第一篇：十大指標三好一滿意整改報告(醫(yī)務科)

醫(yī)務科針對2013年市十大指標監(jiān)管暨“三好一滿意”

活動綜合考核結果的整改報告

制定整改措施如下：

1、進一步完善我院《醫(yī)療糾紛處理預案》，在醫(yī)療糾紛處理后，通過醫(yī)療糾紛點評，對存在醫(yī)療過失行為的責任人處以經(jīng)濟等處罰。

2、完善醫(yī)務科對臨床科室績效考核方案，一是加大對病歷書寫、輸血管理的考核力度，二是加強對合理用藥、抗生素應用管理的考核力度，三是激發(fā)臨床科研的積極性。

3、加強門診處方績效考核力度，規(guī)范門診處方書寫。

4、定期針對病歷書寫規(guī)范、合理用藥及抗菌藥物使用開展培訓講座。

5、要求病理科按工作制度對快速冰凍切片病理報告進行登記。

6、麻醉科實際開展業(yè)務學習、病例討論，嚴格履行各項規(guī)章制度并有必要的記錄。

7、成立院科兩級醫(yī)療質量與安全管理小組，加強醫(yī)療質量與安全管理，并及時匯總上報醫(yī)療安全事件。

8、完善醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)，加強其對臨床路徑、按病種付費、抗菌藥物管理、藥事管理的支持。

9、按基本藥物使用比例的最新標準進行統(tǒng)計上報工作。

10、修訂完善我院臨床路徑及按病種付費實施方案，并納入臨床科室績效考核，每月按考核結果進行獎懲。對臨床路徑病種管理資料進行對比分析，持續(xù)改進病種管理。

11、完善對口支援工作資料的檔案管理。

12、進一步加強出院患者的回訪工作，強調回訪內(nèi)涵，并完善回訪滿意度的調查統(tǒng)計工作。

檢查結果：

1、已完善了醫(yī)療糾紛處理方案，明確了對存在過失行為的醫(yī)生的責任追究辦法。

2、細化了我院醫(yī)務科對臨床科室績效考核方案中的《運行病歷評分標準》和《診療規(guī)范評分標準》，對病歷書寫、合理用藥、抗菌藥物合理應用等著重進行考核。

3、制定了醫(yī)務科對門診診室的績效考核方案，對門診病歷書寫、處方管理著重進行考核。

4、按基本藥物使用比例的最新標準對我院藥品進行維護，統(tǒng)計上報工作基本達到了上級要求。

5、病理科快速冰凍切片病理報告均已開展登記工作。

6、各臨床科室設立專職質控醫(yī)師，對病歷書寫及診療進行科級質控管理。院級設有專職質控醫(yī)師，對歸檔病歷進行質控管理。

7、醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)不斷優(yōu)化改進，已初步滿足了對臨床路徑管理、按病種付費管理、藥事管理及抗菌藥物管理要求里的查詢、統(tǒng)計功能的支持。

8、每月對門診所有處方開展點評工作，對大處方、堆砌用藥、不合理用藥等情況按醫(yī)療質量考核方案給予處罰。

9、完善了對口支援工作資料的檔案管理，落實了各級對口支援工作。

10、切實做好患者出院回訪工作，增加醫(yī)療服務方面的回訪內(nèi)容。統(tǒng)計各科室回訪滿意度，并納入科級績效考核。11、12、麻醉科

第二篇：十大指標和三好一滿意匯報

XXX婦幼保健院2012年“三好一滿意”活動

“十大指標”宏觀監(jiān)控及抗菌藥物專項整治工作匯報

尊敬的各位領導，各位專家：

大家好！

首先，我代表XXXX婦幼保健院全體職工對你們的到來表示熱烈的歡迎，并對你們來我院檢查指導工作表示衷心地感謝！

XXX婦幼保健院始建于1972年，醫(yī)院占地面積3560平方米，建筑面積7200平方米，承擔我縣婦女、兒童的醫(yī)療保健指導和醫(yī)療服務工作，我院編制床位60張?，F(xiàn)有職工91人，專業(yè)技術人員比例達60%以上，其中正高2人，副高5人，中級職稱9人，醫(yī)院開設有婚前檢查科、圍產(chǎn)期保健科、兒童保健科、婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒重癥監(jiān)護科、不孕不育科、乳腺科等科室，配置有彩超、B超、X光機、胎心監(jiān)護儀、婦科治療儀、不孕不育治療儀、嬰兒藍光治療儀、高壓氧艙、多參數(shù)監(jiān)護儀、全自動血液分析儀、全自動生化儀、血凝儀、微量元素分析儀等先進的診療設備。

近年來，我院堅持內(nèi)抓質量，外樹形象，先后創(chuàng)建了“國家級愛嬰醫(yī)院”、“河南省新生兒重癥救護網(wǎng)絡”、“XXX十佳婦幼保健院”，2011年被確定為“國家二級婦幼保健院”，在全市婦幼保健工作及全縣衛(wèi)生系統(tǒng)目標考評中多次名列前茅。

一、“十大指標”運行和“三好一滿意”活動開展情況。

今年三月份，新一屆領導班子成立以來，帶領全院職工按照“十大指標”要求，與我院工作實際相結合，把開展“三好一滿意”活動作為日常工作的重要內(nèi)容，大力加強醫(yī)院管理，全面落實各項目標任務的完成，具體做了以下幾方面工作：

1.建立健全組織結構。完善各項規(guī)章制度，為了能徹底把十大指標落到實處，我院首先從健全組織入手，建立了醫(yī)務科、護理部和院感控制辦公室等職能科室，建立健全各項規(guī)章制度，對職能科室及臨床醫(yī)技科室負責人明確工作職責，量化細化了各項工作目標、任務，并制訂了嚴格的獎懲措施，嚴格按照院科兩級管理，做到事事有人管，層層抓落實。建立院周會制度，每周五下午召開院周會，總結上周工作，分析找到工作存在的問題，加強行管后勤科與臨床一線科室的溝通與協(xié)作，提高工作效率，同時規(guī)劃布置下周工作，使各項工作有條不紊的開展。

2.加強醫(yī)院文化建設，最大限度激發(fā)干部職工的工作熱情。一是為了活躍全院職工文化生活，激發(fā)大家的工作熱情，我們于四月份組織全院職工參加了由北大醫(yī)學部醫(yī)院培訓機構組織的拓展訓練活動，職工回來后，大家群情激昂，個個精神飽滿，干勁倍增。二是我們利用“五.一二”護士節(jié)的機會，開展了“愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、團結協(xié)作、共創(chuàng)輝煌”為主題演講，臨床一線，或是后勤行管科的同志們紛紛上臺表決定，立誓言，要以園為家，愛崗敬業(yè)，共同為保健院發(fā)展做貢獻。

經(jīng)過不同形式的醫(yī)院文化建設，全院形成個個比干勁，人人比貢獻的良好氛圍，呈現(xiàn)出一片蒸蒸日上的景象。

二、“三好一滿意”為載體，推進各項工作順利開展。

1.以服務好病人為工作切入點，主要開展以下工作：我們首先使廣大職工充分認識到“服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的重大意義，動員每一位干部職工積極投入到這次活動中，積極主動地開展工作，醫(yī)院采取多種措施，評優(yōu)獎先，第一季度評出最優(yōu)服務個人25人，優(yōu)秀護士9人，以先進典型帶動全院共上臺階。

二是召開病員座談會，設立意見箱，進行病人滿意度調查，針對群眾

對我院的意見和建議，我們立即采取整改措施，例如，針對病人繳費等待時間長的問題，在二樓設立了收費窗口，緩解一樓窗口方便了病人；為解決病人和職工就餐問題，我們在院內(nèi)開設了營養(yǎng)餐廳，既解決住院病人及家屬就餐問題，也為值班職工提供了方便；在住院部婦產(chǎn)科、兒科分別安裝了自動加熱開水桶，為病人提供了方便。

三是開設婚前檢查門診和圍產(chǎn)期保健門診，做好保健宣傳，預約產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視的時間，使孕產(chǎn)婦得到系統(tǒng)化的保健服務。

2.以落實核心制度為重點，狠抓質量管理。

堅持每月組織一次學習，每季度進行一次考試，并將考試結果排出名次，全院公示，獎罰到位，同時院長、醫(yī)務科、護理部人員定期到科室提問，了解醫(yī)護人員對核心制度的掌握情況，并要求把核心制度落實到工作的每一個環(huán)節(jié)上。

3.以藥品和處方管理法規(guī)為指導，加大藥事管理。

一是強化“藥事管理委員會”職能。“藥事管理委員會”全面負責全院藥品購進與管理、用藥監(jiān)測、不合理用藥干預、藥師管理等工作。同時嚴格按照藥品集中招標采購的有關制度和規(guī)定，堅持在目錄范圍內(nèi)采購藥品；在藥品銷售過程中，按照國家規(guī)定進行加價，并加強督導和監(jiān)督，嚴把進銷關。

二是加大相關法律、法規(guī)學習培訓力度。重點開展了《處方管理辦法》培訓，在培訓過程中，藥械科工作人員根據(jù)各個科室的不同情況，深入臨床科室講解處方書寫規(guī)律和特點，幫助各級醫(yī)師克服不良書寫習慣，對不符合規(guī)定的處方進行獎罰，較好地完成了培訓任務。

三是大力開展行風建設暨控制藥品收入比例活動。在貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規(guī)的同

時，我們還認真落實“關于糾正醫(yī)藥購銷中不正之風的通知”、“雙十制度”等專項治理規(guī)定，把制度建設作為廉醫(yī)之基，召開“行風建設暨控制藥品收入比例”工作會議，先后下發(fā)《XXX婦幼保健院關于藥品收入比例問題的管理規(guī)定》和《XXX婦幼保健院關于藥品收入比例管理的補充規(guī)定》文件，加大管理力度，積極采取有效措施，降低藥占比，著力解決藥品收入比例偏高的問題，使我院控制藥品收入比例的工作取得了明顯成效。門診與住院患者人均醫(yī)療費用大幅降低，病人滿意度大幅上升。

四是大力開展抗菌藥物臨床應用專項整治，我們把抗菌藥物臨床應用專項治理做為業(yè)務工作的主要組織部分，成立了專項整治督導小組，以主管院長為第一責任人，各臨床科室主任為主要負責人，每一位臨床醫(yī)生均與院方簽訂《河南省執(zhí)業(yè)醫(yī)師合理應用抗菌藥責任承諾書》，做到層層把關，人人重視，切實做好抗菌藥物合理應用。

4.以推行院務公開和住院病人費用“一日清單”為突破口，努力加強黨風行風和醫(yī)德醫(yī)風建設。

一是按照《醫(yī)療機構院務公開指導意見》和《醫(yī)療機構院務公開監(jiān)督考核辦法》要求，成立院務公開領導小組及其辦公室，并根據(jù)醫(yī)院人事變動對其成員進行適時調整；制定了院務公開辦法，確定了電視臺、報刊、網(wǎng)絡、院報、宣傳欄、公示欄、有關會議與文件等作為公開途徑。除特殊情況外，要求各責任科室以月為單位對公開內(nèi)容進行更新，及時收集有關意見、建議，極大增強了醫(yī)院管理工作透明度，實現(xiàn)了服務流程的進一步優(yōu)化，推動醫(yī)院內(nèi)部民主管理進程。

二是通過設立滾動顯示屏，張貼主要醫(yī)療服務價格和藥品價格公示欄，向住院病人發(fā)放“住院費用一日清單”等手段，及時向患者公示各類信息，大膽接受群眾和社會的監(jiān)督與評價。

三是認真開展各類教學活動。按照深入開展醫(yī)德醫(yī)風學習教育的要求，我們在建立健全醫(yī)德醫(yī)風考評制度的基礎上，堅持嚴格執(zhí)行黨風廉政建設責任制，定期組織各種形式的學習教育，深入開展治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂，實現(xiàn)了黨風行風和醫(yī)德醫(yī)風狀況的根本好轉。

四是引導廣大醫(yī)務人員展開換位思考，把自己置身于患者的角度。從患者的思維出發(fā)，站在患者的角度考慮問題，理解問題。加強醫(yī)患溝通，加強醫(yī)德醫(yī)風的建設，崇尚人文關愛，努力做到服務態(tài)度良好，積極倡導服務文明用語，堅決杜絕服務禁語，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。切實增強人文關懷意識，大力倡導人性化服務，處處體現(xiàn)人文關懷，努力提供溫情的服務和技巧。構建和諧醫(yī)患關系，促進醫(yī)院的內(nèi)涵建設。

5.建立完善管理制度，全力做好新農(nóng)合監(jiān)管工作。

在推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中，我院高度重視制度建設，緊緊圍繞國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療方針政策，制定下發(fā)了《XXX婦幼保健院新農(nóng)合醫(yī)療管理方案》、《關于規(guī)范和加強新農(nóng)合醫(yī)療違規(guī)違法行為的處理規(guī)定》、《2011年新農(nóng)合藥品目錄》、《新農(nóng)合住院病人管理規(guī)定》、《新農(nóng)合參保人員住院須知》及轉發(fā)了《河南省六條禁令》，對我院的新農(nóng)合辦公設置、病人就診程序、住院管理、補償標準和范圍、違規(guī)違紀處理都做了具體規(guī)定，并在身份確認、合理用藥、合理檢查、控制費用、違規(guī)違紀等方面作了詳細的量化規(guī)定，通過這一管理辦法和實施細則的制定，有力的促進了新農(nóng)合在我院的順利開展。

6.努力實現(xiàn)“人性化”服務。

堅持以“病人為中心”的服務理念為病人提供“人性化” 優(yōu)質服務，把“尊重病人、關愛病人、方便病人、服務病人”落實到每一位醫(yī)務人員的實際工作中，真正把病人的呼聲當作第一信號，把病人的需要當作第一

需要，把病人的滿意當作第一標準。為此我院開展為產(chǎn)婦送飯服務，要求餐廳在病號不出門的情況下能吃到熱乎、營養(yǎng)的飯。通過細微真誠的服務，傳遞著我們對患者默默的祝福和關愛，從根本上密切了醫(yī)患關系。

在總結成績的同時，我們也清醒地認識到，當前工作中還存在很多問題和不足，距離上級要求和群眾期望還有很大差距。例如：醫(yī)院發(fā)展步伐落后于周邊縣市，尤其在特色?？啤⑷瞬艃?、業(yè)務收入等方面同先進單位相比有一定差距；部分管理與業(yè)務技術人員知識面不夠寬，管理水平與專業(yè)技術水平有待提高；“以病人為中心”的服務理念尚未完全深入人心，工作作風、服務態(tài)度、服務流程有待進一步改進；宣傳力度需要進一步加大，醫(yī)院形象有待進一步提升等。在此我誠懇地希望大家多提寶貴意見。各位領導、各位專家、各位同仁，你們的到來使我們深受鼓舞，全院上下為之振奮，我相信大家的XX之行一定能給我們帶來新的發(fā)展動力！

謝謝大家！

XXX婦幼保健院

二0一二年六月

第三篇：2011“十大指標”、“三好一滿意”工作匯報

2011“十大指標”目標管理責任制、“三好一滿意”活動暨優(yōu)質護理服務工作匯報

尊敬的各位領導，各位專家：

我院根據(jù)衛(wèi)生部、河南省衛(wèi)生廳，關于“十大指標”宏觀監(jiān)管、“三好一滿意”活動暨開展優(yōu)質護理服務工作有關文件精神，按照市、區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署和工作要求，院領導班子以提高醫(yī)療服務質量、改進服務流程、落實便民措施、規(guī)范內(nèi)部管理、加強行風建設為抓手，緊密結合醫(yī)院實際，建立健全了各項管理制度和措施并認真加以落實，使醫(yī)院各項管理工作更加科學化、制度化、規(guī)范化，促進了醫(yī)院兩個效益的快速增長。現(xiàn)將2011年我院“十大指標”目標管理責任制、“三好一滿意”活動暨優(yōu)質護理服務工作開展及運行情況匯報如下。不當之處敬請各位領導，各位專家指導，并提出批評意見。

一、加強組織領導、認真安排部署

我院對“十大指標”宏觀監(jiān)管、“三好一滿意”活動暨開展優(yōu)質護理服務工作高度重視，多次召開會議認真學習相關文件精神，把“十大指標”宏觀監(jiān)管、“三好一滿意”活動暨開展優(yōu)質護理服務工作作為醫(yī)院管理的中心工作，堅持“以病人為中心”，以“服務好、質量好、醫(yī)德好，群眾滿意”為標準，嚴格遵循“便民、利民、惠民”的原則。為保證各項工作任務順利完成，醫(yī)院成立了以院長為組長的“十大指標”管理考核委員會和開展“三好一滿意”活動領導組、開展 “優(yōu)質護理服務”工作領導組，制定了各項規(guī)章制度及實施方案。班子成員逐一分工負責，并具體落實到科室，責任到人，為各項工作 的順利開展提供了堅強的組織保障。同時，各部門、各科室還成立了相應的工作小組，制定和下發(fā)了有關具體措施方案等，形成各項工作有責任、有措施、有考核、有督導、有反饋、有獎懲的良性機制，促進了醫(yī)院各項工作有序開展和持續(xù)改進。醫(yī)院還根據(jù)工作開展和督查情況，做到發(fā)現(xiàn)問題及時研究、及時整改，并做詳細記錄，將結果進行公示。從而營造了各項工作部署周密、主題明確、齊抓共管、強力推進的良好局面。

二、強化醫(yī)療核心制度落實，確保醫(yī)療安全

1、為確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風險，醫(yī)院嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則、《醫(yī)院感染管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，全面落實《十三項醫(yī)療核心制度》。更新調整了醫(yī)療質量管理委員會和科室質控兩級網(wǎng)絡，更新制定了院長查房制度并認真加以落實，形成了院控、科控兩級質量管理體系。建立了醫(yī)療不良事件分析講評制度、醫(yī)療不良事件公示制度，成立了醫(yī)療不良分析講評工作小組。由于制度完善，措施得當，2011全年未發(fā)生醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛。本無醫(yī)療不良事件上報。

2、強化臨床輸血管理，保障輸血安全。醫(yī)院為保障臨床輸血安 全，認真貫徹落實《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》，完善臨床用血管理制度，制定了《關于進一步加強臨床輸血管理工作的通知》，并組織醫(yī)務人員進行臨床安全用血專題培訓，嚴格

執(zhí)行輸血安全控制管理及程序。本未發(fā)生輸血安全事故。

3、完善院感制度，保障院感安全

醫(yī)院感染管理是醫(yī)院醫(yī)療安全的重要保障，制定一套科學的院內(nèi)感控管理制度和規(guī)范并認真落實是我院院感工作的首要任務，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關文件要求，醫(yī)院建立完善了醫(yī)院感染管理制度，認真開展醫(yī)院感染監(jiān)測；加強了臨床抗菌藥物應用管理；定期對醫(yī)院消毒滅菌質量進行監(jiān)測；強化重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危人群與主要部位的醫(yī)院感染管理。認真落實《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》、《外科手術部位感染預防與控制技術指南》、《多種耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》等相關規(guī)定。由于領導重視及科室的積極配合，全年進行環(huán)境衛(wèi)生學檢測XXX例，合格率為XX%，醫(yī)院感染率為XX%，無一例重大感染事件發(fā)生。

三、優(yōu)化人員配置，促進醫(yī)院發(fā)展

加強人才培養(yǎng)，加強醫(yī)護隊伍建設。由于近年來醫(yī)院重視強化管理，不斷優(yōu)化服務流程和服務環(huán)境，業(yè)務量逐步擴大，加上人員配置指標調整，衛(wèi)生技術人員結構尚不能完全符合上級部門的要求。為使醫(yī)院人力資源配置達標，醫(yī)院成立了人員招聘工作領導小組，制定了《XX醫(yī)院人才建設發(fā)展規(guī)劃》、醫(yī)院競聘上崗實施細則，全方位招聘吸收優(yōu)秀人才，通過多方努力，全年共招聘醫(yī)護人員XX余名，目前全部分配到崗。我院將繼續(xù)努力，加大引進培養(yǎng)人才力度，爭取利用XX年時間，按照“十大指標”的要求，合理配置醫(yī)護人員。

四、嚴格控制藥占比

藥品收入占業(yè)務收入比例指標控制、基本藥物使用比例指標控制、抗菌藥物控制，是我院藥品管理的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院成立了以院長為組長的合理用藥及抗菌藥物應用監(jiān)管領導小組，分級管理、明確職責。制訂了基本藥物實施方案及臨床藥師查房制度、雙十制度、三線抗菌藥物使用管理制度，并嚴格落實了處方點評制度。貫徹落實了《河南省抗菌藥物臨床應用的專項治理活動工作方案》，簽訂了抗菌藥物合理應用目標管理責任書，制定了嚴格的臨床用藥控制比例。通過采取切實有效措施，從而進一步，規(guī)范了醫(yī)療服務行為，有效控制了藥品收入比例。2011年院藥品收入占業(yè)務收入比例控制在XX%以內(nèi)，抗菌藥物占藥品收入比例控制在XX%，基本藥物使用比例在XX%以上，所有藥占比指標均達到了河南省下達的二級綜合醫(yī)院“十大指標”考核要求。

五、實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為

醫(yī)院根據(jù)《省衛(wèi)生廳關于進一步推進臨床路徑管理工作》的文件精神，成立了臨床路徑管理工作領導組、專家組，修訂了《商丘市XX人民醫(yī)院臨床路徑管理實施方案》。根據(jù)專家研究并結合我院的實際情況，在選定XX個專業(yè)、XX個病種納入臨床路徑管理的基礎上，修訂增加至XX種。1—11月份臨床路徑試點病種共開展XX例，其中XX例因合并其他疾病變異；XX例因患者轉院治療、推遲出院等情況中途退出或終止路徑；其余XX例皆正常完成路徑程序。

六、醫(yī)療保障能力不斷提高，業(yè)務水平不斷增強

1、堅持以病人為中心，優(yōu)化服務流程，不斷提高醫(yī)療服務水平

和服務能力，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務是我們不懈的追求。醫(yī)院按照管理年活動的要求，注重加強醫(yī)療質量內(nèi)涵建設，在原有規(guī)章制度的基礎上，更新制定了行政、醫(yī)療、護理、財務等規(guī)章制度，明確各部門職責，細化考核細則，如《臨床醫(yī)療考核細則》、《臨床醫(yī)技考核細則》、《護理質量考核細則》等。堅持每周院長、副院長查房制度，對病歷、處方、各項登記、記錄等進行抽查，不合格的給予通報、公示、處罰。全年甲級病歷率達XX%，處方合格率XX%以上，麻醉處方合格率XX%，手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率XX%，大型設備檢查陽性率（CT、超聲等）達XX%。

2、深入開展優(yōu)質護理服務。為認真貫徹落實衛(wèi)生部《優(yōu)質護理服務示范工程活動方案》，醫(yī)院成立了以XXX院長為組長的“優(yōu)質護理服務工作領導小組”，制定了詳細的“2011年深化優(yōu)質護理服務工作活動方案”和工作計劃，并采取以下工作保障措施加以落實：（1）統(tǒng)一思想，提高認識。2011年XX月XX日下午，醫(yī)院召開了全院護理人員會議，傳達上級衛(wèi)生主管部門關于“2011年推廣優(yōu)質護理服務工作”的有關文件精神，分析國內(nèi)護理發(fā)展的趨勢、實施護理改革的必然性、必要性和迫切性，明確了2011年醫(yī)院開展優(yōu)質護理服務工作的任務和目標計劃。（2）細化分級護理標準，制作專欄，在試點病區(qū)上墻公示《分級護理服務標準》和《住院患者基礎護理服務項目》，使優(yōu)質服務實施公開透明。（3）全面落實護理職責，推行護理服務二級責任制，即護士首接負責制，護士長24小時跟進、首尾負責制，并實施問責制。由責任護士對病人進行全程化護理，內(nèi)容包括病情觀察、治療、護理、健康教育、出院指導等。（4）取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。結合?？茖嶋H，在部分護理單元實施臨床路徑護理管理，盡量壓縮非護理時間，讓護士把更多的時間和精力用于護理措施的落實和健康教育上。(5)增加護理人員編制，2010-2011年招聘護理人員XX名，充實臨床一線科室。(6)建立獎勵機制，開展“優(yōu)秀護士”評選活動，將患者滿意度調查、理論考試、技術操作考核、業(yè)務學習參與度、出勤率、勞動紀律等作為評優(yōu)評先的條件，綜合評價一個護士的整體素質，考評結果與職稱晉級掛鉤。(7)完善后勤保障系統(tǒng)，明確職責、制定后勤保障支持工作措施，最大程度減少護士從事非護理工作的時間。增加病房設施設備，醫(yī)院購進了注射泵、呼吸機和生活護理用品等。

六、履行公共衛(wèi)生職責，保障人民群眾健康

1、加強醫(yī)院傳染病管理。醫(yī)院按照《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構傳染病預檢分診制度》，建立領導組和專家組，成立專門機構并由專人負責。認真落實傳染病預檢分診、登記報告制度、患者轉診制度等。做好傳染病管理及網(wǎng)絡直報工作，報告率100%，無遲報、漏報、瞞報現(xiàn)象。每月對我院傳染病病例進行自查工作并對傳染病病例進行分析。自查、月分析資料及時存檔。

2、完成突發(fā)事件醫(yī)療救治及政府指令性工作。醫(yī)院根據(jù)2011年上級部門對手足口病等救治防控工作要求，嚴格執(zhí)行診療指南，科學

防治。認真落實預檢分診、登記、首診、會診和疫情報告制度。

七、醫(yī)院經(jīng)濟管理及患者醫(yī)療費控制指標

醫(yī)院嚴格按照《會計法》、《醫(yī)院財務制度》、《醫(yī)院會計制度》要求，將所有收支全部納入財務部門統(tǒng)一管理，認真執(zhí)行河南省醫(yī)療收費標準，對藥品價格、收費價格進行公示，建立健全物價管理部門及領導小組，組織相關人員對收費價格進行定期檢查，制定了嚴厲的處罰措施，有效杜絕了亂收費、亂劃價等現(xiàn)象的發(fā)生。門診、住院平均費用均低于去年同期水平。

八、加快人才培養(yǎng)，實施科技創(chuàng)新

醫(yī)院要發(fā)展，人才是關鍵。醫(yī)院非常重視醫(yī)務人員的短期和中長期培訓，鼓勵和派出各類醫(yī)務人員參加短期學習班、研討會，并與上級醫(yī)院開展多種形式的交流活動。一年來，醫(yī)院先后派出XX名同志到上級醫(yī)院進修學習，組織業(yè)務學習XXX人次，業(yè)務考試XXX人次，技能操作訓練XXX人次，技能考核XXX人次，考試合格率XX%。全年發(fā)表論文XX篇，獲科技成果XX項，開展新技術、新項目XX項。有效地帶動我院技術發(fā)展，取得了良好的社會效益。

九、加強行風建設，爭創(chuàng)人民滿意醫(yī)院

1、我院認真貫徹落實市區(qū)兩級政府關于做好2011醫(yī)院行風評議工作的通知，專門召開行風工作動員會，認真學習行風、醫(yī)德醫(yī)風建設的有關文件精神，要求全院職工提高認識，從我做起，遵守職業(yè)道德，規(guī)范醫(yī)療行為，自覺維護醫(yī)務人員良好形象。院黨委還多次召開會議，制定各項制度措施，探索醫(yī)院行風建設長效機制，保障醫(yī)

院行風建設有效實施。堅持“標本兼治、綜合治理、糾建并舉、注意預防”的工作方針，按照“誰主管、誰負責”、“管行業(yè)必管行風”的原則。2011年院黨委先后調整了行風建設小組，制定了2011年《行風建設實施方案》、《醫(yī)德規(guī)范實施辦法》、《加強行風建設的若干措施》、《黨風、行風建設責任目標》、《2011年糾風工作重點》、《院務公開實施方案》等相關文件措施，糾建并舉，層層落實，開創(chuàng)了醫(yī)院糾風工作立體防護體系。

2、以人為本，豐富職工文化生活。為促進醫(yī)院文化建設，提升職工綜合素養(yǎng)，豐富職工文化生活，進一步增強全院職工的凝聚力和向心力，弘揚干部職工昂揚向上的精神風貌，滿足職工精神需求，激勵全院干部職工團結奮進，再創(chuàng)佳績，醫(yī)院今年拿出專項資金開展豐富多彩的文體活動，一是組織優(yōu)秀護士和各科護士長外出參觀學習，開闊視野。二是組織5.12護士節(jié)護理知識競賽和文藝活動。三是認真落實退休人員的政治生活和待遇，堅持為XX位老干部征訂《老人春秋》雜志，供老干部學習。四是組織新黨員和入黨積極分子到革命老區(qū)參觀學習，重溫黨的革命歷程。五是開展黨史知識競賽、唱紅歌，等多種形式的文藝活動。六是開展羽毛球、乒乓球等體育活動，增強職工體質。通過這些活動的開展，振奮了全院職工的精神，形成了人心思進、人心思上的良好文化氛圍，有力地推動了醫(yī)院的各項工作。

3、宣傳工作是醫(yī)院工作的重要組成部分，在構建和諧醫(yī)院、人民滿意醫(yī)院，大力弘揚高尚醫(yī)德起著十分重要的作用。今年以來，醫(yī)院積極開展宣傳工作，及時反映醫(yī)院發(fā)展的新思路、工作新突破、改

革新舉措、行業(yè)新風尚，有力地促進了醫(yī)院的發(fā)展。全年在商丘報發(fā)表文章XX篇，印發(fā)醫(yī)院信息簡報XX期，向梁園組工信息和衛(wèi)生局上報信息簡報XX條。通過多種形式的宣傳，弘揚了高尚醫(yī)德醫(yī)風，激發(fā)了廣大職工投身醫(yī)療改革、為人民健康服務的積極性，增進人民群眾對醫(yī)院的滿意度和信任度，提高了醫(yī)院的社會美譽度。

4、通過“十大指標”宏觀監(jiān)管、“三好一滿意”活動暨開展優(yōu)質護理服務工作的開展，醫(yī)院服務不斷改善，醫(yī)患之間的溝通和理解不斷增強，醫(yī)患關系更加和諧。通過患者對醫(yī)院滿意度調查，全年門診發(fā)放患者滿意度調查表XXXX份，患者滿意率XX%。發(fā)放住院患者滿意度調查表XXXX份，患者滿意率XX%。

一年來，我們按照省衛(wèi)生廳“十大指標”宏觀監(jiān)管、“三好一滿 意”活動暨開展優(yōu)質護理服務工作要求，堅持“以病人為中心”，科學管理，大膽實踐，雖然在2011的工作中取得了一些成績，但我院發(fā)展的現(xiàn)狀與上級部門的要求和廣大人民群眾的需求還有一定的差距。我們一定要進一步解放思想，與時俱進，真抓實干，大膽創(chuàng)新，積極推進衛(wèi)生體制改革，不斷開創(chuàng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新局面。

衷心希望各位領導、各位專家對我院多指導、多幫助，多提寶貴意見，以便我院各項管理和服務水平再上一個新的臺階。

最后，衷心祝愿各位領導、各位專家在我院檢查指導期間，工作順利，心情愉快！

謝謝！

二〇一一年十二月

日

第四篇：關于“三好一滿意”、“十大指標”綜合檢查的整改報告

關于“三好一滿意”、“十大指標”綜合檢查的整 改 報 告

12月23日上午，南陽市“三好一滿意”、“十大指標”綜合檢查組對我院2011年“三好一滿意”的開展情況和“十大指標”運行情況進行了綜合考核檢查。各位專家對我院的臨床路徑、優(yōu)質護理服務、院內(nèi)感染和抗菌藥物合理應用等工作給予充分肯定的同時，也就我院工作中存在的不足之處提出了十分中肯的意見和建議。為此，醫(yī)院領導高度重視，迅速行動，于12月24日上午，召開中層以上人員專題會議，認真查擺工作中的不足，制定出切實可行的措施，責任到科，落實到人，限期進行整治改進。主要方法措施如下：

一、提高認識，強化管理，推動醫(yī)療質量可持續(xù)改進 加強醫(yī)療質量安全管理，開展醫(yī)療質量持續(xù)改進，通過對醫(yī)院各項規(guī)章制度進一步地完善，從而更好地促進內(nèi)部管理有章可循，規(guī)范有序，不斷增強每名職工的服務意識和工作主動性，促進醫(yī)院各項工作有條不紊地進行。在日常工作中狠抓核心制度的落實，嚴格執(zhí)行臨床路徑，嚴格遵守輸血制度，明確輸血指征，完善相關記錄，采取院長查房、綜合檢查等方式，每月對各科室檢查一次，每季度進行一次綜合評比，對制度執(zhí)行不位的科室或個人將以簡報形式予以通報。

嚴格落實處方點評和院內(nèi)感染等相關規(guī)章制度，特別是抗

菌藥物專項點評制度，每季度對抗菌藥物使用情況進行點評，來及時干預不合理用藥情況的發(fā)生，點評形式分為醫(yī)生個人和藥品使用點評等，完善計算機系統(tǒng)報表功能和合理用藥統(tǒng)計指標，有效降低醫(yī)院藥占比。

二、加強培訓，分崗分類，努力提高綜合醫(yī)療服務水平加大對醫(yī)療文書書寫、抗菌藥物合理應用和院感等專業(yè)知識的培訓力度，按照工作計劃，認真加以落實。院內(nèi)感染知識培訓要進行全員培訓，增強醫(yī)院職工的院感意識，嚴格實施無菌操作及操作程序；醫(yī)療文書書寫培訓根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》的要求和工作實際，與醫(yī)療糾紛有機結合，進行系統(tǒng)、全面的講座和醫(yī)療糾紛點評，從中吸取教訓，改善醫(yī)務人員溝通，正確、有效執(zhí)行醫(yī)囑，防范醫(yī)療安全事件的發(fā)生；舉辦抗菌藥物合理應用培訓，指導醫(yī)生合理選用抗菌藥物，正確使用藥品名稱，提高藥物治療水平，確?；颊哂盟幇踩?/p>

制定符合基本醫(yī)療服務、基本醫(yī)療保障和基本藥物供應原則的規(guī)范化診療指南，針對I類手術切口病歷，開展臨床藥學工作和培訓，尤其是對新上崗人員和初級專業(yè)技術人員要重點進行培訓，不定時進行技術考核，力求達到實效。

三、優(yōu)化服務，完善措施，及時全面推進優(yōu)質護理服務

落實護理人員配置標準，健全護理管理規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)范。提供與患者的病情和生活自理能力相適應的護理服務，確保基礎護理與分級護理措施落實到位。

開展健康教育工作，認真聽取患者及其家屬的意見，不斷改進護理工作。同時，注重人文關懷，住院部各病區(qū)內(nèi)所需的靜脈用藥、口服用藥及病人標本、臨床用血取血等工作將指定專職專人負責，為患者提供包括生理、心理及精神等多方面需求的人性化護理服務，合理優(yōu)化病區(qū)內(nèi)值班模式和工作模式，減少并逐步取消患者家屬陪護。

四、緊貼實際，著眼臨床，積極配備醫(yī)療服務所需的設備 為了更好地服務臨床，滿足一線需求，樹立“以病人為中心”的理念，完善技術標準，醫(yī)院將及時購置水處理機和快速生物培養(yǎng)儀等醫(yī)療設備（儀器）；由院感管理科、后勤科負責，協(xié)調各重點科室、供應室、洗衣房做好布類的處置、轉運和清洗等工作。在醫(yī)院新址建設過程中，嚴格按照上級要求，建立規(guī)范的PICU和RICU，醫(yī)護配備、設施配置、運行管理全部符合標準。

加快醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設，安排專職人員熟悉新的HIS系統(tǒng)，利用計算機軟硬件技術、網(wǎng)絡通信技術等現(xiàn)代化手段，對醫(yī)院及其所屬各部門的人流、物流、財流進行綜合管理，為醫(yī)院的整體運行提供全面的、自動化的管理信息系統(tǒng)。加強重點學科建設、流程管理和科室合作，有效提高醫(yī)療服務效率，為患者提供便捷、滿意的醫(yī)療服務。

二〇一一年十二月二十九日

第五篇：三好一滿意醫(yī)務自查

“三好一滿意”活動醫(yī)務方面自查報告

黨 辦：

按照衛(wèi)生部辦公廳《關于印發(fā)“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標的通知》精神，結合公立醫(yī)院改革、創(chuàng)先爭優(yōu)、“醫(yī)療質量萬里行”、治理商業(yè)賄賂等活動的具體要求，結合我院工作任務分解安排，現(xiàn)將我科開展“三好一滿意”活動2011年工作落實情況自查匯報如下：

一、改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

（三）廣泛開展便民門診服務。有需求、具備條件的醫(yī)院應當開展雙休日及節(jié)假日門診，充實門診力量，延長門診時間。

自查落實情況：我院已結合工作實際開展了雙休日及節(jié)假日及錯峰門診，保證任何時候患者來我院都能得到及時的門診診療，充實了門診力量，延長了門診時間，并優(yōu)化了各種服務流程。

（五）推進同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認。

自查落實情況：我院已根據(jù)臨床檢驗、醫(yī)學影像檢查項目實際，在加強醫(yī)療質量控制的基礎上，大力推進同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認工作，促進了合理檢查，降低患者就診費用。

（七）建立健全醫(yī)療糾紛第三方調解機制和醫(yī)療責任保險制度，認真落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責制。

自查落實情況：我院建立了完善的醫(yī)療投訴、糾紛處理機制，設置了專門的接待、調節(jié)部門（醫(yī)患溝通辦公室），規(guī)范了處置流程，嚴格執(zhí)行首訴負責制。目前就醫(yī)療糾紛第三方調解機制和醫(yī)療責任保險制度正在進一步建立中。

二、加強質量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質量，努力做到“質量好”。

（一）落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。

自查落實情況：我院從加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的實際出發(fā)，建立、健全了涉及醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的各項核心制度，并印發(fā)科室組織學習，并建立了完善的醫(yī)療質量督查、考核體系，通過每月醫(yī)療質量與安全評析通訊等加強醫(yī)療質量與安全管理，強調核心制度的執(zhí)行、落實，并持續(xù)改進。18項相關指標均達到規(guī)定要求。

（二）健全醫(yī)療質量管理與控制體系。各?。▍^(qū)、市）建設覆蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等不少于20個常見專業(yè)的省級醫(yī)療質量控制中心，并開展質控工作。衛(wèi)生部要求的常見重點病種病例信息登記比例不低于95%。

自查落實情況：目前我院建立了院科二級質控體系，并每月組織醫(yī)療質控專家組進行質控檢查，認真組織開展相關質控工作。同時，我院目前與省醫(yī)療質控中心保持緊密聯(lián)系，并正在申報建立我市醫(yī)療質控中心，已報衛(wèi)生局審批。目前我院單病種等質控信息已按衛(wèi)生部相關要求積極進行網(wǎng)絡直報，截止目前我院已上報500余例病種。

（三）嚴格規(guī)范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。

1、認真落實臨床路徑，大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫(yī)療質量管理向科學化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化發(fā)展，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

自查落實情況：我院積極認真落實臨床路徑管理工作，目前已有22個專業(yè)，涉及18個科室，10個病種進入臨床路徑管理工作。衛(wèi)生部要求的兩批單病種已在我院進行網(wǎng)絡直報，關于單病種付費工作，我院已報相關資料報送有關部門審批，預計將從12月起對13各病種實行單病種付費。

2、落實《臨床技術操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)章、規(guī)范，開展抗菌藥物臨床應用專項整治行動，落實處方點評制度，嚴格規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。

自查落實情況：我院積極落實《臨床技術操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)章、規(guī)范，深入開展并推進抗菌藥物臨床應用專項整治行動，積極落實處方點評制度，嚴格規(guī)范醫(yī)師處方行為，通過醫(yī)療質量委員會、合理用藥委員會等督查，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。其中我院抗菌藥物專項治理活動通過抗菌藥物合理應用三級管理措施（院級管理、職能部門管理、科室管理）、三級監(jiān)控指標體系（網(wǎng)絡監(jiān)控總體指標體系、手術室圍手術期預防運行監(jiān)控體系、終末審查監(jiān)控系統(tǒng)）、三項工作制度（分析點評制度、例行通報制度、考評處置制度）的建立，取得了階段性成效。目前各項核心指標均達到規(guī)定要求。

3、加強醫(yī)療技術和大型設備臨床應用管理，保證醫(yī)療質量安全和患者權益。建立嚴格的醫(yī)療技術準入和管理制度，醫(yī)療機構開展的二級以上醫(yī)療技術準入率100%。

自查落實情況：我院已建立了嚴格的醫(yī)療技術準入和管理制度，目前我院開展醫(yī)療技術準入率100%。

4.對口支援任務完成率100%。

自查落實情況：目前我院已與天全、石棉、滎經(jīng)、甘孜石渠等縣建立了良好的醫(yī)療對口支援工作，同時還與寶興縣人民醫(yī)院建立了人才培養(yǎng)協(xié)作，通過健全規(guī)章制度，加強管理等措施，目前對口支援任務完成率為100%。

醫(yī) 務 科 二0一一年十一月三日