法。二是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)評價專家?guī)炫c專家管理制度的建立，制定嚴(yán)格的管理制度。三是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和專家培訓(xùn)，形成科學(xué)、有效、穩(wěn)定的培訓(xùn)機制，確保培訓(xùn)的科學(xué)性、權(quán)威性和有效性，可從臺灣地區(qū)聘請追蹤方法學(xué)評價專家和培訓(xùn)師資。

大力推廣及應(yīng)用多重品管工具

雖然我國公立醫(yī)院推行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進已經(jīng)多年，但是真正將其理論和理念落實到位還有較大差距。由于不少醫(yī)院的決策層、管理層、執(zhí)行層乃至操作層對國際上早已普遍應(yīng)用的多重品管工具理論、理念和實務(wù)認(rèn)識不足，甚至存在誤區(qū)。因此，有相當(dāng)部分的醫(yī)院，實際上仍停留在規(guī)制管理、概念管理，甚至經(jīng)驗管理的階段，缺乏現(xiàn)代醫(yī)院多重品管工具的理論與應(yīng)用技巧，同時又缺失自覺性和外力推動。

多重品管工具包括十大系列近50種左右，如追蹤方法學(xué)（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基準(zhǔn)標(biāo)桿管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追蹤方法學(xué)評價是評價專家以病人和評審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向?qū)Σ∪私?jīng)歷過的優(yōu)先區(qū)塊、診療過程和整個系統(tǒng)進行多元評價。它的基本作用是發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)的主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題并伴隨開展質(zhì)量環(huán)活動。這些工具具有密切的關(guān)聯(lián)性，在醫(yī)療質(zhì)量改進工作中應(yīng)聯(lián)合使用。

建議衛(wèi)生行政部門在制定醫(yī)院評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)中，強化包括追蹤方法學(xué)評價在內(nèi)的各種醫(yī)療質(zhì)量改進管理工具的行政推動力，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和形成醫(yī)療安全長效機制。

開展醫(yī)院評價研究工作

醫(yī)院評審評價工作是一項系統(tǒng)的復(fù)雜工程，為提高醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評審辦法的科學(xué)性、適宜性、有效性，建議加強醫(yī)院評審的研究工作。具體可以從三個方面著手：一是成立或委托高校學(xué)術(shù)研究機構(gòu)或部門從事醫(yī)院評審研究工作，跟蹤醫(yī)院評審的國際進展和經(jīng)

驗，并結(jié)合我國國情研究制定符合中國國情的醫(yī)院評審制度。二是建立醫(yī)院評審信息數(shù)據(jù)平臺，收集醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門各類信息和數(shù)據(jù)，對評審工作、醫(yī)院評審前中后期績效醫(yī)療質(zhì)量與安全進行量化分析與評價等，為醫(yī)院評審工作提供決策依據(jù)。三是開展我國醫(yī)院運行績效、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的國際比較研究，查找我國醫(yī)院管理水平與國際先進水平的差距和不足，明確醫(yī)院評審工作的重點和方向，切實提高醫(yī)院質(zhì)量和服務(wù)水平。

正視設(shè)置三級特等醫(yī)院的合理性

新評審辦法規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)論分為甲等、乙等、合格、不合格，沒有“特等”。目前我國三級甲等醫(yī)院數(shù)量眾多，這些醫(yī)院雖屬同一等級，但醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)功能參差不齊。醫(yī)院評審的作用之一就是要為醫(yī)院樹立行業(yè)的標(biāo)桿，使廣大醫(yī)院以之為目標(biāo)加強建設(shè)和發(fā)展并逐步實行分級醫(yī)療服務(wù)。

因此，筆者認(rèn)為衛(wèi)生主管高層對業(yè)內(nèi)提設(shè)“三特”醫(yī)院的合理訴求應(yīng)有必要的考量與回應(yīng)，可否在評審辦法中明確中心城市、原大行政區(qū)所在地城市的“區(qū)域醫(yī)療中心”與其他“三甲”醫(yī)院之間的功能、服務(wù)、價格等政策及制度安排上有所區(qū)別。另外，為鼓勵醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，醫(yī)院應(yīng)從經(jīng)濟政策上加強評審結(jié)果（等級）的應(yīng)用，例如可以將醫(yī)療收費價格與評審結(jié)果掛鉤，實現(xiàn)廣義的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價政策。

解讀第二周期醫(yī)院評審的重點

醫(yī)院評審主要是針對醫(yī)療機構(gòu)的整體能力與績效，而不是重點評價個人的能力與貢獻。其標(biāo)準(zhǔn)包含質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面、過程面和結(jié)果面，整個評審程序是一個動態(tài)的和循證的過程。在不同時期不同國家和地區(qū)醫(yī)院評審目標(biāo)的側(cè)重點不同，如平衡醫(yī)療資源發(fā)展、關(guān)注醫(yī)院功能定位等。在即將開展的第二周期醫(yī)院評審工作中，評審的重點工作有如下特點：

強調(diào)公立醫(yī)院的公益性。通過醫(yī)院評審要改變淡化公立醫(yī)院公益性的局面，使醫(yī)院在滿足與保障百姓的基本醫(yī)療需求上下功夫。特別是大醫(yī)院要在?；?、援基層上發(fā)揮龍頭老大的作用。因此標(biāo)準(zhǔn)中要求，公立醫(yī)院積極探索科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機制。按照衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)章規(guī)范要求開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做好制度、師資與經(jīng)費的落實工作，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制是推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，貫徹醫(yī)改方案上下聯(lián)動承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。三級醫(yī)院要承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)人才的指令性任務(wù),指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的服務(wù)流程。

醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效等方面是評審的核心內(nèi)容。在醫(yī)療需求不斷增長的形勢下，醫(yī)療保障的覆蓋面不斷擴大，醫(yī)院擔(dān)負(fù)的醫(yī)療任務(wù)越來越重。如何實現(xiàn)醫(yī)療改革，醫(yī)院提出的總目標(biāo)是為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院管理工作的重中之重。在標(biāo)準(zhǔn)中特別增加患者10項安全目標(biāo)的內(nèi)容：執(zhí)行查對制度； 執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑；執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床“危急值”報告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生； 防范與減少患者壓瘡發(fā)生； 報告醫(yī)療安全（不良）事件；患者參與醫(yī)療安全。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進是重點章節(jié)。包括護理管理、醫(yī)療質(zhì)量管理； 醫(yī)療技術(shù)管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進；手術(shù)治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續(xù)改進； 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進；感染性疾病管理與持續(xù)改進；中醫(yī)管理與持續(xù)改進；康復(fù)治療、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進；藥物、檢驗、病理、影像、介入診療、臨床營養(yǎng)管理、病歷（案）與持續(xù)改進等諸多內(nèi)容。

全面檢驗評審前一個周期的日常工作是重點考核內(nèi)容。考查2005年衛(wèi)生部開展的醫(yī)院管理年活動以來出臺的許多規(guī)章規(guī)范的落實情況，日常的醫(yī)院質(zhì)量管理的情況與現(xiàn)狀。為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對疾病的診治質(zhì)量以病案中的全部數(shù)據(jù)為依據(jù)，對評審前一個周的全部病案首頁記錄按照國際疾病編碼進行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)優(yōu)劣。特別是住院患者重點疾病、重點病種與重點手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)。如威脅人民生命健康的常見多發(fā)疾?。杭毙孕募」Ｋ馈⑿牧λソ?、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死等是質(zhì)量評審的核心內(nèi)容。這是推進醫(yī)院以信息化管理為重點的評審。

評審特別增加醫(yī)院社會評價一節(jié)。醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量好壞重要的評價主體是患者。關(guān)注患者就醫(yī)體驗與滿意程度是體現(xiàn)以病人為中心的重要內(nèi)容。醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)；按照社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動；建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。通過定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等。

此外，醫(yī)院要對照評審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與要求進行自查并應(yīng)當(dāng)按照評審辦法的要求，在規(guī)定的期限內(nèi)，向相應(yīng)的評審組織提交《醫(yī)療機構(gòu)評審申請書》，并報其主管衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)院申請評審，應(yīng)當(dāng)如實向評審組織提交有關(guān)材料和反映真實的情況，并對其申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。評審機構(gòu)對醫(yī)院運行效率和單病種診療水平的有關(guān)數(shù)據(jù)信息進行綜合分析后，按照評審管理辦法的要求，經(jīng)過崗前培訓(xùn)的評審員通過現(xiàn)場查閱文獻、病案、核對數(shù)據(jù)、詢問、考核技術(shù)操作，以及病例追蹤方法，通過了解一個病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進行整體評價，并作出科學(xué)、客觀、全面的書面評價。

醫(yī)院評審還包括醫(yī)院管理、院務(wù)公開、依法執(zhí)業(yè)、人力資源管理、信息與圖書管理、醫(yī)院運營、財務(wù)與價格管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理，醫(yī)學(xué)裝備管理，后勤保障管理等。

（作者單位：中國醫(yī)院協(xié)會）

第五篇：三級醫(yī)院評審總結(jié)

投訴科關(guān)于三級醫(yī)院評審相關(guān)準(zhǔn)備工作的總結(jié)

自2018年伊始，我院將“創(chuàng)立三級醫(yī)院”作為醫(yī)院本最大目標(biāo)以來，我科室以此為契機，嚴(yán)格按照相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)進行了通過一系列整改，在科室人員的努力下，取得了顯著的成效，但同時我們也意識到還有很多的不足與缺陷?，F(xiàn)匯報如下： 一.建立完善的投訴檔案管理機制：

雖然隨著幾年來醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療水平和醫(yī)療技術(shù)都有了顯著地提高，但是不可否認(rèn)，醫(yī)療糾紛還是存在的，并且情況不容樂觀，我科室自成立以來，根據(jù)以往經(jīng)驗總結(jié)，對所有已受理的案件進行了歸檔，并保存了當(dāng)時的投訴記錄，保證日后有據(jù)可查以及以后工作改進的依據(jù)，二.建立了新聞發(fā)言人制度：

早在2016年我科室就已將此列入了當(dāng)時的工作計劃，并有了相關(guān)的文件和規(guī)定。三.完善醫(yī)療投訴渠道：

醫(yī)療事件的發(fā)生往往具有不確定性、隨機性等特點，一旦發(fā)生常常讓當(dāng)事人手足無措，為此我科室已將投訴管理電話進行了全院公示，能夠保證普通民眾及時有效的聯(lián)系我們，（1.電話受理2.面對面受理3.特殊情況下科室人員走訪）以求盡快解決處理糾紛，防止事態(tài)進一步惡化。

四.規(guī)范接待流程：首先對于到科室投訴的患者，我們首先會對其基本情況進行了解，然后做好記錄，最終由患者本人或家屬確認(rèn)后簽字，特殊情況下還會視情節(jié)嚴(yán)重程度打開監(jiān)控系統(tǒng)，確保整個受理過程萬投訴科關(guān)于三級醫(yī)院評審相關(guān)準(zhǔn)備工作的總結(jié)

無一失。

五.開展典型案例警示教育以及相關(guān)醫(yī)患關(guān)系培訓(xùn)：

目前來說，當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系狀況并不容樂觀，醫(yī)患矛盾時有發(fā)生，為加強職工自我保護意識、提高與患者溝通水平，切實有效的改善醫(yī)患關(guān)系、減少不必要的矛盾產(chǎn)生，我科室，進行了多種形式的培訓(xùn)（醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、中歐遠程醫(yī)管云課堂）針對典型的案例召集相關(guān)科室進行研討，分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，以求完善、改進醫(yī)療服務(wù)能力和水平，并不定期邀請相關(guān)專家、學(xué)者或者以視頻等多種形式促使本院職工了解醫(yī)患關(guān)系的重要性。六.不足與缺陷：

1.對于醫(yī)院職工接受醫(yī)患關(guān)系相關(guān)知識教育后缺乏后期調(diào)查，應(yīng)該配有專門的考核、評析記錄。

2.沒有對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)患矛盾當(dāng)中的患方進行滿意度調(diào)查，應(yīng)該進行事后詢問，有助于我們持續(xù)改進工作。

3.缺少對已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室前后對比分析調(diào)查，是否工作狀況有所改善，存在的問題是否已經(jīng)得到解決。

還有其他可能存在的問題，我科室希望借去延邊醫(yī)院學(xué)習(xí)的機會，能夠通過引進和借鑒兄弟單位相關(guān)經(jīng)驗和先進的管理模式，幫助我科室不斷改進工作，持續(xù)完善制度，為我院成功“創(chuàng)三乙”做出貢獻。