第一篇：第一季度護(hù)理不良事件總結(jié)分析及反饋意見

周口協(xié)和骨科醫(yī)院

2013年第一季度護(hù)理不良事件

總結(jié)分析與反饋意見

時間：2013年4月3日 地點：二樓會議室

參加人員：護(hù)理部：張?zhí)m英、賈倩倩，各科護(hù)士長：吳丹丹、張智慧、田艷娟、劉培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂蘭、王紅艷

內(nèi)容：各科存在的護(hù)理不良事件：

骨一科：病人預(yù)術(shù)時床頭掛禁食牌，病人手術(shù)后禁食牌未及時收回。骨二科：為病人記賬時出錯，多記一天液體。

骨三科：

1、護(hù)士在為病人做治療時動作粗魯，劃傷病人的皮膚，造成0.3×3cm創(chuàng)面。

2、為病人做完青霉素皮試后未及時登記皮試結(jié)果。

3、治療室紫外線燈消毒時間（小時計數(shù)）登記錯誤。

手外科：體溫計浸泡盒未及時清洗、浸泡。急診科：發(fā)現(xiàn)有過期的注射用水和一次性采血針頭。供應(yīng)室：值班人員在工作時間干私活。

各位護(hù)士長針對以上不良事件進(jìn)行原因分析，并制定整改措施。田艷娟：劃傷病人皮膚事件發(fā)生后，我科及時召開了護(hù)理會議，進(jìn)行了原因分析：由于護(hù)士工作年限短，工作經(jīng)驗不足，操作時沒有考慮到老年人皮膚松弛，動作比較粗魯，護(hù)士未能做到工作要求中的操作輕，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。此次事件后，護(hù)士長加強(qiáng)對新護(hù)士的管理與培訓(xùn)，高年資的護(hù)士應(yīng)對新護(hù)士的操作流程進(jìn)行監(jiān)督，避免類似事件的再次發(fā)生。關(guān)于紫外線燈管消毒時間登記錯誤的原因分析主要是護(hù)士工作不認(rèn)真，未嚴(yán)格三查七對，整改措施：護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管力度。

吳丹丹：我科不良事件的發(fā)生原因主要是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，夜班護(hù)士和早班護(hù)士進(jìn)行交班時不認(rèn)真，未能及時取回。制定整改措施：加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)督，指定由夜班護(hù)士與早班護(hù)士進(jìn)行交班時取回。

李群燕：護(hù)士在工作期間應(yīng)認(rèn)真細(xì)致，避免疏忽大意，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，青霉素皮試后應(yīng)立即登記結(jié)果，避免耽誤醫(yī)生治療和病人用藥。

何桂蘭：加強(qiáng)科室護(hù)士勞動紀(jì)律的管理，護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管作用。

張智慧：護(hù)士工作中無論做什么都應(yīng)該有責(zé)任心，工作認(rèn)真、仔細(xì)，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。

李秋霞：各科按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，病人測量后的體溫計應(yīng)及時把水銀柱甩至最低點，進(jìn)行清洗、浸泡、消毒，防止病人與病人之間疾病的交叉感染。

王紅艷：我科在進(jìn)行例行的護(hù)理質(zhì)控檢查時發(fā)現(xiàn)存在有過期的注射用水和一次性采血針頭，原因：物品包裝數(shù)量大，科室使用率少，護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。整改措施：護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行交接班，根據(jù)使用量領(lǐng)取物品，護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管力度。

張?zhí)m英：發(fā)生護(hù)理不良事件的主要原因是護(hù)士資歷淺，責(zé)任心欠缺，護(hù)士長未起到監(jiān)管作用。在以后的工作中，護(hù)士長加強(qiáng)對低年資護(hù)士的管理和培訓(xùn)，把隱患杜絕在萌芽時期。

記錄者：賈倩倩 2013年4月3日

第二篇：2016第一季度護(hù)理不良事件總結(jié)及反饋

2016第一季度護(hù)理不良事件總結(jié)及反饋

一、第一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件10例，其中內(nèi)科4例、外科

31、例、手術(shù)室3例。

內(nèi)科：

1、新護(hù)士對藥物治療效果不了解，導(dǎo)致患者對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生不信任感。

2、輸液泵出現(xiàn)故障，護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)，未及時巡視致輸液時間延遲30分鐘。

3、第一次未仔細(xì)核對患者姓名導(dǎo)致給藥錯誤，再次核對發(fā)現(xiàn)有誤，及時更換，未造成事故。

4、左氧氟沙星與其它藥物用同一個輸液器靜滴，巡視病房時另一名護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)，未造成不良后果。

外科：

1、術(shù)前口服25%甘露醇250毫升發(fā)現(xiàn)標(biāo)簽不清，及時給與更換，未發(fā)生不良后果。

2、患者調(diào)床后護(hù)士未及時更換床頭卡，責(zé)護(hù)掃床時發(fā)現(xiàn)及時調(diào)換，未發(fā)生給藥等錯誤。

3、剖宮產(chǎn)術(shù)后患者因宣教不到位及未做風(fēng)險評估，患者下床活動時突然感覺全身無力，休息后好轉(zhuǎn)。

手術(shù)室：

1、電刀負(fù)極板連接不當(dāng)，導(dǎo)致使用時負(fù)極板無效。

2、輸入引流液輸盡護(hù)士玩手機(jī)未發(fā)現(xiàn)經(jīng)他人提醒更換。

3、因未及時清點器械，遺落掉入抽屜止血鉗，打包時發(fā)現(xiàn)查找。

二、對不良事件的原因分析：

1、新護(hù)士業(yè)務(wù)不熟練，基本知識掌握不足，責(zé)任心不強(qiáng)

2、對各種儀器設(shè)備護(hù)士長未建立維修登記本。

3、核心制度學(xué)習(xí)不到位

4、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)

5、護(hù)士長監(jiān)管力度不嚴(yán)

6、護(hù)士工作松懈，不認(rèn)真

三、整改及防范措施：

1、及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，利用晨會等時間傳達(dá)整改措施，及時防范。

2、護(hù)士長養(yǎng)成自檢自查習(xí)慣。

3、及時巡視病房，不能流于形式，互相巡視（你的病房我巡視，我的病房你巡視）

4、加強(qiáng)科室自行學(xué)習(xí)核心制度，尤其是交接班制度、三查七對制度，各班護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心

5、建立器械維修登記本。

6、及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題。

1.新上崗護(hù)士虛心學(xué)習(xí)，認(rèn)真查對，核實各項工作。

第一季度發(fā)生不良事件10例，在今后的工作中應(yīng)予以高度重視。只有通過對發(fā)生護(hù)理

不良事件進(jìn)行不斷的總結(jié)、分析、討論、整改，護(hù)士的安全意識才能得到不斷的提高，主動學(xué)習(xí)的意識才能增強(qiáng)，工作責(zé)任心也會加強(qiáng)，差錯才能逐漸減少。在管理上，安全和質(zhì)量同樣重要，加強(qiáng)安全管理，減少不良事件的發(fā)生。

第三篇：第二季度護(hù)理不良事件總結(jié)分析及反饋意見

2013年第二季度護(hù)理不良事件

總結(jié)分析與預(yù)防措施

地點：五樓護(hù)理部

時間:2013年7月4日

參加人員：護(hù)理部主任：張玉榮 各科護(hù)士長及質(zhì)控人員：韓曉霞、孫萍、付冬梅、韋江莉、師錦錦、龔秋玲

一、內(nèi)容：第二季度科室存在護(hù)理不安全事件：

內(nèi)一科：患者楊蘭香，4月12日入院，診斷腦梗塞，入院第8天，家屬喊換水，護(hù)士田秋鳳沒聽清楚，將臨床患者劉玉芝的水拿進(jìn)病房后發(fā)現(xiàn)錯誤，不注意溝通技巧，與家屬發(fā)生糾紛。

內(nèi)一科：護(hù)士盧一榮在為病人劉東奇拔罐時，沒遵守操作規(guī)程，導(dǎo)致留罐部位全部起泡。

內(nèi)一科：護(hù)士聞曉冰在為病人拔罐時，沒遵守操作規(guī)程，導(dǎo)致留罐部位全部起泡。

內(nèi)一科：護(hù)士張君在為病人王本友拔罐時，沒遵守操作規(guī)程，導(dǎo)致留罐部位全部燙傷。

內(nèi)二科:護(hù)士韓勤勤為病人擺藥時將二患者藥液擺錯，發(fā)現(xiàn)及時，未造成不良后果。

內(nèi)二科:護(hù)士馬梅香一患者藥液沒輸完，將針頭拔除 外科;同上(2例)

二、針對以上護(hù)理不安全事件，護(hù)士長進(jìn)行原因分析及預(yù)防措施

孫萍：對與內(nèi)二科發(fā)生的護(hù)理不良事件，做為該科護(hù)士長從原因分析，也有一定責(zé)任，當(dāng)班護(hù)士沒認(rèn)真執(zhí)行查對制度，將病人藥液換錯，事情發(fā)生后及時上報并根據(jù)護(hù)理部反饋意見，組織科室護(hù)理人員討論，制定改進(jìn)措施，上交護(hù)理部。

師錦錦：護(hù)士在工作期間不管在什么條件下嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。

韋江莉：我科出現(xiàn)多起拔罐引起的不良事件，主要原因是護(hù)理人員沒遵守操作規(guī)程，缺乏工作責(zé)任心，再加上經(jīng)驗不足，護(hù)士長也有一定的責(zé)任，通過此事，組織全科護(hù)理人員分析原因，制定措施。今后的工作中責(zé)任護(hù)士在遇到類似病人，及時上報護(hù)士長，及時了解病人情況與科室護(hù)理人員共同制訂護(hù)理預(yù)防措施，有效的與患者及家屬溝通，獲得病人的信任和理解，避免事件的發(fā)生。

韓曉霞：臨床護(hù)理工作中經(jīng)常會有類似事件的發(fā)生，怎樣有效的與病人家屬溝通，取得病人信任和理解，關(guān)鍵我們護(hù)理人員從病人角度去考慮，耐心的解釋，讓病人理解，病人才能積極配合。護(hù)理工作安全環(huán)環(huán)相扣，護(hù)理安全人人有責(zé)，每個護(hù)士都是關(guān)鍵，認(rèn)真落實核心制度，護(hù)理不良事件可以預(yù)防。

護(hù)理部張玉榮主任：護(hù)本次護(hù)理不良事件分析會，主要是護(hù)士工作期間責(zé)任心要加強(qiáng)，護(hù)士長監(jiān)管到位，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。鑒定組成員認(rèn)真分析討論學(xué)習(xí)，提出了預(yù)防措施，對今后的護(hù)理工作提出好的建議，結(jié)合日常護(hù)理工作，存在的隱患進(jìn)行交流相互學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短，共同進(jìn)步。

記錄：韋江莉 2013年7月6日

第四篇：第一季度護(hù)理不良事件分析

淮南新康醫(yī)院

2014年第一季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計分析

一、不良事件發(fā)生的類型

1、第一季度共收到上報護(hù)理不良事件33件，其中查對錯誤6件，治療錯誤3件，用藥錯誤1件，醫(yī)囑處理錯誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實習(xí)生單獨操作錯誤1件，其他類型護(hù)理不良事件5件。

其他實習(xí)生單獨操作錯誤跌倒墜床外傷/燙傷文書書寫錯誤液體滲漏醫(yī)囑處理錯誤用藥錯誤治療錯誤查對錯誤012345672、查對錯誤和跌倒事件在第一季度發(fā)生最多，分別發(fā)生

6件。

（1）查對錯誤主要發(fā)生在非侵入性護(hù)理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對時及時發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生不良后果。此類工作危險性低，有下一班工作人員再次核對，因此護(hù)士工作時警惕性降低，核對制度執(zhí)行不到位，常憑經(jīng)驗主義工作。

（2）跌倒事件發(fā)生主要因為患者擅自離院后在家中不慎跌倒和在院期間在無人陪護(hù)的情況下自行活動跌倒。針對事件原因，加強(qiáng)入院宣教和在院管理?；颊呷朐簳r明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫(yī)護(hù)人員。對高?；颊吡襞阕o(hù)一人，護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，主動、及時地幫助患者行動。

二、不良事件發(fā)生的時間

1、在第一季度發(fā)生的不良事件中，對發(fā)生日期統(tǒng)計，發(fā)生在星期一最多。有8件在星期一發(fā)生，6件在星期二發(fā)生，7件在星期四發(fā)生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分別發(fā)生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、對發(fā)生時段進(jìn)行統(tǒng)計，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件。14121086420上午中午下午晚間夜間

3、第一季度上報不良事件發(fā)生時間上和護(hù)士工作量多少呈現(xiàn)正相關(guān)。

三、發(fā)生不良事件的責(zé)任人

1、在上報的不良事件責(zé)任人中，護(hù)士14人，護(hù)師17人，主管3人。

2、責(zé)任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。

第五篇：第三季度護(hù)理不良事件總結(jié)分析與反饋意見

周口協(xié)和骨科醫(yī)院

2013年第三季度護(hù)理不良事件

總結(jié)分析與預(yù)防措施

時間：2013年9月27日15:00

地點：二樓會議室

參加人員：護(hù)理部：張?zhí)m英、賈倩倩，各科護(hù)士長：劉培培、田艷娟、張智慧、吳丹丹、王紅艷、李秋霞、武曉慧、宋桂琴

一、內(nèi)容：第二季度科室存在護(hù)理不安全事件：

骨一科：護(hù)士在處理長期醫(yī)囑時，NS250ml，高烏甲針8mg停止靜滴，長期治療單上未停止，輸液卡片上未劃掉，造成病人誤解，認(rèn)為少輸一瓶，經(jīng)解釋，病人表示理解，未造成不良后果。

骨三科：護(hù)士在處理醫(yī)囑時，病人楊淑華治療用藥醫(yī)囑已停，護(hù)士未處理，多給病人靜脈輸液一天，給科室造成不必要的損失。

二、針對以上護(hù)理不安全事件，護(hù)士長進(jìn)行原因分析及預(yù)防措施 張智慧：科室里年輕護(hù)士居多，責(zé)任心欠缺，應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任

心，提高護(hù)士無菌觀念，強(qiáng)化工作流程，一切嚴(yán)格按照

規(guī)范進(jìn)行。

劉培培：護(hù)士在工作中，不細(xì)心，丟三落四，工作完成不徹底，給科

室造成不必要的損失事小，給病人帶來傷害和誤會就會比較 難處理。所以，護(hù)士在工作應(yīng)細(xì)心，完成好本職工作。

吳丹丹：工作中，護(hù)理人員要相互配合，值班人員應(yīng)在交接班時把自

己當(dāng)天需要做的事情記錄在隨身攜帶的記事本上，以防忘

記。在護(hù)理工作中細(xì)節(jié)之處決定成敗，一定要做到嚴(yán)謹(jǐn)，慎 獨。

田艷娟：護(hù)士應(yīng)該熟練掌握護(hù)理十四項核心制度，應(yīng)用到實際工作當(dāng)

中。如果每一位護(hù)士都能嚴(yán)格按照十四項核心制度工作，不 安全事件的發(fā)生率將大大降低。

張?zhí)m英主任：以上事件的發(fā)生，歸根結(jié)底是科室護(hù)士年輕化，工作不

細(xì)心，工作流程不嚴(yán)謹(jǐn)。護(hù)士長應(yīng)加強(qiáng)對年輕護(hù)士的監(jiān)

管，不定時提問、定期考核，提高護(hù)士責(zé)任心和自我保

護(hù)意識。

記錄者：賈倩倩

2013年9月27日