第一篇：藥劑科第三季度質(zhì)控指標(biāo)完成情況總結(jié)

藥劑科第三季度質(zhì)控指標(biāo)完成情況總結(jié)

第三季度質(zhì)量安全管理控制指標(biāo)完成情況基本良好，但還是有部分指標(biāo)未能按要求完成，通過對(duì)質(zhì)控指標(biāo)每月統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行總結(jié)。

一、存在問題：

1.7月門診抗菌藥物使用率24%，超過20%的規(guī)定；

2.7月由于電腦系統(tǒng)原因，藥比、基藥比沒能及時(shí)上報(bào)質(zhì)控辦；

3.8月門診處方合格率93%未能達(dá)標(biāo)；

4.8月、9月抗菌藥物使用強(qiáng)度超過40DDD；

5.藥品咨詢工作完成情況不好。

二、持續(xù)改進(jìn)措施

1.門診使用率超標(biāo)是因?yàn)樾鲁闪⒖剖矣行抡{(diào)入醫(yī)師上門診，對(duì)抗菌藥物情況不了解，已經(jīng)將不合理處方進(jìn)行反饋，并和醫(yī)師溝通，表示以后工作中會(huì)注意。

2.未上報(bào)的報(bào)表在系統(tǒng)修復(fù)后已經(jīng)及時(shí)上報(bào)質(zhì)控辦。

3.8月造成不合理處方增多的原因是內(nèi)二科門診醫(yī)師使用中成藥沒有嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，已經(jīng)將不合理處方反饋給個(gè)人并督促其在以后用藥時(shí)注意。

4.已在質(zhì)量分析會(huì)上通報(bào)使用強(qiáng)度高的科室。

5.對(duì)于藥品咨詢工作完成不好的情況，和主任商量，派專門藥師到門診藥房進(jìn)行咨詢工作。

臨床藥學(xué)室

2013年10月10日

第二篇：藥劑科質(zhì)控指標(biāo)

藥劑科質(zhì)量與安全控制指標(biāo)

根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》和《自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)文件的規(guī)定和要求，結(jié)合本科工作實(shí)際，制定以下質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，公共部分見“赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院對(duì)科室藥事工作的考核細(xì)則”，每項(xiàng)指標(biāo)達(dá)不到扣一分（每分扣績(jī)效工資10元：責(zé)任到人的扣個(gè)人、無責(zé)任人的扣科室）：

一、藥劑科質(zhì)控指標(biāo)：

1、有與藥事相關(guān)的各種管理制度、組織、流程、培訓(xùn)、演練。

2、制定本院的“藥品處方集”和“基本用藥目錄”，每年藥品增減調(diào)整率≤5%。

3、制定本院的“高危位藥品目錄”、“抗菌藥物分級(jí)目錄”、“精麻藥品目錄”和“抗腫瘤藥品目錄”、“突發(fā)事件急救藥品目錄”。

4、醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種。

5、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或相

同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。

6、頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)。

7、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5

個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)。

8、碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)。

9、氟喹諾酮類抗菌藥物口服和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)。

10、深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品規(guī)。

11、臨時(shí)采購抗菌藥物每年不超過5次。

12、建立藥品質(zhì)控體系（小組、職責(zé)、檢查記錄、會(huì)議記錄、分析、總結(jié)、整改、落實(shí)）。

13、執(zhí)行藥品招標(biāo)制度，無違規(guī)采購，供應(yīng)商資質(zhì)齊全。

14、開展臨床藥學(xué)工作（資質(zhì)、工作記錄）。

二、藥房質(zhì)控指標(biāo)：

1、質(zhì)控小組（小組、職責(zé)、檢查記錄、會(huì)議記錄、分析、總結(jié)、整改、落實(shí)）。

2、藥學(xué)人員熟練掌握與調(diào)劑相關(guān)的各種制度、流程、并有會(huì)議和檢查記錄。

3、處方（醫(yī)囑）總復(fù)核率 100%(抽查 100 張?zhí)幏?。

4、處方合格率≥95%(抽查 100 張?zhí)幏?。

5、通用名使用率≥95％(抽查 100 張?zhí)幏?。

6、年發(fā)藥出門差錯(cuò)率＜0.01%。

7、藥品帳物相符率99.9%，有記錄。

8、麻醉藥品、精神藥品、高危藥品警示標(biāo)示符合率≥95%，專人負(fù)責(zé)：易混淆藥品警示標(biāo)示符合率≥90%，專人負(fù)責(zé)。

9、病區(qū)（房）無需要使用的藥品定期辦理退藥，有管理記錄。

10、有藥品分裝的制度、設(shè)施、流程、記錄。

11、審核處方人員資質(zhì)符合要求，對(duì)不規(guī)范處方有：干預(yù)、溝通、分析和整改。

12、嚴(yán)格“四查十對(duì)”，有第二人核對(duì)和雙簽字。

13、設(shè)用藥咨詢窗口并由符合資質(zhì)要求的專人負(fù)責(zé)、有記錄。

14、有發(fā)藥差錯(cuò)報(bào)告制度、流程、登記、分析、整改。

15、月報(bào)近效期藥品預(yù)警，有記錄。16二級(jí)庫藥品有養(yǎng)護(hù)記錄。

三、藥庫質(zhì)控指標(biāo)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行掃碼驗(yàn)收、保管管理制度，無偽劣藥品及“四無”藥品。

2、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用易制毒藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理執(zhí) 行。

3、高危藥品專區(qū)專柜擺放警示標(biāo)示符合率≥95%、專人負(fù)責(zé)，易混淆藥品警示標(biāo)示符合率≥90%。

4、庫存藥品質(zhì)量合格率≥99.8%，有記錄、分析、總結(jié)、整改；發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。

5、每季盤點(diǎn)帳物相符、自查盤點(diǎn)更正后達(dá) 100%，有記錄。

6、85%庫存藥品周轉(zhuǎn)率＜10--15日。

7、月報(bào)近效期藥品預(yù)警，有記錄。

8、做好藥品采購計(jì)劃和藥品在庫養(yǎng)護(hù)工作，有養(yǎng)護(hù)記錄。

四、臨床藥學(xué)質(zhì)控指標(biāo)：

1、協(xié)助藥劑科做好科內(nèi)教學(xué)、培訓(xùn)、和質(zhì)控工作并做好記錄。

2、協(xié)助藥事委員會(huì)做好藥品的遴選和淘汰工作。

3、開展處方點(diǎn)評(píng)工作，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。

4、每?jī)稍戮庉嬕环菟幱崱?/p>

5、收集藥學(xué)資料做好藥學(xué)咨詢和用藥指導(dǎo)工作。

6、收集上報(bào)藥品不良反應(yīng)報(bào)告，每季一小結(jié)，每年一總結(jié)。

7、參與臨床查房、會(huì)診、個(gè)體化和臨床路徑用藥的制定，有記錄。

8、做好抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，有記錄、干預(yù)、分析、總結(jié)、整改。

藥劑科

2016年1月

第三篇：藥劑科質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)

藥劑科質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)

藥庫部分

1、庫管、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、采購、藥品會(huì)計(jì)職責(zé)分工明確，有相應(yīng)的職責(zé)和制度。

2、執(zhí)行藥品遴選和新藥引進(jìn)審評(píng)制度，新藥審批需有藥師管理委員會(huì)討論通過，方可執(zhí)行。

3、臨床臨時(shí)使用的藥品有臨時(shí)采購審批程序。

4、成套低值易耗材（如吸痰器、霧化器、血壓計(jì)等）有采購審批程序。

5、庫管員根據(jù)各藥房的采購申請(qǐng)，科學(xué)的制定采購計(jì)劃。交由藥劑科審核后，呈閱主管院

長(zhǎng)審批同意后，由藥品采購員進(jìn)行采購。

6、嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省藥品集中招標(biāo)采購管理辦法》，集中招標(biāo)采購的藥品應(yīng)達(dá)到所有采購

藥品（以采購金額和品種數(shù)計(jì)）的95%以上。

7、因臨床需要，確需采購非中標(biāo)藥品，需要有完備的審批手續(xù)。

8、在庫藥品擺放整齊劃一，標(biāo)識(shí)明確；環(huán)境整潔，有防塵、防鼠、防蟲等措施；藥品儲(chǔ)藏的溫、濕度符合有關(guān)規(guī)定，做到按藥品性質(zhì)分類儲(chǔ)藏，并設(shè)有養(yǎng)護(hù)記錄和溫濕度檢查記錄。

9、采購藥品的計(jì)劃、票據(jù)、臺(tái)賬、采購審批表、驗(yàn)收等記錄按時(shí)完成，保存完整。

10、遵循‘一品兩規(guī)’要求，不得重復(fù)采購?fù)煌ㄓ妹Q而規(guī)格劑型相同的藥品超過兩

種。

11、設(shè)有醫(yī)院藥品處方集，確定本院的基本用藥目錄范圍。

12、效期藥品分類相對(duì)集中存放，并有明顯標(biāo)識(shí)。每季度填寫效期藥品報(bào)表，囊括半年

內(nèi)的近效期藥品。

13、特殊管理藥品嚴(yán)格執(zhí)行‘五專管理’即專柜、雙人雙鎖、專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記、專

用處方。

14、按季度盤點(diǎn)，做到賬物相符。

中心藥房、門診藥房部分

1、有根據(jù)《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等制度制定的各項(xiàng)

規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

2、門診采用窗口式發(fā)藥模式，嚴(yán)格執(zhí)行‘四查十對(duì)’制度，調(diào)劑過程有第二人核對(duì)，中心

藥房按日劑量發(fā)放病區(qū)注射劑、臨時(shí)醫(yī)囑、和不可拆分的整包裝口服藥品。

3、效期藥品分類相對(duì)集中存放，并有明顯標(biāo)識(shí)。每季度填寫效期藥品報(bào)表，囊括半年內(nèi)的近效期藥品。

4、特殊管理藥品嚴(yán)格執(zhí)行‘五專管理’即專柜、雙人雙鎖、專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記、專用處

方。麻醉、一類精神藥品管理制度齊全、安全設(shè)施完備；明確麻醉藥品、一類精神藥品處方權(quán)限，有權(quán)限的醫(yī)生在藥房有簽名留樣。

5、按抗《菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求嚴(yán)格對(duì)抗菌藥物進(jìn)行管理，包括全院和各臨床科

室的抗菌藥物使用權(quán)限、抗菌藥物調(diào)劑權(quán)限、抗菌藥物的使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物的品規(guī)數(shù)等均應(yīng)控制在規(guī)定范圍內(nèi)。定期向上級(jí)主管部門報(bào)告抗菌藥物使用情況。

擺藥室部分

1、制定有《拆零藥品管理辦法》，遵循近效期先拆的原則，建立有拆零藥品登記本。

2、拆零藥品剩裝容器符合剩裝藥品的要求，拆零藥品包裝上至少要注明藥品名稱、規(guī)格（拆

零日期和有效期）。

3、制定有調(diào)劑室工作規(guī)范和工作量表，日常工作和衛(wèi)生狀況符合要求，并做到逐日登記。

4、設(shè)有《調(diào)劑差錯(cuò)登記本》，登記因調(diào)劑人員主觀原因造成的差錯(cuò)，并查實(shí)、分析原因，追究相關(guān)責(zé)任，并有整改措施。

臨床藥學(xué)室部分

1、對(duì)我院藥品使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，制作動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)表，如期發(fā)布動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)報(bào)告和單品種

季度公示，對(duì)超常規(guī)使用情況進(jìn)行干預(yù)。

2、對(duì)門診處方和病室醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并出具處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告。

3、對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求嚴(yán)

格抗菌藥物的管理流程，定期發(fā)布違規(guī)使用抗菌藥物的情況。

4、對(duì)藥物不良反應(yīng)及醫(yī)療器械不良事件進(jìn)行監(jiān)測(cè)，按要求進(jìn)行整理、分析和上報(bào)工作。

5、按要求配備臨床藥師和抗菌藥物專職臨床藥師，嚴(yán)格按照《臨床藥師工作制度》開展工

作，保證下臨床的工作時(shí)間不少于總工作時(shí)間的85%以上。對(duì)臨床不合理用藥實(shí)施干預(yù)，并按要求書寫藥歷，定期出版藥訊。

第四篇：2018年藥劑科質(zhì)控工作計(jì)劃

2018年藥劑科質(zhì)控工作計(jì)劃

1、嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)藥品管理法》和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的規(guī)定，保證藥品質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)藥劑科管理工作。

2、嚴(yán)格按照江蘇省藥品集中招標(biāo)相關(guān)規(guī)定做好藥品采購和供應(yīng)工作。

3、加強(qiáng)藥劑人員專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，開展青年藥師 “每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)日”活動(dòng)，青年藥師輪流講課。利用晨會(huì)學(xué)習(xí)藥品說明書和藥事管理相關(guān)法律法規(guī)。

4、認(rèn)真執(zhí)行《處方管理辦法》，做到“四查十對(duì)”，調(diào)配、復(fù)核率100%。藥品調(diào)配出門差錯(cuò)率小于萬分之一。

5、做好每月一次的處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作。

6、每月對(duì)存藥科室進(jìn)行一次藥品質(zhì)量管理檢查。

7、嚴(yán)格執(zhí)行麻精毒放藥品管理制度，每月檢查，做到賬物相符。

8、藥房繼續(xù)開展“品管圈”質(zhì)量管理活動(dòng)。

9、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

藥劑科

2018年1月2日

第五篇：病歷質(zhì)控暫行指標(biāo)

電子病歷系統(tǒng)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控管理暫行規(guī)定

一、質(zhì)控內(nèi)容

1、醫(yī)囑修改

包括醫(yī)囑開立時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、簽收時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間等的修改和刪除。

2、超期病歷管理

對(duì)醫(yī)生書寫病歷行文進(jìn)行管理，規(guī)則暫訂對(duì)以下項(xiàng)目質(zhì)控：

⑴ 《入院記錄》：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；授予科主任延后時(shí)限24小時(shí)內(nèi)完成的權(quán)限。

⑵ 《死亡記錄》：應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；授予科主任延后時(shí)限24小時(shí)內(nèi)完成的權(quán)限。

⑶ 《首次病程記錄》：應(yīng)當(dāng)于患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；授予科主任延后時(shí)限8小時(shí)內(nèi)完成的權(quán)限。

⑷ 《日常病程記錄》：對(duì)病情穩(wěn)定患者至少三天一次；授予科主任延后時(shí)限24小時(shí)內(nèi)完成的權(quán)限。

⑸ 《術(shù)后首次病程記錄》：應(yīng)當(dāng)術(shù)后8小時(shí)內(nèi)完成；授予科主任延后時(shí)限8小時(shí)內(nèi)完成的權(quán)限。

⑹ 《手術(shù)記錄》：應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；授予科主任延后時(shí)限24小時(shí)內(nèi)完成的權(quán)限。

3、七天病歷歸檔

系統(tǒng)會(huì)默認(rèn)將出院五天后（護(hù)理站打出院標(biāo)志后）的病歷自動(dòng)進(jìn)行歸檔，授予科主任延后時(shí)限兩天內(nèi)完成的權(quán)限。

4、運(yùn)行病歷監(jiān)控

醫(yī)務(wù)處可以對(duì)所有運(yùn)行病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)的質(zhì)控，并對(duì)不符合規(guī)定的病歷發(fā)送整改意見。

5、病歷中不能出現(xiàn)的內(nèi)容

控制病歷中不能出現(xiàn)不應(yīng)該出現(xiàn)的表述內(nèi)容。例如：男性患者不能出現(xiàn)“月經(jīng)史”、女性患者不能出現(xiàn)“前列腺”等內(nèi)容。

6、病歷中必須有的內(nèi)容

控制病歷中必須有的內(nèi)容不能缺失。例如：入院記錄中若有缺失這些項(xiàng)目時(shí)，病歷不能保存，在書寫病歷時(shí)將給予提示，如主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚育史、家族史、診斷等信息。

7、矛盾詞匯的質(zhì)控

控制病歷中不能出現(xiàn)前后表述矛盾的詞匯。例如病歷中描述了“意識(shí)昏迷”，后面又有“聽力正?！薄ⅰ皯?yīng)答切題”等描述；或者男性患者出現(xiàn)了“子宮”等描述，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示醫(yī)生。

二、質(zhì)控解決方案

1、醫(yī)囑修改和醫(yī)囑修改記錄

⑴ 所謂的醫(yī)囑修改是指對(duì)審核后的醫(yī)囑的修改；⑵ 審核過的長(zhǎng)期醫(yī)囑如有需要修改可以進(jìn)行停止操作；審核過的臨時(shí)醫(yī)囑如有需要修改可以進(jìn)行作廢和取消操作；所有的操作打印時(shí)都會(huì)留下來痕跡。

⑶ 如出院時(shí)需要修改上述操作記錄痕跡，科主任需提交申請(qǐng)報(bào)告到醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處審批后進(jìn)行統(tǒng)一修改。

2、超期病歷

⑴ 所有的病歷記錄都需要找到相對(duì)應(yīng)的模版進(jìn)行建立，如果不對(duì)應(yīng)病歷無法審核；

⑵ 病程記錄需要每天都按照相應(yīng)的模版每天建立，不可以連續(xù)書寫，如果連續(xù)書寫病程將無法審核；

⑶ 超出病歷書寫醫(yī)師時(shí)間權(quán)限后，先向本科室主任申請(qǐng)，通過科主任的工作站進(jìn)行操作。此項(xiàng)操作系統(tǒng)中均有記錄。

⑷ 病歷記錄如果已超過科室主任的權(quán)限，需要發(fā)送申請(qǐng)，發(fā)送申請(qǐng)后會(huì)自動(dòng)彈出打印申請(qǐng)單界面。醫(yī)生打印出來申請(qǐng)單后科主任簽字確認(rèn)后，提交給醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處進(jìn)行審核后發(fā)放權(quán)限。

3、五天病歷歸檔

⑴ 系統(tǒng)默認(rèn)會(huì)將出院五天后（護(hù)理站打出院標(biāo)志后）的病人自動(dòng)進(jìn)行歸檔；授予科主任延后時(shí)間兩天。在此時(shí)間段內(nèi)，醫(yī)師在自己工作站或可登陸科主任工作站，對(duì)病歷進(jìn)

行記錄、整理，及時(shí)歸檔。

⑵ 如有七天歸檔后需要查看及修改病歷的行為，需要科主任填寫申請(qǐng)單提交到醫(yī)務(wù)處后，醫(yī)務(wù)處進(jìn)行審核后發(fā)放權(quán)限。

4、其它內(nèi)容的質(zhì)控

其它的質(zhì)控項(xiàng)目?jī)?nèi)容如果不符合規(guī)定，系統(tǒng)會(huì)有提示，需要按照提示進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的修改，如果不修改病歷不能保存。

三、監(jiān)督考核：

醫(yī)務(wù)處質(zhì)控系統(tǒng)是為確保病歷書寫的規(guī)范、及時(shí)性，提高病歷書寫的質(zhì)量，醫(yī)務(wù)處將加強(qiáng)監(jiān)督考核，超時(shí)限記錄納入醫(yī)療質(zhì)量考核，對(duì)申請(qǐng)醫(yī)務(wù)處修改權(quán)限的情況，視情節(jié)輕重給予處罰。

醫(yī)務(wù)處

2013年7月29日