第一篇：高血壓患者健康管理分類干預(yù)方案

高血壓患者健康管理分類干預(yù)方案

一高血壓患者篩選

1.轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時(shí)為其測量血壓。

2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民預(yù)約復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓，納入高血壓患者健康管理。

3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

二隨訪評估

1、對原發(fā)性高血壓患者每年要提供至少4次面對面的隨訪，填寫高血壓患者隨訪記錄表。

2、測量血壓并評估是否存在危急情況，(1)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg

（2）意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，（3）存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽、服藥情況。

三分類干預(yù)

（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。

（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

三服務(wù)要求

1、高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

2、隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服

務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

4、加強(qiáng)宣傳力度，并每次的相關(guān)信息納入患者健康檔案。

5、考核指標(biāo)：高血壓患者健康管理率、規(guī)范管理率、血壓控制率

勝南機(jī)廠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

第二篇：高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

培訓(xùn)講稿

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）篩查

1、對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民。每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。

2、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。非同日3次血壓高于正常，可診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診。2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

3、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受義務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

（二）隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況。如出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg：意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社 × 20 = 400

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預(yù)

（1）對血壓控（收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。

（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，及收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必須時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

（四）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行一次交全面的健康檢查，可與隨訪相 × 20 = 400

結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行粗側(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民規(guī)范健康檔案管理服務(wù)》健康體檢表。

四、服務(wù)要求

（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。

（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥的特色和作用，積極應(yīng)用中康管理服務(wù)。

（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。

（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

五、考核指標(biāo)

（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)苏f數(shù)×100%。

注：轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用 × 20 = 400

本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。

（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。

（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理高血壓人數(shù)×100%。

六、附件

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

高血壓防治干預(yù)措施

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展,人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變,導(dǎo)致高血壓患病率明顯上升,且具逐漸年輕化的趨勢;同時(shí),我國社區(qū)高血壓防治還處于較低水平,因多數(shù)患者對于高血壓的基本知識(shí)掌握太少,具有患病率高、致殘率高、病死率高,知曉率低、控制率低、治療率低,有病不愿服藥、不難受不服藥、不按病情服藥的特點(diǎn)。成為慢性非傳染性疾病的防治重點(diǎn)。

一、開展社區(qū)三級預(yù)防措施

（一）一級預(yù)防即消除高血壓病的病因或易患因素

有前瞻性對照研究證明：健康生活方式能使高血壓病發(fā)病率下降。健康生活方式獲得離不開健康教育，預(yù)防和控制高血壓病的基礎(chǔ)和前提是健康教育。因而健康教育的效果直接影響患者的健康生活模式，正確的健康生活模式，有利于病人提高服藥依從性。健康教育形式可以多樣，可以通過書面指導(dǎo)、個(gè)別咨詢、團(tuán)體授課、張貼科普宣傳畫、出黑板報(bào)等形式，使患者了解高血壓病的并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素、預(yù)后和 × 20 = 400

隨訪的重要性，并建立正確的健康生活方式理念。

（二）二級預(yù)防即做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療

二級預(yù)防的措施多樣，大致有以下：要求對于35歲以上的人群建立健康檔案應(yīng)該首診測血壓，可以早期發(fā)現(xiàn)高血壓病患者；基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立高血壓病慢病檔案，確定專人負(fù)責(zé)預(yù)防、隨訪跟蹤服務(wù)，對于早期發(fā)現(xiàn)的患者需要定期監(jiān)測血壓。這種在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中固定專人和以患者為中心的良好醫(yī)患關(guān)系，能提高了病人治療的依從性。

（三）三級預(yù)防即減少病殘或死亡，促使其恢復(fù)自理能力

三級預(yù)防是以臨床治療為主，針對高血壓患者采取住院和門診相結(jié)合，以避免延誤治療?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生治療時(shí)要詳細(xì)告知病人所用藥物的作用和不良反應(yīng)，消除其對不良反應(yīng)的顧慮。只有醫(yī)患雙方共同努力，才能促使病情康復(fù)，降低并發(fā)癥和致死率。

二、指導(dǎo)生活方式的改變

（一）合理膳食限制食鹽攝入

WHO推薦一般成人一天攝入鹽5g～6g，因而要減少膳食的鹽的攝入。并且高脂血癥的患者過多攝入脂肪也是高血壓病的一個(gè)危險(xiǎn)因素。要嚴(yán)格控制飲食，選擇低膽固醇食物，多吃蔬菜、豆制品、雞肉、海蜇和魚類等，尤其應(yīng)多吃富含纖維素的蔬菜。要限制食用動(dòng)物脂肪、蛋類、內(nèi)臟等。膳食要合理，品種多樣，以谷類為主，增加新鮮蔬菜、牛奶、水果等?！?20 = 400 5

（二）限制體重

除了宣教教育肥胖的危害外，還應(yīng)指導(dǎo)病人如何減少腹部脂肪，安排適度增加有氧活動(dòng)量，肥胖者要多參與運(yùn)動(dòng)，逐步減輕體重，要注意應(yīng)保證補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)。若飲食中缺乏蛋白質(zhì)，可引起營養(yǎng)不良，抵抗力下降等。

（三）加強(qiáng)適度的體育鍛煉

建議患者每天堅(jiān)持從事一些戶外活動(dòng)，并持之以恒。適度運(yùn)動(dòng)能預(yù)防和治療高脂血癥，尤其是久坐的勞動(dòng)者每天早晚可以跑步或快走，逐步地增加運(yùn)動(dòng)量。

（四）避免過度緊張

患者生活要有安排，有規(guī)律，以保持正常的神經(jīng)活動(dòng)。過度興奮、過度緊張、劇烈的情緒波動(dòng)都不利于高血壓病的防治，會(huì)加重病情變

化。

（五）限制飲酒，提倡戒煙

生化研究顯示，長期飲酒者其血液中低密度脂蛋白高，易引起高脂血癥，應(yīng)戒酒，偶爾飲少量的酒關(guān)系不大。但吸煙已肯定成為冠心病的誘發(fā)因素之一，應(yīng)當(dāng)戒煙。告知病人吸煙對心血管系統(tǒng)的毒害作用，對已吸煙者勸其戒煙。健康教育服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)居民。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）健康教育內(nèi)容 1.宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能（試行）》?！?20 = 400

配合有關(guān)部門開展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)。

2.對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長、農(nóng)民工等人群進(jìn)行健康教育。

3.開展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控?zé)煛⑾蘧?、控制藥物依賴、戒毒等健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育。

4.開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點(diǎn)疾病健康教育。

5.開展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計(jì)劃生育、學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題健康教育。

6.開展應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處臵、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。

7.宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。

（二）服務(wù)形式及要求 1.提供健康教育資料（1）發(fā)放印刷資料

印刷資料包括健康教育折頁、健康教育處方和健康手冊等。放臵在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的候診區(qū)、診室、咨詢臺(tái)等處。每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料，并及時(shí)更新補(bǔ)充，保障使用。

（2）播放音像資料

音像資料包括錄像帶、VCD、DVD等視聽傳播資料，機(jī)構(gòu)正常應(yīng)診的時(shí)間內(nèi)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診候診區(qū)、觀察室、健教室等場所或宣傳活動(dòng)現(xiàn)場播放。每個(gè)機(jī)構(gòu)每年播放音像資料不少于6種。

2.設(shè)臵健康教育宣傳欄

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳欄不少于2個(gè)，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站宣傳欄不少于1個(gè)，每個(gè)宣傳欄的面積不少于2平方米。宣傳欄一般設(shè)臵在機(jī)構(gòu)的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費(fèi)大廳的明顯位臵，宣傳欄中心位臵距地面1.5～1.6米高。每個(gè)機(jī)構(gòu)每2個(gè)月最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容。

3.開展公眾健康咨詢活動(dòng)

利用各種健康主題日或針對轄區(qū)重點(diǎn)健康問題，開展健康咨詢活動(dòng)并發(fā)放宣傳資料。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年至少開展9次公眾健康咨詢活動(dòng)。

4.舉辦健康知識(shí)講座

定期舉辦健康知識(shí)講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識(shí)及必要的 × 20 = 400

健康技能，促進(jìn)轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月至少舉辦1次健康知識(shí)講座，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每兩個(gè)月至少舉辦1次健康知識(shí)講座。

5.開展個(gè)體化健康教育

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，要開展有針對性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能的教育。

預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點(diǎn)人群。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）預(yù)防接種管理

1.及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的0～6歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡等兒童預(yù)防接種檔案。

2.采取預(yù)約、通知單、電話、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò)、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。在邊遠(yuǎn)山區(qū)、海島、牧區(qū)等交通不便的地區(qū)，可采取入戶巡回的方式進(jìn)行預(yù)防接種。

3.每半年對責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整理。

（二）預(yù)防接種

根據(jù)國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種。在部分省份對重點(diǎn)人群接種出血熱疫苗。在重點(diǎn)地區(qū)對高危人群實(shí)施炭疽疫苗、鉤體疫苗應(yīng)急接種。根據(jù)傳染病控制需要，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強(qiáng)化免疫、群體性接種工作和應(yīng)急接種工作。

1.接種前的工作。接種工作人員在對兒童接種前應(yīng)查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證（卡、?。┗螂娮訖n案，核對受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對象、接種疫苗的品種。詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，可采用書面或（和）口頭告知的形式，并如實(shí)記錄告知和詢問的情況。

2.接種時(shí)的工作。接種工作人員在接種操作時(shí)再次查驗(yàn)核對受種者姓名、預(yù)防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，核對無誤后嚴(yán)格按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。

3.接種后的工作。告知兒童監(jiān)護(hù)人，受種者在接種后應(yīng)在留觀室觀察30分鐘。接種后及時(shí)在預(yù)防接種證、卡（簿）上記錄，與兒童監(jiān)護(hù)人預(yù)約下次接種疫苗的種類、時(shí)間和地點(diǎn)。有條件的地區(qū)錄入計(jì) × 20 = 400

算機(jī)并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。

（三）疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理

如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，接種人員應(yīng)按照《全國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案》的要求進(jìn)行處理和報(bào)告。

0～6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)居住的0～6歲兒童。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）新生兒家庭訪視

新生兒出院后１周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪視。了解出生時(shí)情況、預(yù)防接種情況，在開展新生兒疾病篩查的地區(qū)了解新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環(huán)境，重點(diǎn)詢問和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育等。為新生兒測量體溫、記錄出生時(shí)體重、身長，進(jìn)行體格檢查，同時(shí)建立《0～6歲兒童保健手冊》。根據(jù)新生兒的具體情況，有針對性地對家長進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、護(hù)理和常見疾病預(yù)防指導(dǎo)。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補(bǔ)種。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長到具備篩查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)篩。對于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據(jù)實(shí)際情況增加訪視次數(shù)。

（二）新生兒滿月健康管理

新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行隨訪。重點(diǎn)詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進(jìn)行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估。

（三）嬰幼兒健康管理

滿月后的隨訪服務(wù)均應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，偏遠(yuǎn)地區(qū)可在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行，時(shí)間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)，共8次。有條件的地區(qū)，建議結(jié)合兒 × 20 = 400

童預(yù)防接種時(shí)間增加隨訪次數(shù)。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進(jìn)行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在嬰幼兒6～8、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測。在6、12、24、36月齡時(shí)使用聽性行為觀察法分別進(jìn)行1次聽力篩查。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。

（四）學(xué)齡前兒童健康管理

為4～6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。散居兒童的健康管理服務(wù)應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，集體兒童可在托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情況，進(jìn)行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢測和視力篩查，進(jìn)行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。

（五）健康問題處理

對健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議。對口腔發(fā)育異常（唇腭裂、高鄂弓、誕生牙）、齲齒、視力低?；蚵犃Ξ惓和瘧?yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）篩查

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

（二）隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。

（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處 × 20 = 400 10

理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預(yù)

（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。

（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

（四）健康體檢 對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。

二、服務(wù)內(nèi)容 × 20 = 400 11

（一）患者信息管理

在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。

（二）隨訪評估

對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物；不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險(xiǎn)武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。

（三）分類干預(yù)

根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類干預(yù)。

1.病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。

2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

3.病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。

4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理 × 20 = 400 12

支持和幫助。

（四）健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。20 × 20 = 400 體重、血常規(guī)(

第三篇：高血壓患者的社區(qū)護(hù)理干預(yù)體會(huì)

高血壓患者的社區(qū)護(hù)理干預(yù)體會(huì)

高血壓是臨床中最常見的心血管疾病，多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變及人口的老齡化，我國高血壓患者持續(xù)上升。為進(jìn)一步改善高血壓患者的癥狀與體征，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在預(yù) 防與治療高血壓中的作用，取得了較好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理干預(yù)體會(huì)總結(jié)如下。1.資料與方法 1.1資料

高血壓患者143例，1.2方法

首先，護(hù)理人員要對干預(yù)的每位患者都建立一份健康欄案，記錄包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、身高、體重、血壓、有無過敏史、有無吸煙、飲食習(xí)慣、服藥情況(包括自覺服藥、被動(dòng)服藥、經(jīng)常未服藥)等信息，是否每天都參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，是否了解自己的病情，電話聯(lián)絡(luò)方式等，對高血壓患者進(jìn)行專案管理，定期隨訪并跟蹤記錄，隨時(shí)掌握患者病情變化，以便根據(jù)現(xiàn)狀和病情采取相應(yīng)的護(hù)理健康教育。向患者及家屬介紹高血壓病的病因、病機(jī)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、癥狀、危害和預(yù)后等基礎(chǔ)知識(shí)；其次講述飲食、煙酒、運(yùn)動(dòng)、情緒等與高血壓的相關(guān)性，將這些基礎(chǔ)知識(shí)與生活常識(shí)印制成冊，并用圖畫加文字的形式印刷貼墻，使患者更易理解和接受;最后強(qiáng)調(diào)檢查血壓的必要性，尤其是早期無癥狀及服藥后癥狀改善的高血壓患者。通過這些措施從而提高患者遵醫(yī)性等綜合手段。測量血壓:由專人負(fù)責(zé)監(jiān)測，測量前休息15～20分鐘以上，若收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，診斷為高血壓。社區(qū)護(hù)理干預(yù)期間，每兩周給患者測量血壓一次。2.護(hù)理干預(yù)

2.1加強(qiáng)高血壓防治知識(shí)宣貫

在社區(qū)進(jìn)行高血壓知識(shí)專題，發(fā)放宣傳小冊，建立高血壓防治網(wǎng)絡(luò)，讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性和終生吃藥治療的必要性。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，避免情緒激動(dòng)，以免誘發(fā)血壓升高。家屬應(yīng)對患者充分理解、寬容和安慰。護(hù)理人員主要采用社區(qū)護(hù)理健康教育模式為患者提供疾病相關(guān)的用藥知識(shí)以及吸煙、飲酒、限鹽、蔬菜水果的攝入、體育鍛煉、控制體重和情緒調(diào)節(jié)等健康生活方式方面的內(nèi)容。鼓勵(lì)患者積極參與到社區(qū)活動(dòng)中來，并采用分發(fā)健康知識(shí)小冊子、舉辦健康知識(shí)講座以及其他多種患者較為喜愛的方式來滿足其需求。

以《高血壓防治手冊》為素材，編寫系列宣傳材料5套，共發(fā)放健康教育處方和宣傳材料約500份。每月編寫一期《高血壓健康生活指南》宣傳海報(bào)，在高血壓病患者中普及高血壓病相關(guān)知識(shí)。每月舉辦健康知識(shí)講座一次，采用自制的多媒體課件輔助教學(xué)，并邀請社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)疾病用藥等方面的專題講座；組織觀看洪昭光的健康講座錄像；對患者及其家屬進(jìn)行有關(guān)測量血壓的技能培訓(xùn)。通過免費(fèi)測量血壓、進(jìn)行健康知識(shí)的宣傳和指導(dǎo)、用藥管理和指導(dǎo)以滿足患者在這些方面的需求，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生資源的有效利用。2.1飲食護(hù)理干預(yù)

治療高血壓這一終身疾病，除了藥物治療外，健康飲食對治療高血壓至關(guān)重要。減少鈉鹽、脂肪的攝入，食用低鹽、低脂、低糖類食物，適量攝入植物蛋白質(zhì)，如魚類，蛋類。保證充足的鉀、鈣攝入，多吃蔬菜、水果、豆類食物和飲脫脂牛奶等食物含鈣量較高。增加粗纖維的攝入，防止便秘。限制鹽的攝入，遵從世界衛(wèi)生組織(WHO)建議，要求患者每天食鹽6g左右。

不良生活方式、行為的轉(zhuǎn)變是非常重要的非藥物治療手段，其內(nèi)容十分豐富，包括戒煙，節(jié)制飲酒，限制鈉鹽攝入（飲食中鈉鹽的攝入與血壓的升高與高血壓患病率密切相關(guān)），減少脂肪攝入，堅(jiān)持規(guī)律的體育鍛煉，減輕體重以及控制糖尿病等。它是高血壓病的輔助治療措施，但是對所有高血壓病患者都必不可少。通過調(diào)整生活方式結(jié)合小劑量使用降壓藥就可以使相當(dāng)一部分患者的血壓得到控制。不僅如此，非藥物治療還可以減少藥物治療所帶來的不良反應(yīng)，使患者能夠更好地接受藥物治療，從而提高生活質(zhì)量。吸煙是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，戒煙可能是高血壓患者預(yù)防心血管疾病和非心血管疾病的最有效的一個(gè)生活方式改進(jìn)措施。所有吸煙的高血壓患者都應(yīng)接受戒煙的勸阻。有研究報(bào)告，飲酒量與血壓之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，隨著飲酒量的增加，收縮壓和舒張壓也逐漸升高。對于飲酒的高血壓患者而言，控制飲酒量是非藥物治療的一個(gè)有效措施。因此，作為護(hù)理人員，應(yīng)幫助患者爭取家人和環(huán)境的支持，取得行為轉(zhuǎn)變的成果并加以鞏固。2.3心理護(hù)理干預(yù)

高血壓是一種身心疾病。用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵(lì)、說服等方式對不同的心理癥狀的高血壓患者進(jìn)行心理支持。用放松療法，如聽音樂、讀書看報(bào)、深呼吸等以緩解壓力。通過醫(yī)生－患者－家人的共同努力為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適、輕松愉快的環(huán)境，使患者學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，增強(qiáng)適應(yīng)能力，從而避免易怒、緊張、焦慮等負(fù)面情緒出現(xiàn)。另一方面，提高患者對高血壓的重視和認(rèn)識(shí)，了解高血壓的危害，使患者積極堅(jiān)持和配合治療。應(yīng)用護(hù)理學(xué)、老年保健醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)等知識(shí)做好患者的心理減負(fù)工作，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，由配合治療轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療，提高治療依從性。社區(qū)護(hù)理人員因其職責(zé)要求，應(yīng)當(dāng)有心理準(zhǔn)備去成為服務(wù)對象社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)中的一員，以“促進(jìn)者”或“協(xié)調(diào)者”的身份出現(xiàn)，并且可以有意識(shí)地創(chuàng)造一種在服務(wù)對象尋求幫助時(shí)，愿意為其提供幫助的氛圍。這需要社區(qū)護(hù)理人員要有高度的工作責(zé)任心和持之以恒的毅力，與患者及其家庭建立起一種長期、有效、穩(wěn)定的關(guān)系。心理情緒的調(diào)控在高血壓病患者的治療過程中的作用日益受到關(guān)注，因?yàn)樵谠l(fā)性高血壓發(fā)病中，心理因素和生理功能相互影響，并與環(huán)境因素、社會(huì)因素明顯相關(guān)。調(diào)查結(jié)果表明大多數(shù)高血壓病患者仍未能采取積極的措施以保持良好的情緒狀態(tài)。因而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，為患者提供心理咨詢服務(wù)，給予其心理層面上的支持與援助，進(jìn)行有關(guān)心理調(diào)試技巧的傳授，將有助于患者情緒狀態(tài)的改善。2.4運(yùn)動(dòng)治療

根據(jù)自身的年齡、體質(zhì)狀況、血壓高低等，掌握好運(yùn)動(dòng)量，以自我感到全身舒適為度，切莫盲目加大運(yùn)動(dòng)量。經(jīng)常堅(jiān)持體力活動(dòng)可預(yù)防和控制高血壓，但需要堅(jiān)持不懈。目前隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，對自身健康更加關(guān)注，已有部分人已經(jīng)開始參加各種形式的體育鍛煉，但由于這方面知識(shí)的相對欠缺，大多數(shù)患者未能掌握正確的鍛煉方法和技巧，誤認(rèn)為只要散散步就算是鍛煉了。建議多慢跑、做健身操、打太極拳、練瑜伽、氣功等有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)因人而異，可根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率來判斷，但注意勞逸結(jié)合，以不出現(xiàn)不適反應(yīng)為度。2.5用藥護(hù)理干預(yù)

護(hù)理人員應(yīng)告知患者高血壓的治療是一個(gè)長期的過程，必須注意用藥原則，端正服藥意識(shí)，堅(jiān)持服藥。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)告知患者常用降壓藥物作用、劑量、用法、不良反應(yīng)，堅(jiān)持遵醫(yī)囑合理長期服藥，不能隨意減服或停藥，以免發(fā)生停藥綜合征。護(hù)理人員應(yīng)注意自我檢測:如血壓波動(dòng)較大，應(yīng)及時(shí)隨診，遵照醫(yī)囑調(diào)整用藥。不應(yīng)無癥狀就不予治療，延誤病情。最后，護(hù)理人員應(yīng)告誡患者養(yǎng)成每天晨備好1天的藥放在小藥杯中于餐前服用的習(xí)慣。提醒患者服藥期間防止體位性低血壓暈倒或跌倒等意外傷害的發(fā)生。2.6組織加強(qiáng)交流

護(hù)理人員積極開展以家庭為單位的護(hù)理干預(yù)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員、居委會(huì)的工作人員的配合下，對高血壓病患者進(jìn)行家庭訪視，了解患者及其家庭情況，鼓勵(lì)其重要家庭成員參與到患者的治療活動(dòng)中去，充分發(fā)揮家庭對患者提供社會(huì)支持的潛力。采用個(gè)人咨詢、電話隨訪等方式為患者建立健康檔案后，每個(gè)月由護(hù)士以電話的形式進(jìn)行咨詢，了解病情、治療情況、以及對醫(yī)療護(hù)理的需求，護(hù)士不能解決的匯報(bào)醫(yī)生，由醫(yī)生協(xié)助解決。采用自愿報(bào)名的方式，成立高血壓病患者活動(dòng)團(tuán)體，鼓勵(lì)患者積極參與防治疾病的活動(dòng)。3.討論

高血壓病的治療主要是藥物和非藥物治療，需要終身服藥控制血壓，并且改 變不良的生活方式?；颊吣芊駡?jiān)持治療，除了個(gè)人的信念、意志外，還與家人朋友及護(hù)理人員的支持和幫助密不可分。護(hù)理人員應(yīng)在平時(shí)的工作中不斷強(qiáng)化，幫組高血壓患者早日康復(fù)。

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第四篇：妊娠高血壓患者的健康教育

妊娠高血壓患者的健康教育

妊娠高血壓綜合征是孕婦特有的全身性疾病，是指妊娠中血壓的收縮壓高于140 mmHg或舒張壓高于90 mmHg，或妊娠后期之血壓比早期收縮壓升高30 mmHg或舒張壓升高15 mmHg即是。若有高血壓以外，加水腫或蛋白尿，或二者皆存在則稱子癇前癥，而子癇前癥又加抽搐，則稱之子癇癥。嚴(yán)重時(shí)頭痛、眼花甚至于發(fā)生抽搐、昏迷、心力衰竭而威脅母嬰生命。本病多見于初產(chǎn)婦、雙胎、羊水過多者，是產(chǎn)科死亡重要原因之一。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，我們的護(hù)理工作已從傳統(tǒng)的“幫助患者恢復(fù)健康”拓寬到“預(yù)防疾病”的范疇，所以，健康教育也成為護(hù)理工作的重要部分。為了提高患者對該病的認(rèn)識(shí)，積極的配合治療和護(hù)理，我科自2004年1月至2005年12月對56例妊娠高血壓綜合征的患者實(shí)施了健康教育，收到了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1 一般資料 2004年1月至2005年12月我科共收治妊娠高血壓綜合征的患者56例，年齡從21歲~37歲，孕周從32+3周~41+2周，子癇前癥46例，先兆子癇癥6，子癇癥4例。除1例產(chǎn)后出血，余母嬰都健康。2 健康教育的形式和方法 2.1 口頭講解和電化教育相結(jié)合設(shè)立專門的電化室，專人定期播放VCD，加強(qiáng)對孕婦自我監(jiān)護(hù)的培訓(xùn)，讓孕婦掌握基本的孕期保健知識(shí)，了解妊娠高血壓綜合征發(fā)生的危害性，學(xué)會(huì)胎動(dòng)計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺血缺氧及時(shí)就診。2.2 圖片、宣傳欄和示教相結(jié)合辦健康教育宣傳專欄、張貼婦幼保健宣傳畫、發(fā)放孕產(chǎn)期健康教育處方、舉辦孕產(chǎn)婦及其家屬現(xiàn)場會(huì)和“母嬰安全”知識(shí)課堂等形式多樣的活動(dòng)加強(qiáng)宣傳。2.3 提問和討論相結(jié)合 針對產(chǎn)婦的年齡、心理狀態(tài)、文化程度的不同，進(jìn)行不同程度的教育，鼓勵(lì)產(chǎn)婦及家屬提問題，加強(qiáng)護(hù)患雙方的信息溝通，并將患者關(guān)心的內(nèi)容進(jìn)行討論，讓患者從中接受健康教育知識(shí)，提高自我護(hù)理的能力。2.4 集中講解和個(gè)別指導(dǎo)相結(jié)合根據(jù)產(chǎn)婦及其家屬的文化程度及對分娩過程的認(rèn)知情況，有針對性的講解分娩的生理過程，疾病對分娩過程的影響，使產(chǎn)婦認(rèn)識(shí)分娩過程和疾病的轉(zhuǎn)歸，解除思想顧慮。個(gè)別心理負(fù)擔(dān)重的患者，進(jìn)行一對一的指導(dǎo)，反復(fù)細(xì)致的講解。通過臨床實(shí)踐和反饋，個(gè)別指導(dǎo)是最有效的健康教育形式。2.5 做好產(chǎn)科相關(guān)知識(shí)宣教 對于文化層次高，接受圍產(chǎn)保健的，根據(jù)其需求，主要介紹自我監(jiān)測內(nèi)容，相關(guān)的生理過程，產(chǎn)時(shí)可能出現(xiàn)的各種情況及處理，以及如何與醫(yī)生配合，減少恐懼感。對于文化層次低，沒有接受圍產(chǎn)保健的，多次反復(fù)觀看錄像，責(zé)任護(hù)士講解，介紹病房的同種患者和他們認(rèn)識(shí)，交流感受，提高自己的健康教育的知識(shí)。

健康教育內(nèi)容 3.1 入院宣教 設(shè)立了產(chǎn)婦入院接待室，有專人負(fù)責(zé)熱情接待新入院孕產(chǎn)婦,根據(jù)孕產(chǎn)婦的接受能力做好入院宣教,對于文化層次低、適應(yīng)能力差的孕婦常不厭其煩地耐心多次講解，盡快消除她們對病室、對醫(yī)務(wù)人員的生疏及恐懼感。3.2 心理指導(dǎo) 妊娠高血壓綜合征的患者和家屬在整個(gè)孕期都對胎兒的健康情況特別的關(guān)注和擔(dān)心，擔(dān)心胎兒會(huì)不會(huì)出問題，產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中會(huì)不會(huì)發(fā)生子癇，會(huì)不會(huì)引起大出血，所以助產(chǎn)人員要主動(dòng)關(guān)心孕婦，向孕婦及其家屬介紹妊娠高血壓綜合征的有關(guān)知識(shí)，耐心解答提問，要講解降壓治療的必要性和孕期血壓控制穩(wěn)定的重要性及孕期保持心情舒暢是最好的胎教，解除患者焦慮心理，取得患者及家屬的積極配合［1］。3.3 生活指導(dǎo) 保證休息，保證夜間8 h～10 h睡眠時(shí)間，白天應(yīng)有2 h的午休。除特殊情況外，患者應(yīng)臥床休息，提供清潔與安靜的環(huán)境，室內(nèi)光線宜暗淡，以保證患者休息和足夠的睡眠。并提倡左側(cè)臥位有利于增加尿量，如有水腫現(xiàn)象，抬高雙下肢左側(cè)臥位，亦有助于靜脈血的回流，改善子宮胎盤的血液循環(huán)。特別是孕后期，胎盤的血液循環(huán)受到影響，容易引起早產(chǎn)和胎盤的早剝，故孕婦要絕對臥床休息，減少活動(dòng)，減少子癇的發(fā)生。3.4 飲食指導(dǎo) 妊娠高血壓綜合征的孕婦，由于胎盤供血功能不足，容易引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，故要求孕婦選擇高蛋白、多維生素、低脂的食物，保證補(bǔ)充足夠的鐵和鈣劑，保證牛奶，蔬菜和水果的補(bǔ)充。除非全身浮腫、一般不嚴(yán)格限鹽，但應(yīng)避免攝取過多的鹽腌食品。3.5 產(chǎn)前檢查 加強(qiáng)母兒監(jiān)測措施，增加胎心監(jiān)護(hù)的次數(shù)，教會(huì)孕婦自己數(shù)胎動(dòng)，防止發(fā)生胎死宮內(nèi)的情況，同時(shí)讓孕婦及家屬識(shí)別出現(xiàn)持續(xù)頭痛、上腹疼痛、眼花、惡心、嘔吐或面部及手背浮腫等癥狀，每周測體重一次，每周的體重增加不超過0.5 kg，一旦發(fā)現(xiàn)異常必須立即處理。3.6 用藥指導(dǎo) 藥物治療，按醫(yī)囑正確使用鎮(zhèn)靜、降壓、解痙、利尿等藥物，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥。告之患者和家屬應(yīng)用硫酸鎂的一些基本的常識(shí)，取得患者和家屬的配合。硫酸鎂具有解痙、降壓、利尿的作用，故靜脈滴注或肌肉注射硫酸鎂有預(yù)防和控制子癇發(fā)作的作用，適用于中、重度妊娠高血壓綜合征患者的治療。硫酸鎂又是一種中樞抑制劑，治療劑量的硫酸鎂，對宮縮和胎兒都無明顯影響，過量會(huì)引起呼吸和心率抑制甚至死亡。首先為膝反射消失，隨著濃度增加相繼出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，為此，使用硫酸鎂治療時(shí)強(qiáng)調(diào)：每次用藥前及持續(xù)靜脈滴注期間檢查膝反射必須存在；呼吸每分鐘不少于16次；尿量每小時(shí)不少于25 ml。床邊應(yīng)備有解毒作用的鈣劑，如10%葡萄糖酸鈣注射液10 ml針劑，發(fā)現(xiàn)鎂中毒時(shí)，立即靜脈推注。硫酸鎂肌肉注射對局部有刺激性，故加用2%普魯卡因2 ml，采用8.33 cm的長肌肉針頭行深部臀肌肉注射，局部出現(xiàn)紅、腫、痛時(shí)用熱水袋熱敷。靜脈給藥期間，監(jiān)測胎心、胎動(dòng)變化，加強(qiáng)巡視避免藥液漏血管外。由于硫酸鎂的的應(yīng)用必須嚴(yán)格掌握進(jìn)藥的速度(1 h輸入1 g為宜)，通常靜脈滴注時(shí)間要維持6 h~8 h，有的患者會(huì)有頭暈和嘔吐的現(xiàn)象，讓其充分的理解并配合治療，以保治療效果。3.7 特殊指導(dǎo) 血壓進(jìn)一步升高，可達(dá)21.3/14.6 kPa或更高，經(jīng)休息也不下降，24 h的蛋白尿可達(dá)到或超過5 g；水腫程度與病情嚴(yán)重不一定相應(yīng)?；颊呖沙霈F(xiàn)頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛、嘔吐等為先兆子癇階段；在此基礎(chǔ)上有抽搐發(fā)作或伴昏迷則為子癇，此為妊娠高血壓綜合征最嚴(yán)重階段。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，先兆子癇階段不明顯而驟然發(fā)生抽搐，抽搐臨發(fā)作前及抽搐期間患者神智喪失。輕者抽搐后即漸蘇醒，重者抽搐頻繁且持續(xù)時(shí)間長，可陷入深度昏迷。在子癇階段，孕婦可以發(fā)生墜地摔傷、唇舌咬傷、吸入性肺炎、胎盤早剝、腎功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。讓患者和家屬了解疾病的嚴(yán)重性，備齊搶救物品，一旦發(fā)生積極搶救，保證母子的安全［2］。3.8 產(chǎn)褥期監(jiān)測指導(dǎo) 產(chǎn)后密切監(jiān)測產(chǎn)婦的變化，在產(chǎn)后3 d內(nèi)，因子宮收縮及胎盤循環(huán)的停止，大量血液從子宮流到體循環(huán)，同時(shí)產(chǎn)后大量的組織間液回吸收，使體循環(huán)血容量增加15%~25%，特別是產(chǎn)后24 h，使心臟的負(fù)擔(dān)加重血壓引起變化。產(chǎn)后48 h內(nèi)應(yīng)至少每4 h觀察一次血壓、出血量、排尿情況，防止發(fā)生產(chǎn)后子癇。產(chǎn)后4 h~6 h及早排尿，以免膀胱充盈，影響子宮收縮。保持會(huì)陰清潔，干燥，勤換洗，消毒會(huì)陰墊，以防產(chǎn)褥期感染，如手術(shù)后的產(chǎn)婦，術(shù)后24 h無異常情況，可協(xié)助下床活動(dòng)。促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連，產(chǎn)后出血多發(fā)生在術(shù)后12 h內(nèi)，要密切觀察陰道出血的量，每15 min~20 min觀察一次子宮收縮情況，如宮底高于臍部，子宮大小輪廓不清等，應(yīng)積極給予催產(chǎn)素的應(yīng)用和宮底的按摩，加強(qiáng)子宮的收縮，避免產(chǎn)后出血的發(fā)生。4例子癇患者要求人工喂養(yǎng)，其余52例均行母乳喂養(yǎng)，其間，積極做好母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)，防止乳脹。3.9 出院指導(dǎo)

做好出院宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后休息，禁性生活3個(gè)月，長期避孕，產(chǎn)后42 d行母嬰健康檢查。出院前告知產(chǎn)婦和家屬醫(yī)院的咨詢電話，如有異常情況，及時(shí)就診或打電話咨詢。我科有專人進(jìn)行產(chǎn)后房事，在產(chǎn)后14 d和28 d上門服務(wù)，了解產(chǎn)婦和新生兒的情況，有問題及時(shí)給予解決［3］。4 實(shí)施效果 通過對妊娠高血壓綜合征患者的健康教育，滿足了患者對疾病相關(guān)知識(shí)的追求，使患者和家屬對此類疾病的相關(guān)的知識(shí)有了了解，提高了患者和家屬對治療和護(hù)理的積極配合性，增強(qiáng)了患者的自我保健能力，同時(shí)溝通了護(hù)患之間的關(guān)系，使患者對護(hù)理工作的綜合滿意度達(dá)到98%，收到了良好的社會(huì)效益。

第五篇：衛(wèi)生院高血壓患者健康服務(wù)流程

XX衛(wèi)生院高血壓患者健康服務(wù)流程

一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）高血壓篩查

1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。

2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

（二）對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。

1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

3.測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

5.了解患者服藥情況。

6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)。（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。

（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

7.對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

（三）高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

三、服務(wù)流程

（一）高血壓篩查流程圖

（二）高血壓患者隨訪流程圖

四、服務(wù)要求

（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。

（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。

（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。

（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

五、考核指標(biāo)

（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙诟哐獕夯疾÷手笜?biāo)）。

（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。

（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。

六、附件

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 附件

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

姓名：

編號□□-□□□□□ 填表說明

1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。

日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。

日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。

運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。

攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。

心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。

遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。

5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。

9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

XX衛(wèi)生院 XXXX年1月1曰