第一篇：二甲評審護理方面訪談內容

護理方面訪談內容

一．確立護理管理組織體系（1）實地訪視至少2個護理單元。

1.醫(yī)院內部機構設臵、部門職責與護理組織管理架構。

2.醫(yī)院與科室簽定的目標管理責任書或現執(zhí)行目標管理體系中有關護理管理工作的目標。

3.院長辦公會/院務會/院行政會議記錄、紀要及相關證明資料。

4.護理管理崗位人員配臵/選拔程序、崗位職責、以及現職人員名冊、人力資源檔案與任職文件。

（2）訪談至少1名科護士長

工作制度中有關各層次護理管理人員考核的規(guī)定、執(zhí)行記錄、考核結果與績效工資發(fā)放。

（3）至少2名護士，觀察或模擬5項護理基礎操作。

1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案。

（4）查2個病區(qū)排班，落實能級護士與工作對應情況。（5）訪談2名病人家屬、2名醫(yī)生工作滿意情況。

提供落實護士崗位責任制與責任制整體護理工作取得成效的實例。

（6）訪談科護士長、不同層次護士至少各3名，實地訪視至少5個護理單元 1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2.相關人員知曉上述內容并履行職責。

（7）觀摩/模擬至少3名不同層次護士相關操作，（護士操作后）科護士長進行質量控制點評，（科護士長點評后）護理部及質量管理部門負責人提出主管部門意見。（8）至少訪談3名不同護理單元、不同層次的護士，至少實地訪視2個護理單元。1.對護理核心制度：分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度和崗位職責有培訓、考核。

2.相關護士掌握上述內容并執(zhí)行。

（9）調查訪談至少2名不同護理單元、不同層級的護士。1.各護理單元有能體現專業(yè)性和適應性的?？谱o理常規(guī)；

2.護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行； 3.有?？谱o理質控措施。

（10）現場調查訪視3名護士追蹤至少3個新技術/新項目。

對開展的新項目、新技術有相應的?？谱o理常規(guī)補充完善和培訓

（11）抽查考核不同層級的護理管理者與護士至少管各3名，至少訪視3個護理單元。1.有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序。

2.修訂后的文件，有試行-修改-批準-培訓-執(zhí)行的程序，有修訂標識。（12）現場調查訪談不同層級護理管理人員與護士至少各3名。1.相關護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護士知曉修訂后的相關制度。

（13）門（急）診和病區(qū)的至少3個護理單元。（訪視內容：規(guī)定時間內主管檢查和督促，以及針對檢查、督促反饋意見予以有效落實、持續(xù)改進的記錄證明文件。）二．護理人力資源管理

（1）訪談不同部門不同層級護理人員與護士至少各3名。1.有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。（2）訪談至少5個護理單元

1.各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。

2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數量、工作質量等內容。（3）個案追蹤新上崗人員（包括入職不滿1年各種用工形式人員）、特殊崗位護理人員、入職10年或以上護理人員至少3名。1.有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求。2.有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護士知曉本崗位資質與履職要求。（調查訪談）（4）實地訪視至少2個護理單元

1.有相關職能部門（人事科、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制。2.聘用護士符合相關聘用的要求。

（5）匿名問卷調查不同級別護理管理人員與臨床護士各10名（其中任職／入職不滿3年和超過6年的各不少于3人）

醫(yī)院護理人員薪酬發(fā)放表；聘用護士對薪酬制度滿意程度較高。

（6）個案追蹤—醫(yī)院從事不同崗位性質護理工作的在編與合同護士至少各5名；解釋同工同酬；護士滿意度調查。

有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。

（7）1.實地訪視至少6個護理單元。（職業(yè)暴露高風險科室為必檢點位，包括但不局限于手術室、ICU、急診、透析室、放射科）2.個案追蹤觀察或模擬針刺傷、汞外泄等的處理。3.解釋護理職業(yè)防護。(8)實地訪視5個護理單元。主要內容：特殊崗位（影像科、手術室、供應室、肝病科、腫瘤科等）的護理人員的職業(yè)防護措施與設施。

（9）調查訪談：1.至少5名住院病人；2.問卷調查20位住院患者對護理工作滿意程度；3.實地訪視至少3個護理單元；4.個案追蹤至少6名住院患者。（按照醫(yī)院的規(guī)模合理配臵護士，護士分管患者護理級別符合護士能級水平）

（10）1.調查訪談至少2名儲備護理人員；2.抽查考試：觀摩／模擬護理人員儲備庫人員緊急調配情況。

（11）個案追蹤—6份護理人員專業(yè)技術職稱晉升與聘用檔案（12）調查訪談至少3名不同層級護士 1.有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。2.有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。

（13）實地訪視至少3個實行護理彈性人力資源調配科室或專業(yè)護理單元

1.根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調配。

2.護士由護理部門統(tǒng)一調配，效果良好。

（14）調查訪談不同護理單元不同層級護理管理人員和護士至少3名；實地訪視：至少3個護理單元；解釋：績效考核

1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應充分征求護士意見。

（15）個案追蹤6名不同崗位、不同層級護士（須包括獲評先進、職稱晉升或加薪的護士）在規(guī)定時間內績效考核檔案

1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

（16）個案追蹤6名不同科室不同崗位護士（至少需包括5名在高風險崗位、重勞崗位工作護士）在規(guī)定時間內的薪酬發(fā)放憑證

績效方案能夠體現優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。（17）實地訪視至少3個護理單元

1.有護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評的規(guī)定。2.護理人員在職繼續(xù)教育培訓及考評計劃與執(zhí)行文件。（18）實地訪視醫(yī)院內培訓場地及相關設備設施配臵 有開展培訓的經費、設備設施等資源保障

（19）抽查考核—至少3名不同護理單元、不同層級護士；解釋：在職繼續(xù)教育培訓。培訓與考評結合臨床需求，充分體現不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

3（20）調查訪談--至少5名在崗?？谱o理人員；實地訪視--（依據專科護士崗位分布選?。┲辽?個護理單元；實地訪視—至少3個?？谱o士培訓基地／臨床技能中心；個案追蹤—至少3名現職?？谱o理人員、培養(yǎng)流程；解釋?？谱o理人員、專科護理人員培訓基地。

1.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設備實施等資源保障。（師資：各科業(yè)務骨干，外出進修學習回來的人員。教材：《?？谱o士培訓大綱》。經費：外出進修有報銷，護理講課有獎勵，主管護師30元、副高40元。場地：有示教室、學術報告廳。設備設施：各科室有儀器設備；示教室有模擬人。2.有?？谱o士培訓方案和培訓計劃 三．臨床護理質量管理改進

（1）調查訪談、訪視至少3名不同護理單元、不同層級護理人員3名醫(yī)生；觀摩／模擬4個護理級別病例護理操作；問卷考核提供病例的護理級別確定 1.醫(yī)院分級護理制度。2.護士掌握分級護理的內容。

3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。

（2）訪談其他相關職能科室負責人至少3名；不同層級護理人員5名.（滿意度在這體現，考核護士對各個科室的滿意度，在這地方要問詢的。）

1.醫(yī)院優(yōu)質護理服務工作領導小組、規(guī)劃、年度計劃與實施方案，包括推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

2.對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%（3）實地訪視至少3個護理單元 1.制定整體護理的實施方案。

2.護理分工方式、崗位職責、患者評估要求：責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。3.科室排班情況：每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。

4.醫(yī)院鼓勵推進優(yōu)質護理服務工作的考評激勵規(guī)定、措施和程序，結果作為薪酬分配、晉升、評優(yōu)重要依據

5.優(yōu)質護理服務病房覆蓋率50%：內一科、內三科、外三科、外二科、內二科、內五科、產科、ICU。

（4）調查訪談醫(yī)護人員與患者各6名

規(guī)定時間內醫(yī)患對優(yōu)質護理服務工作的滿意度調查資料(可以是第三方)、改進措施的落實與記錄。

（5）1.調查訪談不同層級護理管理人員與護士各3名。2.調查訪談至少3名在不同護理單元住院的患者。3.實地訪視至少3個護理單元整體護理工作實施情況。4.抽查考4 試：觀摩／抽查不同護理單元3名責任制護士每日工作內容、流程。

工作制度與規(guī)范中有關實施“以病人為中心”的整體護理工作模式的規(guī)定，包括實施方案、崗位職責、工作要求及量化考核。

（6）實地訪視至少5個護理單元整體護理工作實施情況

1．依據患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點內容。

2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在的問題有改進措施。

3.職能科室對落實情況進行定期檢查，評價、分析、對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。

（7）實地訪視至少3個護理單元（包括門、急診護理單元）3名危重患者護理實施情況；抽查考試--ICU、急診科及至少2個其他護理危重患者護理技能操作。

1.護士具備的技術能力包括：危重患者理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處臵能力等。

2.護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關的理論與技能。

（8）1.調查訪談、訪視3個手術相關護理單元至少3名護理管理人員與護士。2.個案追蹤2例住院手術病例。3.抽查考試：觀摩模擬3例護理人員對圍手術期患者實例評估，與其本人及家屬進行解釋、教育等有效的情況。4.名稱解釋：圍手術期。工作制度與規(guī)范中有關患者圍手術期護理常規(guī)、評估、處臵流程，以及與患者／家屬有效溝通的規(guī)定與記錄。

（9）1.調查訪談—不同護理實地單元不同層級護理管理人員和護士至少3名。2.訪視訪視—門（急）診（包括醫(yī)技部門）與住院護理單元至少3個。3.個案追蹤：10份出院病例。4.抽查考核--觀摩／模擬3例門診就診及住院患者接受護理服務過程。1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2.有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務，有記錄。3.有觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應的制度與流程。4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內容。5.科室有分析、改進措施，相關記錄完整。

6.對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改建議。（10）調查訪談至少3名護士。2.個案追蹤6份輸血反應不良事件上報病例。3.抽查考核--觀摩／模擬3個接受輸血治療患者的護理過程。

1.工作制度與規(guī)范中有關做好接受輸血治療患者護理服務的規(guī)定，包括執(zhí)行雙人查對 5 簽名；規(guī)范操作與觀察；以及輸血反應報告、處理等的規(guī)定與流程。2.有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。

（11）實地訪視至少3個護理單元；抽查考核2名護理人員相關儀器設備和藥品使用操作。

1.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內容。

（12）抽查考核--觀摩／模擬護理人員輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器的操作至少各1例。

對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施。

(13)1.調查訪談至少3名護士。2.實地訪視門診與病區(qū)至少共3個護理單元.3.抽查考核門診與病區(qū)各觀摩/模擬2例護理人員對就診者或住院病人的實施健康指導、教育與促進工作。4.個案追蹤---電話回訪10名出院患者。

1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。

2、護士知曉主要內容。

3、通過多種方式將上述內容傳提供給患者。

（14）1.調查訪談至少3名護士。2.名詞解釋---病歷書寫基本規(guī)范。3.實地訪視至少3個病區(qū)護理單元。

1.有護理文件書寫標準及質量考核標準。2.護理記錄按照有關規(guī)定由相關護士審核簽字。3.護士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。

（15）1.實地訪視---至少3個病區(qū)護理單元。2.抽查考核---觀摩/模擬1個護理查房。3.名詞解釋---護理會診。

1.有定期護理查房、病例討論制度。

2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。

3.落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。四．護理安全管理

（1）1.實地訪視至少3個護理單元。1.護理質量與安全管理委員會定期召開會議。2.護理質量工作計劃落實到位。（2）調查訪談護理質量管理專職人員。1.設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。

（3）1.調查訪談不同層級護理管理人員與護士至少各3名。2.實地訪視門急診、病區(qū)至少共3個護理單元。3。實地訪視---不良事件報告單。

1.有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3.有多種途徑便于護士報告醫(yī)療安全（不良）事件。（4）實地訪視醫(yī)院網絡報告系統(tǒng)。

1.護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網絡，統(tǒng)一管理。2.護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。（5）實地訪視門急診和病區(qū)至少共3個護理單元。1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。

3、護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告。

（6）1.實地訪視---不同護理單元不同層級護理管理人員與護士至少各3名。2.抽查考試---觀摩/模擬3名護理人員口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。

1.有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2.有護理技術操作培訓計劃并落實到位。

3、護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。

（7）1.實地訪視---門急診和病區(qū)至少共3個護理單元。2.抽查考試---至少5名護士。1.將“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”相關要求的手冊發(fā)至對應崗位的人員。

2.職能部門定期進行臨床常見護理技術操作考核。

（8）1.實地訪視—至少3個病區(qū)護理單元。2.抽查考核---不同護理單元3名護士。1.有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。

2.對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有應急預案。

3.相關崗位護士均知曉。

（9）調查訪談---不同護理單元不同層級3名護士。1.應急預案有培訓或演練。

2.護士配制化療藥，銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。五．特殊護理單元質量管理與監(jiān)測

（一）手術室

（1）1.實地訪視---醫(yī)院各手術室/區(qū)域。2.解釋手術室布局合理。3.個案追蹤---至少2例手術患者從進入手術區(qū)域到手術開臺的全過程。1.手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實際工作內容保持一致。

3.醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。

（2）調查訪談---至少3名手術室護士（其中至少1名新入職）。相關護士知曉手術室工作制度和崗位職責。

（3）1.個案追蹤---10份出院手術病歷。2.名詞解釋---手術安全核查。有手術患者交接制度并執(zhí)行。（4）抽查考核至少2名手術室護士。1.有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。

2.護士知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。

（5）1.實地訪視---手術室洗消區(qū).2.抽查考核---觀摩/考核至少3名手術室工作人員手衛(wèi)生操作。

1.手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。2.手術室工作區(qū)域，每2小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。（手術間清潔消毒制度）3.有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。4.有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。（6）調查訪談—至少3名手術室護士

護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求

（二）供應室

（1）1.調查訪談—消毒供應中心護士長、護士、滅菌員、物品包裝、取送個人。2.實地訪視—醫(yī)院消毒供應中心。3.抽查考核—職業(yè)防護。4.解釋—職業(yè)防護。實際屏障。緩沖間。

1.消毒供應中心／室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。

2.內部環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.有基本消毒滅菌設備設施。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清潔物品有清潔物品通道。

5.護士知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。

（2）調查訪談—CSSD護士長及不同崗位3名工作人員；解釋—消毒供應集中管理 1.醫(yī)院CSSD崗位設臵、人力資源配備及護士長資質材料。2.CSSD現實工作量統(tǒng)計。

（3）個案追蹤—至少3個護理單元（其中手術、導管、內鏡、透析及至少1個省級以上臨床重點?？票夭?。

1.應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。3．開展工作人員業(yè)務技能培訓，確保滿足崗位需求。

4.相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現故障時，能夠及時處理。

（3）名詞解釋—可追溯。（對影響滅菌過程和結果的關鍵要素進行記錄，保存?zhèn)洳?，實現可追蹤。）

清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求，質量控制過程的記錄符合追溯要求。（4）調查訪談--CSSD護士長及不同崗位3名工作人員

工作制度與規(guī)范中有關CSSD工作人員在職繼續(xù)教育與崗位培訓計劃與執(zhí)行文件。（體現消毒供應工作特點）

（5）抽查考核—至少2名消毒供應中心工作人員（至少包括1名護士）。1.對崗位培訓有考核及效果評價。

2.對培訓計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，體現持續(xù)改進，有記錄。

（三）新生兒室

（1）調查訪談—至少2名新生兒室護理人員

1.新生兒室有工作制度、崗位職責，護理常規(guī)及專業(yè)技術規(guī)范。2.有突發(fā)事件的應急預案，突出?？菩?，對應急預案有培訓。

3.護士知曉制度、規(guī)范、崗位職責、突發(fā)事件應急預案或流程與履職要求。（2）抽查考試--新生兒室1名護理人員

1.護士崗位職責落實到位，對突發(fā)事件的應對能力有考核記錄。2.工作制度、崗位職責和護理常規(guī)及時修訂。（3）實地訪視--新生兒室

1.新生兒室護士通過專業(yè)理論與技術培訓，考核合格。

2.實施責任制護理。1名護士負責≤6名普通患者≤3名重癥患者。3.護士按工作年限或分層培訓，考核合格。

（4）抽查考試--觀摩/模擬1例新生兒護理與安全管理。（5）抽查考試—至少2名新生兒室護理人員洗手操作。有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓 患者安全

一．確立查對制度，識別患者身份。

（1）1.實地訪視：門診掛號、收費、診室、檢驗、放射、超聲、藥房和3個住院單元，查看檢查單、治療卡、給藥卡及病歷資料等。

2.抽查考核：使用有效就醫(yī)標識憑證或號碼查詢就醫(yī)信息。

對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內統(tǒng)一實施。（2）實地訪視：3個住院單元10份住院病歷。

對就診患者住院病歷施行統(tǒng)一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號或身份號碼等。

（3）1.調查訪談：訪談急診、分娩室、手術室、新生兒及ICU等科室的5名醫(yī)護人員（特別是對有意識不清、有語言交流障礙的產婦或對新生兒如何識別其身份）2.實地訪視：急診、分娩室、手術室、新生兒及ICU條碼使用條碼。1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法。

2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、ICU、產房、手術室）可使用條碼管理。

（4）1.實地訪視：隨機訪視至少3個相關部門和住院單元。2.調查訪談門診就診及住院患者（或家屬）（或患者家屬）【詢問人員實施操作時是否讓你陳述患者的名字】。3.個案追蹤：2例標本采集核對過程。

有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。

（5）醫(yī)護人員及配餐【詢問相關操作，如訂、送餐過程】 1.實地訪視：隨機訪視至少3個住院單元。2.個案追蹤：相關人員識別患者身份操作。

至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

（6）1.實地訪視:隨機訪視至少5個相關部門和住院單元。2.調查訪談：預設問題調查訪談相關人員。相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

（7）1.實地訪視：隨機訪視至少3個相關部門和住院單元。

2.個案追蹤：追蹤至少3個病例在治療、檢查等過程中的查對制度執(zhí)行。

有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。

（8）個案追蹤：隨機追蹤5份轉科住院病例（其中需包括急診、手術室、ICU、產房和新生兒室與病房之間轉診病例）。

患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒之間的轉接。

（9）1.實地訪視：急診、分娩、新生兒、ICU和手術室，實地查看或抽查患者轉交接記錄、流程。

2.調查訪談：急診室、產科、新生兒、手術室和ICU等部門的醫(yī)務人員。

3.個案追蹤：隨機追蹤重點患者（如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、10 意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者等），無法進行身份識別的患者和對無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名患者病歷各3份。

2.對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交流流程有明確的制度規(guī)定。

(10)實地訪視：隨機訪視住院單元，尤其收拾有無名患者的科室、小兒外科、神經內科等存在語言交流障礙病房的護士對該類病人的身份標識方法與核對流程。調查訪談：隨機訪談至少3名醫(yī)護人員對無法進行身份識別的患者和無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者進行身份標識的方法和核對流程。

1.對無法進行患者身份確定的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。

2.對新生兒、意識不清、語言交流障礙燈原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

(11)實地訪談：1.重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室）、手術室、急診。2.急診（搶救室、留觀室）及收治的接受有創(chuàng)治療、輸液、輸血、內鏡診治等診療措施，或具有意識不清、語言交流障礙燈情況患者的住院單元。范本展示：1.“腕帶”條形碼圖示。

1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。

2.至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。

3.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙燈患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。二．防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（1）實地訪視：至少3個病區(qū)。調查訪談：1.至少4名病區(qū)醫(yī)護人員。

個案追蹤：1.6例具有跌倒、墜床風險高危因素住院患者病歷。2.（從不良事件報告中抽取）2例發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的病例。

抽查考核：觀察2名跌倒、墜床高危患者評估/再評估過程。名詞解釋：1.高?；颊?。2.住院患者風險評估。

1.有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現多部門協作。

2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化在評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床檔、等。

6.相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處臵及報告程序。

11（2）實地訪視：1個病區(qū)內所有高危患者病歷及評估表/記錄。1.有墜床、跌倒的質量監(jiān)控指標數據收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥90%。

（3）調查訪談；實地訪視：至少3個病區(qū)；至少4名病區(qū)醫(yī)護人員。1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處臵預案與工作流程。2..患者跌倒、墜床等意外事件報告、處臵流程知曉率≥90%。

3..采取措施的監(jiān)測結果，包括成功地減少跌倒損失和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥80%。（4）調查訪談：3名病區(qū)護士。實地訪視：至少3個病區(qū)。

個案追蹤：1.6例具有壓瘡風險高危因素住院患者病歷。2.（從不良事件報告中抽取）2例發(fā)生壓瘡的病例。

抽查考核：觀察2名壓瘡高?；颊咴u估/在評估，考查/模擬預防壓瘡操作。名詞釋義：壓瘡。

1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。

3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。

第二篇：二甲醫(yī)院評審訪談參考內容

二甲醫(yī)院評審訪談參考內容

1、醫(yī)院精神：醫(yī)院精神是醫(yī)院在交往實踐中產生又在交往實踐中表現出來的一種精神狀態(tài)。它是醫(yī)院員工價值觀念、理想信念、道德規(guī)范、行為準則、工作作風等多種因素相結合的產物是醫(yī)院員工在長期的交往實踐中產生的群體意識，這種意識的形成必須是在一定的條件下，經過長期的打造、磨合并得到大家一致認同、自愿身體力行的。醫(yī)院精神體現著符合衛(wèi)生行業(yè)特點的職業(yè)道德和價值取向，反映醫(yī)院工作宗旨、發(fā)展方向和服務理念等綜合意向如治病救人、救死扶傷的天職，精益求精的敬業(yè)精神，全心全意的服務理念等。

2、患者的權利與義務： 患者的權利： 1.享有人格尊重權、個人隱私、人格尊嚴及信仰得到尊重

2.享有知情同意權，有權知道自己的病情、治療計劃及結果，治療藥物名稱、治療作用、用法用量及可能產生的副作用，規(guī)定的醫(yī)療、護理服務項目及收費標準 3.享有參與選擇權，面對醫(yī)生同時提出的幾種不同治療方案，有權要求選擇權，面對醫(yī)生同意提出的幾種不同治療方案，有權要求選擇最適合自己的治療方案。4.享有隱私權，醫(yī)院將對您的病情資料予以保密，但醫(yī)療質量檢查、保護國家和公共衛(wèi)生利益需要等情況除外。5.享有投訴，如果您對醫(yī)院的服務有意見，可以到公共衛(wèi)生樓投訴?；颊叩牧x務： 1.提供自己真實的病史，不能隱瞞病史。由于隱瞞病史而發(fā)生的醫(yī)療事故應該有患者來負責。2.醫(yī)院是一個公共場所，要遵守醫(yī)院的規(guī)定和秩序。3.配合診斷和治療，遵從醫(yī)囑并配合完成取得您同意的診療措施。4.按時足額繳納醫(yī)療費用并按醫(yī)囑出院。5.每個患者的診療是一個系統(tǒng)工程，醫(yī)務人員的工作非常辛苦，請您尊重醫(yī)務人員。

3、三好一滿意： 服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意

4、評審辦公室資料員職責： 1協助負責定期編發(fā)評審工作簡報 2負責文稿起草和情況綜合，做好會議記錄 3負責評審工作資料的收集、整理、歸檔 4負責資料打印裝訂 5下發(fā)各類通知、簡報、通報

5、三基知識： 三基：基礎理論、基本知識、基本技能 三嚴：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度

6、核心制度： 1首診負責制度 2三級醫(yī)師查房制度 3分級護理制度 4術前討論制度

5疑難病歷討論制度 6死亡病歷討論制度 7危重病人搶救制度

8手術分級管理制度 9查對制度 10病歷書寫管理制度 11交接班制度 12臨床用血管理制度 13會診制度 14醫(yī)療技術準入制度 15醫(yī)患溝通制度 16轉院轉科制度 17手術安全核查制度

7、危急值處置流程 1當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在《醫(yī)技科室檢查“危急值結果登記本”》上詳細記錄。2臨床科室街道“危急值”報告時，需緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任、臨床醫(yī)師需立即采取相應診治措施，并于2小時內在病程記錄接收到危急值檢查報告結果和診治措施。3臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如果復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明已復查。報告與接收均遵循“誰報告（接收）、誰記錄”的原則。4“危急值”報告對象是各科室患者、重點是急診科、手術室、各重癥監(jiān)護病房等急危重患者。5“危急值”報告科室包括：檢驗科（輸血科）、核醫(yī)學科、影像中心、放射科、超聲診斷科、藥劑科、心電圖等醫(yī)技科室。對危急值報告的檢查制度，規(guī)定檢驗科每月檢查，反饋，每半年至少有一次回顧程序。包括項目的設置，報告的情況，提出改進的要求。上報醫(yī)務部。6危急值的定義進行不定期的維護 1）臨床科室如對危急值標準有修改要求，或申請新增危急值項目，請將要求書面成文?？浦魅魏炞趾蠼会t(yī)技科室修改。2）醫(yī)技科室按臨床要求進行修改，報送醫(yī)務部審批，并將申請保留 3）如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務部協商解決。

8醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生 見下圖：

醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生 科室主任 網 書緊絡面急 直報電報 告話 醫(yī)務科 與醫(yī)療安全（不良）事件相關職能部門

9、傳染病上報程序及管理要求上報程序 門診醫(yī)生將當日發(fā)現的傳染病及時填寫上報卡，將填寫好的上報卡及時交給專科分診護士，進行登記后送傳染病網絡直報出，每日6點半點以前。（現開展陽性病人登記制度）病房經管醫(yī)生發(fā)現傳染病病例在規(guī)定的時限內填好傳染病上報卡，由信息科當日收取，交醫(yī)療管理部在規(guī)定的時限內進行網絡直報。傳染病上報采取首診負責制，凡是自己第一次診療的傳染病病人，都必須填寫上報卡?？剖乙械怯浿贫龋ǚǘ▊魅静〉怯?、交接登記）

傳染病的種類 傳染病分為甲、乙、丙三類： 甲類 2種 鼠疫、霍亂 乙類25種（其中艾滋病、非典、禽流感、肺炭疽按甲類管理）丙類11種（新增手足口病為丙類）上報時限

甲類2小時；乙丙類24小時。

傳染病報告在各級醫(yī)療機構的流程是： 接診登記—→診斷→輔助檢查→填卡→審核→錄入。病例分類 疑似病例：醫(yī)生根據病人癥狀、體征、和一般非特異性檢查（如查體、血常規(guī)、尿常規(guī)、X線檢查等）不能做出診斷時選擇。（7天內要確診）病原攜帶者：責任報告單位的實驗室或在健康體檢過程中檢出傳染病病原，但受檢者無明顯癥狀、體征時選擇。乙肝上報要求 要求準確寫清乙肝病人或乙肝攜帶者，病原學檢查陽性，無肝功能異常填病原攜帶者，病原學檢查陽性伴有肝功能異常，填寫乙肝病人 報告卡存在具體問題 填報告卡不夠認真，漏項多，合格率還需進一步的提高。地址不詳細 未按規(guī)定時限上報 漏報現象（明顯減少）字跡不認真 沒有簽名、沒日期 填卡要求

（一）聯上報卡填寫要字跡工整，認真不能有漏項； 系方式及地址填寫要詳細，市區(qū)要填寫到小區(qū)樓、棟號門、牌號，團場要寫到連隊。要寫患者的電話號碼，原則指病人發(fā)病時居住地，如單位、學校、建筑工地等有利于衛(wèi)生防疫機構進行流行病調查； 15歲兒童要求填寫家長姓名；幼托兒童、上學學生要寫清幼兒園名稱和學校名稱 報告卡帶“ * ”部分必須填寫； 詳細、準確填寫病例分類；（以闡述）訂証報告的填寫（填寫錯誤、診斷錯誤、病人死亡時填寫）一張報告卡只能填寫1種傳染病 發(fā)病時間填寫本次就診時間 診斷時間填寫本次就診確診日期 結核病的管理 流程（1）首診醫(yī)生要提高對肺結核可疑癥狀者的警覺性。（2）對接診的可疑肺結核可疑癥狀者進行X線檢查和痰涂片檢查（3）對確診病人轉診（4）醫(yī)療機構要建立門診登記本、放射科登記本、實驗室登記本、住院登記本、藥房抗結核藥發(fā)放登記本、全院肺結核病人疫情報告登記本及轉診登記本。發(fā)現肺結核病例或疑似病例，在填寫傳染病上報卡的同時，填寫《肺結核病人或疑是肺結核病人轉診單》一式三份：二份和傳染病報告卡一起送傳染病防治管理部門：一份由交病人攜帶，到指定的結防機構就診后，用于病人轉診數據到位數據統(tǒng)計，院感辦每天核查科室疫情報告和轉診情況，及時進行網絡直報確保信息的準確和完整性。

結核病的最新要求

1、活動性肺結核要上報、轉診

2、活動性結核性胸膜炎要上報、轉診

3、陳舊性肺結核鈣化、纖維化不上報、不 轉診 4、15歲以下兒童疑似肺結核要先做PPD實驗強陽性者，再進行拍片檢查。結核病的管理 考評方法 門診日志、放射科陽性登記、出院病人登記本、實驗室痰檢情況，痰檢率90%（可發(fā)現漏報、漏登、漏轉等）（2）評價指標 醫(yī)療機構結核病發(fā)現病人報告率、報告病人轉診率、轉診到位率。

10、醫(yī)務人員洗手方法 1在流動水下使雙手淋濕 2取適量肥皂（皂液）均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。3認真揉搓雙手至少15分鐘，應注意清潔雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（可簡記為：內、外、夾、弓、大、立完腕）3.1掌手相對，手指并攏，相互揉搓 3.2手心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進行 3.3掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓 3.4彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行 3.5右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行 3.6將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行 4在流動水下徹底沖凈雙手、擦干，取適量護手液護膚。

第三篇：醫(yī)院護理評審訪談內容

醫(yī)院評審訪談護理部、護士長的內容

1、護理管理目標，崗位職責的知曉，知曉率100%。

2、三級護理管理崗位職責履行情況及護理工作效果評價。

3、知曉部門規(guī)劃、計劃的主要內容，知曉規(guī)劃、計劃的時間進度完成情況。

4、緊急護理人力資源調配的情況。

5、護士長彈性排班情況，如何做到分層級管理，如何做到能級對應？

6、護士分級管理持續(xù)改進機制和方法，評估其合理性、有效性。

7、護理人力資源配置比例？

8、目前的護理工作模式。

9、各級護士崗位培訓的制度、培訓內容、準入標準、考核記錄等。

10、科室績效考核方案，是否體現多勞多得，優(yōu)質優(yōu)酬，是否向風險高、工作量大、臨

床一線傾斜。

11、護士的離職率情況。

醫(yī)院評審訪談護士的內容

1、知曉本部門、本崗位的職責、資質和履職要求。

2、知曉護理目標及臨床護理質量控制的相關標準，科室細化的質量標準。

3、不良事件報告處置流程。科內近期不良事件發(fā)生的情況及相應的整改措施及整改情況。

4、優(yōu)質護理目標及內涵。

5、危重患者護理常規(guī)、技術規(guī)范、工作流程、應急預案、風險評估、安全護理措施和制度。

6、保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度及流程的主要內容。

7、本?？萍膊√攸c的心理與健康指導，出院指導，健康促進等主要內容。

8、重點環(huán)節(jié)應急管理制度，重點環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理應急預案，院內緊急意外事件的護理工作應急預案和處理流程。

9、熟練掌握常用基礎護理技術操作及?？谱o理技術操作。

10、熟練掌握護理并發(fā)癥的預防措施及處理流程。

11、熟知護理核心制度（查對制度、分級護理制度、值班、交接班制度，安全輸血制度、危重病人搶救制度等）

12、責任護士對病人病情、治療、護理情況的了解。

13、科室一級質控是如何落實的。

第四篇：2012二甲評審護理任務

第五章護理管理與質量持續(xù)改進

確立護理管理組織體系

一、院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（一）、有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。

1.有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。

（二）、醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、計劃和總結。

1.有護理工作中長期規(guī)劃、計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2.相關人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內容。

二、執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

（一）、執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系。

有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理。

（二）、按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

1.按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作。2.依法執(zhí)行護士準入管理。

三、建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。

（一）、建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范。

1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案。

四、實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協調機制。

（一）、實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2.相關人員知曉上述內容并履行職責。

（二）、落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協調機制。1.有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。

2.對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。3.相關護士掌握上述內容并執(zhí)行。

（三）、護理單元有專科護理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。1.各護理單元有能體現專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2.護士掌握本專業(yè)的專科護理常規(guī)并執(zhí)行。3.有?？谱o理質控措施。（見第七章第三節(jié)）。

（四）、能提供體現適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章。1.有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序。

2.修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓—執(zhí)行的程序，有修訂標識。

（五）、定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。1.有護理管理制度培訓計劃并落實。2.護士掌握相關護理管理制度。

護理人力資源

一、有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（一）、有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。

1.有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。

（二）、對各級護士資質進行嚴格審核。

1、有各級護士資質審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關人員知曉資質審核規(guī)定與履職要求。

（三）、有聘用護士資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）。

1.有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求。2.有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護士知曉本崗位資質與履職要求。

（四）、有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。

1、有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。2.護士每年離職率≤10%。

（五）、護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務。

1.有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關規(guī)定。3.護士均知曉。

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。

（一）、有護理單元護士人力配置的依據和原則,合理調配護士人力，滿足臨床工作需要。

1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士。2.護理部制定有護士人力調配方案或措施，可以對全院護士進行調配 3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。

4.每位護士平均負責病人數≤10人，并體現護士能力與病人危重程度相符的原則。

（二）、有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。

1.護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規(guī)定的主要內容與流程。

三、以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（一）、根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。

1、根據護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：（1）臨床一線護士占全院護士總數的比例≥95%。（2）全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU護士與床位數之比達到2.5～3:1。（4）手術室護士與手術床之比不低于3:1。

（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護士與床位數之比達到1.5～1.8:1。

2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3.護士專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。

（二）、對護理人力資源實行彈性調配。

1.有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。

2.有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。

四、建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。

（一）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應充分征求護士意見。

五、有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

（一）、有護士在職培訓和考評。1.有護士在職培訓與考評制度

2.有護士在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3.有開展培訓的經費、設備設施等資源保障。

（二）、落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才。1.根據醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。

2.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。

3.按照《?？谱o理領域護士培訓大綱》等要求，有本院專科護士培訓方案和培養(yǎng)計劃。

臨床護理質量管理與改進

一、根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

1.依據《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2.護士掌握分級護理的內容。

3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。

二、依據《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。

1.依據《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關制度及實施方案。

2.開展相關培訓和教育。

三、開展優(yōu)質護理服務試點工作。

（一）優(yōu)質護理服務落實到位。（★）

1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

5.對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%

四、實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。

（一）、實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。

根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護士工作中的責任制。2.依據患者需求制定護理計劃，應考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。

五、有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（一）、護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能。

1.護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。

2.護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關的理論與技能。

（二）有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。1.有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3.護士知曉并掌握相關制度與流程的內容。

六、遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。

（一）有圍手術期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。1.有患者圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。

2.對患者及家屬、授權委托人做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄。

七、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應。

（一）執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2.有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內容

八、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。

（一）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。1.在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。

2.按照輸血技術操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程。3.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。

九、保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（一）、有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內容。

十、為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（一）、為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。2.護士知曉主要內容。

3.通過多種方式將上述內容傳提供給患者。

十一、有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。

按照本細則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。

十二、按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。

（一）、按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質量評價。1.有護理文件書寫標準及質量考核標準。

2.護理記錄按照有關規(guī)定由相關護士審核簽字。3.護士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。

十三、建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

（一）定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。1.有定期護理查房、病例討論制度。

2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。

護理安全管理

一、有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。

（一）、有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。

1.在醫(yī)院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職責明確。2.有護理質量工作計劃。

二、有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。

（一）、有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3.有多種途徑便于護士報告醫(yī)療安全（不良）事件。

三、有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（一）有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。

3.護理部有“不良事件案例成因分析”報告。

四、有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行（詳見后附錄一）

五、臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。

(一)、執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南。1.有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2.有護理技術操作培訓計劃并落實到位。

3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。

六、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

1.有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。

2.對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有應急預案。3.相關崗位護士均知曉。

特殊護理單元質量管理與監(jiān)測

一、有手術部（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（一）、手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。1.手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實際工作內容保持一致。

3.醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。

（二）、建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。

1.有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。2.有手術室各級各類人員的相關培訓。

3.根據手術量及工作需要，配備護士、輔助工作人員和設備技術人員。手術護士與手術間之比不低于3:1。4.明確各級人員的資質及崗位技術能力要求。

5.手術室工作經歷2年以內護士數占總數≤20%。手術室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經驗。

6.相關護士知曉手術室工作制度和崗位職責。

7.按照《?？谱o理領域護士培訓大綱》等要求，有手術室護士培訓方案和培養(yǎng)計劃。

（三）、手術室執(zhí)行《手術安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。1.有手術患者交接制度并執(zhí)行。

2.執(zhí)行《手術安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。

3.有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4.有手術患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5.遵醫(yī)囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。6.有手術物品清點制度，有實施記錄。7.有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。

8.護士知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。

（四）根據《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督。1.有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對感染、空氣質量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。

3.有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。

4.手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5.手術室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。

6.有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。

7.有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。

8.護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求。

9.對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。

二、有消毒供應中心（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（一）、建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。1.消毒供應中心/室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。

2.內部環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.配置有基本消毒滅菌設備設施。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5.護士知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。

（二）、實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應中心管理規(guī)范要求。1.根據醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設專職護士長負責，并有監(jiān)督。

2.應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。

3.開展工作人員業(yè)務技能培訓，確保滿足崗位需求。

4.相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現故障時，能夠及時處理。

（三）、建立規(guī)章制度、工作職責、工作流程，符合規(guī)范要求。

1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案。2.有與臨床科室聯系的相關制度。

（四）、建立完善的監(jiān)測制度，質量控制過程的記錄符合追溯要求。（詳見4.19.7標準要求（詳見后附錄二））1.有清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范。

2.有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標準。3.相關人員知曉相關規(guī)范并執(zhí)行。

1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。2.專人負責質量監(jiān)測工作。

（五）、建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據專業(yè)進展，開展培訓，更新知識。有崗位培訓計劃，體現消毒供應工作特點。

三、有新生兒室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（一）、有新生兒病室工作制度、護理管理制度及規(guī)范、崗位職責、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應急預案或流程。

1.新生兒病室有工作制度，崗位職責，護理常規(guī)及專業(yè)技術規(guī)范。2.有突發(fā)事件的應急預案，突出專科性，對應急預案有培訓。

3.護士知曉制度、規(guī)范、崗位職責、突發(fā)事件應急預案或流程與履職要求。

（二）、新生兒室護理人力資源合理配備，護士經專業(yè)理論與技術培訓，考核合格，實施責任制護理。1.新生兒室護士通過專業(yè)理論與技術培訓，考核合格。

2.實施責任制護理。1名護士負責≤6名普通患者或≤3名重癥患者。

(三)、有護理專項質量管理考核標準、培訓及記錄。安全措施落實到位。1.有重癥新生兒護理規(guī)范，新生兒病室護理質量專項考核標準，有培訓。2.有新生兒安全管理制度，有培訓。3.100%使用腕帶識別新生兒身份。

4.新生兒室環(huán)境適宜，符合新生兒護理要求。5.護士知曉質量與安全管理主要內容與履職要求。

（四）、對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行培訓，有監(jiān)測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護理措施。1.有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓。

2.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消毒隔離制度。3.護士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。附錄一

加強特殊藥物的管理，提高用藥安全

一、高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。

（一）、嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

1.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。

2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關規(guī)定。3.相關員工知曉管理要求，并遵循。

（二）對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”。

1.有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。

2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。3.相關員工知曉管理要求、具備識別技能。

二、處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。

（一）、處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。

2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。

3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4.有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。5.正確執(zhí)行核對程序≥90%。

臨床“危急值”報告制度

一、有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。

（一）、根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。

2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

二、建立“危急值”評價制度。

（一）、嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）

1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。

防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評

一、評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（一）、對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)

有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現多部門協作。

2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。6.相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。

（二）、有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。

有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。

防范與減少患者壓瘡發(fā)生

一、有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。

1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。

3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%。

二、實施預防壓瘡的有效護理措施。

1.有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2.護士掌握操作規(guī)范。

妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

一、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。

（一）、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫(yī)務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告≥10件

二、有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網上報告工作”(一)、有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網上自愿報告活動。（★）

1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。

三、對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

（一）、定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。1.定期分析安全信息。

2.對重大不安全事件進行根本原因分析。

附錄二

4.19.7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

（一）、根據國家法規(guī)，結合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。

2.有對醫(yī)務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。

3.有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學科、新生兒病房、產房、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心等）落實措施，并執(zhí)行。4.為醫(yī)務人員提供合格的防護用品。5.相關人員知曉上述內容并落實。

（二）、有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑。1.有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑。

2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產品符合國家的有關要求，證件齊全，質量和來源可追溯。3.定期對有關設備設施進行檢測。

4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測。

（三）、醫(yī)院消毒供應的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。

附錄三

第五篇：二甲評審護理工作總結材料

2013盱眙縣中醫(yī)院二甲評審護理匯報

近年來，在縣衛(wèi)生局和各級領導的關懷和大力支持下，我院全體護理人員恪盡職守、任勞任怨，以“三好一滿意”為宗旨，堅持“以病人為中心、以質量為核心”，爭創(chuàng)優(yōu)質護理服務品牌，抓住機遇，開拓進取，努力踐行著南丁格爾博愛、奉獻的誓言，使我院護理服務質量有了更大的提升，為促進醫(yī)院的發(fā)展做出了積極的貢獻。為迎接我院二甲評審工作，護理部統(tǒng)籌安排，精確分工和指導，全院各護理單元積極貫徹護理部的工作路線，在保證優(yōu)質護理質量的同時，積極開展各項中醫(yī)技術，現將護理工作總結匯報如下：

一、積極發(fā)展中醫(yī)藥文化，不斷提高中醫(yī)內涵

1、努力推進中醫(yī)護理，樹立醫(yī)院特色品牌。為提高中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理科學管理水平和服務水平，我院各優(yōu)質護理示范病區(qū)全面開展各項中醫(yī)護理服務項目，護理部專門成立了中醫(yī)?？菩〗M，對全院護理中醫(yī)護理技術進行培訓、指導、查房等，全院各病區(qū)全面開展中醫(yī)操作技術，腦病科的耳穴埋籽、艾條灸法、中藥足浴、拔罐、刮痧、穴位按摩等，在治療病人失眠，眩暈、便秘等方面取得了非常顯著的效果，收到患者的意志好評； 家庭化產科病房通過耳穴埋籽治療，幫助產婦分泌乳汁、調理氣血、健脾補腎。為產婦免費提供一碗藥膳，幫助產婦補充氣血。幫助產婦中藥洗頭，清潔頭發(fā)污垢，按摩頭皮，促進頭皮血液循環(huán)，加快新陳代謝，解除疲勞促進產婦身心健康，提高了產褥期婦女的生活質量。

2、發(fā)揚中醫(yī)國粹精神，推動中醫(yī)護理工作扎實開展。今年，醫(yī)院為九個病區(qū)特別設立了中醫(yī)綜合治療室，配備了所有中醫(yī)操作所需的用具，為每個病區(qū)購買了人體穴位模型，同時還購置了人體經絡圖、足底反射圖、耳穴分布圖等中醫(yī)經絡穴位圖譜，讓患者在先了解，進而理解之后，再欣然接受治療，在方便患者的同時營造了一個中醫(yī)韻味濃郁、整潔、舒適的治療環(huán)境，充分的將人文關懷體現在日常點滴的工作中，讓患者感到身心愉悅，擺脫治療的不安心理。

3、夯實中醫(yī)理論基礎知識，提高中醫(yī)護理操作水平。為打造更加專業(yè)、優(yōu)質、高效的中醫(yī)護理隊伍，我院經常開展中醫(yī)技能競賽活動。今年的“5.12”護士節(jié)，我院特別舉辦了一次別開生面的“一站到底”---中醫(yī)知識競答賽和“才藝大比拼”—中醫(yī)技能操作大賽，經過一輪又一輪的激烈而又緊張的競答和操作比賽，最后成功選出四名站到底的優(yōu)秀選手；中醫(yī)操作大賽則成功評選出六名獲獎者。她們的精彩表現，給現場帶來了陣陣喝彩和熱烈掌聲，同時也獲得了院領導和專家們的一致贊揚!通過平時開展的各種競賽活動，有效夯實了我院護理隊伍的中醫(yī)知識，提高了中醫(yī)護理的操作水平。

二、落實“優(yōu)質護理示范工程”，保證護理質量

1、深入推進優(yōu)質護理。自2010年開展優(yōu)質護理服務以來，我院骨科、腦病科及家庭化產科病房相繼成立優(yōu)質護理示范病區(qū)，2012年，我院加大人、才、物等各方面的投資，在全院所有病區(qū)同時開展優(yōu)質護理示范活動，全院護理人員認真學習優(yōu)質護理服務理念及相關知識，更好的為病人提供服務，從實質上提高了醫(yī)院的服務水平及病

人的滿意度。

2、改變護理模式，落實責任制包干。2012年，我院腦外科、外一科、心內科等優(yōu)質護理示范病區(qū)相繼試點，改變原來的功能制護理模式，實行責任制整體護理模式，重新制定責任護士及各班次的工作流程，由責任護士負責病人地入院接待、病情觀察，落實各項治療和護理、健康教育、心理護理、生活護理等。將護士站前移至病房，有原來的病人呼叫轉變作為主動巡視服務，大大提高了工作效率，實行以來取得了良好的效果，護士的工作連貫、順暢，病人的治療及時、安全。從根本上解決了以往一個患者的治療和護理由多位護士來完成，質量無保證，連續(xù)性差得問題

3、多角度宣教，滿足患者需求。我院各病區(qū)開拓思維、精巧構思，摸索出一套多元化的健康宣教手法，采用印制發(fā)放健康宣教宣傳單、錄制播放健康宣教視頻、定期召開健康宣教座談會、制定臨床宣教路徑、病區(qū)墻面圖文展示等多重方法，在全院展開健康宣教活動，宣教內容包含病人出入院流程、疾病相關知識及健康養(yǎng)生保健知識等各個方面，使我院的健康宣教無處不在，病人一進病區(qū)無論是對醫(yī)院環(huán)境、治療護理還是疾病知識都十分了解，減輕了病人的陌生感與恐懼感，病人滿意度也隨之上漲

三、存在的不足和改進措施

1、低年資護士較多，護士整體素質參差不齊。2011年，我院23層新大樓落成并投入使用，為適應我院護理工作發(fā)展的需要，我院積極引進護理人才，共招收護士110名，盡管我們每年都組織新近護士 的崗前培訓，但仍有一部分護士的業(yè)務水平和自身素質有待提高。

2、中醫(yī)人才匱乏，阻礙了中醫(yī)護理工作的開展。我院多數護士畢業(yè)于西醫(yī)護理院校，缺乏中醫(yī)知識基礎，給中工作的開展帶來一定難度。針對這一薄弱環(huán)節(jié)，我們不斷加強中醫(yī)培訓和業(yè)務學習，逐步提高大家的中醫(yī)護理水平。

3、一些中醫(yī)技術和設備不能被有效利用。護士的很多工作都是緊緊圍繞醫(yī)囑執(zhí)行的，所以，護理工作的有效開展，跟臨床醫(yī)生的有效配合是密不可分的。我們會加強與醫(yī)生溝通，把中醫(yī)護理工作落到實處。

在以后的工作中，我們將繼續(xù)秉承“一切以病人為中心”的服務宗旨，不斷創(chuàng)新、不斷發(fā)展，希望護理工作能再上新臺階！