第一篇：內(nèi)科門診上半年年工作總結(jié)

門診上半年工作總結(jié)

2013年上半年，在院領導下和各科室的支持幫助下，門診部全體醫(yī)生齊心協(xié)力，在工作上積極主動，樹立高度的事業(yè)心和責任心，圍繞科室工作性質(zhì)，圍繞醫(yī)院中心工作，踏實苦干,嚴格管理，求真務實，在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風等方面取得了較好的成績，截至6月底，接診約6萬人次，圓滿完成了工作任務。

一、以病人為中心，全心全意為患者服務

堅持以病人為中心，加強門診醫(yī)療質(zhì)量的管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高門診醫(yī)生的人性化服務意識，使每一位醫(yī)生明確自身的職責所在，主動熱情地接待患者，耐心詢問病情，細致了解患者患病經(jīng)過，對所開據(jù)的藥物認真講解服用注意事項等，根據(jù)患者不同的就診心理采取相對應的心理指導或安慰，使患者在得到藥物治療的同時得到心理指導，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。通過人性化服務的實施，醫(yī)療質(zhì)量得到顯著提高，患者對門診醫(yī)生的滿意度大大提高，門診投訴率明顯降低。

二、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，樹立良好的醫(yī)師形象

嚴格規(guī)范門診醫(yī)師的儀表儀態(tài)。加強門診醫(yī)德醫(yī)風教育和行風檢查，提高門診醫(yī)生的職業(yè)道德修養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力，杜絕拒絕患者就醫(yī)或應付患者等現(xiàn)象的出現(xiàn)。通過醫(yī)德醫(yī)風工作的建設，門診醫(yī)師的職業(yè)道德素養(yǎng)明顯提升，服務意識得到增強。

三、完善各項規(guī)章制度，將規(guī)范落到實處

認真執(zhí)行首診負責制、交接班制度、危重病人搶救制度，明確各級醫(yī)師職責，完善診療程序，加強和完善門診各項核心制度的制訂，督促和落實5S的執(zhí)行情況，嚴格執(zhí)行各項獎懲制度。對門診各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量定期進行檢查，提高門、急診病歷、處方及各種申請單的書寫質(zhì)量合格率。嚴格腹瀉、傳染病及藥品不良反應的上報和登記。嚴格抗生素分級使用，提高藥敏試驗的使用率，杜絕抗生素濫用的現(xiàn)象。半年來門診的各項規(guī)章制度得到嚴格執(zhí)行，醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量顯著提高，5S的執(zhí)行情況良好。

四、做好急診急救工作

加強急診急救知識的學習，使門診醫(yī)師熟悉急診急救在當前社會的重要性，穩(wěn)進急診急救隊伍建設，完善急診、入院等程序，依據(jù)患者的病情做出就診順序的調(diào)解，使危重患者可以得到優(yōu)先救治，做到了及時、正確、有序搶救每一位危重病人，并書寫好門診病歷，堅決杜絕任何醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生，使急診服務及時、安全、便捷、有效。

五、嚴格落實便民措施、減少就醫(yī)等待

門診有導診、分診、輪椅、擔架車、護送服務等各種便民措施。如果門診患者出現(xiàn)異常增多，會安排專人現(xiàn)場協(xié)調(diào)、維護就醫(yī)程序、增加出診力度，醫(yī)生提前上班、推遲下班，減少患者因候診時間長而產(chǎn)生的不滿意現(xiàn)象，保證每位患者及時就醫(yī)。

六、定期開展學術(shù)講座，提高醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平

醫(yī)院會議按時參加，認真領會會議內(nèi)容，每月召開門診例會，總結(jié)本月的工作，查漏補缺，發(fā)現(xiàn)問題及時更改。合理安排門診醫(yī)師的排班，盡量使每一位醫(yī)師都有機會參加院內(nèi)外開展的各種學術(shù)講座，提高醫(yī)療技術(shù)水平，使所學的知識得到及時更新。

今后我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗，為醫(yī)院的發(fā)展而不懈努力。

第二篇：消化內(nèi)科門診常用處方材料

胃炎：

（一）急性胃炎：

處方1：蘭索拉唑 30mg×10#×2盒

30mg 每日兩次 Po 果膠鉍 0.1×24#×1盒

0.1 每日三次

Po

左氧氟沙星 0.1×12#×1盒

0.2 每日兩次 po 處方2：泮托拉唑膠囊 40mg×7#×2盒 40mg 每日一次 Po 慶大霉素緩釋片 40mg×36#×1盒 80mg 每日兩次 Po 蒙脫石散 3g×10袋×1盒

3g+飲用水500ml 每日三次 Po 處方3：多潘立酮 10mg×30#×1盒 10mg 每日三次 Po

雷貝拉唑腸溶片 10mg×14#×2盒 10mg 每日兩次 Po 阿莫西林膠囊 0.5×24#×1盒

續(xù)用 1g 每日兩次 Po 處方4：雷尼替丁 0.15×30#×1盒 0.15 每日兩次 Po 三分三浸膏片10mg×36#×1盒

10mg 每日三次 Po

慢性胃炎及潰瘍：

1、HP（-）：

處方見反流性食道炎、食道裂孔疝

2、HP（+）：

處方1：雷貝拉唑腸溶片 10mg×14#×2盒 10mg 每日兩次 Po 果膠鉍膠囊 0.1×24#×2盒 0.1 每日三次

Po

阿莫西林膠囊0.5×24#×2盒

續(xù)用 1g 每日兩次 Po

左氧氟沙星 0.1×12#×1盒

0.2 每日兩次 po

處方2：蘭索拉唑 30mg×10#×2盒

30mg 每日兩次 Po 阿莫西林膠囊0.5×24#×2盒

續(xù)用 1g 每日兩次 Po 克拉霉素分散膠囊 0.125×12#×？盒

0.5 每日兩次 Po 處方3：泮托拉唑膠囊 40mg×7#×2盒 40mg 每日一次 Po 左氧氟沙星 0.1×12#×1盒

0.2 每日兩次 po 0.2 每日兩次 Po 阿莫西林膠囊0.5×24#×2盒

續(xù)用 1g 每日兩次 Po

處方4： 泮托拉唑膠囊 40mg×7#×2盒 40mg 每日一次 P 左氧氟沙星 0.1×12#×1盒

0.2 每日兩次 po

克拉霉素分散膠囊 0.125×12#×？盒 0.5 每日兩次 Po

處方5：雷貝拉唑腸溶片 10mg×14#×2盒 10mg 每日兩次 Po 果膠鉍膠囊 0.1×24#×2盒 0.1 每日三次

Po

左氧氟沙星 0.1×12#×1盒

0.2 每日兩次 po

3.膽汁反流性胃炎: 處方1：蘭索拉唑 30mg×10#×2盒

30mg 每日兩次 Po 多潘立酮 10mg×30#×1盒

Sig： 10mg 每日三次 Po 鋁碳酸鎂片 0.5×20#×2盒

1g 每日三次（餐后1小時嚼碎后服）處方2：

泮托拉唑膠囊 40mg×7#×2盒

40mg 每日一次 P 多潘立酮 10mg×30#×1盒

Sig： 10mg 每日三次 Po 鋁碳酸鎂片 0.5×20#×2盒

1g 每日三次（餐后1小時嚼碎后服）處方3：

雷貝拉唑腸溶片 10mg×14#×2盒

10mg 每日兩次 Po 莫沙比利片5mg×24#×2盒

10mg 每日三次 Po 鋁碳酸鎂片 0.5×20#×2盒

1g 每日三次（餐后1小時嚼碎后服）處方4：

埃索美拉唑片40mg×7#×1盒

40mg 每日一次 Po 多潘立酮 10mg×30#×2盒

10mg 每日三次 Po 鋁碳酸鎂片 0.5×20#×2盒

1g 每日三次（餐后1小時嚼碎后服）

處方5：雷尼替丁膠囊 0.15×30#×1盒 0.15 每日兩次 Po 鋁碳酸鎂片 0.5×20#×2盒

1g 每日三次（餐后1小時嚼碎后服）枳術(shù)寬中膠囊 0.43g×24#×3盒

3# 每日三次 Po 反流性食管炎（RE）

處方1：多潘立酮 10mg×30#×1盒 10mg 每日三次 Po

雷貝拉唑腸溶片 10mg×14#×2盒 10mg 每日兩次 Po 處方2：多潘立酮 10mg×30#×1盒 10mg 每日三次 Po

埃索美拉唑片40mg×7#×1盒

40mg 每日一次 Po 處方3：多潘立酮 10mg×30#×2盒 20mg 每日兩次 Po

蘭索拉唑 30mg×10#×2盒

30mg 每日兩次 Po 枳術(shù)寬中膠囊 0.43g×24#×2盒 3# 每日三次 Po 處方4：多潘立酮 10mg×30#×2盒 20mg 每日兩次 Po 泮托拉唑膠囊 40mg×7#×2盒

40mg 每日一次 Po 鋁碳酸鎂片 0.5×20#×2盒

1g 每日三次（餐后1小時嚼碎后服）胃脘發(fā)涼：

處方1：雷尼替丁膠囊 0.15×30#×1盒

0.15 每日兩次 Po 小建中湯 水煎取汁，分兩次溫服

處方2：雷尼替丁膠囊 0.15×30#×1盒 0.15 每日兩次 Po 小建中湯 水煎取汁，分兩次溫服

多潘立酮 10mg×30#×2盒

10mg 每日三次 Po 胃癌：

處方1：西咪替丁

200mg ×100#×1盒

2# 每日兩次 Po 果膠鉍膠囊 0.1×24#×2盒

0.1 每日三次

Po

處方2：蘭索拉唑 30mg×10#×2盒

30mg 每日兩次 Po 蒙脫石散 3g ×10袋×1盒

3g+涼飲用水50ml 每日三次

云南白藥膠囊 0.25×32#×1盒

0.5 每日三次

Po 處方3：泮托拉唑膠囊 40mg×7#×2盒 40mg 每日一次 P 云南白藥膠囊 0.25×32#×1盒

0.5 每日三次

Po 處方4：雷貝拉唑腸溶片 10mg×14#×2盒 10mg 每日兩次 Po 云南白藥膠囊 0.25×32#×1盒

0.5 每日三次

Po 處方6：Hp(+)患者同慢性胃炎Hp(+)患者

炎癥性腸?。?/p>

處方1：SASP（水楊酸柳氮磺胺吡啶）0.25×60#×1盒

1.0

每日四次 Po 處方2：美沙拉嗪腸溶片 0.25×24#×1盒

1.0 每日四次

Po

處方3：

柳氮磺胺吡啶 0.25×60#×1盒

1.0

每日四次

Po 甲硝唑片0.2×100#×1盒

0.2

每日三次

Po

左氧氟沙星 0.1×12#×1盒

0.2 每日兩次 po 處方4：美沙拉嗪腸溶片 0.25×24#×1盒

1.0 每日四次 Po 甲硝唑片0.2×100#×1盒

0.2

每日三次

Po

左氧氟沙星 0.1×12#×1盒

0.2 每日兩次 po 處方5：美沙拉嗪腸溶片 0.25×24#×1盒

1.0 每日四次Po

雙歧桿菌三聯(lián)活菌片0.21×24#×1盒 4# 每日兩次 Po 處方6：美沙拉嗪腸溶片 0.25×24#×1盒

1.0 每日四次 Po 酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片0.2×12#×1盒 2# 每日兩次 Po 處方7：美沙拉嗪栓劑

0.5塞肛用 2次/日

處方8：美沙拉嗪腸溶片 0.25×24#×1盒

1.0 每日四次

Po

潑尼松 5mg×100#×1盒 40mg 每日一次 Po 布地奈德混懸液 1mg（2ml）×5支×1盒 9mg 每日一次或3ml 每日三次 功能性消化不良（FD）

（一）上腹痛、飽脹、燒灼感患者：

處方1：雷尼替丁 0.15×30#×4盒 0.15 每日兩次 Po 三分三浸膏片10mg×36#×1盒

10mg 每日三次 Po 處方2：鋁碳酸鎂 0.5×20#×2盒 1g 每日三次 三分三浸膏片10mg×36#×1盒

10mg 每日三次 Po 處方3：泮托拉唑 40mg×7#×2盒 40mg 每日一次 Po 三分三浸膏片10mg×36#×1盒

10mg 每日三次 Po 處方4：雷尼替丁 0.15×30#×4盒 0.15 每日兩次 Po 嗎丁啉 10mg×30#×1盒 0mg 每日三次 Po 枳術(shù)寬中膠囊 0.43g×24#×3盒 3# 每日三次 Po 處方5：蘭索拉唑 30mg×10#×2盒

30mg 每日兩次 Po 伊托比利 50mg×20#×1盒 50mg 每日兩次 Po 處方6：泮托拉唑膠囊 40mg×7#×2盒 40mg 每日一次 Po 莫沙比利片5mg×24#×2盒 10mg 每日三次 Po

（二）：Hp +的FD：同胃炎Hp（+）IBD（腸易激綜合征）

（一）腹痛為主

處方1：三分三浸膏片10mg×36#×1盒

10mg 每日三次 Po

1小時嚼碎后服）（餐后 1 曲美布汀0.1×20#×1盒 0.1 每日三次 Po 處方2：三分三浸膏片10mg×36#×1盒

10mg 每日三次 Po

匹維溴銨 2# 每日二次 Po

（二）腹瀉為主

處方1：地芬諾酯2片每次 每日1-2次

蒙脫石散 3g×10袋×1盒 3g+飲用水50ml 每日三次 Po 處方2：洛哌丁胺 2mg×6#×1盒

（口服成人首次４ｍｇ，以后每腹瀉１次再服２ｍｇ，直至腹瀉停止或每日用量達１６～２０ｍｇ，連續(xù)５日，若無效則停服）

處方3：蒙脫石散 3g×10袋×1盒 3g+飲用水500ml 每日三次 Po

雙歧桿菌三聯(lián)活菌片0.5×24#×1盒

4# 每日兩次 Po 洛哌丁胺 2mg×6#×1盒

（口服成人首次４ｍｇ，以后每腹瀉１次再服２ｍｇ，直至腹瀉停止或每日用量達１６～２０ｍｇ，連續(xù)５日，若無效則停服）

（三）便秘為主：

處方：六味安消膠囊 24#×3盒

3# 每日2次 Po

處方4：聚乙二醇4000粉 10g×10袋×1盒

10g 每日一次 Po 莫沙比利片5mg×24#×2盒

10mg 每日三次 Po

（三）抑郁者：

處方1：阿普唑侖 0.4mg×30#×1盒 0.4mg 每日一次 Po 處方2：帕羅西汀 20mg×10#×1盒

10mg 每日一次 Po

（四）腸道菌群調(diào)節(jié)藥：

處方1：雙歧桿菌三聯(lián)活菌片0.5×24#×1盒

4# 每日兩次 Po 處方2：雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊 0.21×24#×1盒

2# 每日三次 Po 非酒精性脂肪型肝?。∟AFLD）

多烯磷脂酰膽堿 0.228g×24#×2盒 2# 每日三次 Po 丁二磺酸腺苷蛋氨酸 0.5×10#×1盒 2# 每日兩次 Po 維生素E 100 mg×60#×1盒 1# 每日三次 Po 酒精性肝?。ˋLD）

處方：維生素B 60#×1盒

每次2片 每日三次 Po 維生素C 0.1×100#×1盒 每次1片 每日三次 Po 葉酸 5 mg×100#×1盒 每次2片 每日三次 Po 多烯磷脂先膽堿 0.228g×24#×2盒

每次2片 每日三次 Po 自身免疫性肝炎

熊去氧膽酸 250mg ×25#×1盒

每次1片 每日2次 Po 強的松5mg×100#×1盒

40mg 每日一次 Po 膽囊炎、膽結(jié)石

處方1：消炎利膽膠囊 0.45×48#×1盒

每次3片 每日三次 Po 六味安消膠囊 0.5×36#×1盒

每次3片 每日三次 Po 處方2：膽維他 25mg×12#×2盒

每次1片 每日三次 Po 阿莫西林膠囊 0.5×24#×1盒

續(xù)用 1g 每日兩次 Po 處方3：膽維他 25mg×12#×2盒

每次1片 每日三次 Po

左氧氟沙星 0.1×12#×1盒

0.2 每日兩次 po

第三篇：呼吸內(nèi)科門診記錄

4.呼吸內(nèi)科門診記錄

門診記錄

（一）姓名 林長生 性別 男 年齡 68歲 門診號 911207

初診記錄

1991-12-7 患者反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。

患者自1970年始，每年冬季咳嗽、咯痰發(fā)作7～10天即可好轉(zhuǎn)，每年發(fā)作數(shù)次。1980年以來逐漸加重，每次發(fā)作持續(xù)3個月以上，天氣轉(zhuǎn)暖始緩解。上樓、干重活時有氣急感。1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫，且靜臥亦覺氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后癥狀又發(fā)作。

體檢 體溫36.1℃,脈搏104/min，呼吸32/min，血壓12/8kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇、指端發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區(qū)聞細濕羅音。心尖搏動劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質(zhì)中，邊緣鈍，脾未觸及。雙下肢凹陷性浮腫。檢驗 血像 白細胞計數(shù)11×109/L，中性80%。

胸透 提示慢性支氣管炎，兩下肺感染，肺氣腫。

處理 住院

初步診斷

1.慢性支氣管炎急性發(fā)作

2.慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭

3.慢性肺源性心臟病，心力衰竭

李斌

出院小結(jié)

1992-1-5 患者男性，68歲，上海越劇院退休琴師，因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭及心力衰竭，于1991-12-7入院。胸片示兩肺透亮度增加，紋理增多，紊亂，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑18mm。血氣分析：pH7.31,PaOkPa,PaCO28.6kPa,BE-2.8mmol/L。心電圖：肺性P波，電軸右偏，右室肥大。痰培養(yǎng)3次陰性。肝、腎功能正常。膽固醇4.66mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，尿、糞常規(guī)正常。經(jīng)青霉素、鏈霉素、超聲霧化、利尿劑等治療，患者咳嗽、咯痰減少，心悸，氣急好轉(zhuǎn)，肝回縮至肋下2cm，食欲進步，下肢浮腫消退。今日出院回家休養(yǎng)。住院29天。

出院診斷

1.慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭，肺功能Ⅳ級；慢性肺源性心臟病，心力衰竭，心功能Ⅳ級

2.胃下垂

3.前列腺肥大

4.缺齒

囑咐

1.謹防受涼感冒

2.繼續(xù)服用鹽酸溴己新（必漱平）16mg 3/d;氨茶堿0.1g3/d；棕色合劑10ml 3/d

3.門診隨訪

羅興文/張振玉

復查、隨訪記錄

1992-3-5 患者出院二月，自覺咳嗽、咯痰減少，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，食欲進步，未曾受涼感冒，并繼續(xù)服用必漱平，氨茶堿藥物，癥狀未見加重。

檢查 體溫36.3℃,脈搏82/min，呼吸20/min。神清，精神平和，口唇、指端發(fā)紺輕度，頸靜脈怒張不明顯，肝頸靜脈回流征弱陽性，兩肺上部干羅音甚少，兩肩胛區(qū)未聞濕羅音。心尖搏動劍突下不明顯。肝肋緣下1cm，脾未觸及。處理

1.繼續(xù)注意休息，謹防受寒感冒

2.化痰鎮(zhèn)咳藥劑可間歇服用

3.三月后復查X線胸片及心電圖

4.門診隨訪

李斌

門診記錄

（二）姓名 劉健民 性別 男 年齡 56歲 門診號 920620

初診記錄

1992-6-20 陣發(fā)性嗆咳1月，痰中帶血2周。

患者自一月前起無誘因出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳，咯少量白色粘痰，咳劇時感氣憋、胸悶，服用“咳快好、棕色合劑”等藥，癥狀未緩解，且漸加重。近2周間斷見痰帶有鮮紅色血絲或血塊。但未見大口咯血。無發(fā)熱、盜汗，無胸痛，無聲嘶。近日感乏力，體重無明顯下降。大、小便正常。

30年前曾患“肺結(jié)核”，已愈。過去無咯血史。吸煙600支/年。

體檢 一般情況尚好，BP14/10kPa，P76/min，檢查合作，無聲音嘶啞，全身無黃染，頸部鎖骨上及腋窩淺表淋巴結(jié)未觸及，頭面部無發(fā)紺、腫脹，頸靜脈無怒張、氣管居中，兩側(cè)胸廓對稱，無壓痛，右上肺呼吸音減低。心、腹正常。輕度杵狀指，四肢關(guān)節(jié)無腫脹。

處理擬診

1.X線胸片檢查咯血，原因待查

2.痰找瘤細胞×3支氣管肺癌？

3.痰找耐酸桿菌×3

4.支氣管鏡檢查

5.安絡血5mg 3/d，8號止血粉3g 3/d

李斌

復診記錄

1992-6-26

患者仍有嗆咳，間歇性痰中帶血，胸片示右肺門一約3×4cm塊影，分葉狀，邊界不清，周邊可見細小毛刺。痰中找到瘤細胞2次，未找到耐酸桿菌。支氣管鏡檢見右上葉支氣管狹窄，粘膜充血增厚。

體檢一般狀況好。體征同前。

處理 建議到胸部外科門診診視。

李斌

急診記錄

（一）姓名 辛憶楚 性別 男 年齡 32歲 門診號 910708

初診記錄

1991-7-8 12：40 體溫39.1℃，發(fā)熱、咳嗽一日余。

患者于前晚受涼后，昨凌晨開始畏寒、發(fā)熱，伴頭痛，咯少許白色粘痰，今晨癥狀加重，并感左上腹痛。無胸痛。發(fā)熱39.4℃,曾服APC，出汗頗多，咳嗽加劇，神志淡漠，車送來院。昨起小便未解。平素身健。

體檢 BP9.3/6.7kPa,R25/min，神志清楚，表情淡漠，皮膚蒼白，肢體濕冷，無發(fā)紺，無瘀點。頸軟，心率102/min，律齊，無雜音。左下胸濁音，呼吸音低，可聞及少許濕羅音。腹平坦，柔軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及。檢驗 血常規(guī)：白細胞計數(shù)21×109/L，中性94%，淋巴6%。

處理初步診斷

1.急癥留觀，病危中毒性肺炎，左下葉。

2.氧吸入王林

3.右旋糖酐40葡萄糖注射液500mlVD10ml/min,stat

4.5%碳酸氫鈉注射液250mlVD30gtt/min

5.血培養(yǎng)及藥敏試驗，腎功能及CO2結(jié)合力測定

6.X線胸片，床邊

7.測血壓、脈搏及呼吸，qh

8.青霉素400萬U+5%葡萄糖液250ml VD

氨芐青霉素8.0g+5%葡萄糖液250ml VD

王林

1991-7-8 14：00

胸片示左下肺大片均勻致密影，CO2結(jié)合力24Vol%。已進液體1000ml，仍無尿，肢體仍涼。BP10.7/6.7kPa,R25/min,P108/min。

處理 5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml+多巴胺40mg VD 40g++/min王林

1991-7-8 14：30

BP13.3/8kPa,R22/min,P102/min。王林

1991-7-8 15：00

BP16/10.7kPa,R20/min,P100/min,肢體轉(zhuǎn)暖。

處理 住院王林

急診記錄

（二）姓名 汪振芳 性別 女 年齡 32歲門診號920625

初診記錄

1992-6-25 21：00 咯血1小時，總量約200ml。

1小時前患者無明顯誘因突然咯血約200ml，色鮮紅，含少量痰液，無劇烈咳嗽，無食物殘渣。無發(fā)熱，無心慌、冷汗。

曾經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院診斷“支氣管擴張”病史15年，反復咳嗽、咯痰，痰中帶血，并曾有2次大咯血發(fā)作，經(jīng)住院治療。無肝病、胃病史。

體檢 BP18/12kPa,P90/min,R20/min。神志清，呼吸平穩(wěn)，無發(fā)紺，左下肺背部可聞及濕羅音。心、腹檢查無異常。

處理 初步診斷

1.胸片支氣管擴張癥，左下，大咯血

2.血常規(guī)

3.10%葡萄糖液500ml+垂體后葉素200VDstat

4.8號止血粉3g 3/日

5.血型交叉試驗

6.留觀。向病人及家屬交 注意事項，預防窒息

李冰

1992-6-25 0：00

胸片示左下肺紋理增粗、紊亂，先沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影，其內(nèi)可見小液平。血常規(guī)正常。治療后未再出現(xiàn)大咯血，但痰中帶血塊，4小時咯血50ml。BP16/12kPa,R20/min,P84/min,病人安靜入睡。

處理 1.按時服止血藥

2.暫停輸液

李冰

第四篇：醫(yī)院內(nèi)科門診工作制度

內(nèi)科門診工作制度

1門診工作人員必須遵守醫(yī)德醫(yī)風和各項規(guī)章制度。增強工作責任心，要做到既堅持原則，又有良好的服務態(tài)度，接待熱情，解釋耐心，檢查細微。力求診斷、處理正確及時。全心全意為患者服務。

2堅持首診負責制，認真書寫病歷，填寫“門診日志”，遇到傳染病病人時，按規(guī)定填報傳染病管理芯片，并及時報上級疾病預防控制中心和有關(guān)部門。

3患者本人需持有效證件，學生需帶醫(yī)療證、病歷，實行掛號就診一人一號制。門診醫(yī)師要合理用藥，根據(jù)病情一般投藥量2-3日，慢性病投藥為5-7日。

4內(nèi)科醫(yī)生要熟練掌握對常見病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷及治療，對內(nèi)科急癥患者的處置更要積極果斷，若有診斷不清者，應及時請上級醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。

5嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，對待特殊病人嚴密隔離，及時救治。

第五篇：西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫

西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文（初診）

徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科

2011-9-6

（主訴）胸悶、氣急10天

（現(xiàn)病史）患者10天前上感后出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、心悸不適，活動后癥狀加重。病程中無發(fā)熱、胸痛，無咳嗽咳痰；曾在明珠醫(yī)院就診，BCG示室性早搏，予以丹參片2#、Tid 口服，無明顯效果，今來我院就診。

（既往史）原有高血壓病2年，不規(guī)則服藥。吸煙史10年。無家族性遺傳性疾病史。

（體格檢查）PE：一般情況可，BP：150/90mmHg，心尖搏動強度中等，心率70次/分，律不齊，可聞及早搏，約

5-10 次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛，NS（-）。

初步診斷：頻發(fā)性室早

病毒性心肌炎？

冠心病？

高血壓病（Ⅰ級，高危）

（處理）Rx（1）BCG（提示：頻發(fā)室性早搏）

（2）胸部X線攝片（未發(fā)現(xiàn)明顯異常）

（3）心肌酶檢查（正常范圍）

（4）慢心律片 50mg×

100# 2# Tid po

（5）穩(wěn)心顆粒10gⅹ20包

10g Bid po（6）注意事項：休息，避免激動，防止感冒

（7）隨診，建議休息三周（簽章）簽名:*****

徐浦中醫(yī)院

內(nèi)科

2011-9-16

復診，患者胸悶、心悸較前好轉(zhuǎn)

PE：一般情況可，心率78次/分，律不齊，聞及早搏，約3-5次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛。

初步診斷：病毒性心肌炎

頻發(fā)室性早搏

高血壓?。á窦?，高危）

Rx:（1）復查BCG（提示頻發(fā)性室性早搏）

（2）丹參片

60# 3# tid（3）繼續(xù)服用慢心律片，1# tid（4）注意休息，隨診。

簽名： ****** 注：（急診門診及復診病歷與普通門診和復診的區(qū)別是時間要求準確到分鐘，余基本相同）

門診病歷模板

? 急性上呼吸道感染 主訴

流涕咽疼3天

現(xiàn)病史 患者在3 天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼，無咳嗽、咯痰，無發(fā)熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來診。

體檢

查：咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)，呼吸活動兩側(cè)均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，各瓣膜區(qū)，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無壓疼

?上呼吸道感染

主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天

患者于3天前因下地干農(nóng)活受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無腹脹、腹痛及腹瀉，近日上述癥狀加重，今日故日前來我院就診，?上感1 主訴

鼻塞，流涕，咳嗽3天

現(xiàn)病史

患者在3天前，受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，無咯痰及呼吸困難，無惡心嘔吐。

體檢

雙肺，呼吸音清，無啰音。，心率：85次/分，心律齊，未聞及雜音.? 上感2 主訴 咽痛伴吞咽痛3天。

現(xiàn)病史 患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛，發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。

體檢 一般情況可，體溫37。心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。

?

上感3 主訴

流涕咽疼2天

現(xiàn)病史天前，無明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今來診。

體檢

心率：85次/分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清.? 上感4 主訴

流涕咽疼2天

現(xiàn)病史

2天前受涼后出現(xiàn)流涕咽疼，無惡心及嘔吐，無頭疼，無發(fā)燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無效來診。

體檢

心率：95次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。

?

急性上呼吸道感染（新生兒）主訴

發(fā)熱1小時

現(xiàn)病史

家長代訴：患兒1小時前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，無畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.嘔吐.腹痛腹瀉等，由家長抱送來診。

體檢

體溫:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反應可，無發(fā)紺及三凹征，前囟已閉，眼窩無凹，皮膚彈性可，手足口未見皰疹。咽充血，扁桃體I度腫大，兩肺呼吸音清，心率95次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，腹股溝去未及包塊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性(-)。

?

急性支氣管肺炎（小兒）主訴

發(fā)熱2天

現(xiàn)病史（家長代訴）2天前受涼后出現(xiàn)流涕進而發(fā)熱，自測體溫38.9°c，曾服布洛芬等藥物無效來診。

體檢

心率：105次/分,，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，呼吸運動，兩側(cè)，對稱，平穩(wěn)，呼吸活動度，兩側(cè)均等，雙肺可聞及干性羅音。，腹部，平坦。

?急性支氣管炎_ 主訴：反復咳嗽咳痰20+年，復發(fā)加重伴乏力、發(fā)熱1-天

現(xiàn)病史：患者于入院前20+年因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，以夜間和晨起為甚，咳白色泡沫痰，量少，無惡心、嘔吐，無畏寒、高熱，無胸痛、胸悶等特殊不適。在藥店買感冒藥（具體藥物不詳）口服后，癥狀緩解，但反復發(fā)作。以秋冬季好發(fā)，每次持續(xù)至少兩周?；颊哂谌朐呵?-天，患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀且加重，咳黃色粘稠痰液，量少；伴乏力、發(fā)熱，T:38.2°左右，全身乏力，無惡心、嘔吐，無畏寒、高熱，無胸痛、胸悶等特殊不適。為求診治，于今日特來我院門診，門診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收住院治療。

? 急性支氣管炎1 主訴

咳嗽10余天

現(xiàn)病史

10天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，無發(fā)燒，無咽疼、流涕，無惡心及嘔吐，無頭暈無頭疼。自服藥物無效來診（具體藥物不詳）。體檢

心率：70次/分，心律齊，未聞及雜音.左肺呼吸音粗糙。

?

急性支氣管炎2 現(xiàn)病史

2天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無咯痰，無發(fā)燒，無惡心及嘔吐。曾服護彤等藥物治療無效，今來診。

體檢

心率：110次/分，心律齊，未聞及雜音.左下肺可聞及少量干性羅音。

?

急性支氣管炎3 主訴

發(fā)熱、咳嗽、胸疼5天

現(xiàn)病史

5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、胸疼.測體溫38.2°.伴頭疼，無出大汗及夜間盜汗，咯少量白痰，左側(cè)胸部刺痛，深呼吸時疼痛加重。自服退熱藥及消炎藥（具體藥物不詳）,無效來診.體檢

心率：100次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，呼吸運動，兩側(cè)，對稱，呼吸過快,左下肺可聞及支氣管肺泡呼吸音。

? 急性支氣管炎4 主訴

反復發(fā)熱、咳嗽5天

現(xiàn)病史

患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次予先鋒治療，癥狀未見改善。于今天來診，接診時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促。

體檢

肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺可聞及干性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

? 慢性阻塞性肺疾病

主訴

咳嗽、胸悶、氣短2年,加重2天 現(xiàn)病史

2年來，反復咳嗽氣喘，每年均有發(fā)作，靜脈輸入激素類藥物可獲緩解。曾在外院拍胸片，間斷服用氨茶鹼等藥物。近來發(fā)作頻繁，活動感氣促?？却又?。

體檢

T36.5℃，呼吸促，無鼻翼扇動.無發(fā)紺。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體I度腫大無膿點。頜下淋巴無腫大無觸痛。桶狀胸，兩肺呼吸音低、聞及哮鳴音，心率86次/分,心音有力.律規(guī)整。腹平坦，肝脾未觸及。

? 慢性肺源性心臟病 主訴

心絞痛

現(xiàn)病史

經(jīng)上級醫(yī)院診斷為肺心病、心絞病，按市二院治療方案口服藥物治療中，每逢情緒激動或勞累后仍可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，特來取藥。

體檢

血壓：130/80mmHg，雙肺音清，心律整，第一心音低鈍，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（-）

? 肺炎

主訴

畏寒發(fā)熱咳嗽1周現(xiàn)病史

1周前，因旅途勞累加之受涼，出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫達40度。在外院靜點治療后，仍時有發(fā)熱，體溫波動在37.5--38.5度間，伴胸痛、咳嗽，咯黃痰。

體檢

體溫:℃，脈搏:次/min，呼吸:次/min，血壓: BP/mmHg，神清，呼吸平穩(wěn)。皮膚無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)末觸及。咽充血，扁桃無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度均等。雙肺呼吸音粗，肺底聞及濕羅音。心臟聽診正常。

? 支氣管哮喘

主訴

反復出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘2年。

現(xiàn)病史

患者近年來，反復出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘。用藥及診斷不祥。平常 經(jīng)采用抗炎平喘治療后，病情可基本穩(wěn)定，夜眠食欲可。今上述癥狀再次出現(xiàn)。故來診。

體檢

血壓：130/80mmHg，呼吸；18次/分鐘； 雙肺呼吸音粗，哮嗚音散在。劍下見心臟博動，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（-）

? 鼻出血

主訴

左側(cè)鼻腔反復、間斷出血3天

現(xiàn)病史

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時血止，但易復發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺減退，無其他鼻外傷及手術(shù)史，無高血壓、心臟病及其他疾病史。否認藥物及食物過敏史。

體檢

鼻外觀無畸形，左側(cè)鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。急性鼻炎

主訴

鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。

現(xiàn)病史

四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。

體檢 鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見水樣鼻涕，中鼻道未見膿性分泌物。急性扁桃體炎

主訴

發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天?，F(xiàn)病史

患者發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。

體檢

一般情況可，急性面容，體溫380C。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動有觸痛。急性化膿性鼻竇炎

主訴

右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。

現(xiàn)病史

一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

體檢

右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無明顯充血，無膿涕。急性咽炎

主訴

咽痛伴吞咽痛3天。

現(xiàn)病史

發(fā)病來無發(fā)熱、頭痛，無張口困難。即往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史。

體檢

一般情況可。體溫不高。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動有觸痛。

29急性鼻炎

××××年××月××日

鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。

四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。

P.E：T 37.5℃，鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見水樣鼻涕，中鼻道未見膿性分泌物。

Imp：急性鼻炎

R：

1． 注意休息。

2． 抗病毒口服液 10ml tid 3． 感冒通 2＃ tid 4． 1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次

簽名：xxx

32急性化膿性鼻竇炎 ××××年××月××日

右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。

一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。

P.E：T 37.6℃ 右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無明顯充血，無膿涕。

Imp：急性化膿性上頜竇炎（右）

R：

1)克拉霉素 0.5 qd 2)1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3)吉諾通0.3 tid 4)鼻竇CT（冠狀位）

5)復診，必要時行上頜竇穿刺治療

簽名：xxx

34慢性咽炎

主訴

咽部異物感1月。

現(xiàn)病史

發(fā)病來有時輕度咽痛、咽部發(fā)干。無發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進食順利。既往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史，無腫瘤家族史。

體檢

一般情況好。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つぢ猿溲?，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。

35慢性咽炎 2004.11.25

咽部異物感6月。

發(fā)病來有時輕度咽痛、咽部發(fā)干。無發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進食順利。

既往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史，無腫瘤家族史。

P.E：一般情況好。

耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。

鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つぢ猿溲屎蟊诹馨蜑V泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。

喉：會厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運動好。

頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。

Imp：慢性咽炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、中藥：冬凌草片100# / 4# Tid 簽名：xxx

36急性扁桃體炎

發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天。

患者發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。

既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。

P.E：一般情況可，急性面容，體溫380 C。

耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。

鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。

喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。

頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動有觸痛。

Imp：急性扁桃體炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 飯后嗽

3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

4、中藥清熱解毒：清熱解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid

5、清熱解痛藥：泰諾 10# / 1# Prn 簽名：xxx

37急性咽炎 2004.11.25

咽痛伴吞咽痛X天。

發(fā)病來無發(fā)熱、頭痛，無張口困難。即往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史

P.E：一般情況可。體溫不高。

耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。

鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。

喉：會厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運動好。

頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動有觸痛。

Imp：急性咽炎

R：

1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

3、中藥清熱解毒：雙黃連10支 X 2盒/ 1支 Tid 簽名：xxx

急性胃腸炎

嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天。

2天前進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為為內(nèi)容物，無咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日3—5次，無里急后重感，無粘液、膿血。自覺全身乏力，納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見好轉(zhuǎn)，為進一步檢查及治療來我院。門診測體溫38.6℃，以急性胃腸炎收住。發(fā)病以來，精神食欲差，無皮膚干燥，無口感，口渴

51慢性胃炎急性發(fā)作

主

訴：反復中上腹疼痛不適40+年，復發(fā)加重1＋天。

現(xiàn)病史：40+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時和餐后加重，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發(fā)熱等，自行在外服用“胃藥”后緩解，具體用藥不詳；以后每因飲食不慎、不節(jié)或無明顯誘因反復發(fā)作，不隨精神情緒加重或減輕，或在門診診治，或自行服用“斯達舒、胃必治、麗珠得樂、嗎叮啉”等，病情緩解即停藥，未正規(guī)診治。1＋

天前患者進食油膩食物后中上腹疼痛再次發(fā)作，為持續(xù)性疼痛，上腹飽脹，伴惡心、胸悶，患者自服“速效救心丸10粒

Tid，嗎丁啉10mg Tid”，病情無緩解，患者為得到進一步診治，故今日到我院，門診以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以來，無肩背部疼痛，疼痛無陣發(fā)性加劇、無轉(zhuǎn)移，無嘔吐、胸骨后疼痛、呼吸困難、意識障礙，精神差，進食量少，睡眠差，大小便正常。

高血壓

間斷性頭暈頭痛5余年，加重1周患者自述近5年來常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，伴視物模糊、黑朦及暈厥，無胸痛、胸悶，無惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達180/100mmHg，間斷服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發(fā)憋、心悸及惡心等癥狀，無嘔吐物，無胸痛、放射痛，無咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今日為求進一步治療，以“高血壓病Ⅲ級”收入我科?；颊甙l(fā)病以來，精神、睡眠可，大小便正常。

冠心病

主訴：反復心悸、胸悶2年，加重一周。

現(xiàn)病史: 患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，在巴市醫(yī)院檢查確診為冠心病，確診以來一直口服消心痛、丹參滴丸等藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)。近一周生氣后復發(fā)心悸、胸悶癥狀，今日為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次發(fā)病精神、睡眠欠佳，飲食差，二便正常。

既往史：既往冠心病史2年，腰椎間盤突出3年。否認有肝炎、結(jié)核等傳染病史。無藥物及食物過敏史，無外傷、手術(shù)及輸血史。

冠心病

主述：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1年，加重3天

現(xiàn)病史：1年前患者無明顯誘因，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，不適，脹痛，持續(xù)時間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，無放射，在我院診斷：“冠心病”，經(jīng)過治療后（具體不詳），上述癥狀緩解。以后患者在勞累時或者情緒激動時，患者感心前區(qū)不適加重，治療后患者無心前區(qū)痛。3天前患者在休息時突然感心前區(qū)不適，脹痛，陣發(fā)性，無放射，持續(xù)時間幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，咳痰，在家服藥（具體不詳），上述癥狀無緩解，于今日來我院，門診以“冠心病”入院。發(fā)病以來，患者胃納差，二便正常。