公司動(dòng)土安全作業(yè)證

分廠(車間)：

編號(hào)：

申請(qǐng)單位

申請(qǐng)人

作業(yè)單位

作業(yè)地點(diǎn)

電源接入點(diǎn)

填寫人

作業(yè)時(shí)間

****年**月**日

時(shí)

分

至

****年**月**日

時(shí)

分

動(dòng)土作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附簡(jiǎn)圖）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

****年**月**日

時(shí)

危害辨識(shí)：

動(dòng)土安全措施

□

作業(yè)前對(duì)員工進(jìn)行安全教育，作業(yè)人員已佩戴安全帽等防護(hù)器具。

□

作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場(chǎng)所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)是否辦理了動(dòng)火證

□

已按作業(yè)方案圖劃線和立樁

□

地下電力電纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)。

□

地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)

□

地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)

□

動(dòng)土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，應(yīng)向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時(shí)輕挖，禁止使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具。

□

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置。

□

人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.梯子；B.修坡道

□已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐。

□

道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門。

□

懸吊重物下方站人、通行和工作不準(zhǔn)吊裝。

□

超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝。

□動(dòng)土范圍（包括深度、面積、并附簡(jiǎn)圖）無(wú)障礙物，已在總圖上做標(biāo)記。

□

棱角重物沒(méi)有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝。

□

安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝。

□

現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：

A：36V、24V、12V

防水型燈

B：36V、24V、12V

防爆型燈

□

備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀、有毒介質(zhì)檢測(cè)儀

補(bǔ)充安全措施：

作業(yè)負(fù)責(zé)人：

****年**月**日

時(shí)

分

作業(yè)地段

負(fù)責(zé)人意見(jiàn)

作業(yè)地段負(fù)責(zé)人：

****年**月**日

時(shí)

分

有關(guān)生產(chǎn)、設(shè)備、電氣、安全部門會(huì)簽意見(jiàn)（簽字）：

設(shè)備管理部門審批：

****年**月**日

時(shí)

完工驗(yàn)收檢查

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

****年**月**日

時(shí)

注：本票一式四聯(lián)，第一聯(lián)交設(shè)備管理部門留存，第二聯(lián)交申請(qǐng)單位，第三聯(lián)由現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員隨身攜帶，第四聯(lián)送檔案室存檔。