第一篇：二甲評審護理考試題

二甲評審護理考試題

科室姓名

一、填空題

1、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標是（患者滿意）、（社會滿意）、（政府滿意）；內(nèi)涵是（深化“以病人為中心”理念，豐富工作內(nèi)涵）；護士知曉率（100％）。

2、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率（≥50％）。

3、護理質(zhì)量實行（護理部）、（病區(qū)護士長）二級控制和管理。

4、護理部對各科護理工作質(zhì)量（每月）抽查一次；科室護士長或質(zhì)量小組成員（每周）一次對科內(nèi)的護理工作進行質(zhì)量檢查及考核。

5、我院現(xiàn)行的護理工作模式是（責任制）整體護理工作模式。

6、核心制度中有四個制度特別重要，需人人掌握（分級護理制度）（查對制度）、、（交接班制度）、（安全輸血制度）。

7、修訂后的制度、文件有（試行）—（修改）—（批準）—（培訓）—執(zhí)行的程序，有修訂標識。

8、有護士相應崗位職業(yè)防護制度，你科主要存在的需要職業(yè)防護的內(nèi)容（針刺傷；化療藥物，）。

9、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房護士分管病人數(shù)在“C”標準中≤（10）人。

10、科室護理排班實行（彈性）排班。

11、護士主動報告不良事件實行（激勵）機制。

12、科室上報的護理不良事件需要進行（成因分析）和討論。

二、問答題

停電或突然停電的應急演練

第二篇：2012二甲評審護理任務(wù)

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

確立護理管理組織體系

一、院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（一）、有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。

1.有在院長（或副院長）領(lǐng)導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。

（二）、醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、計劃和總結(jié)。

1.有護理工作中長期規(guī)劃、計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。

二、執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

（一）、執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系。

有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理。

（二）、按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

1.按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。2.依法執(zhí)行護士準入管理。

三、建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。

（一）、建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。

1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案。

四、實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

（一）、實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責。

（二）、落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。1.有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。

2.對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。3.相關(guān)護士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。

（三）、護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2.護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。3.有專科護理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)）。

（四）、能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。1.有修訂制度、職責、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。

2.修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓—執(zhí)行的程序，有修訂標識。

（五）、定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。1.有護理管理制度培訓計劃并落實。2.護士掌握相關(guān)護理管理制度。

護理人力資源

一、有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。

（一）、有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。

1.有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。

（二）、對各級護士資質(zhì)進行嚴格審核。

1、有各級護士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。

（三）、有聘用護士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）。

1.有聘用護士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。

（四）、有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。

1、有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。2.護士每年離職率≤10%。

（五）、護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)。

1.有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護士均知曉。

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

（一）、有護理單元護士人力配置的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要。

1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士。2.護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配 3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。

4.每位護士平均負責病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則。

（二）、有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。

1.護理人力資源調(diào)配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。

三、以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

（一）、根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。

1、根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：（1）臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例≥95%。（2）全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU護士與床位數(shù)之比達到2.5～3:1。（4）手術(shù)室護士與手術(shù)床之比不低于3:1。

（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護士與床位數(shù)之比達到1.5～1.8:1。

2.有護理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查。3.護士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。

（二）、對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

1.有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。

2.有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果。

四、建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。

（一）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1.有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應充分征求護士意見。

五、有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

（一）、有護士在職培訓和考評。1.有護士在職培訓與考評制度

2.有護士在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3.有開展培訓的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保障。

（二）、落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才。1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。

2.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。

3.按照《專科護理領(lǐng)域護士培訓大綱》等要求，有本院專科護士培訓方案和培養(yǎng)計劃。

臨床護理質(zhì)量管理與改進

一、根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。

1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2.護士掌握分級護理的內(nèi)容。

3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。

二、依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。

1.依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實施方案。

2.開展相關(guān)培訓和教育。

三、開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作。

（一）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）

1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。

5.對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%

四、實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

（一）、實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。

根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護士工作中的責任制。2.依據(jù)患者需求制定護理計劃，應考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。

五、有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（一）、護士具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。

1.護士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。

2.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關(guān)的理論與技能。

（二）有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。1.有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應急預案。2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3.護士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。

六、遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。

（一）有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。1.有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。

2.對患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。

七、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應。

（一）執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容

八、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（一）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。1.在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。

2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程。3.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。

九、保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（一）、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。

十、為患者提供心理與健康指導服務(wù)和出院指導。

（一）、為患者提供心理與健康指導服務(wù)和出院指導。

1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。2.護士知曉主要內(nèi)容。

3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。

十一、有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。

按照本細則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。

十二、按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。

（一）、按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。1.有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。

2.護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護士審核簽字。3.護士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。

十三、建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

（一）定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。1.有定期護理查房、病例討論制度。

2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。

護理安全管理

一、有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。

（一）、有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。

1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責明確。2.有護理質(zhì)量工作計劃。

二、有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。

（一）、有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3.有多種途徑便于護士報告醫(yī)療安全（不良）事件。

三、有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（一）有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。

3.護理部有“不良事件案例成因分析”報告。

四、有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行（詳見后附錄一）

五、臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。

(一)、執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南。1.有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2.有護理技術(shù)操作培訓計劃并落實到位。

3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。

六、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

1.有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。

2.對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應急預案。3.相關(guān)崗位護士均知曉。

特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

一、有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（一）、手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。

3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。

（二）、建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。

1.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。2.有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓。

3.根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護士與手術(shù)間之比不低于3:1。4.明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。

5.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。

6.相關(guān)護士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責。

7.按照《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓大綱》等要求，有手術(shù)室護士培訓方案和培養(yǎng)計劃。

（三）、手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。1.有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。

2.執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。

3.有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4.有手術(shù)患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6.有手術(shù)物品清點制度，有實施記錄。7.有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。

8.護士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。

（四）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，建立手術(shù)室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督。1.有手術(shù)室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。

3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。

4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5.手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。

6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。

7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。

8.護士知曉手術(shù)室感染預防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。

9.對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。

二、有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（一）、建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。1.消毒供應中心/室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。

2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5.護士知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。

（二）、實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應中心管理規(guī)范要求。1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護士長負責，并有監(jiān)督。

2.應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。

3.開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓，確保滿足崗位需求。

4.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應，設(shè)備運行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理。

（三）、建立規(guī)章制度、工作職責、工作流程，符合規(guī)范要求。

1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案。2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。

（四）、建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。（詳見4.19.7標準要求（詳見后附錄二））1.有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。

2.有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標準。3.相關(guān)人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行。

1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。2.專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作。

（五）、建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓，更新知識。有崗位培訓計劃，體現(xiàn)消毒供應工作特點。

三、有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（一）、有新生兒病室工作制度、護理管理制度及規(guī)范、崗位職責、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應急預案或流程。

1.新生兒病室有工作制度，崗位職責，護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。2.有突發(fā)事件的應急預案，突出?？菩?，對應急預案有培訓。

3.護士知曉制度、規(guī)范、崗位職責、突發(fā)事件應急預案或流程與履職要求。

（二）、新生兒室護理人力資源合理配備，護士經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓，考核合格，實施責任制護理。1.新生兒室護士通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓，考核合格。

2.實施責任制護理。1名護士負責≤6名普通患者或≤3名重癥患者。

(三)、有護理專項質(zhì)量管理考核標準、培訓及記錄。安全措施落實到位。1.有重癥新生兒護理規(guī)范，新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標準，有培訓。2.有新生兒安全管理制度，有培訓。3.100%使用腕帶識別新生兒身份。

4.新生兒室環(huán)境適宜，符合新生兒護理要求。5.護士知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求。

（四）、對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行培訓，有監(jiān)測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護理措施。1.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓。

2.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消毒隔離制度。3.護士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。附錄一

加強特殊藥物的管理，提高用藥安全

一、高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。

（一）、嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

1.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。

2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。

（二）對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”。

1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定。

2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”，符合率≥90%。3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。

二、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

（一）、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。

2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按時發(fā)藥，確保服藥到口。

3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。5.正確執(zhí)行核對程序≥90%。

臨床“危急值”報告制度

一、有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。

（一）、根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。

2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

二、建立“危急值”評價制度。

（一）、嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）

1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。

2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。

防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評

一、評估有跌倒、墜床風險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（一）、對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)

有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。

2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。

（二）、有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。

有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預案與工作流程。

防范與減少患者壓瘡發(fā)生

一、有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。

1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。

3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%。

二、實施預防壓瘡的有效護理措施。

1.有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2.護士掌握操作規(guī)范。

妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

一、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。

（一）、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告≥10件

二、有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作”(一)、有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）

1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。

三、對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

（一）、定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。1.定期分析安全信息。

2.對重大不安全事件進行根本原因分析。

附錄二

4.19.7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

（一）、根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。

2.有對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓，有培訓考核記錄。

3.有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心等）落實措施，并執(zhí)行。4.為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護用品。5.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實。

（二）、有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。

2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。3.定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進行檢測。

4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測。

（三）、醫(yī)院消毒供應的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。

附錄三

第三篇：二甲評審護理工作總結(jié)材料

2013盱眙縣中醫(yī)院二甲評審護理匯報

近年來，在縣衛(wèi)生局和各級領(lǐng)導的關(guān)懷和大力支持下，我院全體護理人員恪盡職守、任勞任怨，以“三好一滿意”為宗旨，堅持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”，爭創(chuàng)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)品牌，抓住機遇，開拓進取，努力踐行著南丁格爾博愛、奉獻的誓言，使我院護理服務(wù)質(zhì)量有了更大的提升，為促進醫(yī)院的發(fā)展做出了積極的貢獻。為迎接我院二甲評審工作，護理部統(tǒng)籌安排，精確分工和指導，全院各護理單元積極貫徹護理部的工作路線，在保證優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量的同時，積極開展各項中醫(yī)技術(shù)，現(xiàn)將護理工作總結(jié)匯報如下：

一、積極發(fā)展中醫(yī)藥文化，不斷提高中醫(yī)內(nèi)涵

1、努力推進中醫(yī)護理，樹立醫(yī)院特色品牌。為提高中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理科學管理水平和服務(wù)水平，我院各優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)全面開展各項中醫(yī)護理服務(wù)項目，護理部專門成立了中醫(yī)?？菩〗M，對全院護理中醫(yī)護理技術(shù)進行培訓、指導、查房等，全院各病區(qū)全面開展中醫(yī)操作技術(shù)，腦病科的耳穴埋籽、艾條灸法、中藥足浴、拔罐、刮痧、穴位按摩等，在治療病人失眠，眩暈、便秘等方面取得了非常顯著的效果，收到患者的意志好評； 家庭化產(chǎn)科病房通過耳穴埋籽治療，幫助產(chǎn)婦分泌乳汁、調(diào)理氣血、健脾補腎。為產(chǎn)婦免費提供一碗藥膳，幫助產(chǎn)婦補充氣血。幫助產(chǎn)婦中藥洗頭，清潔頭發(fā)污垢，按摩頭皮，促進頭皮血液循環(huán)，加快新陳代謝，解除疲勞促進產(chǎn)婦身心健康，提高了產(chǎn)褥期婦女的生活質(zhì)量。

2、發(fā)揚中醫(yī)國粹精神，推動中醫(yī)護理工作扎實開展。今年，醫(yī)院為九個病區(qū)特別設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，配備了所有中醫(yī)操作所需的用具，為每個病區(qū)購買了人體穴位模型，同時還購置了人體經(jīng)絡(luò)圖、足底反射圖、耳穴分布圖等中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位圖譜，讓患者在先了解，進而理解之后，再欣然接受治療，在方便患者的同時營造了一個中醫(yī)韻味濃郁、整潔、舒適的治療環(huán)境，充分的將人文關(guān)懷體現(xiàn)在日常點滴的工作中，讓患者感到身心愉悅，擺脫治療的不安心理。

3、夯實中醫(yī)理論基礎(chǔ)知識，提高中醫(yī)護理操作水平。為打造更加專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、高效的中醫(yī)護理隊伍，我院經(jīng)常開展中醫(yī)技能競賽活動。今年的“5.12”護士節(jié)，我院特別舉辦了一次別開生面的“一站到底”---中醫(yī)知識競答賽和“才藝大比拼”—中醫(yī)技能操作大賽，經(jīng)過一輪又一輪的激烈而又緊張的競答和操作比賽，最后成功選出四名站到底的優(yōu)秀選手；中醫(yī)操作大賽則成功評選出六名獲獎?wù)?。她們的精彩表現(xiàn)，給現(xiàn)場帶來了陣陣喝彩和熱烈掌聲，同時也獲得了院領(lǐng)導和專家們的一致贊揚!通過平時開展的各種競賽活動，有效夯實了我院護理隊伍的中醫(yī)知識，提高了中醫(yī)護理的操作水平。

二、落實“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”，保證護理質(zhì)量

1、深入推進優(yōu)質(zhì)護理。自2010年開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)以來，我院骨科、腦病科及家庭化產(chǎn)科病房相繼成立優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)，2012年，我院加大人、才、物等各方面的投資，在全院所有病區(qū)同時開展優(yōu)質(zhì)護理示范活動，全院護理人員認真學習優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念及相關(guān)知識，更好的為病人提供服務(wù)，從實質(zhì)上提高了醫(yī)院的服務(wù)水平及病

人的滿意度。

2、改變護理模式，落實責任制包干。2012年，我院腦外科、外一科、心內(nèi)科等優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)相繼試點，改變原來的功能制護理模式，實行責任制整體護理模式，重新制定責任護士及各班次的工作流程，由責任護士負責病人地入院接待、病情觀察，落實各項治療和護理、健康教育、心理護理、生活護理等。將護士站前移至病房，有原來的病人呼叫轉(zhuǎn)變作為主動巡視服務(wù)，大大提高了工作效率，實行以來取得了良好的效果，護士的工作連貫、順暢，病人的治療及時、安全。從根本上解決了以往一個患者的治療和護理由多位護士來完成，質(zhì)量無保證，連續(xù)性差得問題

3、多角度宣教，滿足患者需求。我院各病區(qū)開拓思維、精巧構(gòu)思，摸索出一套多元化的健康宣教手法，采用印制發(fā)放健康宣教宣傳單、錄制播放健康宣教視頻、定期召開健康宣教座談會、制定臨床宣教路徑、病區(qū)墻面圖文展示等多重方法，在全院展開健康宣教活動，宣教內(nèi)容包含病人出入院流程、疾病相關(guān)知識及健康養(yǎng)生保健知識等各個方面，使我院的健康宣教無處不在，病人一進病區(qū)無論是對醫(yī)院環(huán)境、治療護理還是疾病知識都十分了解，減輕了病人的陌生感與恐懼感，病人滿意度也隨之上漲

三、存在的不足和改進措施

1、低年資護士較多，護士整體素質(zhì)參差不齊。2011年，我院23層新大樓落成并投入使用，為適應我院護理工作發(fā)展的需要，我院積極引進護理人才，共招收護士110名，盡管我們每年都組織新近護士 的崗前培訓，但仍有一部分護士的業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)有待提高。

2、中醫(yī)人才匱乏，阻礙了中醫(yī)護理工作的開展。我院多數(shù)護士畢業(yè)于西醫(yī)護理院校，缺乏中醫(yī)知識基礎(chǔ)，給中工作的開展帶來一定難度。針對這一薄弱環(huán)節(jié)，我們不斷加強中醫(yī)培訓和業(yè)務(wù)學習，逐步提高大家的中醫(yī)護理水平。

3、一些中醫(yī)技術(shù)和設(shè)備不能被有效利用。護士的很多工作都是緊緊圍繞醫(yī)囑執(zhí)行的，所以，護理工作的有效開展，跟臨床醫(yī)生的有效配合是密不可分的。我們會加強與醫(yī)生溝通，把中醫(yī)護理工作落到實處。

在以后的工作中，我們將繼續(xù)秉承“一切以病人為中心”的服務(wù)宗旨，不斷創(chuàng)新、不斷發(fā)展，希望護理工作能再上新臺階！

第四篇：二甲評審護理方面訪談內(nèi)容

護理方面訪談內(nèi)容

一．確立護理管理組織體系（1）實地訪視至少2個護理單元。

1.醫(yī)院內(nèi)部機構(gòu)設(shè)臵、部門職責與護理組織管理架構(gòu)。

2.醫(yī)院與科室簽定的目標管理責任書或現(xiàn)執(zhí)行目標管理體系中有關(guān)護理管理工作的目標。

3.院長辦公會/院務(wù)會/院行政會議記錄、紀要及相關(guān)證明資料。

4.護理管理崗位人員配臵/選拔程序、崗位職責、以及現(xiàn)職人員名冊、人力資源檔案與任職文件。

（2）訪談至少1名科護士長

工作制度中有關(guān)各層次護理管理人員考核的規(guī)定、執(zhí)行記錄、考核結(jié)果與績效工資發(fā)放。

（3）至少2名護士，觀察或模擬5項護理基礎(chǔ)操作。

1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案。

（4）查2個病區(qū)排班，落實能級護士與工作對應情況。（5）訪談2名病人家屬、2名醫(yī)生工作滿意情況。

提供落實護士崗位責任制與責任制整體護理工作取得成效的實例。

（6）訪談科護士長、不同層次護士至少各3名，實地訪視至少5個護理單元 1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責。

（7）觀摩/模擬至少3名不同層次護士相關(guān)操作，（護士操作后）科護士長進行質(zhì)量控制點評，（科護士長點評后）護理部及質(zhì)量管理部門負責人提出主管部門意見。（8）至少訪談3名不同護理單元、不同層次的護士，至少實地訪視2個護理單元。1.對護理核心制度：分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度和崗位職責有培訓、考核。

2.相關(guān)護士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。

（9）調(diào)查訪談至少2名不同護理單元、不同層級的護士。1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適應性的?？谱o理常規(guī)；

2.護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行； 3.有?？谱o理質(zhì)控措施。

（10）現(xiàn)場調(diào)查訪視3名護士追蹤至少3個新技術(shù)/新項目。

對開展的新項目、新技術(shù)有相應的?？谱o理常規(guī)補充完善和培訓

（11）抽查考核不同層級的護理管理者與護士至少管各3名，至少訪視3個護理單元。1.有修訂制度、職責、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。

2.修訂后的文件，有試行-修改-批準-培訓-執(zhí)行的程序，有修訂標識。（12）現(xiàn)場調(diào)查訪談不同層級護理管理人員與護士至少各3名。1.相關(guān)護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護士知曉修訂后的相關(guān)制度。

（13）門（急）診和病區(qū)的至少3個護理單元。（訪視內(nèi)容：規(guī)定時間內(nèi)主管檢查和督促，以及針對檢查、督促反饋意見予以有效落實、持續(xù)改進的記錄證明文件。）二．護理人力資源管理

（1）訪談不同部門不同層級護理人員與護士至少各3名。1.有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。（2）訪談至少5個護理單元

1.各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責和工作標準的要求。

2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。（3）個案追蹤新上崗人員（包括入職不滿1年各種用工形式人員）、特殊崗位護理人員、入職10年或以上護理人員至少3名。1.有聘用護士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。（調(diào)查訪談）（4）實地訪視至少2個護理單元

1.有相關(guān)職能部門（人事科、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制。2.聘用護士符合相關(guān)聘用的要求。

（5）匿名問卷調(diào)查不同級別護理管理人員與臨床護士各10名（其中任職／入職不滿3年和超過6年的各不少于3人）

醫(yī)院護理人員薪酬發(fā)放表；聘用護士對薪酬制度滿意程度較高。

（6）個案追蹤—醫(yī)院從事不同崗位性質(zhì)護理工作的在編與合同護士至少各5名；解釋同工同酬；護士滿意度調(diào)查。

有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。

（7）1.實地訪視至少6個護理單元。（職業(yè)暴露高風險科室為必檢點位，包括但不局限于手術(shù)室、ICU、急診、透析室、放射科）2.個案追蹤觀察或模擬針刺傷、汞外泄等的處理。3.解釋護理職業(yè)防護。(8)實地訪視5個護理單元。主要內(nèi)容：特殊崗位（影像科、手術(shù)室、供應室、肝病科、腫瘤科等）的護理人員的職業(yè)防護措施與設(shè)施。

（9）調(diào)查訪談：1.至少5名住院病人；2.問卷調(diào)查20位住院患者對護理工作滿意程度；3.實地訪視至少3個護理單元；4.個案追蹤至少6名住院患者。（按照醫(yī)院的規(guī)模合理配臵護士，護士分管患者護理級別符合護士能級水平）

（10）1.調(diào)查訪談至少2名儲備護理人員；2.抽查考試：觀摩／模擬護理人員儲備庫人員緊急調(diào)配情況。

（11）個案追蹤—6份護理人員專業(yè)技術(shù)職稱晉升與聘用檔案（12）調(diào)查訪談至少3名不同層級護士 1.有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。2.有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果。

（13）實地訪視至少3個實行護理彈性人力資源調(diào)配科室或?qū)I(yè)護理單元

1.根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配。

2.護士由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。

（14）調(diào)查訪談不同護理單元不同層級護理管理人員和護士至少3名；實地訪視：至少3個護理單元；解釋：績效考核

1.有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應充分征求護士意見。

（15）個案追蹤6名不同崗位、不同層級護士（須包括獲評先進、職稱晉升或加薪的護士）在規(guī)定時間內(nèi)績效考核檔案

1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

（16）個案追蹤6名不同科室不同崗位護士（至少需包括5名在高風險崗位、重勞崗位工作護士）在規(guī)定時間內(nèi)的薪酬發(fā)放憑證

績效方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。（17）實地訪視至少3個護理單元

1.有護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評的規(guī)定。2.護理人員在職繼續(xù)教育培訓及考評計劃與執(zhí)行文件。（18）實地訪視醫(yī)院內(nèi)培訓場地及相關(guān)設(shè)備設(shè)施配臵 有開展培訓的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保障

（19）抽查考核—至少3名不同護理單元、不同層級護士；解釋：在職繼續(xù)教育培訓。培訓與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

3（20）調(diào)查訪談--至少5名在崗專科護理人員；實地訪視--（依據(jù)專科護士崗位分布選?。┲辽?個護理單元；實地訪視—至少3個?？谱o士培訓基地／臨床技能中心；個案追蹤—至少3名現(xiàn)職?？谱o理人員、培養(yǎng)流程；解釋?？谱o理人員、?？谱o理人員培訓基地。

1.有開展專科護士日常訓練所需的師資、設(shè)備實施等資源保障。（師資：各科業(yè)務(wù)骨干，外出進修學習回來的人員。教材：《?？谱o士培訓大綱》。經(jīng)費：外出進修有報銷，護理講課有獎勵，主管護師30元、副高40元。場地：有示教室、學術(shù)報告廳。設(shè)備設(shè)施：各科室有儀器設(shè)備；示教室有模擬人。2.有專科護士培訓方案和培訓計劃 三．臨床護理質(zhì)量管理改進

（1）調(diào)查訪談、訪視至少3名不同護理單元、不同層級護理人員3名醫(yī)生；觀摩／模擬4個護理級別病例護理操作；問卷考核提供病例的護理級別確定 1.醫(yī)院分級護理制度。2.護士掌握分級護理的內(nèi)容。

3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。

（2）訪談其他相關(guān)職能科室負責人至少3名；不同層級護理人員5名.（滿意度在這體現(xiàn)，考核護士對各個科室的滿意度，在這地方要問詢的。）

1.醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作領(lǐng)導小組、規(guī)劃、計劃與實施方案，包括推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。

2.對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%（3）實地訪視至少3個護理單元 1.制定整體護理的實施方案。

2.護理分工方式、崗位職責、患者評估要求：責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。3.科室排班情況：每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。

4.醫(yī)院鼓勵推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作的考評激勵規(guī)定、措施和程序，結(jié)果作為薪酬分配、晉升、評優(yōu)重要依據(jù)

5.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率50%：內(nèi)一科、內(nèi)三科、外三科、外二科、內(nèi)二科、內(nèi)五科、產(chǎn)科、ICU。

（4）調(diào)查訪談醫(yī)護人員與患者各6名

規(guī)定時間內(nèi)醫(yī)患對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作的滿意度調(diào)查資料(可以是第三方)、改進措施的落實與記錄。

（5）1.調(diào)查訪談不同層級護理管理人員與護士各3名。2.調(diào)查訪談至少3名在不同護理單元住院的患者。3.實地訪視至少3個護理單元整體護理工作實施情況。4.抽查考4 試：觀摩／抽查不同護理單元3名責任制護士每日工作內(nèi)容、流程。

工作制度與規(guī)范中有關(guān)實施“以病人為中心”的整體護理工作模式的規(guī)定，包括實施方案、崗位職責、工作要求及量化考核。

（6）實地訪視至少5個護理單元整體護理工作實施情況

1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。

2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在的問題有改進措施。

3.職能科室對落實情況進行定期檢查，評價、分析、對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。

（7）實地訪視至少3個護理單元（包括門、急診護理單元）3名危重患者護理實施情況；抽查考試--ICU、急診科及至少2個其他護理危重患者護理技能操作。

1.護士具備的技術(shù)能力包括：危重患者理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處臵能力等。

2.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關(guān)的理論與技能。

（8）1.調(diào)查訪談、訪視3個手術(shù)相關(guān)護理單元至少3名護理管理人員與護士。2.個案追蹤2例住院手術(shù)病例。3.抽查考試：觀摩模擬3例護理人員對圍手術(shù)期患者實例評估，與其本人及家屬進行解釋、教育等有效的情況。4.名稱解釋：圍手術(shù)期。工作制度與規(guī)范中有關(guān)患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估、處臵流程，以及與患者／家屬有效溝通的規(guī)定與記錄。

（9）1.調(diào)查訪談—不同護理實地單元不同層級護理管理人員和護士至少3名。2.訪視訪視—門（急）診（包括醫(yī)技部門）與住院護理單元至少3個。3.個案追蹤：10份出院病例。4.抽查考核--觀摩／模擬3例門診就診及住院患者接受護理服務(wù)過程。1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)，有記錄。3.有觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應的制度與流程。4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。5.科室有分析、改進措施，相關(guān)記錄完整。

6.對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改建議。（10）調(diào)查訪談至少3名護士。2.個案追蹤6份輸血反應不良事件上報病例。3.抽查考核--觀摩／模擬3個接受輸血治療患者的護理過程。

1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)做好接受輸血治療患者護理服務(wù)的規(guī)定，包括執(zhí)行雙人查對 5 簽名；規(guī)范操作與觀察；以及輸血反應報告、處理等的規(guī)定與流程。2.有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。

（11）實地訪視至少3個護理單元；抽查考核2名護理人員相關(guān)儀器設(shè)備和藥品使用操作。

1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。

（12）抽查考核--觀摩／模擬護理人員輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器的操作至少各1例。

對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。

(13)1.調(diào)查訪談至少3名護士。2.實地訪視門診與病區(qū)至少共3個護理單元.3.抽查考核門診與病區(qū)各觀摩/模擬2例護理人員對就診者或住院病人的實施健康指導、教育與促進工作。4.個案追蹤---電話回訪10名出院患者。

1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。

2、護士知曉主要內(nèi)容。

3、通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。

（14）1.調(diào)查訪談至少3名護士。2.名詞解釋---病歷書寫基本規(guī)范。3.實地訪視至少3個病區(qū)護理單元。

1.有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。2.護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護士審核簽字。3.護士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。

（15）1.實地訪視---至少3個病區(qū)護理單元。2.抽查考核---觀摩/模擬1個護理查房。3.名詞解釋---護理會診。

1.有定期護理查房、病例討論制度。

2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。

3.落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。四．護理安全管理

（1）1.實地訪視至少3個護理單元。1.護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。2.護理質(zhì)量工作計劃落實到位。（2）調(diào)查訪談護理質(zhì)量管理專職人員。1.設(shè)專職人員負責護理質(zhì)量管理，有考核記錄。

（3）1.調(diào)查訪談不同層級護理管理人員與護士至少各3名。2.實地訪視門急診、病區(qū)至少共3個護理單元。3。實地訪視---不良事件報告單。

1.有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3.有多種途徑便于護士報告醫(yī)療安全（不良）事件。（4）實地訪視醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)。

1.護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。（5）實地訪視門急診和病區(qū)至少共3個護理單元。1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。

3、護理部有“不良事件案例成因分析”報告。

（6）1.實地訪視---不同護理單元不同層級護理管理人員與護士至少各3名。2.抽查考試---觀摩/模擬3名護理人員口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。

1.有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2.有護理技術(shù)操作培訓計劃并落實到位。

3、護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。

（7）1.實地訪視---門急診和病區(qū)至少共3個護理單元。2.抽查考試---至少5名護士。1.將“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應崗位的人員。

2.職能部門定期進行臨床常見護理技術(shù)操作考核。

（8）1.實地訪視—至少3個病區(qū)護理單元。2.抽查考核---不同護理單元3名護士。1.有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。

2.對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應急預案。

3.相關(guān)崗位護士均知曉。

（9）調(diào)查訪談---不同護理單元不同層級3名護士。1.應急預案有培訓或演練。

2.護士配制化療藥，銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。五．特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

（一）手術(shù)室

（1）1.實地訪視---醫(yī)院各手術(shù)室/區(qū)域。2.解釋手術(shù)室布局合理。3.個案追蹤---至少2例手術(shù)患者從進入手術(shù)區(qū)域到手術(shù)開臺的全過程。1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。

3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。

（2）調(diào)查訪談---至少3名手術(shù)室護士（其中至少1名新入職）。相關(guān)護士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責。

（3）1.個案追蹤---10份出院手術(shù)病歷。2.名詞解釋---手術(shù)安全核查。有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。（4）抽查考核至少2名手術(shù)室護士。1.有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。

2.護士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。

（5）1.實地訪視---手術(shù)室洗消區(qū).2.抽查考核---觀摩/考核至少3名手術(shù)室工作人員手衛(wèi)生操作。

1.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。2.手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。（手術(shù)間清潔消毒制度）3.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。4.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。（6）調(diào)查訪談—至少3名手術(shù)室護士

護士知曉手術(shù)室感染預防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求

（二）供應室

（1）1.調(diào)查訪談—消毒供應中心護士長、護士、滅菌員、物品包裝、取送個人。2.實地訪視—醫(yī)院消毒供應中心。3.抽查考核—職業(yè)防護。4.解釋—職業(yè)防護。實際屏障。緩沖間。

1.消毒供應中心／室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。

2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清潔物品有清潔物品通道。

5.護士知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。

（2）調(diào)查訪談—CSSD護士長及不同崗位3名工作人員；解釋—消毒供應集中管理 1.醫(yī)院CSSD崗位設(shè)臵、人力資源配備及護士長資質(zhì)材料。2.CSSD現(xiàn)實工作量統(tǒng)計。

（3）個案追蹤—至少3個護理單元（其中手術(shù)、導管、內(nèi)鏡、透析及至少1個省級以上臨床重點?？票夭?。

1.應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。3．開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓，確保滿足崗位需求。

4.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應，設(shè)備運行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理。

（3）名詞解釋—可追溯。（對影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進行記錄，保存?zhèn)洳?，實現(xiàn)可追蹤。）

清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。（4）調(diào)查訪談--CSSD護士長及不同崗位3名工作人員

工作制度與規(guī)范中有關(guān)CSSD工作人員在職繼續(xù)教育與崗位培訓計劃與執(zhí)行文件。（體現(xiàn)消毒供應工作特點）

（5）抽查考核—至少2名消毒供應中心工作人員（至少包括1名護士）。1.對崗位培訓有考核及效果評價。

2.對培訓計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。

（三）新生兒室

（1）調(diào)查訪談—至少2名新生兒室護理人員

1.新生兒室有工作制度、崗位職責，護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。2.有突發(fā)事件的應急預案，突出?？菩?，對應急預案有培訓。

3.護士知曉制度、規(guī)范、崗位職責、突發(fā)事件應急預案或流程與履職要求。（2）抽查考試--新生兒室1名護理人員

1.護士崗位職責落實到位，對突發(fā)事件的應對能力有考核記錄。2.工作制度、崗位職責和護理常規(guī)及時修訂。（3）實地訪視--新生兒室

1.新生兒室護士通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓，考核合格。

2.實施責任制護理。1名護士負責≤6名普通患者≤3名重癥患者。3.護士按工作年限或分層培訓，考核合格。

（4）抽查考試--觀摩/模擬1例新生兒護理與安全管理。（5）抽查考試—至少2名新生兒室護理人員洗手操作。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓 患者安全

一．確立查對制度，識別患者身份。

（1）1.實地訪視：門診掛號、收費、診室、檢驗、放射、超聲、藥房和3個住院單元，查看檢查單、治療卡、給藥卡及病歷資料等。

2.抽查考核：使用有效就醫(yī)標識憑證或號碼查詢就醫(yī)信息。

對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。（2）實地訪視：3個住院單元10份住院病歷。

對就診患者住院病歷施行統(tǒng)一標識管理，如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份號碼等。

（3）1.調(diào)查訪談：訪談急診、分娩室、手術(shù)室、新生兒及ICU等科室的5名醫(yī)護人員（特別是對有意識不清、有語言交流障礙的產(chǎn)婦或?qū)π律鷥喝绾巫R別其身份）2.實地訪視：急診、分娩室、手術(shù)室、新生兒及ICU條碼使用條碼。1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法。

2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。

（4）1.實地訪視：隨機訪視至少3個相關(guān)部門和住院單元。2.調(diào)查訪談門診就診及住院患者（或家屬）（或患者家屬）【詢問人員實施操作時是否讓你陳述患者的名字】。3.個案追蹤：2例標本采集核對過程。

有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。

（5）醫(yī)護人員及配餐【詢問相關(guān)操作，如訂、送餐過程】 1.實地訪視：隨機訪視至少3個住院單元。2.個案追蹤：相關(guān)人員識別患者身份操作。

至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

（6）1.實地訪視:隨機訪視至少5個相關(guān)部門和住院單元。2.調(diào)查訪談：預設(shè)問題調(diào)查訪談相關(guān)人員。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

（7）1.實地訪視：隨機訪視至少3個相關(guān)部門和住院單元。

2.個案追蹤：追蹤至少3個病例在治療、檢查等過程中的查對制度執(zhí)行。

有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。

（8）個案追蹤：隨機追蹤5份轉(zhuǎn)科住院病例（其中需包括急診、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房和新生兒室與病房之間轉(zhuǎn)診病例）。

患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒之間的轉(zhuǎn)接。

（9）1.實地訪視：急診、分娩、新生兒、ICU和手術(shù)室，實地查看或抽查患者轉(zhuǎn)交接記錄、流程。

2.調(diào)查訪談：急診室、產(chǎn)科、新生兒、手術(shù)室和ICU等部門的醫(yī)務(wù)人員。

3.個案追蹤：隨機追蹤重點患者（如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、10 意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者等），無法進行身份識別的患者和對無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名患者病歷各3份。

2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交流流程有明確的制度規(guī)定。

(10)實地訪視：隨機訪視住院單元，尤其收拾有無名患者的科室、小兒外科、神經(jīng)內(nèi)科等存在語言交流障礙病房的護士對該類病人的身份標識方法與核對流程。調(diào)查訪談：隨機訪談至少3名醫(yī)護人員對無法進行身份識別的患者和無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者進行身份標識的方法和核對流程。

1.對無法進行患者身份確定的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。

2.對新生兒、意識不清、語言交流障礙燈原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

(11)實地訪談：1.重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診。2.急診（搶救室、留觀室）及收治的接受有創(chuàng)治療、輸液、輸血、內(nèi)鏡診治等診療措施，或具有意識不清、語言交流障礙燈情況患者的住院單元。范本展示：1.“腕帶”條形碼圖示。

1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。

2.至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。

3.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙燈患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。二．防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（1）實地訪視：至少3個病區(qū)。調(diào)查訪談：1.至少4名病區(qū)醫(yī)護人員。

個案追蹤：1.6例具有跌倒、墜床風險高危因素住院患者病歷。2.（從不良事件報告中抽?。?例發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的病例。

抽查考核：觀察2名跌倒、墜床高?；颊咴u估/再評估過程。名詞解釋：1.高危患者。2.住院患者風險評估。

1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。

2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化在評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床檔、等。

6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處臵及報告程序。

11（2）實地訪視：1個病區(qū)內(nèi)所有高?；颊卟v及評估表/記錄。1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥90%。

（3）調(diào)查訪談；實地訪視：至少3個病區(qū)；至少4名病區(qū)醫(yī)護人員。1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處臵預案與工作流程。2..患者跌倒、墜床等意外事件報告、處臵流程知曉率≥90%。

3..采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成功地減少跌倒損失和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥80%。（4）調(diào)查訪談：3名病區(qū)護士。實地訪視：至少3個病區(qū)。

個案追蹤：1.6例具有壓瘡風險高危因素住院患者病歷。2.（從不良事件報告中抽取）2例發(fā)生壓瘡的病例。

抽查考核：觀察2名壓瘡高危患者評估/在評估，考查/模擬預防壓瘡操作。名詞釋義：壓瘡。

1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。

3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%。

第五篇：二甲評審

“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識》

http://004km.cn 時間：2017-02-24 10:31

“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識》

感染科

張鳳 1.二甲院感評審存在的主要問題 2.臨床和重點科室評審指標 3.臨床科室準備的臺賬 4.醫(yī)護人員應知、應會、應做 第一部分 二甲評審院感檢查存在問題

共性問題

1、護理人員手衛(wèi)生正確率達到90%以上，但醫(yī)技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。

2、手衛(wèi)生知識知曉率達不到100%的C級標準，洗手方法正確率距離評審標準≥95%的要求相差甚遠。

3、各級各類人員對本部門醫(yī)院感染情況、崗位職責、核心制度知曉率低，遠遠低于知曉率100%的標準要求。

4、臨床科室沒有對感染管理質(zhì)量進行自查，無自查記錄，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷無改進措施。

5、臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲院級制度，未結(jié)合本科室實際制定，無可操作性，同時落實不到位。

共性問題

6、部分科室現(xiàn)病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報不及時，有漏報現(xiàn)象。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，未及時進行細菌檢查，未落實多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施等。

7、醫(yī)療廢物分類不清，個別科室與生活垃圾等混放；醫(yī)療廢物袋盛裝非感染性廢物，很多科室用來領(lǐng)用物品，甚至盛裝無菌物品；醫(yī)療廢物暫存箱未加鎖保存、不貼“封口貼”，收集人員與病房護士沒做到面對面交接、不稱重，任何人任何時間均可隨意分揀，甚至取走，醫(yī)療廢物外流存在空間。運輸醫(yī)療垃圾通道與人員通道混用。

下一步工作要求

手衛(wèi)生：人人考核，人人達標

科室組織學習并掌握崗位職責、核心制度、應知應會 填補醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質(zhì)量進行自查，補充自查記錄和改進資料 重新制定完善本科室醫(yī)院感染管理各項制度 感染病例及治療用抗菌藥物應及時送病原微生物培養(yǎng)

多重耐藥菌感染病例床位醫(yī)師應立即下達“接觸隔離”醫(yī)囑，全科落實多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施

檢查方法--臨床科室 現(xiàn)場抽考：

每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2 名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計 算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學習培訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的 清單、相關(guān)風險評估、風險管理計劃與實施進展控制措施、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消 毒機，維護保養(yǎng)及累計時間等記錄；醫(yī)療廢物交接登記 本。

檢查方法 檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報 告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等?，F(xiàn)場檢查：

場檢查 手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫(yī)院感染預防 與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情 況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預防控制措施落實情況等。

檢查方法 現(xiàn)場詢問：

隨機詢問監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職 責；隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診 斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：查現(xiàn)病歷，查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

共性題目 手衛(wèi)生的指征； 快速手消劑的優(yōu)點？

什么是院感爆發(fā)及疑擬爆發(fā)？

何為標準預防？針刺傷后如何處理？ 何為多重耐藥菌？如何防止傳播？ 何為消毒與滅菌，分別例舉？

新生兒科 你所在科室有哪些多重耐藥菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培養(yǎng)陽性率更高？ 如何減少呼吸機相關(guān)性肺炎預防措施？

婦 科 你科是如何備皮的？ 如何減少SSI？

婦科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 導尿管相關(guān)性尿路感染預防措施？

描述一病人術(shù)后換藥的流程

護

理

門診大廳地面被病人的一灘血液、或一傳染病人嘔吐物污染，如何處理？ 傳染病人如何做好預檢分診？隔離處理措施？

進行診療護理操作時，可能發(fā)生血液、分泌物噴濺時執(zhí)行標準預防措施包括哪些防護用品的使用？ 體溫表如何消毒？扎脈帶、氧氣濕化瓶如何消毒？ 口罩的分類？一次性口罩可戴幾小時？

抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體與啟封抽吸的各種溶媒有效期分別為多少？ 第三部分 臨床科室準備資料目錄

科室準備資料梳理目錄

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本（醫(yī)院感染管理工作記錄手冊）

院感相關(guān)知識學習培訓記錄 醫(yī)院感染管理小組活動記錄

院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄

本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單

相關(guān)風險評估、風險管理計劃與實施進展 各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記 紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)等記錄 醫(yī)療廢物交接登記本。

第四部分

院感管理應知、應會、應做

應知應會內(nèi)容 1.醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī) 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護、暴露報告與處理制度 4.醫(yī)院感染的診斷與報告

醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度

5.控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié)（無菌操作、消毒隔離、重點部位感染

預防控制措施）

6、多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應用

7、醫(yī)療廢物管理

8、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

醫(yī)院感染管理控制指標 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，現(xiàn)患實查率≥96% 醫(yī)院感染漏報率≤10% Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤0.5% 消毒滅菌合格率100% 使用中消毒劑細菌菌落總數(shù)≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物 消毒后內(nèi)鏡細菌菌落總數(shù)≤20cfu/件，滅菌物品必須無菌清潔手術(shù)預防 使用抗菌藥物百分率≤30% 病原微生物送檢率≥60% 使用中紫外線燈管照射強度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)制度 醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中華人發(fā)共和國傳染病防治法》

法規(guī)

2003年《醫(yī)療廢物管理條例》 2006年《艾滋病防治條例》

規(guī)章

2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預檢分診管理辦法》 2006年《醫(yī)院感染管理辦法》

規(guī)范及標準

2001年醫(yī)院感染診斷標準(試行).2003年醫(yī)療廢物分類目錄.2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定.2004年抗菌藥物臨床應用指導原則.2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）

2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則(試行).2005年醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范.2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知.2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范.2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個技術(shù)標準 醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范.醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范.醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范.2009年

《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》 《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》

關(guān)于加強非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預防與控制工作的通知

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知

2010年

《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》 《導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》 《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》

2011年

《多重耐藥菌感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應用管理辦法 》??

2012年

《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012年8月1日實施）《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》（2012年8月1日實施）《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（2012年11月1日實施）你必須知道的感染控制制度（2）醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生制度及要求

手衛(wèi)生 是二甲評審檢查的重點！

二甲評審個案追蹤檢查中

這項標準不僅院感組檢查，而且臨床組、護理組、醫(yī)技組、管理組等均要檢查，涉及各級各類人員、各臨床醫(yī)技和職能科室；檢查的3天，無論進行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門診病人診視前后，均要進行手衛(wèi)生，用速干手消毒劑進行六部洗手法洗手。

手衛(wèi)生貫穿到全院各個部門，從病人進入門診開始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術(shù)等等，凡是病人經(jīng)過的地方、有操作治療的地方，都是手衛(wèi)生要查的地方，計算出醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

醫(yī)院感染管理科

手衛(wèi)生管理要求 所以手衛(wèi)生這一項是全院醫(yī)務(wù)人員必須掌握的重點！

各臨床科室及職能科室，再次組織手衛(wèi)生知識培訓，對每一位工作人員進行手衛(wèi)生知識考核，做到人人考核，人人達標。

務(wù)必達到手衛(wèi)生知識知曉率100%、正確率≥95%、依從率≥95%的標準要求；沒有安裝非手觸式水龍頭的科室盡快安裝；干手紙巾沒有配備和領(lǐng)用科室務(wù)必配備使用到位。

做為一名醫(yī)務(wù)人員

必須掌握的手衛(wèi)生知識 1.手衛(wèi)生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手衛(wèi)生？

洗手：醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。手衛(wèi)生5個重要時刻 肥皂含菌濃度：1×10個/g 肥皂含菌濃度：1×10個/g

洗手六步驟 濕手 取液 揉搓 沖洗 干手 護膚

洗手與衛(wèi)生手消毒方法 應遵循的原則

當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用皂液和流動水洗手 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛(wèi)生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護、暴露報告與處理制度 職業(yè)暴露感染血液傳播疾病的特點

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染經(jīng)血液傳播的疾病的途徑：

皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6-74-

53、發(fā)生暴露后感染的幾率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、國外研究證實：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

醫(yī)務(wù)人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 使用安全的注射用具 加強安全防范意識 嚴格執(zhí)行標準預防措施 正確執(zhí)行安全操作規(guī)范 加強免疫預防接種

加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測報告制度 職業(yè)暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發(fā)生

手套 口罩

防護服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子

長統(tǒng)膠靴/鞋套

重要有是以上用品要正確使用！

使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒

在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時須使用手套 在為不同病人進行診療時要更換手套

在診治同一個病人時，如果要把手從一個污染的身體部位移至清潔的部位時，必須更換或脫去手套 手套不能重復使用。手套有破損應立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應洗手或手消毒

口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；

不用口罩時要立即摘掉，不要長時間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進行手衛(wèi)生；

選擇醫(yī)用防護口罩，每次使用前都應作密合性試驗，調(diào)整合適后再進行操作?？谡謶耆采w口鼻和下巴

把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對不要用手去壓口罩。隔離病室不同顏色的隔離標志 你必須知道的感染控制制度（4）醫(yī)院感染的診斷與報告制度 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度

下列情況不屬于醫(yī)院感染：

在皮膚、粘摸開放性傷口只有細菌定植而無臨床癥狀或體征者。由損傷產(chǎn)生的炎癥或由非生物因子刺激產(chǎn)生的炎癥。患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

與并發(fā)癥或入院時已存在的感染有關(guān)的感染，除非病原體或癥狀強烈提示為醫(yī)院內(nèi)感染。

醫(yī)院感染的報告

正確填寫醫(yī)院感染個案登記表和感染病例報告表，散發(fā)病例24小時內(nèi)報院感科。發(fā)生感染病例24h內(nèi)，防、控、治療、送病原學檢查，醫(yī)院感染管理科核查。

衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范

醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

醫(yī)院感染暴發(fā)的報告時限

醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑，科室應立即電話向醫(yī)院感染管理科報告.感染管理科立即報告院感委員會，并立即同醫(yī)務(wù)科護理部進行調(diào)查。院感委員會下列情況應當于12小時內(nèi)向衛(wèi)生廳和疾病預防控制中心報告。

1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

2、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。你必須知道的感染控制制度（5）控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié) 無菌操作 消毒隔離

重點部位感染預防控制措施

消毒、滅菌基本基本原則

重復作用的診療器械、器具和物品，使用后應行清潔，再進行消毒滅菌。

清潔—消毒—滅菌 被阮病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應按照相應規(guī)定執(zhí)行。

耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。

環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。

你必須知道的感染控制制度（6）多重耐藥菌的管理 抗菌藥物合理應用

超級細菌是一類細菌的名稱，這類細菌的共性是對幾乎所有的抗生素都有強勁的耐藥性。更確切的講，是對帶有耐藥基因細菌的統(tǒng)稱。其復制能力很強，傳播速度快且容易出現(xiàn)基因突變，可以跨越不同的細菌種類，廣泛存在于各種細菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。人一旦被這類細菌感染后很難治愈，甚至死亡。

認識耐藥菌、重視耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等 發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染（定植）者的處置

報告科主任、護士長，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科

1、隔離病員（開具隔離醫(yī)囑，單間或床旁隔、掛離標識）。

2、標準預防。

3、洗手和/或手消毒。

4、醫(yī)療器械（如聽診器、體溫表或血壓計等）專人專用或一用一消毒。

5、不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），用后清洗及消毒。

6、按照藥敏選藥。

7、終末消毒。

8、病人轉(zhuǎn)送科或手術(shù)，應說明或注明感染情況。

9、病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物規(guī)定處理。

耐藥菌管理控制措施 隔離 洗手 消毒 污物處理 會診 解除隔離 上報

抗菌藥物合理應用 診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

開始抗菌治療前，先留取相應標本，送細菌培養(yǎng)和藥敏 根據(jù)各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動力學正確選用抗菌藥物

外科手術(shù)預防用藥 ：Ⅰ類切口手術(shù)預防用藥應小于30%且禁止聯(lián)合用藥，用藥時機應為術(shù)前0.5～2小時，24小時內(nèi)停藥，必需延長使用時間，病程應詳細記錄原因?？咕幬飳ｍ椪危敖裉觳徊扇⌒袆?，明天就無藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫(yī)療廢物管理 醫(yī)療廢物分類 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學性廢物

黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋 銳器盒放損傷性醫(yī)療廢物。

處置原則：嚴格分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、集中暫存、專人負責 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫(yī)療垃圾

醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應加蓋使用，醫(yī)療廢物暫存箱應加鎖，收集人員與病房護士應面對面交接、按實際稱重量進行登記，醫(yī)療廢物袋裝滿3/4應貼“封口貼”進行有效封口，暫存于專用周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。

包裝袋污染或破損時，必須再加一層清潔的包裝袋 你必須知道的感染控制制度（8）醫(yī)院感染監(jiān)測制度 監(jiān)測可能的暴發(fā) 提示

某部門或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加，或某種病原體引起數(shù)例感染，應懷疑感染暴發(fā)的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應考慮醫(yī)院感染暴發(fā) 信息來源 目標性監(jiān)測 實驗室報告和記錄 醫(yī)院職工 其他衛(wèi)生機構(gòu)

在做任何一項醫(yī)療活動、醫(yī)療行為時，要同步考慮的是： “我這樣做患者安全嗎？” 院感工作管理的注意事項

嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項標準操作規(guī)程 嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)

嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》 樹立標準預防概念，保證職業(yè)安全

嚴格遵守重點部門、重點科室的消毒隔離制度

手術(shù)室、消毒供應室、新生兒重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、等 嚴禁穿工作服出入食堂、會議室

嚴禁穿洗手衣及拖鞋出入病區(qū)或其它場所 預防院感—我們責無旁貸 關(guān)注院感—我們共同參與 二甲評審—從感控做起

2017年單縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應急演練

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-05-18 18:29

為了有效預防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，做好職業(yè)暴露的預防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業(yè)安全，根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護工作指導原則》和二甲婦幼保健院評審標準的要求，結(jié)合我院的實際情況，2017年5月17日16：30，醫(yī)院感染管理科聯(lián)合檢驗科等科室在五樓會議室，進行職業(yè)暴露不同方式的實際演練。

演練前，感染科主任對全體醫(yī)務(wù)人員進行了職業(yè)暴露預防和處理相關(guān)知識的培訓、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應急演練預案》及《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應急處置演練方案》學習。

演練中，當班檢驗人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進銳器盒時，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。當時就有血液滲出，立即停止操作，當班檢驗科副主任譚帥立即對陳振暴露部位進行緊急局部處理，具體流程：肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復沖洗粘膜。如血液濺入口內(nèi)，要立即吐出，用生理鹽水反復漱口。如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止對傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。暴露部位的傷口沖洗后，應當用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應當用生理鹽水反復沖洗干凈。醫(yī)務(wù)人員按標準流程處置傷口后，應當填寫《醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表》一式二份，若遇“陽性”情況一并上報醫(yī)院感染管理科。院感科組織醫(yī)院職業(yè)暴露領(lǐng)導小組相關(guān)人員對傷口進行評估、心理咨詢和健康關(guān)懷和隨訪。

最后，全體人員進行討論，找出不足，分析原因，對演練進行總結(jié)。院感辦主任張鳳進行點評。這次演練使醫(yī)務(wù)人員重新了解職業(yè)安全要求以及安全注射的重要性，掌握防護用品的正確使用、標準預防措施、銳器傷的預防措施、血液、體液暴露防護措施以及對血液、體液職業(yè)暴露處理流程等相關(guān)知識，增強了醫(yī)務(wù)人員自我防護意識，提高了防護能力和執(zhí)行標準預防的依從性，規(guī)范了各項操作，避免或減少職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

單縣婦幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度醫(yī)院感染管理委員會會議

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召開了2017年第一次醫(yī)院感染管理委員會會議。醫(yī)院感染管理委員會全體成員參加了會議，會議由感染科主任張鳳主持。

會上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報了2017年醫(yī)院感染管理工作情況,包括醫(yī)院感染培訓、醫(yī)院感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理和醫(yī)院感染科研等工作，分析了當前醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，并針對這些問題進行討論，提出了持續(xù)改進措施，并達成決議。

張鳳主任強調(diào)，醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是我院創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”重點工作之一，此項工作牽涉到醫(yī)院每個科室、貫穿于醫(yī)療工作的各個方面及全過程，需要全院每個人的積極參與，要求全院各科室及全體醫(yī)護人員從自我做起，認真履行醫(yī)院感染控制管理各項制度、規(guī)范，按照院感委員會會議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規(guī)，切實提高醫(yī)療質(zhì)量，為創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”打下堅實基礎(chǔ)。

2017年第一季度多重耐藥菌聯(lián)席會議

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-03-22 15:19

為加強對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，發(fā)揮多部門管理機制在多重耐藥菌管理中的作用，有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者醫(yī)療安全，3月17日下午17：00，在五樓會議室召開了多重耐藥菌管理聯(lián)席會議。會議感染科主任張鳳主持，檢驗科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、婦科、產(chǎn)科、新生兒科及臨床科主任等人參加了此次會議。

首先，院感科張鳳主任對2017年第一季度多重耐藥菌監(jiān)測情況和各部門對多重耐藥菌防控措施的落實情況進行了通報。會議中參會成員們分析了我院微生物檢驗的現(xiàn)狀，對目前工作中存在的問題進行了熱烈的討論，隨后就標本的采集情況、如何保證標本質(zhì)量和縮短報告時間、臨床醫(yī)師對檢驗報告的分析以及檢驗報告的信息化等問題提出了建議，并達成以下共識：

一、進一步落實微生物標本的采集制度，包括標本采集時間和采集質(zhì)量；

二、檢驗科必須落實專人負責接收標本，并及時進行檢驗；

三、檢驗科盡可能縮短報告時間，并及時將結(jié)果發(fā)布網(wǎng)上；

四、藥劑科深入臨床，指導抗菌藥物的合理使用，每季度及時發(fā)布細菌耐藥性監(jiān)測及抗菌藥物臨床應用預警；

五、加強工作考核：標本質(zhì)量由檢驗科考核，多重耐藥菌控制措施的落實情況和送檢率由院感科考核，合理用藥的情況由質(zhì)控辦考核。

最后，張鳳主任強調(diào)，多重耐藥菌管理不是院感科一個科室的工作，需要各科室、各部門以及全體醫(yī)務(wù)人員的共同協(xié)作才能完成。為了加強我院多重耐藥菌管理，強化微生物檢驗的臨床應用，希望各部門各科室能夠認真履行各自的職責，通過多部門合作管理，切實做好多重耐藥菌感染的預防與控制工作。

2017年醫(yī)院感染暴發(fā)應急演練記錄

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-03-22 15:09

為提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)的防控意識和應急處置水平，加強各部門之間協(xié)調(diào)配合，降低醫(yī)院感染暴發(fā)風險，保障醫(yī)療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急處置演練。分管院長肖忠坤、醫(yī)務(wù)科主任張洪全、護理部主任孫啟云、院感辦主任張鳳、藥劑科主任馬慧清、化驗室主任侯茗賀、總務(wù)科主任王云峰以及新生兒科及相關(guān)科室人員參加了演練。本次演練內(nèi)容設(shè)定新生兒科發(fā)生5例多重耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染病人，院感辦接到檢驗科及新生兒監(jiān)護室醫(yī)生的電話報告，感控科張鳳主任立即向肖忠坤副院長匯報，并馬上組織人員到現(xiàn)場調(diào)查，按防控要求進行二級防護，實行隔離、專人護理，并采取相應消毒措施；接到院感辦報告，肖院長下令“立即啟動應急預案，立即現(xiàn)場調(diào)查，隨時匯報情況”。

經(jīng)專業(yè)人員初步調(diào)查分析確定為醫(yī)院感染暴發(fā)，院感科專職人員張鳳協(xié)助檢驗科人員侯茗賀現(xiàn)場采樣并進行流行病學調(diào)查，醫(yī)務(wù)科組織專家會診制定救治和隔離方案。對存在問題進行整改，及時遏制病情，避免造成嚴重后果。并由肖院長召開醫(yī)務(wù)科、院感辦、護理部、藥劑科、檢驗科、新生兒監(jiān)護室多部門協(xié)作會對感染狀況進行評估，剖析存在問題及提出整改意見。

演練按照真實事件的處置流程要求進行，內(nèi)容包括逐級報告，對所有新生兒監(jiān)護室病人、可疑傳染源、環(huán)境、物品等進行采樣病原學檢查，對醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生采樣監(jiān)測，查找傳染源；對病人床單、呼吸機管道、床旁物品等物表采樣、進行新生兒監(jiān)護室環(huán)境監(jiān)測，床旁肺部X線攝片檢查，演示穿脫隔離衣、手衛(wèi)生消毒等細節(jié)。通過專家會診，床旁采集病史、檢查患者體征。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行成立。半個月后，新生兒監(jiān)護室5名鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染患者感染得到及時有效控制，病情好轉(zhuǎn)均轉(zhuǎn)出新生兒監(jiān)護室或康復出院，未有新感染病例出現(xiàn)。參與演練的各部門分工合作，配合默契，演練順利進行。

最后，肖院長宣布演練結(jié)束并進行現(xiàn)場總結(jié)，對此次演練給予了充分肯定，指出醫(yī)院感染防控很重要，在平時工作中，醫(yī)務(wù)人員要增強醫(yī)院感染防控意識，重視手部衛(wèi)生，認真落實消毒隔離制度，降低感染暴發(fā)的隱患。并指出本次演練的成功和不足之處，強調(diào)大家要總結(jié)經(jīng)驗教訓，防止類似事件的發(fā)生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培訓會議

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，縣衛(wèi)計局召開人感染H7N9禽流感防控培訓會議。培訓中，縣疾病預防控制中心防疫科負責人曹鋒主任組織，聽取了國家衛(wèi)計局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新電視會議。國家衛(wèi)計局就人感染H7N9禽流感最新形勢、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應注意事項、個人防護措施和如何做好預防等方面內(nèi)容為與會人員進行了詳細的講解和培訓。縣直各醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防保站、縣疾控中心傳染病應急反應機動隊全體成員參加了培訓。

進入2016年12月，我國部分地區(qū)H7N9疫情呈現(xiàn)上升態(tài)勢。目前，我國已進入H7N9疫情高發(fā)季節(jié)，疫情總體特點未發(fā)生改變。最近一段時間，我國內(nèi)地H7N9疫情仍呈散發(fā)態(tài)勢，不排除在南方部分地區(qū)，病例持續(xù)出現(xiàn)等情況。近期我國湖南、江西、貴州等地均發(fā)現(xiàn)了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天時間就有6人被確診為H7N9患者。

專家提醒，如何防治？應養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣和健康意識，注意勤洗手，有發(fā)熱伴呼吸道癥狀應及時到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診，并告知醫(yī)生發(fā)病前的禽類市場和禽只接觸情況；日常生活中應盡可能減少對活禽的直接或間接接觸，避免在活禽檔口長時間逗留，不購買、不進食來歷不明的禽肉或病死禽，接觸禽只、禽肉后應及時洗凈雙手；從事禽類養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運輸?shù)认嚓P(guān)職業(yè)人群應做好自我防護，工作時應穿戴口罩、手套等防護用品，工作后應及時洗凈雙手，不在檔口食宿，不在家中暫存活禽。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類后要徹底洗手。

衛(wèi)計就人感染H7N9禽流感防控提出三點要求：一是科學安排，不慌不亂；二是密切關(guān)注散發(fā)事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。并重點強調(diào)基層醫(yī)療機構(gòu)的工作人員應切實履行自身職責，做好相關(guān)工作。

目前，各地正積極組織開展疫情防控工作。一是疫情發(fā)生省份已對轄區(qū)內(nèi)H7N9疫情防控工作進行進一步強化部署。二是疫情發(fā)生省份發(fā)生加大疫情防控一線督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發(fā)生。三是尚未發(fā)生疫情的省份，加強疫情監(jiān)測和風險評估，做好疫情防范準備。

培訓結(jié)束后，參會醫(yī)務(wù)人員進行了各單位專項培訓。此次培訓，使我院醫(yī)務(wù)人員進一步提高了認識，掌握了防控救治知識，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎(chǔ)。

醫(yī)院感染管理信息簡報 2017年 第一期

信息來源：http://004km.cn 時間：2017-02-13 10:41 春節(jié)是中國傳統(tǒng)佳節(jié)，已歷時4000多年。古代春節(jié)，特指二十四節(jié)氣中的立春，或泛指整個春季。表示春天的到來或開始，與歲首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快樂、工作順利、身體健康、雞年大吉！

一、2009年世界衛(wèi)生組織發(fā)起了“拯救生命：清潔你的手”全球宣傳運動，著重強調(diào)手部清潔在衛(wèi)生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛(wèi)生日。WHO在2015年手衛(wèi)生日呼吁更多的人參與到手衛(wèi)生的宣傳活動中來，承諾“我提供清潔醫(yī)療”、“我應得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊加入“拯救生命：清潔你的手”聯(lián)盟。長期以來，我院一直積極響應并參與此活動，致力于改善醫(yī)務(wù)人員在提供衛(wèi)生保健服務(wù)時的手部衛(wèi)生狀況。為進一步推進手衛(wèi)生在我院規(guī)范、有效地實施，提升衛(wèi)大家手衛(wèi)生的自覺性、主動性和依從率、正確率，全面推動我院醫(yī)院感染預防控制整體能力和水平的提高，努力實踐以“清潔的手呵護健康”的莊嚴承諾。根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2015-2018年）》，結(jié)合我院當前手衛(wèi)生的實際,特實施本專項工作指導方案。

一、工作主題 清潔的手，呵護健康

二、工作目標

（一）總體目標

全面推動我院手衛(wèi)生的有效開展，探索建立手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進長效機制，推動醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實，有效防控經(jīng)手傳播醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染發(fā)生率。

（二）具體目標

1.開展現(xiàn)狀調(diào)查，基本掌握我院手衛(wèi)生相關(guān)基線數(shù)據(jù)，包括手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率、正確率等；

2.科學規(guī)范手衛(wèi)生培訓及手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率和正確率；開展手衛(wèi)生實施效果評價，建立評價體系和數(shù)據(jù)庫；

4.以改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況為切入點，推動醫(yī)院感染管理整體政策措施的落實，降低醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率；

5.及時總結(jié)專項工作指導方案實施成功實踐和經(jīng)驗，探索建立符合我院實際的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進長效機制。

（三）量化指標

1.我院手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%；重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上。

三、任務(wù)

各省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制機構(gòu)指導本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)著手開展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛(wèi)生基線調(diào)查

2.制定并實施第一工作方案。

重點規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置；加強手衛(wèi)生宣傳與培訓；通過督導與檢查，查找醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范存在的主要問題及成因等，具體內(nèi)容包括：

（1）根據(jù)調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置的工作方案；（2）總結(jié)我國院實施手衛(wèi)生的經(jīng)驗，在充分利用WHO的手衛(wèi)生工具的基礎(chǔ)上，實施多種形式的培訓，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識和知識知曉率，促進良好手衛(wèi)生習慣的形成；

（3）開展以查找不足和問題為主要目的的手衛(wèi)生規(guī)范落實情況督導。各科室對督導采集的數(shù)據(jù)進行匯總上報。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并實施第二工作方案。具體內(nèi)容包括： 1.完善、改造不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施； 2.實施針對不同崗位工作特點的手衛(wèi)生宣傳與培訓；

3.開展以醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況等為目標事項的常規(guī)監(jiān)測，并形成制度；

4.階段性總結(jié)與經(jīng)驗分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并實施第三工作方案，全面深化手衛(wèi)生各項工作措施，完成專項工作指導方案實施總結(jié)。具體內(nèi)容包括：

（1）制定并實施手衛(wèi)生工作考核辦法，將專項工作指導方案中行之有效的經(jīng)驗與實踐制度化，探索建立實現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進的長效管理機制；

（2）各科室認真總結(jié)專項工作指導方案實施的成功經(jīng)驗和實踐，對確有成效的經(jīng)驗和實踐加以普及、推廣，促進行業(yè)共識的形成；

（3）制定并實施我院手衛(wèi)生目標監(jiān)測規(guī)范，明確監(jiān)測基本指標體系構(gòu)成與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集，指導監(jiān)測工作的規(guī)范實施；

（4）開展專項工作指導方案實施效果評價。2.實施效果評價

選取不同類別科室開展干預后手衛(wèi)生工作調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容與方法同第一年的基線調(diào)查，以具體評價：（1）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率、手衛(wèi)生宣傳和培訓覆蓋率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從率與正確率；

（2）醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率等；（3）推進手衛(wèi)生工作的經(jīng)驗、措施與方法；

（4）我院手衛(wèi)生工作特點及推進手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進建議；（5）對我院推進手衛(wèi)生的貢獻。

四、工作目標

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥50%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥75%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓覆蓋率≥80%；手衛(wèi)生知識知曉率≥70%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥40%，手衛(wèi)生正確率≥60%；

4.結(jié)合本單位業(yè)務(wù)工作實際，開展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率等相關(guān)監(jiān)測； 5.了解手衛(wèi)生產(chǎn)品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥70%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥90%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓覆蓋率≥90%，手衛(wèi)生知識知曉率≥85%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥50%；手衛(wèi)生正確率≥70%；

4.結(jié)合實際實施醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測，并開展監(jiān)測事項與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析；

5.監(jiān)測手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品的使用量，有能力的科室應開展手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%，其中，重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上；

4.對比專項工作指導方案實施前后醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測結(jié)果變化，及其與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性；

5.深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的關(guān)聯(lián)性，探索符合實際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范；

6.制定科學的手衛(wèi)生考核評價體系，包括考核評價指標、方法和結(jié)果應用等內(nèi)容，撰寫形成本科室的執(zhí)行報告；

7.在對專項工作指導方案進行全面總結(jié)、評價的基礎(chǔ)上，建立目標明確，科學、規(guī)范、可操作的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進長效管理機制。