第一篇：2016年第二季度護理不良事件總結及反饋

2018年第二季度護理不良事件總結及反饋

一、第二季度共發(fā)生護理不良事件9例，其中跌倒3例，給藥差錯2，例針刺傷3例，操作不當1例。

二、原因分析：

1、新護士責任心不強，業(yè)務不熟練，馬虎造成操作失誤

2、未執(zhí)行三查八對

3、護士責任心不強，工作應付了事

4、護士長未自檢自查

5、新護士監(jiān)管力度不強

三、整改及防范措施：

1、及時總結經(jīng)驗，對常犯同類錯誤護士護士長查找原因，科內(nèi)討論同類錯誤常犯原因，分析原因，制定改進措施

2、護士長及時自檢自查，護士經(jīng)常巡視病房，責任護士提高自身素質(zhì)，巡視不流于形式

3、每班護士互相監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題

4、經(jīng)常性學習核心制度，實施常規(guī)工作流程，預防為主，建立健全規(guī)章制度

5、完善溝通機制，正確執(zhí)行醫(yī)囑，電腦醫(yī)囑常刷新

6、特殊時段（節(jié)假日、周日等），護士長合理排班，保證人員充足

四、指導意見：護士長嚴格要求新護士，通過一二季度上報發(fā)現(xiàn)新護士不良事件發(fā)上率明顯高于資深護士，新上崗護士虛心學習，提高自身素質(zhì)。護士長提高風險意識，加強細節(jié)，環(huán)節(jié)管理意識，護士提高主動學習意識，減少不良事件發(fā)生率，做好物品用物提前檢查，使物品處于備用狀態(tài)，以備應急。

第二篇：第二季度護理不良事件總結分析及反饋意見

2013年第二季度護理不良事件

總結分析與預防措施

地點：五樓護理部

時間:2013年7月4日

參加人員：護理部主任：張玉榮 各科護士長及質(zhì)控人員：韓曉霞、孫萍、付冬梅、韋江莉、師錦錦、龔秋玲

一、內(nèi)容：第二季度科室存在護理不安全事件：

內(nèi)一科：患者楊蘭香，4月12日入院，診斷腦梗塞，入院第8天，家屬喊換水，護士田秋鳳沒聽清楚，將臨床患者劉玉芝的水拿進病房后發(fā)現(xiàn)錯誤，不注意溝通技巧，與家屬發(fā)生糾紛。

內(nèi)一科：護士盧一榮在為病人劉東奇拔罐時，沒遵守操作規(guī)程，導致留罐部位全部起泡。

內(nèi)一科：護士聞曉冰在為病人拔罐時，沒遵守操作規(guī)程，導致留罐部位全部起泡。

內(nèi)一科：護士張君在為病人王本友拔罐時，沒遵守操作規(guī)程，導致留罐部位全部燙傷。

內(nèi)二科:護士韓勤勤為病人擺藥時將二患者藥液擺錯，發(fā)現(xiàn)及時，未造成不良后果。

內(nèi)二科:護士馬梅香一患者藥液沒輸完，將針頭拔除 外科;同上(2例)

二、針對以上護理不安全事件，護士長進行原因分析及預防措施

孫萍：對與內(nèi)二科發(fā)生的護理不良事件，做為該科護士長從原因分析，也有一定責任，當班護士沒認真執(zhí)行查對制度，將病人藥液換錯，事情發(fā)生后及時上報并根據(jù)護理部反饋意見，組織科室護理人員討論，制定改進措施，上交護理部。

師錦錦：護士在工作期間不管在什么條件下嚴格執(zhí)行三查七對。

韋江莉：我科出現(xiàn)多起拔罐引起的不良事件，主要原因是護理人員沒遵守操作規(guī)程，缺乏工作責任心，再加上經(jīng)驗不足，護士長也有一定的責任，通過此事，組織全科護理人員分析原因，制定措施。今后的工作中責任護士在遇到類似病人，及時上報護士長，及時了解病人情況與科室護理人員共同制訂護理預防措施，有效的與患者及家屬溝通，獲得病人的信任和理解，避免事件的發(fā)生。

韓曉霞：臨床護理工作中經(jīng)常會有類似事件的發(fā)生，怎樣有效的與病人家屬溝通，取得病人信任和理解，關鍵我們護理人員從病人角度去考慮，耐心的解釋，讓病人理解，病人才能積極配合。護理工作安全環(huán)環(huán)相扣，護理安全人人有責，每個護士都是關鍵，認真落實核心制度，護理不良事件可以預防。

護理部張玉榮主任：護本次護理不良事件分析會，主要是護士工作期間責任心要加強，護士長監(jiān)管到位，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。鑒定組成員認真分析討論學習，提出了預防措施，對今后的護理工作提出好的建議，結合日常護理工作，存在的隱患進行交流相互學習，取長補短，共同進步。

記錄：韋江莉 2013年7月6日

第三篇：2016年第二季度護理不良事件總結及反饋

2016年第二季度護理不良事件總結及反饋

一、第二季度共發(fā)生護理不良事件9例，其中內(nèi)科3例、外客例、手術室3例

內(nèi)

科：

1、輸液泵鏈接后未啟動，致液體未滴入

2、采血條碼與患者信息不符，導致采血錯誤

3、輸液泵鏈接按啟動鍵后未觀察滴入情況，啟動失敗導致液體未滴入

外

科：

1、患者未及時處置，致患者不滿意

2、未執(zhí)行三查七對，致遺落醫(yī)囑

3、因宣教不到位致未間斷夾閉導尿管

手術室：

1、因術前準備不完善導致手術室溫度未達標延遲手術30分鐘

2、術前準備不完善導致手術延遲

3、術前準備不充分，清點物品不認真致器械包內(nèi)用品不足，造成物品浪費

二、原因分析：

1、新護士責任心不強，業(yè)務不熟練，馬虎造成操作失誤

2、未執(zhí)行三查七對

3、護士責任心不強，工作應付了事

4、護士長未自檢自查

5、新護士監(jiān)管力度不強

三、整改及防范措施：

1、及時總結經(jīng)驗，對常犯同類錯誤護士護士長查找原因，科內(nèi)討論同類錯誤常犯原因，分析原因，制定改進措施

2、護士長及時自檢自查，護士經(jīng)常巡視病房，責任護士提高自身素質(zhì)，巡視不流于形式

3、每班護士互相監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題

4、經(jīng)常性學習核心制度，實施常規(guī)工作流程，預防為主，建立健全規(guī)章制度

5、完善溝通機制，正確執(zhí)行醫(yī)囑，電腦醫(yī)囑常刷新

6、特殊時段（節(jié)假日、周日等），護士長合理排班，保證人員充足

四、指導意見：護士長嚴格要求新護士，通過一二季度上報發(fā)現(xiàn)新護士不良事件發(fā)上率明顯高于資深護士，新上崗護士虛心學習，提高自身素質(zhì)。護士長提高風險意識，加強細節(jié)，環(huán)節(jié)管理意識，護士提高主動學習意識，減少不良事件發(fā)生率，手術室護士做到每臺術后認真清點器械，做好物品用物提前檢查，使物品處于備用狀態(tài)，以備應急。

第四篇：2016第一季度護理不良事件總結及反饋

2016第一季度護理不良事件總結及反饋

一、第一季度共發(fā)生護理不良事件10例，其中內(nèi)科4例、外科

31、例、手術室3例。

內(nèi)科：

1、新護士對藥物治療效果不了解，導致患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生不信任感。

2、輸液泵出現(xiàn)故障，護士未及時發(fā)現(xiàn)，未及時巡視致輸液時間延遲30分鐘。

3、第一次未仔細核對患者姓名導致給藥錯誤，再次核對發(fā)現(xiàn)有誤，及時更換，未造成事故。

4、左氧氟沙星與其它藥物用同一個輸液器靜滴，巡視病房時另一名護士及時發(fā)現(xiàn)，未造成不良后果。

外科：

1、術前口服25%甘露醇250毫升發(fā)現(xiàn)標簽不清，及時給與更換，未發(fā)生不良后果。

2、患者調(diào)床后護士未及時更換床頭卡，責護掃床時發(fā)現(xiàn)及時調(diào)換，未發(fā)生給藥等錯誤。

3、剖宮產(chǎn)術后患者因宣教不到位及未做風險評估，患者下床活動時突然感覺全身無力，休息后好轉(zhuǎn)。

手術室：

1、電刀負極板連接不當，導致使用時負極板無效。

2、輸入引流液輸盡護士玩手機未發(fā)現(xiàn)經(jīng)他人提醒更換。

3、因未及時清點器械，遺落掉入抽屜止血鉗，打包時發(fā)現(xiàn)查找。

二、對不良事件的原因分析：

1、新護士業(yè)務不熟練，基本知識掌握不足，責任心不強

2、對各種儀器設備護士長未建立維修登記本。

3、核心制度學習不到位

4、護士責任心不強

5、護士長監(jiān)管力度不嚴

6、護士工作松懈，不認真

三、整改及防范措施：

1、及時總結經(jīng)驗教訓，利用晨會等時間傳達整改措施，及時防范。

2、護士長養(yǎng)成自檢自查習慣。

3、及時巡視病房，不能流于形式，互相巡視（你的病房我巡視，我的病房你巡視）

4、加強科室自行學習核心制度，尤其是交接班制度、三查七對制度，各班護士加強責任心

5、建立器械維修登記本。

6、及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題。

1.新上崗護士虛心學習，認真查對，核實各項工作。

第一季度發(fā)生不良事件10例，在今后的工作中應予以高度重視。只有通過對發(fā)生護理

不良事件進行不斷的總結、分析、討論、整改，護士的安全意識才能得到不斷的提高，主動學習的意識才能增強，工作責任心也會加強，差錯才能逐漸減少。在管理上，安全和質(zhì)量同樣重要，加強安全管理，減少不良事件的發(fā)生。

第五篇：第一季度護理不良事件總結分析及反饋意見

周口協(xié)和骨科醫(yī)院

2013年第一季度護理不良事件

總結分析與反饋意見

時間：2013年4月3日 地點：二樓會議室

參加人員：護理部：張?zhí)m英、賈倩倩，各科護士長：吳丹丹、張智慧、田艷娟、劉培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂蘭、王紅艷

內(nèi)容：各科存在的護理不良事件：

骨一科：病人預術時床頭掛禁食牌，病人手術后禁食牌未及時收回。骨二科：為病人記賬時出錯，多記一天液體。

骨三科：

1、護士在為病人做治療時動作粗魯，劃傷病人的皮膚，造成0.3×3cm創(chuàng)面。

2、為病人做完青霉素皮試后未及時登記皮試結果。

3、治療室紫外線燈消毒時間（小時計數(shù)）登記錯誤。

手外科：體溫計浸泡盒未及時清洗、浸泡。急診科：發(fā)現(xiàn)有過期的注射用水和一次性采血針頭。供應室：值班人員在工作時間干私活。

各位護士長針對以上不良事件進行原因分析，并制定整改措施。田艷娟：劃傷病人皮膚事件發(fā)生后，我科及時召開了護理會議，進行了原因分析：由于護士工作年限短，工作經(jīng)驗不足，操作時沒有考慮到老年人皮膚松弛，動作比較粗魯，護士未能做到工作要求中的操作輕，導致不良事件的發(fā)生。此次事件后，護士長加強對新護士的管理與培訓，高年資的護士應對新護士的操作流程進行監(jiān)督，避免類似事件的再次發(fā)生。關于紫外線燈管消毒時間登記錯誤的原因分析主要是護士工作不認真，未嚴格三查七對，整改措施：護士加強責任心，護士長加強監(jiān)管力度。

吳丹丹：我科不良事件的發(fā)生原因主要是護士責任心不強，夜班護士和早班護士進行交班時不認真，未能及時取回。制定整改措施：加強護士責任心，護士長加強監(jiān)督，指定由夜班護士與早班護士進行交班時取回。

李群燕：護士在工作期間應認真細致，避免疏忽大意，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，青霉素皮試后應立即登記結果，避免耽誤醫(yī)生治療和病人用藥。

何桂蘭：加強科室護士勞動紀律的管理，護士長加強監(jiān)管作用。

張智慧：護士工作中無論做什么都應該有責任心，工作認真、仔細，嚴格執(zhí)行三查七對。

李秋霞：各科按規(guī)定嚴格執(zhí)行，病人測量后的體溫計應及時把水銀柱甩至最低點，進行清洗、浸泡、消毒，防止病人與病人之間疾病的交叉感染。

王紅艷：我科在進行例行的護理質(zhì)控檢查時發(fā)現(xiàn)存在有過期的注射用水和一次性采血針頭，原因：物品包裝數(shù)量大，科室使用率少，護士未嚴格執(zhí)行交接班制度。整改措施：護士嚴格執(zhí)行交接班，根據(jù)使用量領取物品，護士長加強監(jiān)管力度。

張?zhí)m英：發(fā)生護理不良事件的主要原因是護士資歷淺，責任心欠缺，護士長未起到監(jiān)管作用。在以后的工作中，護士長加強對低年資護士的管理和培訓，把隱患杜絕在萌芽時期。

記錄者：賈倩倩 2013年4月3日