第一篇：體溫單正規(guī)書寫要求

體溫單正規(guī)書寫要求

1、一般項目，如姓名、年齡、入院日期、病房、住院號、床號均應(yīng)使用藍色水筆填寫。

2、填寫住院日期時第一頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，例如2007-1-2，其余6天不填寫年、月，只填寫日期。如在6天中遇到新的年度或月份開始時，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日，換頁時填寫月份、日期（一月份不應(yīng)寫元月）。

3、在40~42攝氏度的區(qū)域于當日相應(yīng)時間格內(nèi)，用紅色水筆頂格豎寫以下各項。

（1）入院時間 入院于X點X分。（2）手術(shù)時間 手術(shù)于X點X分。

（3）轉(zhuǎn)科時間 由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)入于X點X分（轉(zhuǎn)出科室不必填寫）。

（4）分娩時間 分娩于X點X分。（5）出院時間 出院于X點X分。（6）死亡時間 死亡于X點X分。（7）中醫(yī)科 應(yīng)加上節(jié)氣標記。

4、體溫用鉛筆表示，脈搏、心率、呼吸用紅鉛筆標識。（1）體溫 臨床常簡寫成“T”。有以下幾種。①腋下溫度以藍色“×”表示。②口腔溫度以藍色“﹒”表示。③直腸溫度以藍色“○”表示。

④物理降溫30min后所測的體溫以紅圈表示如“○”，并用紅色虛線與降溫前的體溫縱行相連。下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。⑤兩次體溫之間以藍線相連，在同一讀數(shù)時也要用藍線相連。⑵脈搏 臨床常簡寫成“P”。以紅點表示如“﹒”，兩次之間以紅線相連，兩次脈搏同一讀數(shù)也要用紅線相連。如與體溫相遇時應(yīng)先畫體溫，然后以紅圈畫于體溫外面，兩次之間讀數(shù)相同時用藍線，下用紅線相連，如“×=×”。

⑶心率 以紅圈表示，如“○”兩次心率以紅線相連。當心率與脈搏兩條曲線的交點重合在同一讀數(shù)時，應(yīng)將脈搏紅點畫在內(nèi)，心率以紅圈畫在外面，如“⊙”。如出現(xiàn)絀脈，將相鄰兩次心率之間用紅線相連，脈搏和心率之間用斜線填充。

⑷呼吸 臨床常簡寫成“R”。在呼吸欄內(nèi)；用紅筆上下交錯填寫。⑸體溫不升 可將“不升”二字寫在35℃線以下。5.在34℃ 以下表格內(nèi)用紅色水筆填寫以下各項。

⑴大便次數(shù) 用紅色水筆填寫在相應(yīng)日期后面的小格中，如自行排便一次即寫“1”如灌腸后排便一次以“1/E”表示。如灌腸前排便一次，灌腸后又排便一次則以“11/E”表示，大便失禁以“*”表示，無排便即寫“0”。

⑵每日液體出入量 以毫升（ml）表示，如總?cè)肓浚╩l）、尿量（ml）。夜班總結(jié)24h總量，用紅色水筆填寫在相應(yīng)日期后面的小格中。只寫數(shù)值，不寫單位，小便失禁也用“*”字記號。有假肛者排便應(yīng)記錄在大便次數(shù)欄內(nèi)，用紅色水筆以“☆”表示。體溫單最后三格可根據(jù)需要酌情記錄，如引流量、痰量、腹圍等。

⑶血壓“mmHg”臨床常簡寫成“BP”。用紅色水筆填寫在前一小格中，只寫數(shù)值，不寫單位，入院時的血壓按時間分別填在相應(yīng)格內(nèi)。⑷身高、體重 身高以“cm”、體重以“kg”表示。

①身高用紅色水筆填寫在相應(yīng)日期前一小格中，體重寫在后一小格內(nèi)，均只寫數(shù)值不寫單位。

②病情危重不宜測體重者應(yīng)用紅色水筆在相應(yīng)日期的體重欄內(nèi)注明“平車”二字。⑸手術(shù)、分娩日期 有手術(shù)或分娩者，應(yīng)予填寫。

①手術(shù)日期 手術(shù)次日為術(shù)后第一天，用紅色水筆填寫術(shù)后天數(shù)，連續(xù)記錄14d。如果在14d內(nèi)做第二次手術(shù)，分子為第二次手術(shù)后的天數(shù)，分母為第一次手術(shù)后天數(shù)，如“1/8”

②分娩時間 分娩次日為第一天，一直寫到出院為止。⑹體溫單頁數(shù) 用紅色水筆填寫

⑺燒傷休克患者 可采用燒傷病房體溫單。

第二篇：體溫單書寫要求

體溫單書寫要求

一、眉欄

1、用藍色鋼筆填寫姓名、年齡、病室、床號、住院號等項目。

2、填寫“日期”欄時，每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或開始時，則填寫月、日或年、月、日。

3、“住院日數(shù)”從入院日起連續(xù)寫至出院日。用阿拉伯數(shù)字“1、2、3??”表示。

4、“手術(shù)后天數(shù)”的記錄用紅鋼筆填寫，以手術(shù)次日為第1日，用阿拉伯數(shù)字“1、2、3??”連續(xù)寫至14日至。若在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當日填寫Ⅱ－0，依次填寫到14日為止。

二、40～42℃之間

1、根據(jù)患者的具體情況，用紅鋼筆在相應(yīng)日期和時間欄內(nèi)縱行填寫入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院的時間。

2、填寫方法及位置 縱行寫：“入院——九時三十分”，“手術(shù)——十時”。如果時間與體溫單上的整點時間不相等時，填寫在靠近側(cè)的時間欄內(nèi)，如“十一時入院”，則填寫在“10”欄內(nèi)，下午“十三時”手術(shù)，則填寫在“14”欄內(nèi)。

三、體溫、脈搏

每次測得的體溫、脈搏數(shù)值在相應(yīng)坐標點上標出，以直線與前次連接，形成曲線圖形。標記時要求點圓、線直。

1、體溫曲線的繪制 體溫一律以實際測量所得數(shù)值標記。

（1）所測體溫用藍色筆繪制在體溫單上，標記符號為藍色“×”，相鄰兩次體溫用藍線相連。

（2）高熱患者做物理降溫后半個小時需要重測體溫，測得體溫以紅色“○”表示，劃在物理降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次測得體溫仍與降溫前體溫相連。

2、脈率（心率）曲線的繪制

（1）標記方法：脈率以紅色“●”、心率以紅色“○”表示，相鄰脈率或心率用紅線相連。

（2）脈搏短絀時，在脈率和心率兩曲線之間用紅筆劃直線填滿。

（3）體溫與脈搏重疊時，則先繪制體溫，再繪制脈搏，在藍叉外劃一紅圈。

四、底欄填寫

底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入液量、其它等。用藍鋼筆填寫。數(shù)據(jù)用阿拉伯數(shù)字記錄，一律免寫計量單位。

1、大便次數(shù) 每24h記錄一次，記錄前一日大便次數(shù)，如未排便，則記錄為“0”；灌腸符號為“E”，“1∕E”表示灌腸后大便1次。

2、尿量 記錄前一日24h總量。

3、血壓 以分式記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。

4、體重 以千克數(shù)計算填入?；颊呷朐簳r，護士應(yīng)當測量體重并記錄在體溫單上，每周測量一次并記錄。凡各種原因不能測體重者，此格內(nèi)記錄“臥床”，每頁體溫單應(yīng)有一次體重記載。

5、其它 作為機動，根據(jù)患者病情需要填寫，如記錄引流量、腹圍等，液體以毫升記錄、長度以厘米記錄。

6、頁碼 用藍鋼筆逐頁填寫。

第三篇：體溫單書寫考題——病歷

病歷：

李梅、女、76歲，診斷：右尺橈骨骨折，于2014年1月3日9:05收入我院骨傷科，床號：501室1床，住院號：62589。入院時測T：36.6℃、P：80次/分、R：18次/分、BP：150/90mmHg，體重：120斤。遵醫(yī)囑給予二級護理、普食。皮試結(jié)果：青霉素皮試陽性，頭孢美唑鈉皮試陰性。于1月4日8:00請假外出，17:50返還病房。1月5日9：50在臂叢麻醉下行骨折手法整復(fù)術(shù)，術(shù)前T:36.4℃、P：78次/分、R：20 次/分、BP:130/80 mmHg。14:00術(shù)畢安返病室。術(shù)后T:39.2℃、P：88次/分、R：18 次/分、BP:120/70mmHg。遵醫(yī)囑給予物理降溫14:30測T：37.6℃。1月6日14:00測T:38.7℃，給予物理降溫半小時后測T：39.2℃。術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻經(jīng)會診后給予胃腸減壓。1月7日13:50在硬膜外麻醉下行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前：T:36.4℃ P：78 次/分、R：20次/分、BP:130/80mmHg。于22:00安返病室，術(shù)后T:36.4℃、P：82次/分、R：18次/分、BP:110/70mmHg。由原501室1床改為526室2床。于22:30遵醫(yī)囑拔出胃管。

于1月9日9:50由于病情需要轉(zhuǎn)入心病科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)入心病科時間10:00，平車推入301室3床，診斷：慢性充血性心力衰竭。轉(zhuǎn)入時測T:36.8℃ P：84次/分、R：20次/分、BP:160/90mmHg。1月12日出現(xiàn)短絀脈,1月13日20:30死亡。提出問題：

1.請根據(jù)病例提供的信息填寫體溫單的眉欄（每項1分，共6分）

2.按照護理文件書寫要求以及病例提供的信息正確繪制體溫單的日期和住院天數(shù)欄（每格0.5分，共14分）

3.請在體溫單上正確填寫入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、請假、呼吸心跳停止等項目。（每項1分，手術(shù)日數(shù)每項0.5分，共13分）

4.在體溫單上正確繪制體溫、脈搏、呼吸（每項0.5，共18分）5.在體溫單上正確書寫大、小便次數(shù)（每項1分，共18分）6.正確書寫血壓、體重（每項1分，共8分）

7.正確書寫總出量、總?cè)肓?、引流量（每?分，共11分）8.正確填寫藥物過敏情況（5分）

9.卷面干凈、整齊，體溫脈搏繪制規(guī)范統(tǒng)一，符合要求（4分）10.短時間內(nèi)完成加分：30分鐘3分、35分鐘2分、40分鐘1分。后附：測溫本數(shù)值

第四篇：護理文書書寫——體溫單

護理文書相關(guān)規(guī)范

（一）體 溫 單

1.楣欄 用黑色碳素筆填寫各項目。如有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床或原科名稱的右上角寫清楚轉(zhuǎn)床∕科的名稱。

2.住院日數(shù)欄為患者實際住院日期，用黑色碳素筆填寫阿拉伯數(shù)字。從入院第一天起依次填寫。在每一頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當中遇到新的月份或開始時應(yīng)填寫月或年，換頁時續(xù)寫。

3.“手術(shù)后日數(shù)”欄 為手術(shù)(分娩)后的日數(shù)，黑色碳素筆填寫。手術(shù)(分娩)當日為術(shù)日；手術(shù)(分娩)后的次日為手術(shù)后第一日，填寫“1”，依次填寫至“14”日為止。若術(shù)后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿14日止。例如： 1、（2）／

2、1／3、2／4??12/14、13、14。

4.“體溫／脈搏”欄

（1）在“40℃～42℃”之間用紅色碳素筆在相應(yīng)時間欄內(nèi)縱向頂格填寫入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間。除手術(shù)、請假不寫具體時間外，其余均按24小時制，時間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。

（2）“體溫”的記錄 將每次測得的體溫，以黑色碳素筆繪制。① 口腔溫度以●表示，腋下溫度以×表示，直腸溫度以○表示，相鄰兩次溫度藍黑線相連。

② 高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，若降溫后體溫下降，以紅 “○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連；體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示；若降溫后體溫不降反而上升，以藍 “○”表示，并用藍黑色虛線與降溫前的體溫相連，下一次體溫應(yīng)與上升的體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，或高熱病人體溫＞42℃，或新入患者體溫＞40℃，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化記錄在護理記錄中，其前后已繪制于體溫單的體溫不相連。

③ 體溫不升時，在35℃線處畫藍黑叉“×”(或藍黑點“●”、藍圈“○”)并與相鄰溫度相連，在其藍黑叉下方畫箭頭“↓”，長度不超過兩個小格。

④ 體溫若突然上升（≥1.5℃）或下降（≥2℃）與病情不符時應(yīng)予復(fù)測，核實無誤后在原體溫右上方用紅色筆寫一小英文字母“V”(Verified，核實)。⑤人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療），在35℃線處用藍黑筆劃一“↓”表示，長度不超過2小格，并與相鄰的體溫相連。同時，在體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。

⑥ 測體溫時若因檢查等情況患者不在，回來后要及時補測，并繪于體溫單上，患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫請假單。如若患者拒絕測體溫、擅自離院，需記錄在護理記錄單上，在“40℃～42℃”之間用紅色墨水筆縱向填寫“請假、外出、拒測”等字樣。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前后體溫不相連，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。

⑦ 手術(shù)后3天內(nèi)連續(xù)測量體溫3天，測滿3次/日并正常后改為1次/日，或按醫(yī)囑、?？谱o理常規(guī)處理，如手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者。若體溫在37.2℃～38.5℃之間者測量體溫3次/日，體溫＞38.5℃者測量體溫4次/日，體溫正常后連測三次。當日手術(shù)患者7:00體溫，19:00體溫各加試1次。

5．“脈搏或心率”的記錄 將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)。

① 脈搏符號：以紅點“●”表示，心率用紅“○”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。

② 脈搏短絀時，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。

③ 當脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時，中間用紅線相連。

④ 使用心臟起博器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。

6.體溫單34℃以下各欄目，用黑碳素筆填寫。7.“呼吸”欄

（1）在“呼吸”欄相應(yīng)時間格內(nèi)填寫測得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯數(shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開，先上后下。第1次呼吸應(yīng)當記錄在上方。（2）應(yīng)用機械通氣的患者，記錄時用“R”表示，在“呼吸”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開，不寫次數(shù)。

8.“大便次數(shù)”欄

（1）新入院及住院患者記錄大便次數(shù)應(yīng)于當日下午3pm測量體溫時詢問，記錄病人24小時內(nèi)大便次數(shù)，以阿拉伯數(shù)字表示。

（2）無大便記“0”；人工肛門以“☆”表示；大便失禁者以“※”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3／E”表示灌腸后大便3次；“12／E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4／2E” 表示灌腸2次后大便4次。中藥保留灌腸后排便不用“E”表示。

9.“血壓”欄

（1）填寫實際測得的患者血壓，以“mmHg”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。（2）新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。手術(shù)前后應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)填寫1次。一日內(nèi)測量血壓二次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。如醫(yī)囑要求血壓測量日3次或以上，可記錄在護理記錄單上或單純血壓監(jiān)測記錄單上隨病歷歸檔。（3）如為下肢血壓應(yīng)當標注于“血壓（mmHg）”欄目外側(cè)方。10.“體重”欄

“體重”記錄患者實測體重，以“kg”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。新入院時測量一次，如患者為輪椅或平車推入病房，則記錄“輪椅”或“平車”；常規(guī)每周測量一次并記錄。病情危重或臥床不能測量者應(yīng)在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”字樣，肢體缺如患者可寫“免測”字樣。

11.皮試結(jié)果欄

記錄患者在院進行過敏試驗藥物的名稱，皮試結(jié)果陰性則在藥物名稱后用“（-）”填寫；皮試結(jié)果陽性則在藥物名稱后用“（+）”填寫，并于體溫單背面填寫，“+”用紅色碳素筆填寫；已知的過敏藥物填只需填寫于體溫單背面。

12.“特殊治療”欄

記錄患者的特殊治療，如胸腔閉式引流量、胃腸減壓引流量、創(chuàng)腔引流量等。13.“總?cè)肓?、總出量、引流量、尿量”記?/p>

（1）記錄患者前一日24小時的總?cè)肓浚隽?引流量/尿量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字在相應(yīng)欄內(nèi)。如不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13；如滿24小時則不需寫時間。

（2）總?cè)肓堪ㄟM食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。

（3）導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時間（小時數(shù)），如：2800/ C+/20。

14.空格欄為機動欄,如記錄痰量、引流量、腰圍值等。15．頁碼 按順序逐頁填寫阿拉伯數(shù)字。16．體溫單繪制要整潔，字跡清晰，無涂改。17.護理記錄與體溫單數(shù)字必須相符。

第五篇：體溫單的書寫內(nèi)容與格式

一、體溫單的書寫內(nèi)容與格式：

1、楣欄及日期/日數(shù)/時間的填寫要求： ① 用黑筆填寫。② 楣欄填寫格式：姓名、年齡（歲）、性別、日期、科別、病室（如3-5）、床號（8）、住 院號（000000123456）。

③ 轉(zhuǎn)科/床的填寫格式：例如：病區(qū)： 消化內(nèi)科→胃腸外科 ；床號： 15→30 ④ 入院日期填寫格式：每頁第一日填寫格式為：年-月-日 如“2007-3-27”，其余6天，只填 寫日期；如到新的月份，應(yīng)填月-日 如“4-3”；遇到新的，填寫年-月-日，如：“2008-1-1” ⑤ 住院日數(shù)填寫格式：從入院當天起為第一天，連續(xù)寫至出院。手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù):(用紅筆

填寫）手術(shù)當日寫0，次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫10天；如遇第二次手術(shù)則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為Ⅱ-0，依次填寫到手術(shù)后10天止。依次類推2、40℃橫線以上的內(nèi)容填寫：

① 用紅筆填寫在相應(yīng)的時間內(nèi)，縱向頂格填寫入院/出院/轉(zhuǎn)入/手術(shù)/分娩/死亡后，用短豎 線隔開（占一格）再寫時間，按24小時填寫，具體到時和分，填寫死亡時間應(yīng)與醫(yī)生一致。手術(shù)不填寫時間。

② 轉(zhuǎn)科由接收科室填寫：如內(nèi)科轉(zhuǎn)入外科，由外科接收時填寫 “轉(zhuǎn)入-五時三十分”。3、40℃橫線以下的內(nèi)容填寫：

① 體溫記錄法：用藍色筆繪制，口溫“●”，液溫“X”，肛溫“O”.相鄰兩次體溫之間用藍線

相連，若體溫在橫線上也要連接。物理降溫記錄：紅圓圈表示，用紅虛線與降溫前的溫度在同一縱格內(nèi)相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連；多次測體溫時，受體溫單記錄限制需將體溫變化記錄在護理記錄單中② 如體溫低于35℃，則在35℃以下用黑筆寫“體溫不升”。患者體溫突然上升或下降應(yīng)予

復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用黑筆以一小寫英文字母“v”表示核實。③ 患者如拒測/外出/請假而未測體溫，在34-35℃之間用黑筆寫“拒測”、“外出”、“請假”，前后兩次體溫斷開不連接。患者因手術(shù)、檢查等原因（沒有離院）而未測體溫，前后兩次體溫要連接。

④ 脈搏記錄法：脈率以紅圓點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，若脈搏率在紅粗線上不必連 接；心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。⑤ 脈搏短絀的病人測量脈搏的同時必須測量心率，并在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，兩者之間頭尾相連。

⑥ 呼吸記錄法：呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。用黑筆以圓點表示

4、時間具體到分鐘； 特殊檢查、治療、用藥的反應(yīng)和效果，告知的注意事項，手術(shù)患者的麻醉方式、體溫單下欄內(nèi)容的填寫：

下欄內(nèi)容包括：總?cè)肓浚╩l)、總出量(ml)、大便次數(shù)(次/24小時）、尿量（ml/24小時）、血壓（mmHg)、體重（kg)、皮試等。下欄各項除皮試陽性用紅筆填寫“+”外，其余各項均用黑筆填寫，只填寫數(shù)字，不注明單位。

② 總?cè)胍毫?、排出量記錄法：?4小時總結(jié)一次出入量（7︰00），并將總量具體數(shù)字記 錄在當天體溫單“總?cè)胍毫俊?、“總出液量”欄中?/p>

③ 尿量記錄法：如為導(dǎo)尿，尿量則以“ml/c”記錄，小便失禁時用“＊”字表示。

④ 大便記錄法：每24小時統(tǒng)計一次，統(tǒng)計前一天15：00時至當天15：00時的大便次數(shù) 或量，并記錄在相應(yīng)欄目內(nèi)。大便失禁或假肛，用“＊”字表示。灌腸后排便的記錄方法：灌腸后排便1次，記錄為：1/E；灌腸后無大便，記錄為：0/E；灌腸前有1次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為： 1 2/E 清潔灌腸后大便多次，記錄為： ＊/E。

⑤ 血壓欄要求：入院當天應(yīng)有血壓的記錄；預(yù)手術(shù)病人當天早晨應(yīng)測量血壓并記錄；每天 測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。按醫(yī)囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，除護理記錄單上填寫外，把7︰00及16︰00的血壓填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。沒有特殊要求時每周至少一次血壓。

⑥ 體重欄要求：病人入院時應(yīng)測量體重一次，如不能測量時，應(yīng)注明“平車”或“輪椅”。住

院期間，每周測量一次，暫不能測量者，應(yīng)注明“臥床”。病情需要者，可增加測量次數(shù)（如預(yù)手術(shù)病人）。

⑦ 根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24小時痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等記入空欄內(nèi)。⑧ 住院周數(shù)：用阿拉伯數(shù)字依次序填寫。

5、測量體溫及繪畫要求：

① 每天普查體溫時間為14︰00時； ② 危重病人每天測體溫四次； ③ 預(yù)手術(shù)病人當天測體溫四次；

④ 新入院病人、手術(shù)病人每天測體溫四次，連續(xù)測量三天，如體溫正常，改為每天測量一 次；

⑤ 發(fā)熱病人體溫在37.5-38.9℃之間，每天測量體溫四次，體溫在39℃以上，每天測量體 溫六次，待體溫正常后連續(xù)測量三天，無發(fā)熱改為每天測量一次；發(fā)熱病人行物理降溫，體溫無改變時將體溫記錄在護理記錄單。

⑥ 急診入院病人，急診手術(shù)時，在填寫入院時間下空一格填寫“手術(shù)”二字；填寫血壓分上

午、下午欄記錄（8︰00、16︰00），超過2次以上的血壓，記錄在護理記錄單；新入院病人，當天應(yīng)記錄大便次數(shù)；藥物皮試陰性，可不在體溫單下欄注明。

二、護理記錄的書寫內(nèi)容與格式：

1、評估單書寫要求：

① 必須由護士通過交談、觀察、身體檢查、查閱記錄及診斷報告等方式收取健康資料，經(jīng) 評估而逐項填寫；盡可能反映患者真實、客觀的情況。

② 經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)患者生理、心理、社會問題及解決途徑、辦法應(yīng)在護理記錄中加以概括和 描述。

③ 入院評估在4小時完成，住院評估在24小時完成，無特殊情況要求在本班完成，必要 時護士長審閱，作出補充并簽名。

④ 入住ICU病人，可以不用評估表，轉(zhuǎn)出其他科室，由收治科室開始填寫。⑤ 入院評估中家庭圖表示法：子女由左向右，由大到小排列表示。⑥ 營養(yǎng)指數(shù)體重（㎏）÷身高的平方（㎡）。

2、一般護理記錄： ① 首次護理記錄內(nèi)容（入院）： 主要包括入院原因，護理常規(guī)要求的病情觀察內(nèi)容，入院 后治療和護理情況，必要的宣教內(nèi)容，需要向下一班交代的病情觀察和檢查、治療、用藥和護理重點。② 病程護理記錄：指病人住院期間護理過程的經(jīng)常性和連續(xù)性記錄。護理程序的思路→專

科疾病護理→病情觀察重點內(nèi)容→記錄所觀察到的病情→采取的護理措施→效果評價。內(nèi)容主要包括病情觀察情況、護理措施和效果、技術(shù)性護理措施、生活照顧性護理措施、心理護理措施、健康教育措施，向患者交代的有關(guān)注意事項、健康教育執(zhí)行情況、患者或家屬對護理工作的要求。③ 手術(shù)前后護理記錄： 術(shù)前護理記錄：重點記錄對病情的觀察，術(shù)前準備工作，術(shù)前訪視時向病人交代的注意事項、心理護理和健康教育執(zhí)行情況，術(shù)前用藥和特殊病情變化。

術(shù)后護理記錄：麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況。動態(tài)的觀察和記錄術(shù)后病情、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、病人情緒變化和對護理的需求。

④ 轉(zhuǎn)科護理記錄：主要包括內(nèi)容患者轉(zhuǎn)出的時間、生命體征、病情變化、當天治療落實情 況、?？谱o理落實、各管道護理情況及有關(guān)注意事項。

⑤ 書寫要求：護理記錄應(yīng)真實、客觀、準確、及時、完整，書寫前須按時觀察患者病情； 及時與醫(yī)生、患者及其家屬溝通信息；注意護理記錄的合法性、科學(xué)性、時效性和實用性。書寫字跡清楚，記錄完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，語言簡潔、流暢，記錄后及時簽全名。當病人病情危重，停用“一般護理記錄單”，在病情觀察欄寫：改用“危重患者護理記錄單”并在相應(yīng)時間欄填寫月、日、時間。填寫頁碼順延。取消 “以下空白”；轉(zhuǎn)科病人記錄單的頁碼按時間順序排序；死亡護理記錄應(yīng)注明死亡具體日期及時間，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。⑥ 護理記錄頻次：病情穩(wěn)定的患者每周記錄1-2次；病情變化時隨時記錄； 特殊檢查、治療、用藥、隨時記錄；手術(shù)病人連續(xù)記錄三天后，依病情決定 記錄的頻數(shù)。

3、危重護理記錄：

① 書寫要求：必須每班記錄。病情變化或加重，或特殊檢查、治療、用藥、護理時隨時記 錄

患者住院到出院的全過程均處于重病狀態(tài)，首次記錄、病程記錄、出院記錄均在“危重患者護理記錄單”中進行，其他要求同“一般護理記錄單”

② 書寫內(nèi)容：出入液量：種類、量、顏色、性狀及時間，按要求統(tǒng)計并記錄在體溫單上； 生命體征：詳細觀察記錄TPRBp及與病情相關(guān)的其他臨床表現(xiàn)，記錄手術(shù)名稱、傷口、引流情況等。