第一篇：特大傷亡事故 牙克石市牙克石煤礦

牙克石市牙克石煤礦7.4特大瓦斯爆炸事故案例分析

2003年7月4日8時(shí)30分，牙克石市牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責(zé)任公司）一號(hào)井發(fā)生一起特大瓦斯爆炸事故，造成22人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬(wàn)元。

八、事故發(fā)生和搶救經(jīng)過

2003年7月4日早8時(shí)，一號(hào)井通風(fēng)隊(duì)6名工人下井，由于右六片回采工作面涌水量大，為把該回采工作面涌水經(jīng)已準(zhǔn)備好的右七片回采準(zhǔn)備工作面導(dǎo)入井下水倉(cāng)，準(zhǔn)備在右六片回采工作面軌道巷與工作面聯(lián)絡(luò)川交叉點(diǎn)前2米處打一道擋水墻。事故發(fā)生的前一天（7月3日），該在井右六片工作面切眼與軌道運(yùn)輸巷聯(lián)絡(luò)川中部打了一道磚閉，使右六片回采工作面軌道運(yùn)輸巷巷尾形成盲巷。7月4日早8時(shí)30分左右，當(dāng)通風(fēng)隊(duì)工人孫立澤、苑國(guó)文、何飛到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)準(zhǔn)備打擋水墻時(shí)，發(fā)生瓦斯爆炸。當(dāng)時(shí)井下作業(yè)人員共97人，其中，右六片工作面區(qū)域有43人，左一片工作面區(qū)域有54人。

7月4日9時(shí)30分，海拉爾煤礦安全監(jiān)察辦事處，呼倫貝爾市市委、市政府和牙克石市市委、市政府接到事故報(bào)告后，主要領(lǐng)導(dǎo)立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，成立了牙克石市搶險(xiǎn)救援指揮部，積極組織搶險(xiǎn)救災(zāi)。在搶險(xiǎn)救災(zāi)人員和救護(hù)組織共同努力下，左一片作業(yè)的54名工人全部安全撤到地面，右六片作業(yè)的43人，其中，21人在井下遇難，1人被搶救出地面后醫(yī)治無(wú)效死亡，6人受傷，15人安全撤出。至4日16時(shí)30分，遇難工人全部運(yùn)出地面，搶險(xiǎn)工作結(jié)束。

九、事故原因分析

（一）直接原因分析

1、由于右七片準(zhǔn)備工作面的板閉漏風(fēng)，致使巷道內(nèi)積聚的瓦斯泄出，在右六片工作面切眼到軌道聯(lián)絡(luò)川7月3日打密閉后，形成右六片軌道巷90米的盲巷，造成瓦斯積聚。

2、通風(fēng)隊(duì)工人孫立澤在右六片回采工作面軌道巷與工作面聯(lián)絡(luò)川交叉點(diǎn)抽煙時(shí)，引發(fā)瓦斯爆炸。

（二）間接原因分析

1、牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責(zé)任公司）一號(hào)井在改變礦井通風(fēng)系統(tǒng)時(shí)，未采取安全技術(shù)措施，違章指揮工人作業(yè)。

2、一號(hào)井安全管理混亂，安全管理制度不落實(shí)，瓦斯檢查制度和入井檢身制度形同虛設(shè)。違章安排特殊工種人員無(wú)證上崗作業(yè)。

3、牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責(zé)任公司）安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全管理不到位，致使安全管理制度不健全，入井檢身制度和通風(fēng)管理制度不落實(shí)，安全設(shè)備、儀器配備不足，對(duì)工人培訓(xùn)和教育不夠，特殊工種作業(yè)人員無(wú)證上崗作業(yè)，工人井下吸煙，瓦檢員假檢漏檢井下瓦斯等重大事故隱患得不到及時(shí)有效制止。

4、牙克石煤炭有限責(zé)任公司董事會(huì)沒有認(rèn)真履行煤礦安全生產(chǎn)職責(zé)，致使礦井安全生產(chǎn)管理制度不健全不落實(shí)，礦井安全工作人員配備不足，礦井安全儀器配備數(shù)量不夠，對(duì)工人安全教育和培訓(xùn)工作監(jiān)督檢查不到位。

5、煤炭行業(yè)主管部門在機(jī)構(gòu)改革過程中，安全管理力量明顯不足，使煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不能到位，對(duì)該礦安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查只能停留在傳達(dá)文件和開會(huì)布置的方式上，缺乏扎實(shí)有效的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。

十一、防范措施

1、我認(rèn)為呼倫貝爾市各級(jí)政府要認(rèn)真實(shí)踐“三個(gè)代表”的重要思想，以對(duì)人民生命財(cái)產(chǎn)高度負(fù)責(zé)的精神，認(rèn)真抓好煤礦安全生產(chǎn)工作。各煤礦企業(yè)要認(rèn)真吸取牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責(zé)任公司）“7.4”特大瓦斯爆炸傷亡事故的教訓(xùn)，進(jìn)一步認(rèn)真貫徹落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)程，針對(duì)低瓦斯礦井疏于瓦斯管理的現(xiàn)狀，全面加強(qiáng)“一通三防”工作，堅(jiān)決遏制瓦斯事故的發(fā)生。

2、呼倫貝爾市各級(jí)政府及有關(guān)部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查，充實(shí)專業(yè)人員，加大監(jiān)管力度，嚴(yán)查隱患，狠抓整改，督促煤礦企業(yè)認(rèn)真開展安全生產(chǎn)工作。

3、牙克石煤礦（牙克石煤炭有限責(zé)任公司）要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度，并采取有效措施認(rèn)真落實(shí)。特別是“一通三防”方面的安全制度，要盡快完善和落實(shí)。重點(diǎn)要完善和落實(shí)瓦斯檢查制度和入井檢身制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。對(duì)在井下吸煙者，要由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任，徹底杜絕井下吸煙等違章現(xiàn)象。

4、認(rèn)真開展職工安全培訓(xùn)和教育工作，特殊工種作業(yè)人員要做到全部持證上崗，一般作業(yè)人員要通過培訓(xùn)真正了解和掌握煤礦安全生產(chǎn)知識(shí)，提高安全意識(shí)。

5、煤礦企業(yè)要立即建立自救器使用和管理制度，入井人員必須攜帶自救器。

第二篇：牙克石市煤礦醫(yī)院2009年工作總結(jié)

牙克石市煤礦醫(yī)院2009年工作總結(jié)

踏著金牛漸去漸遠(yuǎn)的腳步，我們又迎來(lái)了虎虎生威的2010年，站在牛年的盡頭回眸，09年是值得我們驕傲的一年。在上級(jí)部門領(lǐng)導(dǎo)的指引和帶領(lǐng)下，牙煤衛(wèi)生所全體職工盡職盡責(zé)、努力工作，出色完成了上級(jí)下達(dá)的各項(xiàng)醫(yī)療、保健、預(yù)防等工作任務(wù)，贏得了牙煤礦區(qū)居民的認(rèn)可和好評(píng)，給2009年的工作畫上了圓滿的句號(hào)。現(xiàn)將2009年的工作總結(jié)如下：

一、黨風(fēng)廉正建設(shè)：按照年初簽定的2009黨風(fēng)廉正建設(shè)綜治目標(biāo)管理責(zé)任狀要求，結(jié)合本所工作實(shí)際，從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)懲防體系建設(shè)各項(xiàng)任務(wù)等方面入手，堅(jiān)持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”“管行業(yè)管行風(fēng)”的原則，認(rèn)真組織開展本單位糾正行業(yè)不正之風(fēng)工作，以構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，將全心全意為患者服務(wù)作為本所工作宗旨，扎實(shí)開展黨風(fēng)廉正建設(shè)工作。

二、加強(qiáng)管理，提高綜合服務(wù)能力。為提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，提高業(yè)務(wù)水平，更好的為患者服務(wù)，本所除制定嚴(yán)格的考勤制、崗位責(zé)任制等制度外，還制定了醫(yī)務(wù)人員定期學(xué)習(xí)、互檢互查、輪流講課等學(xué)習(xí)制度，以督促、鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員深入學(xué)習(xí)本崗專業(yè)技能，學(xué)習(xí)掌握多項(xiàng)技能，逐漸成長(zhǎng)為多面手的優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員，切實(shí)提高為患者排憂解難的本領(lǐng)。為檢測(cè)學(xué)習(xí)成果，定期開展業(yè)務(wù)考核、技術(shù)比武活動(dòng)，讓職工將所學(xué)到的知識(shí)充分運(yùn)用到工作中，做到理論與實(shí)踐相結(jié)合，快速提高技術(shù)水平，這種學(xué)以至用、獎(jiǎng)罰分明的做法，使本所形成了人人愛學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)講實(shí)效的良好氛圍。

三、精益求精，力爭(zhēng)最好：對(duì)08年新建科室和新引進(jìn)設(shè)備在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善和熟悉，要求醫(yī)務(wù)人員熟練掌握理療設(shè)備、血糖化驗(yàn)設(shè)備、霧化吸入器、微波電腦多功能治療儀等設(shè)備性能的同時(shí)，不斷提高操作技術(shù)技能，堅(jiān)決做到檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確、療效顯著，盡力為患者減輕解除痛苦，充分發(fā)揮設(shè)備功能。

針對(duì)慢性病患者逐年增多現(xiàn)象，我所印制了大量宣傳材料，在住宅區(qū)、辦公區(qū)等人員密集地點(diǎn)發(fā)放，大力宣傳慢性病的危害和預(yù)防、治療方法，引導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病，科學(xué)就醫(yī)，深受患者信賴和好評(píng)。

四、開展幫老弱、獻(xiàn)愛心活動(dòng)。針對(duì)老弱病殘患者行動(dòng)不便、就醫(yī)難現(xiàn)象，本所在醫(yī)務(wù)人員少、工作任務(wù)重的情況下，抽出醫(yī)務(wù)人員開展上門服務(wù)。為老弱病殘、行動(dòng)不便患者送醫(yī)送藥，不多收一分錢。定期到學(xué)校、幼兒園為少年兒童免費(fèi)體檢，為保證少年兒童身心健康奠定了良好基礎(chǔ)。

五、靈活機(jī)動(dòng)、防患未然。針對(duì)全國(guó)手足口病和甲流疫情蔓延的實(shí)際情況，本所印發(fā)大量宣傳單和宣傳手冊(cè)，積極宣傳發(fā)病特征和預(yù)防、治療方法，專程到學(xué)校、幼兒園為礦區(qū)兒童免費(fèi)體檢，并耐心對(duì)家長(zhǎng)和居民講解醫(yī)療知識(shí)，最大限度減少、降低疫情的傳播和發(fā)展。在全所職工的共同努力下，轄區(qū)范圍內(nèi)無(wú)一例手足口病和甲流的病例出現(xiàn)，保障了礦區(qū)居民身體健康。

在上級(jí)部門的正確領(lǐng)導(dǎo)和全所職工的共同努力下，牙煤衛(wèi)生所09年無(wú)一例醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量深得廣大居民的認(rèn)可。我們會(huì)繼續(xù)努力，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，認(rèn)真查找存在的不足，力爭(zhēng)做到更好。

2010年工作安排：

1、希望在上級(jí)部門的支持下，購(gòu)進(jìn)X光等新設(shè)備，建立X光機(jī)房和化驗(yàn)室。

2、引進(jìn)新技術(shù)和醫(yī)療人才，壯大醫(yī)療隊(duì)伍，提高醫(yī)療水平。

3、建立完善激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)制度，個(gè)人收入和集體收入完全掛鉤，激發(fā)職工的工作積極性和主動(dòng)性，更好的為礦區(qū)居民服務(wù)。

4、邀請(qǐng)專家到我所出診或讓職工到大型醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，快速提高技術(shù)水平，培養(yǎng)業(yè)務(wù)人才。

牙克石市煤礦醫(yī)院

2009年12月

第三篇：內(nèi)蒙古烏蘭察布盟豐鎮(zhèn)市二中“9.23”特大學(xué)生傷亡事故分析（推薦）

內(nèi)蒙古烏蘭察布盟豐鎮(zhèn)市二中“9.23”特大學(xué)生傷亡事故分析

2002年9月23日19時(shí)許，內(nèi)蒙古烏蘭察布盟豐鎮(zhèn)市（縣級(jí)市）第二中學(xué)發(fā)生因?qū)W生擁擠踩踏，造成21人死亡(男7人,女14人)，43人受傷（4人重傷）的特大傷亡事故。

一.事故基本情況

豐鎮(zhèn)二中是初級(jí)中學(xué)，現(xiàn)有19個(gè)教學(xué)班，1509名學(xué)生；建有一棟3層樓房。樓房1層為與2、3層封閉隔絕的商用店鋪房，2、3兩層為教室、辦公室和學(xué)生宿舍，師生由兩座寬約1.3米的樓梯上下，通過兩個(gè)樓門口出入，樓梯至門口間有兩個(gè)直角拐彎，通道并不寬敞。9月23日，學(xué)校決定全體學(xué)生于18:15分開始補(bǔ)課一節(jié)。當(dāng)19:00下課時(shí)，由于沒有教職員工組織疏導(dǎo)，所有學(xué)生都由距離近的樓梯蜂擁而下，加上當(dāng)時(shí)天色已黑，各層樓梯的12盞照明燈全部不亮，樓梯和一樓過道一片漆黑，人員行動(dòng)困難，在1層樓梯下段和樓梯下口處發(fā)生嚴(yán)重?fù)頂D；以致前面的學(xué)生被擠倒，后面的學(xué)生繼續(xù)擁下擠壓，使一樓下段樓梯扶手嚴(yán)重變形，部分學(xué)生從樓梯摔下，互相踩踏擠壓，造成21名學(xué)生窒息死亡，43名學(xué)生受傷。

二.事故原因分析

事故發(fā)生后，內(nèi)蒙古自治區(qū)政府決定委托烏蘭察布盟政府進(jìn)行事故調(diào)查，現(xiàn)在調(diào)查工作仍在進(jìn)行中。我們經(jīng)過實(shí)地了解情況，認(rèn)為這是一起責(zé)任事故。

1、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)重忽視安全工作。由于豐鎮(zhèn)二中拖欠建筑公司150萬(wàn)元資金，教學(xué)樓未進(jìn)行竣工驗(yàn)收，學(xué)校于去年9月在工程質(zhì)量和安全設(shè)施進(jìn)行沒有經(jīng)過驗(yàn)收的情況下啟用該樓；而且該樓是按供800學(xué)生教學(xué)使用的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的，可是現(xiàn)在全校1509名學(xué)生都在該樓上課，實(shí)際使用人員超過設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)近90%，嚴(yán)重超員。

2、學(xué)校管理混亂。沒有落實(shí)有關(guān)規(guī)定的要求：制定完善的安全管理規(guī)章制度，強(qiáng)化對(duì)學(xué)生的安全教育，實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)和工作人員值班，采取措施保證安全。除這些問題外，校長(zhǎng)對(duì)有老師反映“樓梯照明燈全部不亮”的安全隱患不予重視，沒有及時(shí)解決；而且在當(dāng)晚應(yīng)該帶班時(shí)脫崗到飯店喝酒。現(xiàn)在該校校長(zhǎng)等4名直接責(zé)任人已經(jīng)檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕，另有5名有關(guān)人員被公安機(jī)關(guān)控制。

第四篇：南寧市礦務(wù)局二塘煤礦特大電氣火災(zāi)事故

南寧市礦務(wù)局二塘煤礦

“2002.10.29”特大電氣火災(zāi)事故2002年10月29日 凌晨3時(shí)，廣西壯族自治區(qū)南寧市礦務(wù)局二塘煤礦井下發(fā)生一起特大電氣火災(zāi)事故，造成30人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失198.8萬(wàn)元。事 故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志十分重視，并作了重要批示。國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局副局長(zhǎng)趙鐵錘帶領(lǐng)有關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故搶救和開展調(diào)查處理工作；監(jiān)察 部、全國(guó)總工會(huì)等部門有關(guān)人員也相繼到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。根據(jù)國(guó)務(wù)院《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》和《煤礦安全監(jiān)察條例》，10月31日 成立了由趙鐵錘同志和廣西壯族自治區(qū)人民政府常務(wù)副主席王萬(wàn)賓任組長(zhǎng)，國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局、監(jiān)察部、全國(guó)總工會(huì)、廣西壯族自治區(qū)人民政府有關(guān)部門人員組成 的南寧市礦務(wù)局二塘煤礦“10.29”特大電氣火災(zāi)事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員以及科學(xué)分析、認(rèn)證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，確定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任者的處理建議，并提出了防范措施。有關(guān)情況如下：

一、礦井概況

南寧市礦務(wù)局二塘煤礦位于南寧市邕賓舊公路 12公里 處，為南寧市地方國(guó)有煤礦，共有職工726人。

礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為15萬(wàn)噸/年，1981年投入生產(chǎn)。井田采用一對(duì)斜井開拓，主井串車提升，副井設(shè)猴車運(yùn)送人員，大巷采用架線電機(jī)車運(yùn)輸。礦井有三、四兩個(gè)生產(chǎn)采區(qū)，事故發(fā)生在四采區(qū)。

礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)方式，地面風(fēng)機(jī)房安裝有4—72—16No11B離心式風(fēng)機(jī)兩臺(tái)。礦井反風(fēng)裝置齊全。礦井總進(jìn)風(fēng)量為 1100立方米 /分鐘，總回風(fēng)量為 1200立方米 /分鐘。

礦為低瓦斯礦井，絕對(duì)瓦斯涌出量為 0.41立方米 /分鐘，相對(duì)瓦斯涌出量為 1.53立方米 /噸。

井下設(shè)有中央變電所和采區(qū)變電所。發(fā)生事故的四采區(qū)變電所有PB2—6改C型高壓防爆配電箱1臺(tái)、KSJ3—320/6變壓器1臺(tái)、DW80— 350A 低壓饋電開關(guān)4臺(tái)，檢漏繼電器1臺(tái)。

二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救災(zāi)經(jīng)過

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

事故當(dāng)班井下共有82人工作，其中四采區(qū)35人，其它地點(diǎn)47人。2002年10月29日3時(shí) 左右，井下調(diào)度員在四采區(qū)變電所以里絞車處發(fā)現(xiàn)變電所有濃煙冒出，煙霧很大，于是跑到通往三采區(qū)的大巷交岔點(diǎn)電話處向地面調(diào)度匯報(bào)，要求停電停風(fēng)。3時(shí) 20分，地面調(diào)度接到報(bào)告后，一是通知電工停止地面主扇運(yùn)轉(zhuǎn)和停止向井下供電，二是向主管安全的副礦長(zhǎng)陸勤如和礦長(zhǎng)許崇珠作了匯報(bào)。二塘煤礦隨即逐級(jí)上報(bào) 并通知礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)緊急救援。

（二）事故搶險(xiǎn)救災(zāi)經(jīng)過

接到報(bào)告后，南寧市委、市人民政府主要負(fù)責(zé)同志立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，并成立了由市委書記李紀(jì)恒和市長(zhǎng)林國(guó)強(qiáng)任總指揮的搶險(xiǎn)指揮部，迅速開展了搶險(xiǎn)救援工作。自治區(qū)人民政府主席李兆焯和常務(wù)副主席王萬(wàn)賓也趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作提出了具體要求。

二塘煤礦也成立了救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組。該礦有關(guān)負(fù)責(zé)人于 10月29日4時(shí)50分 帶領(lǐng)第一批礦山救護(hù)隊(duì)員下井搶救，在四采區(qū)回風(fēng)平巷風(fēng)門位置發(fā)現(xiàn)21名遇難人員。7時(shí)10分，第二批入井的礦山救護(hù)隊(duì)也趕到出事地點(diǎn)，經(jīng)過40分鐘左右的 搶救工作，將21名遇難人員運(yùn)送到三采區(qū)上部車場(chǎng)。

隨后，救護(hù)隊(duì)繼續(xù)探察，尋找其他遇險(xiǎn)人員。10月30日凌晨3時(shí)30分 發(fā)現(xiàn)探察巷道發(fā)生大冒頂，其它巷道充滿濃煙無(wú)法前進(jìn)。根據(jù)井下瓦斯涌出量較小的情況，地面總指揮部決定采取反風(fēng)措施。5時(shí)10分，開始反風(fēng)；6時(shí)5 分，14名救護(hù)隊(duì)員下井搜索遇險(xiǎn)人員；7時(shí)40分，救護(hù)隊(duì)員在四采區(qū)回風(fēng)平巷找到另外9名遇難人員，并將其運(yùn)到三采區(qū)上部車場(chǎng)。11時(shí)30分，將井下所有 遇難人員抬出地面，至此整個(gè)搶救工作結(jié)束，礦井恢復(fù)正常通風(fēng)，但火災(zāi)引燃的木支架和部分煤體仍在燃燒。

事故搶險(xiǎn)救災(zāi)過程中，南寧市調(diào)動(dòng)了消防、武警、公安和衛(wèi)生等有關(guān)部門力量，保證了搶險(xiǎn)工作順利進(jìn)行。事故善后處理有序，社會(huì)秩序穩(wěn)定。

三、事故調(diào)查結(jié)果

（一）事故基本情況

1、事故發(fā)生地點(diǎn)

根據(jù)勘查，認(rèn)定事故地點(diǎn)為四采區(qū)變電所。

2、事故類別

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故為井下電氣火災(zāi)事故。

3、事故性質(zhì)

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、取證、分析，認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

（二）事故直接原因

四采區(qū)變電所變壓器超負(fù)荷運(yùn)行（所安設(shè)變壓器容量為320千伏安，而其供電負(fù)荷為347.7千瓦，變壓器長(zhǎng)期滿負(fù)荷和超負(fù)荷運(yùn)行，導(dǎo)致電纜加速老化、絕緣 性能降低、溫度升高）和變壓器低壓側(cè)接線錯(cuò)誤，導(dǎo)致距接線端子 500毫米、距地板 100毫米 高處的橡套電纜短路，產(chǎn)生電弧火花，點(diǎn)燃積存在地板上的高壓防爆配電箱漏出的絕緣油及滲漏在地板上的變壓器油。

（三）事故間接原因

1、四采區(qū)既無(wú)采區(qū)開采設(shè)計(jì)也無(wú)采區(qū)變電所設(shè)計(jì)，只有一個(gè)方案草圖和施工進(jìn)度排隊(duì)表，未對(duì)采區(qū)供電作設(shè)計(jì)計(jì)算，也未進(jìn)行變電所內(nèi)的高、低壓饋電開關(guān)過負(fù)荷 保護(hù)整定值的計(jì)算；同時(shí)，變電所也沒有按規(guī)定安設(shè)防火鐵門和配備滅火器材，致使起火初期不能及時(shí)撲滅和采取其它措施消除災(zāi)害。

2、機(jī)電管理混亂，礦井無(wú)機(jī)電設(shè)備維護(hù)檢修制度。變壓器低壓側(cè)每一個(gè)接線柱上錯(cuò)誤地壓接三個(gè)線頭的現(xiàn)象長(zhǎng)期存在，形成了嚴(yán)重的事故隱患；采區(qū)變電所未設(shè)專 人值班，也沒有制定值班人員巡回檢查制度；未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決因采區(qū)變電所PB2—6改C型高壓防爆配電箱油箱油堵松動(dòng)、絕緣油流盡的問題；未及時(shí)徹底清 除滲漏在地板上的變壓器油漬。

3、日常安全檢查不力。入井人員未能按規(guī)定隨身攜帶自救器，致使發(fā)生火災(zāi)后，遇險(xiǎn)人員不能安全撤出。

4、機(jī)電專業(yè)人員配備不足。二塘煤礦機(jī)電專業(yè)的管理力量薄弱，全礦只有生產(chǎn)科副科長(zhǎng)一人是普電專業(yè)人員，其他電工技術(shù)不熟練，導(dǎo)致電氣隱患得不到及時(shí)消除。

5、市直有關(guān)部門對(duì)二塘煤礦安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)、檢查和監(jiān)督力度不夠，事故防范措施不力。

第五篇：某煤礦特大瓦斯爆炸事故案例分析

龍巖學(xué)院

資源工程學(xué)院 礦井瓦斯防治作業(yè)

姓 名：康奇珍 學(xué) 號(hào)：2010091525 班 級(jí)：采礦工程 年 級(jí): 2010級(jí)

某煤礦特大瓦斯爆炸事故案例分析

某年某煤礦發(fā)生一起特大瓦斯爆炸事故，14人死亡。礦井通風(fēng)方式為分區(qū)抽出式，礦井需要總風(fēng)量4700M2/min，總?cè)腼L(fēng)量5089M2/ min，總排風(fēng)量5172M2/min。該礦2000年經(jīng)瓦斯等級(jí)鑒定為低瓦斯礦井。事故地點(diǎn)位于-水平某采區(qū)左翼已貫通等移交的準(zhǔn)備采煤工作面。事故調(diào)查組確認(rèn)這是一起特大瓦斯爆炸責(zé)任事故，其中事故的原因是：

1、事故直接原因： 兩掘進(jìn)工作面貫通后，回風(fēng)上山通風(fēng)設(shè)施不可靠，嚴(yán)重漏風(fēng)，導(dǎo)致工作面處于微風(fēng)狀態(tài)，造成瓦斯積聚;作業(yè)人員違章實(shí)驗(yàn)放炮器打火引起瓦斯爆炸。(不安全狀態(tài)，不安全行為)

2、事故間接原因(為什么會(huì)有不安全狀態(tài)，不安全行為)(1)安全管理松散，安全責(zé)任制不落實(shí)。兩掘進(jìn)工作面貫通后，礦各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)沒有按照《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定對(duì)巷道貫通和貫通后通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)指揮。風(fēng)門沒有專人管理，致使風(fēng)門打開，風(fēng)流短路，造成準(zhǔn)備采煤工作面微風(fēng)，導(dǎo)致瓦斯積聚。

(2)瓦斯檢查制度不健全，瓦斯檢測(cè)員漏崗、漏檢。沒有制定瓦斯檢測(cè)員交接制度，沒有按規(guī)定檢查瓦斯、漏檢、假檢。在沒有對(duì)工作面進(jìn)行瓦斯檢查情況下，違章指揮工人進(jìn)入工作面作業(yè)。

(3)違規(guī)作業(yè)。貫通后的通風(fēng)系統(tǒng)構(gòu)筑物未按設(shè)計(jì)規(guī)定材質(zhì)要求安設(shè)木質(zhì)調(diào)風(fēng)門，而是設(shè)擋風(fēng)簾，漏風(fēng)嚴(yán)重，造成準(zhǔn)備工作面風(fēng)量不足。

(4)“一通三防”管理工作混亂。瓦斯檢測(cè)員未經(jīng)礦務(wù)局培訓(xùn)就上崗作業(yè);瓦斯日?qǐng)?bào)無(wú)人檢查和查看，記錄混亂;通風(fēng)調(diào)度水平低下，不能協(xié)調(diào)指揮生產(chǎn)。

(5)技術(shù)管理不到位。巷道貫通和通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整計(jì)劃與安全措施等，礦總工程師未按規(guī)程規(guī)定組織有關(guān)人員進(jìn)行審批，導(dǎo)致作業(yè)規(guī)程編制內(nèi)容不全，無(wú)針對(duì)性安全措施和明確的責(zé)任制，無(wú)法指揮生產(chǎn)。

(6)安全投入不足。全礦共有9個(gè)作業(yè)地點(diǎn)，僅有14臺(tái)便攜式報(bào)警儀使用，全礦無(wú)瓦斯報(bào)警礦燈，二道防線不健全。

(7)采煤工作面接續(xù)緊張，導(dǎo)致只注意進(jìn)尺，不注意安全，無(wú)規(guī)程作業(yè)，違章指揮現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。

問題：

1、請(qǐng)回答這次事故調(diào)查組如何組成和傷亡事故調(diào)查的基本程序 ? 答: 由省煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)組織煤炭、公安、監(jiān)察、工會(huì)及相關(guān)專家組成事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

(1)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理(2)收集有關(guān)物證和事故材料;(3)對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查;(4)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行必要拍攝或照相，繪制事故圖;(5)對(duì)事故原因進(jìn)行分析;(6)對(duì)事故提出處理意見和整改措施

(7)編寫事故調(diào)查報(bào)告;

2、請(qǐng)闡述這次瓦斯爆炸發(fā)生的條件和預(yù)防的主要技術(shù)方法? 答:

引起瓦斯爆炸必須具備三個(gè)條件：

1.、一定濃度的瓦斯;

2、一定溫度的引火源;

3、足夠的氧。預(yù)防瓦斯爆炸的主要技術(shù)方法：

1、防止瓦斯積聚;

2、杜絕井下火源和危險(xiǎn)性火花;

3、采取隔、抑爆技術(shù)措施。

3、請(qǐng)根據(jù)事故調(diào)查組分析的事故原因，為該礦擬訂事故整改和預(yù)防措施? 答: 事故整改:

該采區(qū)左翼工作面要立即停產(chǎn)整頓，對(duì)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整，待系統(tǒng)穩(wěn)定后，組織測(cè)風(fēng)員和瓦斯檢測(cè)員進(jìn)行風(fēng)量測(cè)定和瓦斯?jié)舛葴y(cè)定，風(fēng)量和瓦斯?jié)舛染稀睹旱V安全規(guī)程》后，方可移交生產(chǎn)。預(yù)防措施:(1)加強(qiáng)瓦斯管理，健全瓦斯管理制度。(2)要加強(qiáng)重點(diǎn)瓦斯工作面管理工作。

(3)要加強(qiáng)對(duì)采掘工作面的瓦斯鑒定工作。

(4)要增加礦井安全投入，健全瓦斯檢測(cè)的“二道防線”，確保安全生產(chǎn)。(5)加強(qiáng)安全技術(shù)培訓(xùn)工作。(6)加強(qiáng)礦井通風(fēng)技術(shù)力量。

(7)合理組織生產(chǎn)，杜絕違章指揮現(xiàn)象。