武清區(qū)黃花店醫(yī)院

2016年度高血壓或者健康管理項目工作報告

2016年，我院在區(qū)衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導下，認真貫徹落實《天津市社區(qū)公共衛(wèi)生項目工作指南》以及《國家基本公共衛(wèi)生服務技術(shù)規(guī)范》要求，加強內(nèi)部管理，狠抓基本公共衛(wèi)生服務項目工作，充分調(diào)動全院職工和各衛(wèi)生服務站的工作積極性和主動性，取得了較好效果，現(xiàn)將我院高血壓項目執(zhí)行情況總結(jié)匯報如下：

一、概述

1、醫(yī)院基本情況：

本院座落在武清城區(qū)西南部黃花店鎮(zhèn)政府北400米處，占地面積7000平方米，擁有業(yè)務用房3000平方米。醫(yī)院現(xiàn)有在崗人員29人，其中衛(wèi)技人員28人，占96.5%。醫(yī)院科室設(shè)置堅持以公共衛(wèi)生為主導，現(xiàn)設(shè)置有公共衛(wèi)生科、內(nèi)科、外科、婦科、中醫(yī)科、藥房、化驗室、彩超室、護理部、放射科等職能科室12個。

2、轄區(qū)內(nèi)管理人口情況

轄區(qū)下轄22個村街，15個衛(wèi)生服務站，管轄戶籍人口24207人，常住人口總數(shù)24517人。其中60歲以上戶籍老年人口數(shù)5030人，常住老年人口數(shù)為5010人。共計管理高血壓患者數(shù)2156人，其中老年高血壓患者1928人。

3、近年來醫(yī)院工作開展情況

近年來，在區(qū)衛(wèi)生局的領(lǐng)導下，醫(yī)院克服諸多不利因素和困難，著力提高公共衛(wèi)生服務質(zhì)量和醫(yī)療水平，從加大投入入手，著力打造醫(yī)院發(fā)展平臺，從抓醫(yī)療技術(shù)和服務水平建設(shè)著手，著力打造基本醫(yī)療品牌，從抓作風和制度建設(shè)著手，著力打造醫(yī)院新的精神風貌，促醫(yī)院工作平穩(wěn)發(fā)展。

4、堅持以公共衛(wèi)生為本，基本醫(yī)療為基礎(chǔ)

一是醫(yī)院堅持以基本公共衛(wèi)生為工作核心的原則，用評價贏社會效益。首先我們抽調(diào)本院核心技術(shù)人員，成立公共衛(wèi)生科，全面開展了十八項公共衛(wèi)生服務項目，主動接受轄區(qū)居民監(jiān)督。二是嚴格執(zhí)行控制藥品零差率政策，減輕了患者負擔。三是對低保戶、五保戶、特困戶實行檢查優(yōu)惠及費用減免政策。

二、高血壓患者健康管理與規(guī)范管理數(shù)量統(tǒng)計分析

管理及篩查對象為我鄉(xiāng)常住成年人口20839人，其中確診高血壓病人2156人，高血壓患者估算總?cè)藬?shù)5252人，高血壓患者健康管理率41.05%。老年高血壓患者估算總?cè)藬?shù)2460人，管理老年高血壓數(shù)1928人，老年高血壓患者健康管理率78.38%。高血壓患者規(guī)范管理數(shù)1836人，規(guī)范管理率為85.16%。老年高血壓規(guī)范管理數(shù)1616人，規(guī)范管理率為83.82%。分析原因：一是我鄉(xiāng)還是以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為主，人群運動量較城鎮(zhèn)居民高，身體素質(zhì)較好。二是生活水平雖有提高但較城鎮(zhèn)水平還有差距，較城鎮(zhèn)居民有良好的飲食習慣。三是生活壓力、節(jié)奏較城鎮(zhèn)居民小。四是篩查不夠全面，尤其60歲以下常住人群。

高血壓是心腦血管疾病重要的危險因素，能顯著增加腦卒中、冠心病的發(fā)生機會。我鄉(xiāng)針對全鄉(xiāng)35周歲以上成年人及60歲以上老年人進行了規(guī)范的健康管理，為提高我鄉(xiāng)高血壓患者的治療達標率，改善不良生活習慣，降低心腦血管的發(fā)病率，探尋有效的防治策略。

三、高血壓管理人群遵醫(yī)、服藥狀況及控制狀況統(tǒng)計分析

2016年確診并納入管理的2156名高血壓患者中，遵醫(yī)良好人數(shù)為46人，占2.13%。遵醫(yī)一般人數(shù)為2084人，占96.66%。遵醫(yī)差人數(shù)為0人，占0.0%。規(guī)律服藥人數(shù)為1801人，占83.53%。間斷服藥人數(shù)為193人，占8.95%。不服藥人數(shù)為136人，占6.31%。

管理的1928名老年高血壓患者中，遵醫(yī)良好人數(shù)為41人，占2.13%。遵醫(yī)一般人數(shù)為1864人，占96.68%。遵醫(yī)差人數(shù)為0人，占0.0%。規(guī)律服藥人數(shù)為1606人，占83.3%。間斷服藥人數(shù)為175人，占9.08%。不服藥人數(shù)為124人，占6.43%。

2016年納入管理的2156名高血壓患者中，最近一次隨訪血壓達標人數(shù)為1453人，血壓控制率67.39%。管理的1928名老年高血壓患者中，最近一次隨訪血壓達標人數(shù)為1301人，血壓控制率67.48%。符合市局規(guī)定要求。但不能達到我們滿意，究其原因主要為一是隨著年齡的增長血壓控制率逐漸降低。二是血壓分級越高控制率越不滿意。三是體重超標人群血壓控制率較正常體重人群比較偏高一些。四是吸煙、飲酒、高鹽、高能量飲食等不良生活習慣的影響造成血壓控制不滿意。五是遵醫(yī)差、不服藥人數(shù)和間斷服藥人數(shù)比例太高，血壓水平未得到有效控制。

通過以上數(shù)據(jù)可以看出雖然比去年有所提高但是遵醫(yī)一般和遵醫(yī)差的，間斷服藥和不服藥的比例仍然較高，分析原因：

1、對高血壓認識不夠。

雖然在隨訪和體檢中我們針對每一名高血壓患者都進行一對一的耐心指導，包括生活方式、飲食、運動、用藥等、通過我們的健康教育，囑其適度鍛煉，規(guī)律服藥，同時進行用藥指導，以及由于高血壓控制不好可能導致引發(fā)心腦血管等重大疾病的危險。但是有一部分患者說：“我都這歲數(shù)了，死了還省得給兒女添麻煩呢。”可見對高血壓的認識程度多么的欠缺。今后還要加大宣傳，提高對高血壓的認識。

2、已經(jīng)養(yǎng)成的不良生活習慣，一時難以改變。

雖經(jīng)過我們大力的宣傳，使群眾的預防保健意識增強，吸煙、酗酒、嗜鹽、高脂飲食等不良生活方式得到一定程度的改善。但是對于那些養(yǎng)成的不良生活習慣（如吸煙、酗酒、嗜鹽、高脂飲食、缺乏鍛煉等）都已經(jīng)10年或是幾十年了，雖然心里明白對身體不好，但就是改不了。在今后的工作中我們還要持續(xù)的宣傳，督促其盡量改正，一點一點的、循序漸進的改正。以達到滿意的管理效果。

3、無癥狀高血壓不能引起患者的重視

通過我中心一年來的細致工作，各項指標均有提高。可是在實際工作中發(fā)現(xiàn)仍然有些人普遍認為自己沒有任何癥狀，說：“我頭也不疼，也不暈，干什么事都不耽誤，我沒事?！边@部分人覺得用藥沒有用，所以不服藥，從而影響了血壓的控制；今后我們還要針對這部分人群加大力度做好宣傳指導工作。明確告知高血壓不服藥發(fā)生危險的機率要比服藥發(fā)生危險的機率大，且程度重。督促其盡快服藥，保持血壓平穩(wěn)。避免危險發(fā)生。

4、濫用保健品類降壓產(chǎn)品

現(xiàn)在不管是看電視還是聽廣播，很多頻道都是藥品廣告。隨訪中發(fā)現(xiàn)許多老年人對這些廣告很感興趣，尤其看到和自己癥狀一樣的例子都治好了也就產(chǎn)生購買的沖動。所以有一部分老年人拿保健品當藥品服用，使血壓控制不滿意。不服藥人數(shù)相應增加。

通過以上數(shù)據(jù)可以看出遵醫(yī)和服藥依從性對控制血壓起著十分重要的作用。

通過觀察發(fā)現(xiàn)不論是血壓達標人群，還是規(guī)律服藥人群，尊醫(yī)良好人群都是女性居多，原因是女性人群性格細膩，生活起居較男性有規(guī)律，比較聽醫(yī)生話，外出不多，能夠按時服藥。男性性格粗獷，對疾病不重視，不注重體檢。在拒絕檢查的人群中男性占多數(shù)。還有60歲以下人群的血壓控制，遵醫(yī)和規(guī)律服藥方面也比60歲以上人群要好，這部分人群年輕，對于家庭社會都是比較重要人物，自己本身也注重身體健康。從抽查隨訪表看，血壓控制好的人群中肥胖或有糖尿病，血脂高的人明顯低于血壓高組。說明嗜鹽、高脂、吸煙、酗酒、缺乏鍛煉等不良生活方式仍存在于這部分被管理人群中，還有就是當今社會生活節(jié)奏快，競爭激烈，人們生活壓力普遍增大，精神經(jīng)常處于緊張狀態(tài)，也使一部分被管理者的血壓控制不穩(wěn)定，用藥效果不佳。

四、質(zhì)量控制情況

(一)、成立質(zhì)控小組

組長：李學龍

副組長：程衛(wèi)軍

質(zhì)量控制：呂永鋒

分管社區(qū)責任醫(yī)生：黃志連

郭肖娜

鄭海霞

程衛(wèi)軍負責全面工作，對體檢和隨訪工作進行組織督導。呂永鋒負責質(zhì)量控制，對隨訪工作進行全面評估。

內(nèi)科人員親自下鄉(xiāng)參與體檢，及時發(fā)現(xiàn)體檢過程中的各種因素對檢驗結(jié)果的影響，并作出指正。及時結(jié)合病人癥狀，評價檢驗結(jié)果的可靠性。

每個月定期抽查檔案填寫情況，并交送上級衛(wèi)生行政部門專家組成員進行檢查，如有問題及時改正。

我中心對轄區(qū)內(nèi)高血壓患者進行分片管理，承包到人，實行責任制，由分管社區(qū)責任醫(yī)生進行定期隨訪。對結(jié)果進行橫向比較，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。

（二）、執(zhí)行過程及標準

為有效預防和控制高血壓，根據(jù)《天津市社區(qū)公共衛(wèi)生項目工作指南》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我院在今年開始對我鎮(zhèn)的高血壓患者建立了健康檔案，開展高血壓的隨訪管理、康復指導工作，掌握我鎮(zhèn)高血壓的死亡和現(xiàn)患情況。

1、是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

2、是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

截止2016年12月，我院共登記管理并提供隨訪的60歲以上高血壓患者為1928人。60歲以下高血壓患者228人。并按要求錄入本院居民電子健康檔案系統(tǒng)。

我們在高血壓管理中，對于有高血壓的人體檢項目必須齊全，因為血壓高與冠心病，高血脂等都有連帶關(guān)系。健康老人血脂自愿，但有高血壓人我們反復動員做血脂。隨訪中我們嚴格掌握一年最少四次面對面隨訪，指導用藥及生活指導。時間不得短于兩個月，不能大于三個月。血壓大于等于140/90mmHg判為不滿意。對于一次血壓值大于等于140/90mmHg的人，就要進行兩周后隨訪。加藥或換藥的有兩周隨訪。隨訪中出現(xiàn)血壓達到三級或并存癥狀的建議轉(zhuǎn)診，并兩周隨訪。

六、管理中的問題與建議

1、現(xiàn)行的單一臨床診療模式不能有效地控制血壓水平，必須通過規(guī)范化的健康管理，使居民對高血壓的認識率和用藥率都達到95%以上才能有效地控制血壓水平，減少并發(fā)癥。

2、因為我院大多數(shù)隨訪都是鄉(xiāng)醫(yī)做，目前鄉(xiāng)醫(yī)的管理機制，經(jīng)費問題，鄉(xiāng)醫(yī)的技術(shù)水平等都制約了他們所做工作的真實程度。以后的工作中我們盡量做到醫(yī)院自己做隨訪，鄉(xiāng)醫(yī)所做的工作加強督導電話核實。還有多加強鄉(xiāng)醫(yī)的培訓，提高對于高血壓的指導質(zhì)量。

3、通過管理發(fā)現(xiàn)有相當一部分高血壓患者對自身疾病重視程度不夠，預防保健意識淡薄，還有普遍存在的不良的生活方式。這些都是血壓控制不滿意的原因，所以我們要進一步加強老人的健康教育，尤其在農(nóng)村多設(shè)計宣傳專欄，組織老人就我們管理的疾病多講解。還要加強對老年慢病管理工作的宣傳，讓他們主動接受我們管理。

4、加強專業(yè)技術(shù)隊伍建設(shè)，提高基本公共衛(wèi)生服務水平。落實各項服務規(guī)范、強化各項規(guī)章制度，推動基本公共衛(wèi)生服務項目可持續(xù)健康發(fā)展。

5、在今后的工作中，我們要更加努力，相互借鑒兄弟單位好的經(jīng)驗和方法，不斷提高我們的服務水平，為老百姓提供更優(yōu)質(zhì)的公共衛(wèi)生服務。

黃花店社區(qū)服務中心

2016年

12月