第一篇：二級醫(yī)院評審涉及流程圖條款

流程圖條款 1、1.2.4.1

對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。

2、1.2.4.1 醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施。

3、1.3.4.1 有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。

4、1.4.1.1 有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。5、1.4.2.1 醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。

6、1.4.3.2 編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。

7、2.1.2.1 有預約診療工作制度和規(guī)范流程。

8、2.1.4.1 有與上級對口支援醫(yī)院開展預約轉診服務協(xié)議，有規(guī)范，有流程。

9、2.1.4.1 有與基層醫(yī)療機構合作開展預約轉診服務協(xié)議，有規(guī)范，有流程。

10、2.2.3.2 工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程。

11、2.3.1.4 有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程。

12、2.3.2.2 有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。

13、2.3.3.2 有急診留觀患者的管理制度與流程。

14、2.3.4.1 有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術→介入）與規(guī)范。15、2.3.4.1 明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。

16、2.3.4.2 醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。

17、2.4.1.1 執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。

18、2.4.1.1 有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。19、2.4.2.1 有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規(guī)定危重患者應先行搶救。制度與流程規(guī)定危重患者及時辦理入院手續(xù)。

20、2.4.3.1 在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與流程。

21、2.7.1.1 有投訴管理相關制度及明確的處理流程。

22.2.7.1.2

有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。

23、2.8.1.1 有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。

24、2.8.3.1 醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。

25、3.1.2.1 相關人員熟悉上述制度（查對制度）和流程并履行相應職責。

26、3.1.3.1 患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉接。

27、3.1.3.1 對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

28、3.1.3.1 對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。

29、3.2.1.1 醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。

30、3.2.2.1 有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。

31、3.2.3.1 有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。

32、3.3.2.1 有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

33、3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

34、3.6.1.1 有臨床危急值報告制度制度與工作流程。35、3.7.2.1 有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。

36、3.8.1.1 有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。

37、3.9.1.1 有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。

38、3.10.2.1 邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

39、4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

40、4.2.2.1 對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

41、4.2.4.1 針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。42、4.2.4.1 建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。43、4.2.4.3 有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。44、4.3.1.1 有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

45、4.4.2.1 抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程。

46、4.5.4.1 有院內(nèi)會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。

47、4.5.4.1 有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。

48、4.5.5.1 建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。

49、4.5.7.1.新生兒室建筑布局符合院感要求，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。

50、4.5.7.1.工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。

51、4.5.7.3 新生兒室醫(yī)務人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實。

52、4.5.8.1 執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。

53、4.6.4.1 有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。

54、4.6.4.2 有急診手術管理的相關制度與流程。

55、4.6.6.2 對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。

56、4.6.7.1 有術后患者管理相關制度與流程。

57、4.6.8.3 有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

58、4.7.1.3 每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。

59、4.7.4.2 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時報告的流程。

60、4.7.4.3 有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。

61、4.7.6.1 建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。62、4.7.7.1 有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。

63、4.7.7.1 有麻醉科與輸血科溝通的流程。

64、4.8.2.1 有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。

65、4.8.2.1.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。

66、4.8.3.2 有符合轉出標準患者及時轉到相應科室的相關規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。

67、6.9.1.1 依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等。

68、4.9.1.1 有職能部門間協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。69、4.9.2.1 有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。

70、4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行。

71、4.9.2.3 協(xié)助疾病預防控制中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。

72、4.9.3.1 職業(yè)暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練。

73、4.9.4.1 根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。74、4.9.5.1 傳染病的處置規(guī)范與處置流程。

75、4.11.2.2 有康復意外緊急處置預案與流程。

76、4.11.2.3 有康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程。

77、4.11.2.3 有綜合應用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。

78、4.11.2.3 有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。

79、4.11.3.1 有對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程。

80、4.14.1.2

藥劑科的面積、布局和流程合理，應當能夠保障其正常工作開展的需要；符合衛(wèi)生部《

二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”中相關條款的要求。81、4.14.2.1 有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應。82、4.14.2.2 有藥品質(zhì)量管理相關制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程。

83、4.14.2.3 有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。

84、4.14.2.5 有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。

85、4.14.2.9 有藥品召回管理制度與處置流程。

86、4.14.2.9 有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程。

87、4.14.3.6 調(diào)劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。

88、4.14.5.3 制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執(zhí)行。

89、4.14.5.4 有落實衛(wèi)生部有關抗菌藥物管理相關規(guī)定的具體實施方案和可執(zhí)行工作流程。

90、4.14.6.2 突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。

91、4.15.1.4 有新項目審批及實施流程。

92、4.15.2.1 有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準則。

93、4.15.2.1 開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。

94、4.15.2.2 合理設計工作流程以避免交叉污染。（實驗室進行生物安全分區(qū)）

95、4.15.2.5 相關人員知曉職業(yè)暴露的應急措施與處置流程。

96、4.15.2.6 有標本溢灑處理流程。

97、4.15.2.7 依據(jù)相關法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。

98、4.15.2.8 建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。

99、4.15.6.1 質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關鍵流程。

100、4.15.6.2 實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄。

101、4.15.6.2 實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。

102、4.15.6.3 床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質(zhì)量控制流程。

103、4.15.6.3 血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程。

104、4.15.6.3 細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。

105、4.15.6.3 尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。

106、4.16.4.1 有規(guī)范病理診斷的相關制度與流程。

107、4.16.4.3 每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。

108、4.16.4.4 對細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程：

109、4.16.4.5 有院際或遠程病理切片會診的相關制度與流程，相關人員均知曉。

110、4.16.5.1 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，并落實。

111、4.16.6.1 有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程。

112、4.16.6.3 原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內(nèi)（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應出具書面病理報告。

113、4.16.6.3 標本交接制度與流程相關人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。

114、4.16.6.4 有病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程。

115、4.16.6.5 針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。116、4.16.6.7 特殊染色質(zhì)量達到室間質(zhì)評的合格標準。有相關操作規(guī)定與流程。

117、4.16.6.9 有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程。

118、4.17.1.3 科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經(jīng)過培訓，具備緊急搶救的能力。119、4.17.1.3 有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。

120、4.17.3.1 科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。

121、4.17.3.1 診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。

122、4.17.4.3 有輻射損傷的具體處臵流程和規(guī)范。

123、4.17.5.1 有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。

124、4.18.1.2 有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。

125、4.18.1.2 有采集血標本的流程。

126、4.18.1.2 輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。

127、4.18.4.1 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，并有改進措施。

128、4.18.5.2 按照規(guī)定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。

129、4.18.5.2 由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。

130、4.18.5.3 醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。

131、4.18.5.3 制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。132、4.18.5.4 有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。

133、4.18.5.4 當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

134、4.18.5.5 輸血科應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。135、4.18.5.5 輸血科（血庫）應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應，有記錄。

136、4.18.6.2 建立和實施與檢測項目相適應的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應包括：（1）質(zhì)控品的技術規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認。（3）實施質(zhì)控的頻次。（4）質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的適當分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗有效性判斷的標準。（7）失控的判定標準、調(diào)查分析、處理和記錄。137、4.18.7.2 醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關規(guī)定與批準流程。

138、4.19.1.2 有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。

139、4.19.1.2 醫(yī)院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。

140、4.19.3.1 科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目，并有記錄。141、4.19.3.3 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。

142、4.19.3.3 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預案及時更新修訂。

143、4.19.8.1 定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議記錄或簡報。

144、4.20.1.3（血液透析室）布局和流程應滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。145、4.20.2.1 有質(zhì)量管理制度和崗位職責，按照《血液凈化標準操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。

146、4.20.2.4.有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。

147、4.20.2.4 對應急預案與處理流程有演練（至少每年一次），有討論與評價記錄。

148、4.20.4.3 有（各種透析器材）提取使用流程與登記制度。

149、4.20.4.3 記錄相關的不良反應，并有應對處理流程。

150、4.20.5.1 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。

151、4.20.6.1 對透析器復用有明確的管理制度和流程。

152、4.20.6.2 從事血液透析器復用的人員必須是護士、技術員或經(jīng)過培訓的專門人員。復用人員經(jīng)過充分的培訓及繼續(xù)教育，能理解復用的每個環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個流程進行操作，并符合復用技術資格要求。

153、4.20.6.2 有血液透析器復用操作流程，有設備檢測記錄。

154、4.20.6.2 采用半自動復用流程，低通量血液透析器復用次數(shù)應不超過5次，高通量血液透析器復用次數(shù)不超過10次。

155、4.20.6.2.廢棄血液透析器有登記、有處理流程。

156、4.20.7.2 血液透析室有運行數(shù)據(jù)收集的流程。

157、4.22.3.2 開展放射性分析程序除符合臨床生物化學的質(zhì)量控制要求外，還應有書面質(zhì)量控制流程。158、4.22.3.3.有書面質(zhì)量控制流程和檢查設備性能。

159、4.23.1.2 有病案工作流程。

160、4.23.3.1 病案科工作人員知曉應急預案及處臵流程。

161、5.2.2.2 相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。162、5.3.5.2 有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。

163、5.3.5.2 有患者圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。

164、5.3.5.2 執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。165、5.3.7.1 有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。

166、5.3.7.1 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。

167、5.3.8.1 有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。

168、5.3.8.1 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。

169、5.3.9.1 有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。

170、5.3.11

5.3.11 有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。

171、5.4.3.1 護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓。

172、5.4.5.1 護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。

173、5.4.6

有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

174、5.5.1.1 手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。

175、5.5.1.3 有手術患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。176、5.5.2.1 護士知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。

177、5.5.2.3 科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案。（消毒供應室）

178、5.5.3.1.有新生兒病室工作制度、護理管理制度及規(guī)范、崗位職責、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應急預案或流程。179、5.5.3.1 護士知曉制度、規(guī)范、崗位職責、突發(fā)事件應急預案或流程與履職要求。

180、6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。

181、6.2.2.2 有各部門工作制度和流程。

182、6.3.3.2 醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務流程的需要，符合衛(wèi)生學要求。

183、6.6.4.2 有明確的價格管理工作流程。

184、6.6.5.1 按照規(guī)定建立藥品及高值耗材采購制度和流程。

185、6.8.1.1 后勤保障管理組織機構健全，規(guī)章制度完善，崗位職責明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念”，滿足醫(yī)療服務流程需要。

186、6.8.2.1 有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。187、6.8.2.2 有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制度與流程，記錄完整。88、6.8.3.3 相關人員知曉本部門、本崗位的應急職責與應急流程。

189、6.9.2.2 有醫(yī)學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應用分析和更新、處置等相關制度與工作流程。

190、6.9.4.1 有醫(yī)學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關工作制度與流程。

191、6.9.6.3 建立醫(yī)學裝備應急預案的應急管理程序，裝備故障時有緊急替代流程。

192、6.10.1.1.根據(jù)實施情況，及時更新信息公開制度及流程。

193、6.11.2.1 根據(jù)患者的服務流程，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。

194、對于每個病種的每一項指標的設臵理由、指標類型、表達方面、信息采集范圍、分子與分母、排除病例、信息分析流程圖等內(nèi)容，可詳見《單病種質(zhì)量管理手冊》（2.0 版 2010 年科學技術文獻出版社出版）。以下僅是指標設臵理由的簡述。

195、STK-1 到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結果；到院后實施頭顱 CT 等檢查的時間?；颊咦罴呀釉\流程，是在到達醫(yī)院急診 15 分鐘內(nèi)獲得，由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或具有神經(jīng)系統(tǒng)功能評估技能的急診醫(yī)師提供的神經(jīng)系統(tǒng)功能評估；在醫(yī)囑下達后的 45 分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像（頭部 CT）、臨床實驗室（血常規(guī)、凝血功能、血生化、電解質(zhì)）、ECG 和胸部 X 線檢查的結果，即患者在“綠色通道”的上述服務全部時限應小于 60 分鐘。

第二篇：二級醫(yī)院評審中涉及總務科的內(nèi)容

常寧市人民醫(yī)院總務科二甲復審自查內(nèi)容

一、6.9.5.1 評審標準：安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，保衛(wèi)科人員配備合理，崗位職責明確。評審要點：【C】

1、安全保衛(wèi)組織健全。

2、有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。

3、保衛(wèi)人員配備結構合理，崗位職責明確。

4、保衛(wèi)人員知曉相關制度和崗位職責。

【B】符合“C”，并安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應的技能培訓。

【A】符合“B”，并有職能部門對安全保衛(wèi)工作進行監(jiān)督，并有持續(xù)改進成效。

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）

1、醫(yī)院制定的相關安全管理制度，包括安全防范系統(tǒng)日常管理制度、醫(yī)務人員安全防范制度、門衛(wèi)值守制度、安保值班巡查制度和財務、藥品、危險品存放等安全管理制度。

2、醫(yī)院安全保衛(wèi)組織領導架構圖，明確院長為總負責人，分管院長為具體負責人，專職安保部門具體負責，醫(yī)務、護理等職能部門協(xié)同配合。

3、醫(yī)院安全保衛(wèi)人員配置名單（含醫(yī)院保衛(wèi)科管理人員、專職保衛(wèi)人員、保安員，保安員配置的數(shù)量遵循“就高不就低”原則）。

4、醫(yī)院制定的安保人員崗位職責，明確緊急情況應急處置的權限、方式以及安保方案。

5、安全保衛(wèi)人員錄用上崗管理辦法（保安員就來自正規(guī)的保安公司）。

6、醫(yī)院組織的對安全保衛(wèi)人員技能培訓、考核資料，原則上每年至少開展2次專門培訓和考核，培訓內(nèi)容應當包括必要的法律基礎知識和一定的應急處置能力，并根據(jù)崗位實際需要，要求掌握安全防范系統(tǒng)操作和維護技能。

7、醫(yī)院組織安保人員開展的應急演練的資料。

8、外包單位相關的資質(zhì)文件、從業(yè)人員健康證明和簽署的協(xié)議、合同（如安保工作外包給正規(guī)的安保公司）。

【訪談調(diào)查】詢問十名保安人員，了解其對工作職責、制度、安保應急方案的知曉度，知曉率為100﹪.【現(xiàn)場核查】核查對安保人員進行法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)院文化和技能培訓的課件，簽到冊和考核結果。B 【跟蹤核實】從職能部門的檢查記錄中，抽取檢查所提出的整改意見（1條），評價整改措施落實與整改效果，符合相關規(guī)定要求，符合率100﹪.A 考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

二、6.9.5.2 評審標準：有應急預案，定期組織演練。評審要點：【C】

1、有安全保衛(wèi)應急預案。

2、相關人員知曉安全保衛(wèi)應急預案的相關內(nèi)容和要求。

【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）組織演練。

【A】符合“B”，并有根據(jù)演練評價提出的整改措施并得到落實。

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）

1、醫(yī)院制定的重大醫(yī)療安全突發(fā)事件應急預案。

2、醫(yī)院建立的警醫(yī)聯(lián)動的工作方案。

3、醫(yī)院組織應急演練的資料（文本、圖片、音像等），相關總結和整改效果評估。

4、醫(yī)院組織相關人員培訓的資料。

【現(xiàn)場核查】詢問十名安保人員，了解其對應急預案內(nèi)容和要求的知曉度，知曉率100﹪.C 【模擬演練】

結合醫(yī)院定期（至少每年一次）組織演練的方案，抽取其中的環(huán)節(jié)進行摸擬演練，其摸擬演練的效果達到預期的目標，符合率100﹪。B 【跟蹤核實】

醫(yī)院提供案例說明，通過醫(yī)院平時組織的應急演練，找出醫(yī)療安全突發(fā)事件應急處置工作中存在的問題與安全隱患，持續(xù)改進相關環(huán)節(jié)近安保工作，防止惡性突發(fā)事件升級，確保惡性突發(fā)事件及時、有效處置。A 考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

三、6.10.4.3 評審標準：加強特殊裝備技術安全管理 評審要點：【C】

1、特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。

2、特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓，具有相應的上崗資格。

【B】符合“Ｃ”并裝備管理部門定期自查和監(jiān)測，有完善的和自查監(jiān)測資料。

【A】符合“Ｂ”并有根據(jù)自查和監(jiān)測情況改進特殊裝備安全的措施并得到落實。

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）

1、查看特殊裝備的生產(chǎn)、安裝合格證明與使用許可證明。

2、查看操作人員培訓考核的資料。

3、查看職能部門定期檢查、檢測的資料。

4、政府主管部門的定期檢查、檢測的資料?！粳F(xiàn)場核查】

1、核查上崗人員的上崗證（全部人員）。

2、核查特殊裝備的檢測、維護和運行紀錄。【跟蹤核實】（Ｂ）

從職能部門定期對特殊裝備進行檢查、檢測資料中，抽取1個事例作為案例，追蹤檢查是否發(fā)現(xiàn)實際存在的問題，是否及時采取相應的措施，整改是否達到預期效果，符合率100﹪.【跟蹤核實】（Ａ）

醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根據(jù)自查和監(jiān)測情況，改進管理，落實安全措施，評審周期內(nèi)沒有發(fā)生一起特殊裝備安全事件。

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

四、1.4.4.2 評審標準：醫(yī)院臨時停電的應急對策 評審要點：【C】

1、醫(yī)院有臨時停電的總體應急預案和相關部門的應急預案。

2、明確醫(yī)院自備電源應急供電的范圍（手術室、ＩＣＵ、ＭＲＩ、實驗室菌種貯存與冷凍冰箱等），并定期進行應急供電的演練，確保主要用電場所應急用電。

3、配備充分的應急照明燈，并保持隨時可用狀態(tài)。

4、員工應知曉突發(fā)停電是時各崗位的職責和應急措施、程序。

5、后勤電力部門實行24小時值班制，有完善的交接班紀錄。

6、至少自備1套應急發(fā)電裝置與供電線路，設備與供電線路定期進行檢查維護和帶負荷運行檢測，并有完善的記錄。

【B】符合“Ｃ”并

1、至少自備2套應急發(fā)電裝置（或2種形式）與供電線路，設備與線路每月進行檢查維護和帶負荷運行檢測，并有完整的記錄。

2、對因火災、雷擊、風災、水災等造成的突發(fā)停電有應急預案。

3、對手術室、ＩＣＵ、大型設備、信息中心機房等重點部門的接地系統(tǒng)有定期檢查和常規(guī)維護，并有完整的記錄。

【A】符合“Ｂ”并

1、有近3年突發(fā)停電及應急處置的完整記錄，要求時間記錄到分鐘，并有相關人員的規(guī)范簽名。

2、職能部門定期督導檢查。

3、突發(fā)停電應急管理工作持續(xù)改進。

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）

1、醫(yī)院制定的突發(fā)臨時停叫總體應急預案和相關部門（醫(yī)務科、護理部、手術室、檢驗科、影像科等）應急預案（含火災、雷擊、風災、水災造成的突發(fā)停電）。

2、醫(yī)務、護理、后勤部門對相關應急設施設備的檢查記錄。

3、醫(yī)院組織對突發(fā)臨時停電事件應急預案演練的資料（圖片、影像）。

【現(xiàn)場核查】

1、核查醫(yī)院自備應急供電設施設備（如自備發(fā)電機）。

2、核查手術室、病區(qū)和相關重要場所（如門診大廳、掛號室、收費室）的應急照明設施（如應急照明燈）。

3、核查后勤電力部門的值班表，并核對在崗人員與應急工具準備情況。

【訪談調(diào)查】

1、隨機詢問門診部、手術室、ＩＣＵ、檢驗科、影像科和病區(qū)的管理人員、醫(yī)生、護士、（各1名），了解對突發(fā)停電時應急預案與措施、程序的知曉度，知曉率100﹪.2、詢問后勤職能部門管理人員與后勤電力維護人員（各1名），了解其對相關應急預案和應急措施、處置程序的知曉度，知曉率100﹪.考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

五、2.8.3.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

六、2.8.5.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

七、6.3.3.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

八、6.3.3.2 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

九、6.9.1.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十、6.9.2.1★ 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十一、6.9.2.2 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十二、6.9.3.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十三、6.9.3.2 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十四、6.9.3.3 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十五、6.9.4.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法:【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十六、6.9.4.2 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十七、6.9.7.2 評審標準： 評審要點：【C】 【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十八、6.9.8.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

十九、6.9.9.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

二十、6.9.10.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

二十一、6.9.6.1 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：

二十二、6.9.6.2 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

二十三、6.9.7.1★ 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：

二十四、6.9.7.3★ 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

二十五、6.9.4.3★ 評審標準： 評審要點：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時限為一個）【訪談調(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實】

考評意見：達到要求認定符合；反之為不符。

第三篇：二級醫(yī)院評審制度

制度匯編1、1.2.1.1有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。

2、1.2.2.1有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓的制度。

3、1.3.2.1有傳染病預檢、分診制度。

4、1.3.2.1有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。

5、1.3.4.1有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程6、1.4.2.1有信息報告和發(fā)布相關制度。

7、1.4.2.1有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。

8、1.4.5.1有應急物資和設備的管理制度、審批程序。

9、1.5.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，10、1.5.3.1有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度11、1.5.4.1有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調(diào)查研究。

12、1.6.2.1醫(yī)院有相關的工作制度與程序予以保障（建立與完善衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡）。

13、1.6.2.1有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉診工作制度與程序。

14、4.15.2.1有實驗室安全管理制度和流程。嚴格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準則。

15、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。

16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。

17、4.15.2.9建立化學危險品的管理制度。

18、4.15.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

19、4.15.4.2嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。

20、4.15.4.2制定復檢制度并保留相關的復檢記錄。

21、4.15.4.4檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。

22、4.15.4.5建立檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，每年1～2次，共同改進檢驗工作質(zhì)量和服務質(zhì)量。

23、4.15.5.1有試劑與校準品管理的相關制度。

24、4.15.5.1有試劑及校準品使用登記制度。

25、4.18.1.1依據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，制定相關管理制度，設輸血科或血庫。

26、4.18.1.1有組織全院性輸血相關的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。

27、4.18.1.2有臨床輸血相關具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應處理規(guī)范。（2）有應急用血預案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。

28、4.18.1.2輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關制度。

29、4.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準。

30、4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。

31、4.18.4.2輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙

核對、簽字制度。

32、4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。

33、4.18.5.1有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）

34、4.18.5.3醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。

35、4.18.5.4有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。

36、4.18.5.4開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。

37、4.18.5.4有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規(guī)范、完整。

38、4.18.5.4當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

40、4.18.6.1有輸血相容性檢測的管理制度與程序。

41、4.18.6.1有相容性檢測實驗質(zhì)量管理制度與程序。

應急預案匯編1、1.4.1.1各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內(nèi)容。

2、1.4.1.1有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。

3、1.4.3醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

4、1.4.3.1定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。

5、1.4.3.2根據(jù)災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。

6、1.4.3.2制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

7、1.4.3.2有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。

8、1.4.4.1醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。

9、1.4.4.2有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。

10、4.15.2.5制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應急預案。

11、4.15.2.8有相應的應急預案。（實驗室建立微生物菌種、毒株）

12、4.15.2.9有化學危險品溢出與暴露的應急預案。

13、4.18.1.2有應急用血預案。

14、4.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應對預案文件。

（2）有關鍵設備故障的應急措施。

15、4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范

培訓考核1、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。

2、4.15.2.3對相關人員進行培訓。

3、4.15.2.5對實驗室工作人員進行職業(yè)暴露的培訓及演練，并作相關記錄。

4、4.15.3.1醫(yī)院若設置有“分子生物學實驗室、HIV 初篩實驗室等”，則檢驗人員經(jīng)培訓考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。

5、4.15.3.2不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。

6、4.15.3.2有職能部門監(jiān)督檢查，評價培訓效果。

7、4.15.3.2培訓及考核記錄完整，有授權人員的定期評價，工作人員無超權限范圍操作。

8、4.15.4.5定期對咨詢情況和溝通信息進行總結分析，針對共性問題，開展培訓。

9、4.15.6.2對臨床相關人員進行定期培訓。

10、4.18.1.1有組織全院性輸血相關的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。

11、4.18.1.2有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。

12、4.18.2.1工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。

13、4.18.2.3為臨床醫(yī)師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。

14、4.18.5.3為患者輸血的護士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓。

15、4.18.5.5監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。

16、4.18.5.5由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。

17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。

涉及“督導”的條款1、1.4.4.2A有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。（醫(yī)院有停電事件的應急對策）

2、4.18.1.1B職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術規(guī)范制定輸血管理文件）

3、4.18.1.2A職能部門督導檢查，對存在問題進行追蹤，持續(xù)改進有成效。（醫(yī)院有臨床輸血反應處理規(guī)范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循）

4、4.18.3.1B職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規(guī)范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。（嚴格掌握輸血適應癥，用血合理）

涉及“監(jiān)管”的條款1、1.4.5.1B有主管職能部門監(jiān)管記錄。（制定應急物質(zhì)和設備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道）

2、1.5.4.1B職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。（有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展相關調(diào)查研究的，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果）。

3、4.15.1.4B有職能部門監(jiān)管記錄。（有新項目審批及實施流程）

78、4.15.2.7B職能部門有監(jiān)管記錄，有改進措施。（實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求）

4、4.15.2.8B職能部門有監(jiān)管記錄，有改進措施。（實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排人進行監(jiān)督）

5、4.15.2.9B有職能部門監(jiān)管的記錄。（實驗室建立化學危險品的管理制度）

6、4.15.2.9A針對監(jiān)管情況，持續(xù)改進危險品管理工作。（實驗室建立化學危險品的管理制度）

7、4.15.6.2B實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。（有完整的標本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等制度）

8、4.15.6.2B根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實整改措施。（有完整的標本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等制度）

9、4.18.1.1C有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導工作職能并有活動記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術規(guī)范制定輸血管理文件）

第四篇：二級醫(yī)院評審第四章

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。

（二）醫(yī)院有適當?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責組織實施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術人員考核。

（四）建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。

（五）醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。建立醫(yī)療技術目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規(guī)定報批。

（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。

四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）★

（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)工作機制。

（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實施教育培訓。

（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內(nèi)出住院率、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標進行統(tǒng)計分析。

（五）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（六）制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續(xù)改進

（一）由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。

（二）應用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。

（三）由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診職責，提高會診質(zhì)量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質(zhì)量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

（八）應按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。

六、手術治療管理與持續(xù)改進

（一）實行手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調(diào)整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續(xù)改進

（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果與訪視情況記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。

（四）實施手術安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）設置麻醉復蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，應按醫(yī)囑執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血，合理安全用血。

（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）★

（一）重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。

（二）有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟啤⒊隹品现刚?。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。

（三）對醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。

（四）嚴格執(zhí)行《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。

（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施，預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。

（三）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進

（一）中醫(yī)診療科室的設置應符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。

（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。

（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務，應符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。

（四）科主任、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。

十一、康復治療管理與持續(xù)改進

（一）康復醫(yī)學科的設置應當符合 《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學建設和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》，能開展康復醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。

（二）康復治療人員應具備相應的資質(zhì)，實行康復評定，并給予規(guī)范的治療、指導。

（三）鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復治療方案，鼓勵其主動參與康復治療。

（四）定期對康復訓練效果進行評估。

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）★

（一）開展疼痛治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務的范圍。

（二）依據(jù)服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。

（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）★

（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務的范圍。

（二）依據(jù)服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。

（四）為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務，有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)院藥劑科設置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標準”國家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。

（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。

（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。

（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。

（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。

（七）藥劑科配設臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。（可選，縣醫(yī)院為必選）

（八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。

十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進

（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢驗結果。

（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。

（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。

十六、病理管理與持續(xù)改進

（一）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術的醫(yī)院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。

（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關規(guī)定。

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。

（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持基層醫(yī)療機構解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

（二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

（三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。

（四）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

（五）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

十八、輸血管理與持續(xù)改進

（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。

（二）具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。

（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

（五）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）(輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效)的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（七）輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權的代理人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預防與控制工作符合 《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

（四）執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

（五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。

（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

（八）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）★

（一）有血液透析室的醫(yī)院，其設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。

（二）有質(zhì)量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。

（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。

（四）血液透析機與水處理設備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。

（六）執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。

（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。

二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）★

（一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家頒布的法律法規(guī)、技術標準。

（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。

（五）按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）★

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標準中未單列的項目）特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。

（二）由被授權的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務。

（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關制度，并進行質(zhì)量控制活動。

（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應符合GBZ 120-2002《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》中的要求。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全控制小組或由專人負責，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。二

十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。

（二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）加強安全管理，保護病案及信息的安全性。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。

（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》

第五篇：二級醫(yī)院評審工作匯報

岳普湖縣人民醫(yī)院

關于心血管內(nèi)科及心臟介入、產(chǎn)科等八個質(zhì)控開展督導檢查的匯報

尊敬的各位領導、各位專家：

我院今天有幸迎來了地區(qū)衛(wèi)生局領導和質(zhì)控專家來我院檢查指導工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領導和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示最衷心的感謝！

一、醫(yī)院基本概況：

我院始建于1952年，外婦科綜合大樓在各級政府、各級衛(wèi)生行政部門的大力支持和關心下，2013年5月外婦、五官、兒科、麻醉、手術室正式搬遷，6月份正式投入使用。

醫(yī)院占地面積4萬4千余平方米，綠化面積達53%。業(yè)務用房面積17600余平方米，固定資產(chǎn)3205萬元，醫(yī)療設備總值1860萬元，編制床位200張，開放床位300張。是集醫(yī)療、科研、教學、預防保健為一體的綜合性二級醫(yī)院，肩負著全縣及鄰近鄉(xiāng)鎮(zhèn)14.7余萬人的醫(yī)療重任及基層的轉診任務。

醫(yī)院現(xiàn)有在崗職工331人（含新進人員165人），專業(yè)技術人員287人。高級職稱14人、中級職稱49人，醫(yī)技科室主管技師 11人、主管藥師4人，衛(wèi)生專業(yè)技術人員占 84%。

醫(yī)院設有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、口腔科、皮膚科、感染疾病科、康復科、急診科等11個臨床一級科室，下設有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化內(nèi)科、產(chǎn)科、婦科、ICU、血透室等10個二級科室。

醫(yī)技科室有：藥劑科、檢驗科（輸血室）、放射科、病理室、手術室、超聲科、心電圖室、內(nèi)鏡室、消毒供應室等9個 必設科室，各科室具備開展正常工作的條件和設備。

醫(yī)院經(jīng)過近幾年的發(fā)展，先后投資2000余萬元購置了GE雙排螺旋CT機及后處理工作站、數(shù)字化攝影DR機、C臂X光機；DBS-420大型全自動生化分析儀、BC-5600全自動血球五分類計數(shù)儀；彩超，心電監(jiān)護系統(tǒng)；血氣分析儀、全自動血凝儀、藥敏檢測儀；電子胃鏡、電子陰道鏡、眼科顯微鏡、手術顯微鏡；腹腔鏡、麻醉機等16臺大中型設備。

2012年門（急）診38267人次，住院13912人次，急診搶救3760人次，手術1546臺次，全年業(yè)務收入2700萬元，基本完成了社會效益及經(jīng)濟效益指標。

今年以來，我院對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》的要求，全方位地開展了創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院各項工作。預計今年門診量達到 4萬人次，住院1.5萬人次，手術2000臺次，全年總業(yè)務收入超過3千萬元，入出院診斷符合率達到78%，病床使用率達到95.12%，甲級病歷率達到90%，法定傳染病報告率達到100%，患者對醫(yī)院服務滿意度達到93%，無任何一項否決指標情況，準入指標全部通過，現(xiàn)將我院開展二級綜合醫(yī)院等級評審情況匯報如下,重點匯報心血管內(nèi)科、檢驗科、泌尿外科、產(chǎn)科等相關督導檢查的報告：

二、鞏固“醫(yī)院管理年取得的成果”，積極開展創(chuàng)建“二甲”，領導重視，穩(wěn)步推進。

2008年我院通過管理，取得了一定的成績，是經(jīng)過全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創(chuàng)建活動所取得的。這一成績的取得極大地提升了我院的綜合院力。醫(yī)院為開展創(chuàng)建‘二甲’醫(yī)院工作，黨支部號召全院干部職工要再接再勵，總結成績，找出差距，創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院，今年將我院申報二級 甲等醫(yī)院評審工作列入縣人民政府、縣衛(wèi)生局目標考核的主要內(nèi)容。

為確保我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。一是成立了以院長為第一責任人的創(chuàng)二甲醫(yī)院領導小組，實行統(tǒng)一領導、一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協(xié)調(diào)、各科室主任各負其責的工作機制。二是制定了創(chuàng)二級甲等醫(yī)院實施方案，將創(chuàng)建“二甲”主題、內(nèi)容、工作目標、工作要求、實施步驟進行細化，明確分工，任務到科、到人，并繪制出創(chuàng)建“二甲”職責圖發(fā)到科室，使之一目了然各自的職責。三是召開全院干部職工動員大會，統(tǒng)一思想，提高認識，開展廣泛宣傳，采取院刊、橫幅、黑板報、電視臺、電子顯示屏、網(wǎng)絡等多種形式進行宣傳，擴大影響，做到領導帶頭，全員參與，人人知曉，提高每個職工參與的積極性，營造全院上下積極參與創(chuàng)二甲活動的熱烈氛圍。為確保創(chuàng)二甲活動穩(wěn)步推進，院委會及各科室組織全體干部職工學習討論創(chuàng)二級甲等醫(yī)院評審標準，分解標準，對照標準組織自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不斷完善達標。

三、健全各項制度，完善考核標準，創(chuàng)先觀念，制度管人。針對我院與二級甲等醫(yī)院標準有差距的現(xiàn)狀，采取了“請進來、走出去”的學習方法。擬制了中長期發(fā)展規(guī)劃，以創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院為契機，進一步補充、完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度。嚴字當頭，嚴格執(zhí)業(yè)資格，嚴格規(guī)范財務管理，嚴格規(guī)范藥品管理，嚴格落實醫(yī)療核心制度。堅持院務公開制度，堅持醫(yī)院總值班制度。修訂了常見病診療常規(guī)及操作規(guī)程和質(zhì)量考核標準，如醫(yī)務科、護理部分別制定了醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、病歷質(zhì)量、醫(yī)療護理日常工作管理、中間終末質(zhì)控、患 者安全目標管理等10余項考核標準。強力推行院科兩級管理規(guī)章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據(jù)工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規(guī)章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規(guī)范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環(huán)，工作效率進一步提高。

四、加強醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，關注質(zhì)量，確保安全。醫(yī)療服務質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結合，促進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理，提高服務質(zhì)量確保醫(yī)療安全。

1.建立健全院科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期開展督導檢查。我院成立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理委員會，全面負責醫(yī)療質(zhì)量管理，各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組、質(zhì)控小組，科主任作為科室第一責任人，使醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結構合理，分工明確，協(xié)作機制健全。醫(yī)務科、護理部分別制定相關質(zhì)量考核標準。成立了質(zhì)量考核小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能，每季度開展1-2次醫(yī)療、護理質(zhì)量考核，并將考核結果及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。

2.加強基礎質(zhì)量管理，落實醫(yī)療核心制度。

為加強基礎醫(yī)療質(zhì)量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控本，會診、疑難病例討論、業(yè)務培訓學習、交接班、醫(yī)療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關的登記或活動記錄。醫(yī)療技術水平、醫(yī)療設備是基礎質(zhì)量的根本，為此每年醫(yī)院組織學術講座10余次，各科室每月開展業(yè)務學習1--2次。通過培訓學習使衛(wèi)生技術人員醫(yī)療技術不斷提高。

嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，重點是落實首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術分級管理制度、病歷書寫基本規(guī)范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫(yī)療質(zhì)量安全責任制和責任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼查房內(nèi)容：病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關注醫(yī)療安全、護理質(zhì)量、病人對科室醫(yī)療質(zhì)量管理意見等。

規(guī)范醫(yī)療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范》，注重質(zhì)量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫(yī)師查房情況。

醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全制度編印成冊，臨床每位醫(yī)務人員人手一冊，定期組織醫(yī)務人員尤其是新上崗的醫(yī)務人員學習醫(yī)療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全有效性。

3.全面推行患者安全目標管理。推行患者安全目標管理是確保醫(yī)療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標管理，并納入醫(yī)療質(zhì)量、安全考核指標，納入掛鉤。醫(yī)務科制定10余項患者安全目標管理制度與流程下發(fā)到各科室，并有考核評分標準。各臨床科室嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，建立危急值報告制度、醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。手術科室實施手術安全核查與手術風險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發(fā)生一起患者墜床與跌 倒事件。未發(fā)生一例手術部位識別錯誤。

4.加強醫(yī)療技術臨床應用管理，依法執(zhí)業(yè)。為了做到依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，貫徹落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》和相關醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范。建立了醫(yī)療技術準入管理制度、手術分級管理制度、人員資格準入制度，有手術分級目錄。每級醫(yī)師只能作相應級別的手術。開展新技術新業(yè)務，嚴把申請、論證關，逐級審批后方可開展。

5、注重臨床科室的發(fā)展和建設，規(guī)范科室專業(yè)的細化。內(nèi)科于2013年10月份分成了內(nèi)

一、內(nèi)二兩個科室，內(nèi)一以心血管、消化為主，內(nèi)二科以呼吸、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科為主。

1.）內(nèi)一科以心血管疾病收治為主，近年來，在工作中取得了不少進展，冠心病、心力衰竭、擴張型心肌病、肥厚性心肌病、高血壓性心臟病等在臨床用藥方面有較新的診療方案。心臟介入這一塊，我院未開展，但對需要造影和手術治療的患者，必須待病情平穩(wěn)后在醫(yī)護人員陪同下轉送上級醫(yī)院進一步完善相關治療。下一步計劃，派專人外出進修，學習介入技術，來推動心血管專業(yè)的發(fā)展。消化病專業(yè)主也在謀求發(fā)展，胃鏡室在建設之中，待開機運行。

2.）內(nèi)二科作為縣醫(yī)院新成立的科室，承擔了呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科等學科疾病的診治。內(nèi)分泌科疾病主要以糖尿病，甲狀腺功能亢進癥，甲狀腺功能減退癥為主；最常見的為2型糖尿病，有專修內(nèi)分泌科主治醫(yī)師，學習了較先進的治療技術，可進行快速血糖監(jiān)測，胰島素泵入，皮下注射短效、中效、長效胰島素治療糖尿病技術。治療了多例糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病低血糖癥患者。在以后的工作中，加大對病人健康宣教工作，尤其是出院病人的隨訪工作，提 高病人的生活質(zhì)量。

3.）檢驗科結合《二級甲等醫(yī)院評審細則》認真對各項工作進行了自測自評。

1.建立了質(zhì)量體系文件，科室制定并修訂質(zhì)量手冊、程序文件、標準操作規(guī)程?？剖胰藛T能按照標準操作規(guī)程來規(guī)范工作。

2.臨床檢驗項目滿足臨床需要，提供 24 小時急診服務項目，及時報告及咨詢服務，檢驗報告及時、準確、規(guī)范并有審核或復查等；遵守危急值報告制度，注意病人隱私權的保護措施等；對本院不具備條件而臨床有需求的檢驗項目有第三方檢驗機構的服務質(zhì)量保證，并要與第三方實驗室（委托實驗室）簽訂相關協(xié)議。

3.落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加自治區(qū)臨床檢驗中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、微生物等室間質(zhì)評。

4.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，檢測儀器和試劑有專人管理、保管、運行、記錄、使用、保養(yǎng)、維修、效期管理等。

針對條款內(nèi)容，不能達標的項目： 1.科室未開展分子診斷項目。

2.有新項目實施后的跟蹤，但無職能部門監(jiān)管。

3.實驗室布局不合理，生物安全分區(qū)不合理（因為房屋有限）。

4.科室2013年未開展POCT（血糖）室間質(zhì)評。

5.地區(qū)計量監(jiān)督局對儀器未進行定期校準。（已申請在協(xié)調(diào)中）6.未建立實驗室信息管理系統(tǒng)，科室未安裝LIS系統(tǒng)，所以檢驗報告時限（TAT）及檢驗報告單格式無法統(tǒng)一。無法提供自助取化驗單項目及無標本條形碼管理系統(tǒng)。

4.）外二科成立于2013年4月主要由泌尿外科及骨科共同組成。其中泌尿外科醫(yī)生中級職稱2人，輪轉醫(yī)生2人。我院泌尿外科常見病有泌尿系感染、泌尿系結石、良性前列腺增生等疾病。

泌尿系結石治療方面，我院泌尿系結石患者主要采取“藥物排石”等保守治療。對于需要手術的患者，目前也主要采用“開放式”手術。對于“腔道碎石”，我院泌尿外科尚未開展。外二科已向醫(yī)院申請此項新項目、新技術的開展。并且希望得到上級醫(yī)院的支持。

5．）產(chǎn)科于2013年10月成立，產(chǎn)房相對獨立設置，三區(qū)劃分明顯，住院診療環(huán)境相對溫馨、舒適；在院領導的關心和幫助下，產(chǎn)科科室整體業(yè)務水平得到很大提高，技術不斷發(fā)展，能獨立開展產(chǎn)科各種大中型手術，具備良好的急診應急能力。

產(chǎn)科在促進母嬰安全、開展產(chǎn)科適宜技術工作中，嚴格執(zhí)行產(chǎn)科診療常規(guī)，確保醫(yī)療質(zhì)量。

1.執(zhí)行《高危孕產(chǎn)婦管理辦法》，對產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦，及時進行高危專冊登記。

2．使用規(guī)范化病歷，按規(guī)定完整及時書寫住院病歷及醫(yī)囑，建立危重病人疑難病例的會診討論制度，危重病人的診療常規(guī)及搶救流程上墻。

3.嚴格掌握產(chǎn)前應用宮縮劑的適應癥、禁忌癥和辦法，專人觀察、記錄。4.按規(guī)定做好產(chǎn)程觀察和記錄，正確使用產(chǎn)程圖，及時發(fā)現(xiàn)異常并正確處理，做到“防產(chǎn)傷、防窒息、防感染、防滯產(chǎn)、防產(chǎn)后出血”，加強高危產(chǎn)婦監(jiān)護及產(chǎn)程處理，產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察2小時，使用聚血盆準確記錄產(chǎn)后出血量，并及時準確完整填寫接生登記。

5.落實交接班制度及消毒隔離制度，定期消毒，做好隔離，防止院內(nèi)交叉感染。目前存在的問題

1.病房擁擠，有時難于區(qū)分病理產(chǎn)科區(qū)與生理產(chǎn)科區(qū)。2．新生兒病房設置有，但未進入臨床使用，在搶救新生兒時還存在薄弱的地方。

五、積極開展新技術新業(yè)務，提高服務功能，加強重點?？平ㄔO。

一是注重院級重點?？平ㄔO，近年來增設了新生兒病房、血透室、ICU、消化內(nèi)科，并將婦科與產(chǎn)科分開，口腔科與眼科分開設置，目前醫(yī)院有11個一級科室，10個二級科室，各專業(yè)設置較齊，標志著醫(yī)院服務不斷向?？茖I(yè)方向深化發(fā)展。

二是積極開展縣級臨床重點?？平ㄔO，醫(yī)院制定了中長期縣級臨床重點?？平ㄔO與發(fā)展規(guī)劃，按照“科學建設是龍頭、人才培養(yǎng)是核心、科學研究是關鍵”的建設思路，爭取通過幾年的努力，把我院普外科、骨外科、婦產(chǎn)科等3個?？瓢l(fā)展為臨床重點?？疲瑤尤h醫(yī)療技術的整體提高，推動學術和科研的進步。

三是注重人才培養(yǎng)和引進，主要采取“請進來、送出去”的辦法積極培訓人才。

1、抓住“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”的機遇，通過山東 泰安中心醫(yī)院和地區(qū)第二人民醫(yī)院近三年來的對口支援，尤其是專家的學術講座、手術示范、教學查房、醫(yī)療管理指導等，有效地拓寬了服務項目，提升了服務功能，促進我院診療水平不斷提高。

2、加大投入，注重人才投資，先后派出技術骨干分別到上級醫(yī)院進修深造，積極參加國家、省市有關部門組織的學術活動和培訓班，使我院醫(yī)務人員業(yè)務水平、專業(yè)知識不斷提高。

3、狠抓學習，開展“三基三嚴”培訓、考試，要求所有醫(yī)技藥護人員參加，不定期舉辦醫(yī)療知識和護理知識講座，落實技術練兵活動。

四、抓人才招聘，近年來，我院招聘臨床醫(yī)生47余人、護士60余人，招聘人員通過臨床學習、輪轉培訓，絕大多數(shù)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，護士全部取得護士執(zhí)業(yè)證書。以上招聘的人才不僅緩解了當前醫(yī)院專業(yè)技術人人績效工資的不足，而且為今后醫(yī)院的發(fā)展儲備了人才，使?？迫瞬盘蓐牫醪叫纬?。

六、存在的問題與整改措施：

我們對照二級甲等醫(yī)院評審標準，還有諸多問題與不足，主要表現(xiàn)在：底子薄，由于醫(yī)院正處發(fā)展期，醫(yī)院業(yè)務用房面積嚴重不足，病房、床位不能滿足患者的需求，高學歷、高職稱衛(wèi)生專業(yè)人才不足，臨床路徑（單病種）實施不理想，抗菌藥物臨床應用有待加強，部分考核指標不達標，存在扣分的地方。

我們深信通過這次質(zhì)控中心及部門的檢查督導（心血管內(nèi)科、檢驗、產(chǎn)科等八中心的檢查），必將對我院今后的工作起到極大的推進作用。我們將認真聽取各位領導和專家的意見和建議，針對我們存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、服務質(zhì)量、管理水平，更好的為人民群眾服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，使醫(yī)院各項工作躍上一個新臺階，使我院順利通過二級甲等醫(yī)院的評審。

最后，我代表全體干部職工，以誠摯的敬意感謝各位領導、專家長期以來對我院的關心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體健康、工作順利、萬事如意！

2013 11

岳普湖縣人民醫(yī)院

年10月11日