公司高處安全作業(yè)證

分廠(chǎng)(車(chē)間)：

編號(hào)：

申請(qǐng)單位

申請(qǐng)人

作業(yè)時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分

至

****年**月**日

時(shí)

分

作業(yè)地點(diǎn)

作業(yè)內(nèi)容

作業(yè)高度

作業(yè)類(lèi)別

作業(yè)單位

作業(yè)人

危害辨識(shí)：

安

全

措

施

（打√）

□

作業(yè)人員身體條件符合要求

□

現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定

□

作業(yè)人員著裝符合工作要求

□

垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施

□

作業(yè)人員佩戴合格的安全帽

□

梯子、繩子符合安全規(guī)定

□

作業(yè)人員佩戴安全帶，安全帶要高掛低用

□

石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重符合要求

□

在泄漏環(huán)境地方作業(yè)人員佩戴：A.過(guò)濾式防毒面具或口罩

B.空氣呼吸器

□

作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物的屋面上作業(yè)，應(yīng)搭設(shè)承重板，穩(wěn)定牢固。

□

作業(yè)人員攜帶有工具袋。

□

米以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具

□

采光不足、夜間作業(yè)有充足的照明、安裝臨時(shí)燈、防爆燈

補(bǔ)充安全措施：

作業(yè)負(fù)責(zé)人：

****年**月**日

時(shí)

監(jiān)護(hù)人職責(zé)

檢查安全措施是否落實(shí)到位，并做好監(jiān)護(hù)工作。

監(jiān)護(hù)人：

****年**月**日

時(shí)

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見(jiàn)

簽名

****年**月**日

時(shí)

審核部門(mén)

審批部門(mén)

一級(jí)（分廠(chǎng)）：

二、三級(jí)（安全部門(mén)）：

特級(jí)（分管安全領(lǐng)導(dǎo)）：

完工

驗(yàn)收人

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

****年**月**日

時(shí)

注：本票一式三聯(lián)，一聯(lián)交作業(yè)人員，一聯(lián)交作業(yè)負(fù)責(zé)人，一聯(lián)交安全管理部門(mén)留存。