大亞灣區(qū)全民健康管理實施方案

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)惠州市全民健康管理實施方案的通知》（惠市衛(wèi)〔2018〕121號）精神，為做好我區(qū)全民預(yù)防保健工作，切實為全民提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的健康管理服務(wù)。通過對全區(qū)常住居民的健康危險因素及健康狀況進行監(jiān)測、分析和評估，從而為其提供具有針對性的健康咨詢、指導(dǎo)和對健康危險因素進行干預(yù)、疾病篩檢和疾病管理，以促進和維護居民健康，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。

根據(jù)國家有關(guān)管理規(guī)定和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》要求，按照全員建檔，全員體檢，分類管理原則，為全區(qū)常住居民建立居民健康檔案及健康體檢，根據(jù)體檢結(jié)果，將全區(qū)常住居民分為不同人群進行健康管理。

一、建立居民健康檔案

按照“一人一檔”要求，建立規(guī)范完善的健康檔案體系。一人一檔：即人人建立個人健康檔案。

（一）居民健康檔案內(nèi)容。

1、個人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2、健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。

3、重點人群健康管理記錄包括各類重點人群的健康管理記錄。

4、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。

5、健康檔案格式參照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。

（二）建檔的方式。

新建檔的兩種方式：一是轄區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站接受服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。二是通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單錄入居民電子健康檔案。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在居民電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。

（三）檔案的應(yīng)用。

1、已建檔居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)復(fù)診時，應(yīng)調(diào)取其居民健康檔案，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時更新、補充相應(yīng)記錄內(nèi)容。入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和進行各類人群隨訪時，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補充相應(yīng)內(nèi)容，對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總，并同時更新居民電子健康檔案。

2、村衛(wèi)生站能夠調(diào)閱居民健康檔案，錄入管理服務(wù)信息。預(yù)防保健信息系統(tǒng)、醫(yī)療信息系統(tǒng)和醫(yī)保信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、資源共享。逐步實現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實現(xiàn)居民跨機構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。

3、積極開展健康信息大數(shù)據(jù)分析、監(jiān)測、評估、運用，變“死檔案”為“活檔案”，為群眾預(yù)防保健和醫(yī)療服務(wù)、黨委政府衛(wèi)生健康工作決策提供信息支撐。

二、分人群進行管理

（一）一般管理人群。

一般管理人群包括健康人群和具有慢病危險因素的人群。由村（居）基層組織和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)合脫貧工作和文明城市創(chuàng)建等工作，廣泛開展健康教育宣傳活動。

1、大力培養(yǎng)城鄉(xiāng)健康指導(dǎo)員，加強基層健康促進與健康教育服務(wù)力量。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)配備專（兼）職健康教育專業(yè)技術(shù)人員。樹立全員提供健康教育服務(wù)的觀念，將健康教育融入日常提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，開展多種形式的健康教育與健康促進活動，提高群眾預(yù)防保健意識，培養(yǎng)健康生活習(xí)慣。

2、健康教育內(nèi)容以《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識和技能》為核心，重點圍繞合理膳食、適量運動、控?zé)熛蘧啤⑿睦斫】?、減少不安全性行為和毒品危害等主題，全面提升城鄉(xiāng)居民在科學(xué)健康觀、傳染病防治、慢性病防治、安全與急救、基本醫(yī)療、職業(yè)健康、健康信息獲取等方面的素養(yǎng)。

3、健康教育形式包括發(fā)放印刷資料、播放音像資料、設(shè)置健康教育宣傳欄、利用各種健康主題日或針對轄區(qū)重點健康問題開展健康咨詢活動、定期舉辦健康知識講座等形式，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識及必要的健康技能，促進轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。針對不同場所、不同人群的主要健康問題及主要影響因素，采取防治策略和干預(yù)措施。開展健康促進學(xué)校、機關(guān)、企事業(yè)單位、醫(yī)院和健康社區(qū)、健康家庭創(chuàng)建活動，創(chuàng)造有利于健康的生活、工作和學(xué)習(xí)環(huán)境。

4、開展健康指導(dǎo)工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站的醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，要充分利用健康體檢結(jié)果，針對居民健康體檢存在的主要健康問題及主要影響因素，制定健康指導(dǎo)計劃和干預(yù)措施，有針對性的發(fā)放健康教育處方，普及相關(guān)防治知識，強化健康管理。

（二）重點管理人群。

1、每年為65周歲以上老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。

2、嚴(yán)重精神障礙穩(wěn)定患者人群，可與隨訪相結(jié)合，基層衛(wèi)生人員或家庭醫(yī)生至少每3個月隨訪1次，并給予健康指導(dǎo)。

3、35周歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者人群，每年進行一次較全面的健康體檢（在完成國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)體檢項目要求的基礎(chǔ)上，增加肝功能、腎功能、血脂、心電圖檢測項目），可與隨訪相結(jié)合，基層衛(wèi)生人員或家庭醫(yī)生至少每3個月隨訪1次，并給予健康指導(dǎo)。

4、35周歲及以上常住居民中具有高血壓和（或）糖尿病慢性病危險因素的人群，及時進行高危人群信息登記，并將高危人群納入健康管理，包括了解其目前癥狀、體征、危險因素控制情況；對有高血壓危險因素的人群每半年至少測量一次血壓，并給予生活方式指導(dǎo)；對有糖尿病危險因素的人群進行有針對性的健康教育，每年至少測量1次空腹血糖，并給予健康指導(dǎo)。

(三)精準(zhǔn)管理人群。

1、三期高血壓、糖尿病合并有重大并發(fā)癥等慢性患者群，每3個月進行1次面對面隨訪，隨訪時評估高危情況，根據(jù)緊急情況處理原則處理，若病情不能得到控制，隨時轉(zhuǎn)診，基層衛(wèi)生人員或家庭醫(yī)生于2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

2、肺結(jié)核患者人群，100%使用結(jié)控督導(dǎo)軟件或者廣東省重大傳染病（結(jié)核?。┬畔⒐芾砥脚_接收結(jié)核病患者管理通知單，對接到結(jié)核病防治機構(gòu)管理通知的肺結(jié)核患者，要在72小時內(nèi)進行第一次入戶隨訪（門診或家庭隨訪）。對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果，對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。患者停止抗結(jié)核治療后，要做好結(jié)案評估工作。

3、嚴(yán)重精神障礙患者人群，基本穩(wěn)定患者2周內(nèi)隨訪，病情達(dá)到穩(wěn)定按病情穩(wěn)定管理；病情持續(xù)基本穩(wěn)定的患者應(yīng)請精神專科醫(yī)師指導(dǎo)，并每月隨訪1次；病情不穩(wěn)定患者按規(guī)范對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，2周內(nèi)隨訪。

街道、村（居）干部要參與，對于特殊人群建立健全“2+1”精準(zhǔn)管理責(zé)任機制（每名管理對象由1名基層干部、1名村醫(yī)生或者1個家庭醫(yī)生團隊結(jié)對管理服務(wù)），基層干部主要開展宣傳動員、協(xié)助醫(yī)務(wù)人員開展隨訪工作。