第一篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)檢查表

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)檢查表（100分）被檢查科室： 月份： 分扣分及實(shí)得項(xiàng)目 考評內(nèi)容 考評方法 值 理由 分 認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件、脫崗，發(fā)現(xiàn)一次

一、依定，依法執(zhí)業(yè),按排班表值班，無脫該項(xiàng)不得分，未經(jīng)同意調(diào)班發(fā)現(xiàn)一次法行醫(yī)5 崗，打游戲、看視頻、淘寶等與工扣1分。5分 作學(xué)習(xí)無關(guān)的事不做。調(diào)班需經(jīng)科主任、護(hù)士長同意。首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”,首診醫(yī)

責(zé)制”，首診醫(yī)師不得以任何理由推師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)諉或拒絕診治患者，在未確定接受象，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分。2 科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)②對疑難、危重病例或病情涉及多科責(zé)。的患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會診，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5。嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度。查看每周三級醫(yī)師查房次數(shù)，不足1 次扣0.2分 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、疑難危重病例討論 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難危重病例討論每月至 4 制度。少一次，并有記錄。缺一項(xiàng)扣2分。危重患者搶救制度：危重患者搶救 搶救過程有缺陷，缺相關(guān)科室會診1應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫 2 例扣0.5分、缺病危通知、無病程記徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有錄1例各扣0.5分。病危通知，病程有搶救記錄。死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡

一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師（至

死亡病例未討論1例扣1分。少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于病歷中。會診制度：普通會診醫(yī)師為主治醫(yī)師

以上職稱，會診時間為24小時；急不符合一項(xiàng)扣0.5分。

二、核

會診時間為10分鐘，會診記錄符合 心制度要求。30分 交接班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng) 包括：危重患者，病情變化患者，2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班記錄過簡單扣0.5分。特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。術(shù)前討論制度（大、中型手術(shù)）。大、中型手術(shù)無術(shù)前討論1例扣0.5 2 分。臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血 2 質(zhì)量評價表》考核，不合格一人扣1分。病歷書寫規(guī)范與管理制度：甲級病按醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》，查運(yùn)行、6 歷合格率≥90%，病歷書寫合格率≥出院病歷，每下降1%扣0.2分，出現(xiàn)95%。丙級病歷直接扣6分。手術(shù)分級管理、重大手術(shù)報告、審查閱住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況：

批制度。①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度 2 和手術(shù)審查、批準(zhǔn)制度、分級管理制度。②重大手術(shù)報告、審批制度。缺①②中一項(xiàng)扣0.5分。查對制度 查看手術(shù)安全核查表，未核查1例扣 2 1分

門診處方合格率達(dá)100%，門診病歷抽查當(dāng)月醫(yī)師門診20張?zhí)幏?，每下?/p>

書寫合格率達(dá)95%。1%扣0.2分，隨機(jī)抽查觀查室和門診

病人病歷10份，合格率每降低1%扣0.2分。2 法定傳染病報告率100%。發(fā)現(xiàn)一例未報扣1分。有患者病情評估，病程記錄應(yīng)反映發(fā)現(xiàn)缺陷1例次扣0.5分。查出院病 患者病情變化及治療方案調(diào)整的全歷首頁，每下降1%扣0.2分。6 過程。病歷首頁診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%。各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)完成率達(dá)98%。每下降1%扣0.5分，扣完為止。6 加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù) 抽查10份病歷，重點(diǎn)考核本科前5 前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、位住院病種，檢查手術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情并發(fā)癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制況。術(shù)前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)否明確、術(shù)式選擇是否合理、有無與

三、醫(yī)癥明確，術(shù)式選擇合理(替代方案)，患者簽署手術(shù)、麻醉同意書, 輸血同療質(zhì)量 患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署6 意書。檢查手術(shù)中管理及術(shù)后處置、30分 手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對、術(shù)中管理、術(shù)后處置是否手術(shù)前查對無誤；術(shù)中：手術(shù)操作合理規(guī)范，記錄是否及時準(zhǔn)確。規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，考核要點(diǎn)：1項(xiàng)達(dá)不到要求扣1 術(shù)式改變等及時告知家屬或委托分至扣完為止。人；術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師術(shù)前查看病人，術(shù)前親自缺一項(xiàng)，扣1分

查看病人，交待手術(shù)風(fēng)險并簽字、術(shù)后親自書寫手術(shù)記錄（或由第一3 助手書寫的手術(shù)記錄，術(shù)者應(yīng)簽名）、術(shù)后及時查看病人。急救設(shè)備、藥品（呼吸機(jī)、除顫儀缺一項(xiàng)扣0.5分 等）是否有專人維護(hù)記錄、專人負(fù)3 責(zé)，是否處于待用狀態(tài)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不 2 次，并有書面記錄。得分 認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全扣0.5 2 分，醫(yī)師未處理和記錄扣0.5分。認(rèn)真落實(shí)不良事件報告制度（包括漏報1次扣0.5分。輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)、院2 內(nèi)感染）。手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行 未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估1 2 率100% 例，扣0.5分 手術(shù)部位標(biāo)識 無手術(shù)部位標(biāo)識發(fā)現(xiàn)一例扣 0.5分 2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度： 缺1項(xiàng)扣1分，記錄不完善扣0.5分，在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者扣完為止。如出現(xiàn)空白記錄而讓患方

四、醫(yī)入院須知、患者入院時醫(yī)患溝通記簽字或手術(shù)病人無手術(shù)同意書及手術(shù)療安全 錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、同意書未簽字的情況，直接扣5分。15分 患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、出院病情溝通記錄、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單、病危通知單等；特殊告知：手 5 術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、大金額檢查、耗材等時等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。

熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件 理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律該項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療 2 法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事?lián)p害委員會認(rèn)定）（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。醫(yī)療損害委員會評定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。門診患者抗菌素使用率?？咕^規(guī)定指標(biāo)1%，扣0.5分，扣完為

≦30%

藥物使用率65%，抗菌藥物使用強(qiáng)止。≤度 ≤40DDD住院藥品比例≤45%，超過規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分。2 嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，醫(yī)療垃圾分類發(fā)現(xiàn)瞞報，一例次扣1分，發(fā)現(xiàn)一次 5 正確，手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)，醫(yī)院感染率≤現(xiàn)場無菌操作不合格或醫(yī)療垃圾分類3%，1類切口感染率≤1%，無瞞報 錯誤，扣0.5分?？弁隇橹?。抗菌藥物治療住院患者微生物樣本查10份使用抗菌素病歷，每下降1% 送檢率≥10%?？?.2分。Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例超過1%，扣

五、合 2 預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。0.5分，扣完為止。用藥規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨

15分 制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《安全血液與血液用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)制品》和《處方管理辦法》檢查臨床原則、指南。用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使特殊藥品管理符合要求。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 級管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。臨床用藥，尤其抗菌藥未實(shí)行分級管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣1分?？浦魅握J(rèn)真履行外出登記報告制外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生 2 度。重大事故的不得分。

六、其電話抽查10例，每一例未隨訪扣0.5 它5分 建立隨訪制度，管床醫(yī)生應(yīng)對所有病

分，扣完為止 人出院后隨訪，指導(dǎo)后期康復(fù)訓(xùn)練?？偡郑?檢查者簽名： 被檢查科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日

第二篇：手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 330 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．住院患者均有適宜的診療計劃；

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。

（三）由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。

（五）運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。

（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

2．持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)；

3．實(shí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度；

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

36、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。

3、主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)管。

4、急救類、生命支持類裝備完好率100%。

4．嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度；

5．圍手術(shù)期管理措施到位；

6．采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；（1．通過病歷進(jìn)行綜合評價

①各種醫(yī)學(xué)文書書寫是否及時、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時、合理，不符合要求每項(xiàng)扣3分。

②發(fā)現(xiàn)重大手術(shù)病案未報醫(yī)務(wù)部門審批備案，1份扣2分；

③大中型手術(shù)病例無術(shù)前討論記錄，扣3分；討論分析不全面，1份扣1分；

④發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足、非手術(shù)適應(yīng)癥、麻醉選擇不當(dāng)、輸血不合理、預(yù)防應(yīng)用抗生素違反基本原則等，1項(xiàng)扣2分； ⑤無縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日措施扣1分；

⑥手術(shù)待床日應(yīng)<3天，每超過一天扣0.5分； 2．現(xiàn)場考核9位醫(yī)務(wù)人員對本專業(yè)手術(shù)分級管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）

（1）對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（2）有縮短平均住院日的具體措施。（3）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（4）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（5）應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。

7、對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價。（★）

（1）對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。（2）科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價分析記錄。（3）有主管部門監(jiān)管。8．加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容； 9．加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理。有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

（1）建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、管理和控制制度，無相應(yīng)制度扣0.5分。）

（2）將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。

（3）把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。

（4）對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。

（5）主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（（6）抽查外科系統(tǒng)3個科室,每個科室抽查3份運(yùn)行病歷、3名醫(yī)務(wù)人員

10、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）

11、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（★）

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。

12、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）

4、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）（1）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

A有臨床危急值報告制度制度與工作流程。B醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項(xiàng)目表。C 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。D根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。C職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估。E醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。F接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。G醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。H信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。I有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

13、、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

14、有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

15、有針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。

16、根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。

17、實(shí)行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）

18、建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理。（★）

19、醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）： 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。

（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。

（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。

（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

（6）定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

（7）根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施 20、麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）

（1）麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比＞1∶3。

（2）麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。

（3）復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。（4）對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

（5）對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。

21、有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）：：：

（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。

（四）實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（1）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。

（2）患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

（3）轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。（4）有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。（5）準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。

（6）科室定期自查、分析、整改。

（7）主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。

22、有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。（★）（1）醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。（2）有明確的會診時限規(guī)定。（3）相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。

23、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

24、臨床路徑質(zhì)量管理的病種

25、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如：醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。

26、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補(bǔ)記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

27、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

28、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

29、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。30、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

31、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。對重大不安全事件要有根本原因分析。

32、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

目 錄

第一部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組成 第二部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)和制度 第三部分：兒科質(zhì)量管理計劃及目標(biāo)

第四部分：兒科質(zhì)量管理小組每月自查與持續(xù)改進(jìn)記錄

附1 兒科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表

附2 兒科每月醫(yī)療質(zhì)量與安全工作匯總表 附3 兒科住院時間超過30天的上報表 附4 兒科病歷質(zhì)量評價表

附5 兒科自查及醫(yī)院主管部門督查反饋及整改報告

第五部分：兒科對醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的培訓(xùn)和整改措施 第六部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量控制情況總結(jié)

第一部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理組設(shè)置及成員

組長： 副組長： 質(zhì)控員：

下設(shè)管理小組：

1.醫(yī)院感染監(jiān)控小組

組長： 成員： 2.病案管理小組

組長： 成員：

3.應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件管理小組

組長： 成員： 4.護(hù)理質(zhì)量管理小組

組長： 成員：

5.“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核管理小組

組長： 成員： 6.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組

組長： 成員： 聯(lián)絡(luò)員： 7.行政管理小組

主任： 護(hù)士長： 科秘書： 8.藥事管理小組

組長： 成員： 9.單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組

組長： 質(zhì)控員： 11.臨床路徑管理小組

組長： 個案管理員：

12.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)小組

組長： 成員： 13.不良事件及糾紛預(yù)警小組

組長： 成員：

第二部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)和制度

醫(yī)療質(zhì)量是兒科建設(shè)發(fā)展之本，高的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，對于兒科創(chuàng)新技術(shù)特色，發(fā)揮人才優(yōu)勢，確保醫(yī)療安全，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理起到重要作用。

一、兒科臨床質(zhì)量控制的理念和意義

實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。從患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門診、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施落實(shí)。不斷修訂、強(qiáng)化、執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和完善技術(shù)操作常規(guī)，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制定、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為引導(dǎo)到正確的診療方案之中。醫(yī)療質(zhì)量控制小組對多因素影響與多項(xiàng)診療活動產(chǎn)生的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、質(zhì)量控制管理體系和職責(zé)

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組，和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組

兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師組成，科主任是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負(fù)責(zé)人。1.兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

（1）教育科室各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。

（2）審?？剖覂?nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）定期組織會議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，及時向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會反映并提出整改措施。

（5）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實(shí)施。

（6）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

（7）組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進(jìn)行三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。

2.兒科醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

（二）兒科各級醫(yī)師職責(zé)

1、門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達(dá)。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)建議請上級醫(yī)師確診或收入院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)收其住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。（4）病歷書寫應(yīng)完整、規(guī)范、不得涂改。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情應(yīng)盡快完成肝、腎功能、CT和其他所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3、病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有①診斷及診斷依據(jù)②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急重癥病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會議。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，應(yīng)向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制定、診療指南和技術(shù)操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有①診斷及診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關(guān)方面的新進(jìn)展；未確診病人應(yīng)有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有①當(dāng)前主要問題②解決的方法。

（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確使用各類抗生素和呼吸內(nèi)科?？朴盟帯＃?）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（8）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科與出院病歷。

三、質(zhì)量管理控制目標(biāo)

1、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細(xì)詢問病史，全面仔細(xì)檢查，力求患者滿意度達(dá)到95%以上。

2、嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，及時、完整的書寫好各項(xiàng)醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達(dá)95%以上。

3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及?？浦R學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準(zhǔn)確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達(dá)到95%以上。

4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)及相關(guān)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，醫(yī)療人員在實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作時嚴(yán)格遵守醫(yī)院和本科制定的《技術(shù)操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

5、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴(yán)》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭取三基考核合格率達(dá)100%。

6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照神經(jīng)科公認(rèn)的診療指南、臨床路徑等要求進(jìn)行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，嚴(yán)格控制藥品比例。

7、嚴(yán)格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴(yán)格遵守分級分線管理辦法。

8、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故責(zé)任追究重大醫(yī)療過失及事故上報率為100%。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施

1、科室結(jié)合院科兩級質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月召開呼吸內(nèi)科質(zhì)量管理小組自查活動，進(jìn)行認(rèn)真討論總結(jié)，提出持續(xù)改進(jìn)意見，并認(rèn)真組織督辦和落實(shí)，下次檢查時應(yīng)重點(diǎn)檢查上次問題的改進(jìn)情況，不斷總結(jié)與改進(jìn)。

2、每季度進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作的情況總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)及完善。

3、認(rèn)真做好工作計劃和工作總結(jié)，提出整改意見。

4、每兩年對科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進(jìn)行總結(jié)修訂，對質(zhì)量安全管理組織進(jìn)行調(diào)整。

五、考評獎懲

為了強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對個人的考核內(nèi)容，貫徹落實(shí)到人、執(zhí)行到位，促進(jìn)醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。

（一）獎勵

1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，為年終評優(yōu)優(yōu)先參考。

2、醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚(yáng)者，作為評選先進(jìn)的參考條件。

3、對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，勤于鉆研業(yè)務(wù)，各項(xiàng)醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進(jìn)行綜合考評，并視情況科室予以相應(yīng)獎勵。

4、鼓勵科室人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目，年終上報新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目成果。

5、為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進(jìn)取的氛圍，鼓勵撰寫醫(yī)學(xué)專業(yè)論文，并在年終考評、職稱晉升時給予加分。（二)處罰

1、各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)考核按照醫(yī)院要求的醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)進(jìn)行考評。

2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰100元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫(yī)院處理。

3、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。

4、按有關(guān)規(guī)定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當(dāng)月獎金。

5、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。

6、無故不參加科室會議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)獎金20元。

7、接診患者時，態(tài)度生硬，不認(rèn)真負(fù)責(zé)，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責(zé)令改正。落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)月效益工資50元。

8、嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對當(dāng)事人提出批評，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

9.出現(xiàn)乙級病例者扣除相關(guān)責(zé)任人獎金100元。

第三部分 兒科質(zhì)量管理計劃

（9月-12月）

2013.9 我科抗生素使用情況動態(tài)評估及改進(jìn)措施

2013.10 學(xué)習(xí)并討論臨床路徑及單病種質(zhì)量控制體系的建立，目前我科的單病種質(zhì)量控制存在的問題及相應(yīng)的整改措施。

2013.11 病案質(zhì)量管理

2012.12 應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件的培訓(xùn)和考核

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案及實(shí)施

1.醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相關(guān)配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（3）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核。

（4）對方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容的分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。

2.醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（2）重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（3）主管職能部門監(jiān)督。

（4）相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。（5）職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。

1.根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)整規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。（1）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。

（2）有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。（3）能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。

（4）對制度的管理規(guī)范，對制度、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

（5）對制度能夠定期修訂和及時更新。2.執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。(1)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。

(2)有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。(3)有主管職能部門監(jiān)督。

(4)院科兩級對制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。3.有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(1)有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。

(2)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。

(3)對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。

三、堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。

1.堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。(1)各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

(2)根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計劃。

(3)與培訓(xùn)相適應(yīng)的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。(4)指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。

(5)落實(shí)培訓(xùn)及考核計劃，在崗位人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95％(6)在崗人員參加“三基”考核合格率≥95％

四、建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

1.醫(yī)療風(fēng)險管理方案

（1）醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

（2）針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。

（3）建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部≤醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定≥。（4）根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。（5）對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、反饋、改進(jìn)。2.落實(shí)患者安全目標(biāo)。

（1）醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)。

（2）為實(shí)施“患者安全目標(biāo)“提供所需的人力與物力資源。（3）組織“患者安全目標(biāo)“相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90％。

（4）職能部門對患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

3.開展防范醫(yī)療風(fēng)險確保患者安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。（1）防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。

（2）針對共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70％（3）針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計劃并實(shí)施。

（4）對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85％

五、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。

1.醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1~2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。

（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。

2.各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

（1）各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

六、定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

1.全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

（1）根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃。（2）開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。（3）定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

1.建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

（1）有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。（2）有指定的部門負(fù)責(zé)收集和管理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。

（3）數(shù)據(jù)庫內(nèi)容：一般常規(guī)數(shù)據(jù)、合理使用抗生素和其他藥品

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、完善手術(shù)、麻醉醫(yī)師資質(zhì)與批準(zhǔn)制度，完善麻醉、手術(shù)與護(hù)理文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度，大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。

2、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，抓好術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，組織專家督查——術(shù)前：有術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，麻醉前訪視，病人準(zhǔn)備充分，與病人簽署手術(shù)、麻醉、輸血同意書等；術(shù)中：執(zhí)行手術(shù)分級制與術(shù)者資質(zhì)準(zhǔn)入制度，確保手術(shù)質(zhì)量，意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知病人家屬等；術(shù)后：手術(shù)記錄完整，術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)合理，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，切口感染、二次手術(shù)率控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)等。

3、完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術(shù)前查房及時制定麻醉方案，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，制定麻醉意外處理預(yù)案，做到麻醉意外處理及時、正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察。

4、縮短候手術(shù)日，抓好第一臺手術(shù)按時開始和接臺手術(shù)間隔時間的管理，提高手術(shù)效率。

5、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室出入制度和程序，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）和回病房的流程、制度的落實(shí)。

門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報告制度，切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報率為零；完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。

2、完善門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)（就診咨詢、導(dǎo)診咨詢、預(yù)約咨詢、健康咨詢等），完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價目表、掛號收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、化驗(yàn)結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程、就診注意事項(xiàng)。

3、完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表、知名專家門診一覽表，并在各?？圃\室前增設(shè)周內(nèi)醫(yī)師排班表、?？凭驮\流程圖，指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。

4、確保副高以上醫(yī)生就診門診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%，正（副）主任醫(yī)師門診量占總門診量的≥70%，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

5、加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)和管理，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情；完善門診接待工作，對門診病人及其家屬的投訴和意見作到件件有落實(shí)。

6、完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預(yù)案，對門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會做。

7、所有門診掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及其家屬等候時間≤10分鐘。

8、門診所有檢驗(yàn)、心電圖、超聲影像及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢

查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。

急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)急診科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好。

2、急診科醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，進(jìn)入急診科一線值班的醫(yī)務(wù)工作者必須具備兩證，臨床工作經(jīng)驗(yàn)三年以上，在急診科工作三個月為一單元；堅持崗前培訓(xùn)制度，加強(qiáng)急診科三級查房制度的落實(shí)，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實(shí)。

3、完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診醫(yī)療服務(wù)做到及時、安全、便捷、有效，急診會診10分鐘到位，急診留觀時間平均不超過48小時。

4、切實(shí)加強(qiáng)急診各項(xiàng)制度的落實(shí)，特別是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班及巡視制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決；實(shí)行定期或不定期檢查制度。

5、急診搶救工作必須及時，急診搶救室及監(jiān)護(hù)病房每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時邀請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保醫(yī)療急危重癥病人搶救成功率≥80%。

6、加強(qiáng)急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。

7、急診檢驗(yàn)、放射、B超、藥房24小時開放，并在規(guī)定的時限內(nèi)完成，確保急診病人的臨床需要。

8、急診搶救設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設(shè)備運(yùn)行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務(wù)人員定期參加急診設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保急診醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。

重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救和監(jiān)護(hù)設(shè)備、設(shè)施齊全完好，確保臨床工作需要。

2、完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有二年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護(hù)理工作二年以上）；ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。

3、嚴(yán)格按照《廣東省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與評價標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范；定期舉行疑難病案討論、死亡病案討論、專題講座；建立對外學(xué)術(shù)交流檔案；健全病情危重度評估系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

4、嚴(yán)格病室空氣及物品等的消毒；重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設(shè)備運(yùn)行檔案，確保重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備

齊全完好，滿足工作需要，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)人員定期參加重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。

傳染病管理與持續(xù)改進(jìn)

1、進(jìn)一步嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和操作規(guī)范，落實(shí)組織機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度，有效防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。

2、對承擔(dān)傳染病疫情報告的專門部門或人員要進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)傳染病的有關(guān)知識和法規(guī)，并按照規(guī)定做好傳染病疫情的報告。

3、針對感染性疾病科布局欠合理情況，考慮重新設(shè)置在潭洲分院并按有關(guān)規(guī)定建設(shè)。

4、不定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的考核，并舉辦學(xué)習(xí)班、講座加強(qiáng)全體員工的傳染病防治知識，切實(shí)做好傳染病管理有關(guān)工作。

臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及《微生物和生物醫(yī)學(xué)生物安全通用準(zhǔn)則》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實(shí)，檢驗(yàn)人員

均須具備執(zhí)業(yè)許可證，加強(qiáng)檢驗(yàn)人員繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

2、完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度及相關(guān)安全制度，完善實(shí)驗(yàn)室廢棄物及尖銳器具的處理規(guī)范，有效防范觸電、化學(xué)損傷及意外事故，并制定應(yīng)急預(yù)案和演練；落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有完善的檢驗(yàn)報告簽發(fā)和復(fù)核制度；臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

3、積極參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評，對發(fā)現(xiàn)的問題須有分析、有處理程序、有改進(jìn)措施及記錄，有室間質(zhì)評合格證明文件；完善實(shí)施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控，有目標(biāo)、有分析、有記錄；制訂實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊，每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對提出的問題有記錄備案和相應(yīng)的整改措施。

4、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須滿足臨床一線需要，提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定時間出結(jié)果，基本做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。

5、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；完善儀器使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評價檔案；檢驗(yàn)人員必須按照《實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系》有關(guān)文件熟練掌握檢驗(yàn)方法、儀器操作。

6、發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床觀察不相符，對有疑問結(jié)果反復(fù)檢測，與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對提出的問題有記錄備案。

病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)對科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，員工持有上崗證。

2、建立病理解剖、手術(shù)標(biāo)本病理檢查的評價體系，完善病理診斷制度、病理診斷結(jié)果與標(biāo)本保存管理制度、病理報告簽發(fā)與復(fù)核制度（病理報告時間 ≥7天）、病理標(biāo)本核對制度等；病理科定期對病理質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。

3、病理服務(wù)項(xiàng)目要滿足臨床需要，定期公布病理診斷服務(wù)項(xiàng)目；病理報告要及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核。

4、熟練掌握病理儀器設(shè)備的操作規(guī)程，并定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查，完善設(shè)備運(yùn)行檔案；及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；廢棄標(biāo)本及物品的處理必須符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)對科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，所有醫(yī)務(wù)人員必須持證上崗。

2、完善各項(xiàng)操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，完善病人防護(hù)措施及應(yīng)急措施，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，堅持集體讀片會制度，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，每季度召開一次與臨床科室 的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。

3、影像專業(yè)必須為急診提供24小時服務(wù)，滿足臨床急診需求；做到診斷報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；各項(xiàng)常規(guī)影像檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘，CT、等檢查必須做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。

4、放射介入診療的醫(yī)師護(hù)士須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格，完善放射介入診療的技術(shù)操作規(guī)范，完善放射介入治療病人的防護(hù)措施及應(yīng)急措施，完善一次性導(dǎo)管等醫(yī)療用品的使用制度和規(guī)范，落實(shí)病人及其家屬知情告知。

5、設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度與記錄，定期檢查專業(yè)設(shè)備、設(shè)施的運(yùn)行情況，加強(qiáng)放射安全防護(hù)，使環(huán)境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)并貫徹落實(shí)，健全藥品質(zhì)量保障及藥品供應(yīng)管理體系，為病人提供安全、及時、人性化的臨床藥學(xué)服務(wù)。

2、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作；藥品供應(yīng)以保證質(zhì)量、滿足臨床需要為目的；進(jìn)一步完善突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制，完善藥品監(jiān)控體系，要制訂藥品使用的應(yīng)急措施（換藥，召回等）。

3、堅持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測；實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》，做到醫(yī)師及相關(guān)人員人手一冊，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與培訓(xùn)（1-2次/年）。

4、逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長率進(jìn)行統(tǒng)計排名，對排名前5名的藥品采取重點(diǎn)監(jiān)測、限制使用等措施。

5、藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對病人服務(wù)熱情細(xì)致，認(rèn)真交待藥品的用法用量及使用注意事項(xiàng)；為病人提供合理用藥的咨詢服務(wù)；開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，要制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測；充分發(fā)揮對監(jiān)床合理用藥和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的職能，指導(dǎo)、協(xié)助醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。

7、加強(qiáng)對藥品購進(jìn)的控制和管理，壓縮庫存，減少積壓，增加藥品流通，降低藥品使用成本。

8、要加強(qiáng)對特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

9、藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管理委員會定期或不定期報告藥事管理工作，提出意見和整改措施；每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，研究藥事管

理整改措施。

輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)并貫徹落實(shí)，加強(qiáng)員工繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

2、建立和完善質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗(yàn)和核對制度，要建立完善的輸血前檢測檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質(zhì)量考核指標(biāo)；完善血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫等技術(shù)操作規(guī)程；落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)；完善輸血反應(yīng)與輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度；完善對輸血感染的監(jiān)測與管理制度；制訂急診用血輸血規(guī)章制度；嚴(yán)格執(zhí)行輸血知情同意；完善常規(guī)檢查和特殊服務(wù)記錄，完善抗HIV、梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)初篩確認(rèn)記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開展臨床輸血治療的各項(xiàng)記錄。

3、熟練掌握輸血適應(yīng)癥，使成分輸血比例≥８５％，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥９０％，保證為臨床提供24小時的供血服務(wù)。

4、掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

5、健全設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度，定期檢查血庫專用冰箱并建立消毒與細(xì)菌培養(yǎng)記錄；輸血前檢測有室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)評，按照《實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系》有關(guān)規(guī)范技術(shù)操作，規(guī)范檢驗(yàn)報告。

醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)醫(yī)院感染管理組織各級人員的責(zé)任。

2、根據(jù)國家有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和工作規(guī)程。

3、進(jìn)一步理順醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門(包括：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科和供應(yīng)室等)布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

4、落實(shí)”三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度,醫(yī)務(wù)人員實(shí)施正確的無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、洗手衛(wèi)生規(guī)范。對按照規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。

5、加強(qiáng)學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床使用原則》，提高醫(yī)療質(zhì)量，不定期抽查臨床抗菌藥物合理使用情況及耐藥菌株監(jiān)測和控制情況。對濫用抗生素的科室、個人按有關(guān)規(guī)定作出處罰。

6、切實(shí)做好醫(yī)院感染的檢測和報告制度。按有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，及時上報。對有漏報的科室、個人進(jìn)行通報批評和作出相應(yīng)處罰。

病案質(zhì)量醫(yī)療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，健全并落實(shí)病案 11

管理各項(xiàng)規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在院內(nèi)流動安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時使用；完善醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書書寫制度，醫(yī)務(wù)工作者要熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療文書的書寫規(guī)范。

2、病案管理人員配置、服務(wù)設(shè)施與工作需求相稱，使用ICD-10進(jìn)行疾病與手術(shù)分類管理，完善快捷查詢系統(tǒng)；定期出版醫(yī)療統(tǒng)計及病歷質(zhì)量分析報表以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要；每月召開病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會議，每季度召開一次醫(yī)院病案管理委員會工作會議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施。

3、相關(guān)科室定期檢查醫(yī)療文書質(zhì)量，各臨床科室有專人擔(dān)任醫(yī)療文書書寫質(zhì)量督查員，醫(yī)療文書做到書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，完善病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度，堅決杜絕不合格病歷。

4、病案信息統(tǒng)計科要為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按相關(guān)規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門提供病歷資料復(fù)印服務(wù)，并按規(guī)定保護(hù)病人隱私。

5、加強(qiáng)對各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強(qiáng)對死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

為加強(qiáng)護(hù)理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級護(hù)理管理人員要將工作重點(diǎn)定位于護(hù)理質(zhì)量的管理，注意提升可及性護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)，保障護(hù)理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對醫(yī)療的直接支持作用，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，打造具有大崗醫(yī)院特色的護(hù)理品牌。

1、加強(qiáng)對全體護(hù)士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術(shù)室的管理制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護(hù)理管理組織體系，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，層級負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，健全護(hù)理質(zhì)量管理委員會，并定期召開護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的討論會，對提出的問題及時整改并備案。

2、進(jìn)一步健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)（?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程）、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）、考核標(biāo)準(zhǔn)；完善核心制度、查對制度、差錯報告及處理制度、分級護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)范以及各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采取護(hù)理質(zhì)量講評、護(hù)士會、發(fā)放手冊等方式讓全體護(hù)士知曉護(hù)理服務(wù)理念、并定期考核落實(shí)情況;健全護(hù)理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，整改措施切實(shí)可行。

3、完善合理配置護(hù)理單元人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級護(hù)理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，使病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4:1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5-3:1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。

4、進(jìn)一步完善護(hù)士在職培訓(xùn)方案，健全護(hù)理資質(zhì)認(rèn)定，嚴(yán)格護(hù)

士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入（包含合同制護(hù)士），對尚未取得“護(hù)士注冊證”的試用期護(hù)士（畢業(yè)第一年）不得單獨(dú)從事護(hù)理技術(shù)工作，加強(qiáng)護(hù)士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。

5、規(guī)范護(hù)理文書書寫，完善護(hù)理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理委員會在對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機(jī)檢查力度，護(hù)理部每季進(jìn)行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

6、護(hù)理部及各護(hù)理單元要針對護(hù)理工作潛在不安全因素制定風(fēng)險管理預(yù)案。如：輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預(yù)案、停水、停電預(yù)案、住院患者發(fā)生墜床時的風(fēng)險預(yù)案等。

7、護(hù)理工作要體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護(hù)理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在提供護(hù)理服務(wù)前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護(hù)；落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理，強(qiáng)化危重病人護(hù)理措施的到位，要求臨床基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人護(hù)理合格率均≥90%；健全圍手術(shù)期護(hù)理病人的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度，使各種醫(yī)技檢查的護(hù)理到位；對住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù)；為臨床病人傳授基本護(hù)理常識和實(shí)施健康干預(yù)，提供適宜的用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；密切觀察病人病情變化，加強(qiáng)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和處理，加強(qiáng)專項(xiàng)防范措施。

8、完善各監(jiān)護(hù)室?？乒芾怼⑻揭?、告知制度；規(guī)范生活護(hù)理、管道護(hù)理；保證監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的有效使用和正常運(yùn)轉(zhuǎn)；確保搶救物品完好率達(dá)到100%；護(hù)理部對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、進(jìn)

行重點(diǎn)管理，定期檢查、發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

9、進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應(yīng)急預(yù)案，完善與臨床良好的溝通機(jī)制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評；護(hù)理部定期召開手術(shù)室、中心供應(yīng)室?？瀑|(zhì)量和專項(xiàng)問題的工作會議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施并備案。

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任制、責(zé)任追究制度

1、實(shí)行嚴(yán)格的院長、職能科室及科室負(fù)責(zé)人層級負(fù)責(zé)制和醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制，醫(yī)務(wù)人員與科室負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人與院長層層簽訂安全管理責(zé)任狀。

2、定期開展崗位職責(zé)的強(qiáng)化教育，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)程。不定期開展“三基”考核，以提高醫(yī)學(xué)理論水平和實(shí)際操作能力。

3、結(jié)合不同科室崗位要求把有關(guān)職責(zé)、制度、標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程的重要內(nèi)容納入“競聘上崗”考核內(nèi)容，對考核不合格的人員要下崗。經(jīng)培訓(xùn)后才能重新上崗。

4、建立保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感辦等管理職能科室的建設(shè)，明確其職責(zé)、權(quán)力和責(zé)任。

5、認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級查房、術(shù)前討論、床邊交接班、三查七對等制度，加強(qiáng)急重病人的觀察和治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)守操作規(guī)程，杜絕違章操作，年嚴(yán)重差錯、事故發(fā)生率控制為0。

6、加強(qiáng)消毒隔離，嚴(yán)格無菌操作，院內(nèi)感染，無菌切口感染率控制在0.5%。

7、嚴(yán)格勞動紀(jì)律，堅守工作崗位，凡因礦工、脫崗、私自換班等造成的差錯事故一律由本人負(fù)責(zé)。

8、嚴(yán)格醫(yī)療程序，及時、準(zhǔn)備書寫病歷，凡因未及時書寫病歷或記錄不真實(shí)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，一切后果由醫(yī)生本人承擔(dān)。

9、嚴(yán)格按《手術(shù)分級分類與批準(zhǔn)權(quán)限》規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。越級手術(shù)引發(fā)的糾紛和醫(yī)療事故由本人或科室負(fù)責(zé)。

10、加強(qiáng)對進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的管理，指定專人帶教，做到放手不放眼，凡進(jìn)修、實(shí)習(xí)生發(fā)生差錯事故由帶教教老師負(fù)責(zé)。

11、積極開展整體醫(yī)療，加強(qiáng)健康教育，了解患者心理，密切觀察病情變化，杜絕墜床、窒息、自殺等情況發(fā)生，凡堵死一起大差錯或事故者，獎人民幣200元。

“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度

1、進(jìn)一步開展基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別強(qiáng)調(diào)臨床基本技能的訓(xùn)練，要落實(shí)到每位醫(yī)護(hù)工作者；醫(yī)務(wù)科組織“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。

2、各科室（病房）要結(jié)合科室實(shí)際情況，對每位年輕的醫(yī)務(wù)工作者（４５歲以下）進(jìn)行“三基三嚴(yán)”臨床技能訓(xùn)練，并組織全體醫(yī)務(wù)人員每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

3、相關(guān)科室要定期督導(dǎo)和檢查各臨床科室（包括醫(yī)技和病房）的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練的落實(shí)情況。

4、醫(yī)院將結(jié)合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預(yù)案，開展以“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練為中心的實(shí)地演習(xí)。

5、相關(guān)科室要督促落實(shí)全體進(jìn)修醫(yī)師、進(jìn)修護(hù)士、研究生的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。

6、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識、新技術(shù)的講座。

非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責(zé)有落實(shí)；要提高醫(yī)療水平，保證因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)；要抓好醫(yī)務(wù)人員“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)。

2、按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識，提升各臨床科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實(shí)施。

3、學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，按照《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，促進(jìn)臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水 17

平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥監(jiān)測及藥物過敏與不良反應(yīng)報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯登記、報告、處理制度。

4、完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)對死亡病歷、疑難、危重病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。

5、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和臨床實(shí)際工作能力的培訓(xùn)。

6、加強(qiáng)總住院醫(yī)師的管理，要堅持“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”的原則，條件不成熟者不能上崗；堅決執(zhí)行總住院醫(yī)師24小時負(fù)責(zé)和留守病房制度；建立總住院醫(yī)師個人考核檔案，定期對總住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評。

7、明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中“對下指導(dǎo)、對上匯報”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個人考核檔案，定期對主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評。

8、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴(yán)禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，將此項(xiàng)工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。

9、加強(qiáng)臨床一線值班工作，切實(shí)落實(shí)主治醫(yī)師、45歲以下副主任醫(yī)師、45歲以下護(hù)士晚夜班、急診班和節(jié)假日班的值班工作。

10、確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。

11、以每個病人為對象進(jìn)行個性化的營養(yǎng)管理與飲食指導(dǎo)。

12、重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。