口腔醫(yī)學(xué)中心種植牙病例檔案

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手術(shù)日期：

種植牙手術(shù)知情同意書

1、我已詳細(xì)向醫(yī)生告知自身情況，包括高血壓、高血糖、心臟病、骨質(zhì)疏松、藥物過敏等全身系統(tǒng)性疾病，未隱瞞病情，若術(shù)中術(shù)后因此出現(xiàn)不良情況，愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；

2、我了解可能會出現(xiàn)對麻藥過敏的現(xiàn)象，出現(xiàn)暫時性呼吸困難，嚴(yán)重者有可能危及生命；

3、醫(yī)生已經(jīng)告知我種植牙是有可能使用終生的，但也有脫落的情況發(fā)生；

4、多數(shù)患者牙缺失后會出現(xiàn)頜骨的萎縮導(dǎo)致骨高度或骨寬度不足，如果需要進行額外的術(shù)式或人工材料等需要額外費用；

5、術(shù)中可能損傷下牙槽神經(jīng)，致同側(cè)頦部麻木，嚴(yán)重者將不能恢復(fù)；

6、上頜后牙區(qū)骨高度不足的患者，需要行上頜竇內(nèi)提升術(shù)或外提升術(shù)，有可能致上頜竇粘膜穿孔，引發(fā)鼻竇炎。

7、上頜前牙區(qū)種植，有可能導(dǎo)致鼻底損傷；

8、損傷鄰牙或?qū)︻M牙，必要時鄰牙或者對頜牙需要根管治療或拔除；

9、種植體植入位置欠佳，必要時取出后重新種植；

10、種植體穿出唇（頰）舌側(cè)骨壁，需要行引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)；

11、由于病情及個體差異較大，有的患者需要二期手術(shù)暴露種植體；

12、術(shù)中根據(jù)實際情況，術(shù)者有權(quán)改變原治療計劃；

術(shù)后并發(fā)癥：

1、術(shù)后局部滲血、腫脹、疼痛，必要時需要抗生素治療或者重新縫合；

2、術(shù)后感染，傷口延期愈合，種植體脫落；

3、引導(dǎo)骨組織再生術(shù)失敗，種植體脫落；

4、術(shù)后軟硬組織缺損，種植牙美學(xué)效果欠佳。

以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀，并理解意外及風(fēng)險的含義，同時愿意承擔(dān)手術(shù)、操作風(fēng)險和相關(guān)的費用，經(jīng)慎重考慮，同意接受種植牙手術(shù)。

患者簽名：

****年**月**日

時

家屬簽名：

****年**月**日

時

醫(yī)生簽名：

****年**月**日

時

姓名

年齡

電話

家

庭

住

址

聯(lián)系人及電話

主

訴

現(xiàn)病史

既往史

查體：

可用骨寬度

及骨高度

診

斷：

治療計劃：

手術(shù)記錄：

植入材料標(biāo)識碼

備注：

復(fù)診記錄

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END

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