第一篇：外傷患者自查承諾書(2018年最新)

外傷患者自查承諾書

患者姓名：

性別 ：

年齡：

家庭住址：

參合卡號：

卡主姓名：

所患病種：

住何醫(yī)院：

1、外傷經(jīng)過：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2、患者承諾：本人＿＿＿，因患＿＿＿于＿年＿月 ＿日在＿＿＿醫(yī)院治療。住院治療費用全部由自已承擔(dān)，不牽涉其它單位或個人賠償，如承諾不實，故意騙取新農(nóng)合補償，自愿承擔(dān)相關(guān)法律后果。

患者簽名: 年 月 日

3、證明單位（人）承諾：＿＿＿鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）＿＿＿村＿＿組村民＿＿＿，因患＿＿＿在＿＿＿醫(yī)院住院治療，外傷系其自己造成，治療費用全部自行承擔(dān)，不牽涉其它單位或個人賠償，如證明不實，協(xié)助患者騙取新農(nóng)合補償，自愿承擔(dān)相關(guān)法律后果。

村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人簽名：

蓋章（公章）

村委會負(fù)責(zé)人簽名：

蓋章（公章）

****年**月**日

第二篇：哪些外傷患者不用注射破傷風(fēng)針？

哪些外傷患者不必注射破傷風(fēng)針？

破傷風(fēng)是一種嚴(yán)重的感染性疾病，但同時又是一種可以預(yù)防的疾病。人工免疫是世界上公認(rèn)的最有效的預(yù)防辦法，可臨床上因種種原因，對人工免疫的應(yīng)用存在許多誤區(qū)。

兒童出生后百白破疫苗必須連續(xù)注射3針。18個月齡加強注射百白破疫苗。6歲的兒童改注射白破二聯(lián)制劑疫苗，至此抗體可以維持10年。如果每5-10年或者傷后皮下注射0.5ml類毒素，即可快速產(chǎn)生抗體，而無需被動免疫。

破傷風(fēng)被動免疫主要指破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）在預(yù)防和治療破傷風(fēng)疾病中的應(yīng)用。這是一種外援性抗體，維持時間為2-3周。其對已出現(xiàn)破傷風(fēng)或可疑癥狀時應(yīng)及時使用，但是對破傷風(fēng)的預(yù)防作用是有限的。

預(yù)防存在四誤區(qū)

誤區(qū)一 ——創(chuàng)傷后一律應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白

在多數(shù)醫(yī)院，當(dāng)患者就診時只要是外傷，甚至只是擦傷，無論其是否進行過主動免疫，一律應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白進行被動免疫。

按時接種破傷風(fēng)類毒素疫苗，可在一定時期內(nèi)產(chǎn)生很好的抵抗破傷風(fēng)的抗體。凡接受過破傷風(fēng)類毒素疫苗全程預(yù)防者，在注射完最后1針的5~10年，若有外傷不需再注射破傷風(fēng)抗毒素，也不用接種破傷風(fēng)類毒素疫苗。若超過5~10年，受傷后可再加強注射1次破傷風(fēng)類毒素疫苗，但不必注射破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白。

誤區(qū)二——破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白只在外傷后24小時之內(nèi)有效

多數(shù)醫(yī)務(wù)人員會告知患者，應(yīng)該在外傷后24小時之內(nèi)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素和免疫球蛋白，否則無效。

破傷風(fēng)感染后發(fā)病的潛伏期多數(shù)為1-2周。根據(jù)其發(fā)病機制，傷后24小時之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素都能起到預(yù)防作用。臨床上應(yīng)強調(diào)盡早應(yīng)用，但只要未發(fā)病且兩周內(nèi)應(yīng)用都應(yīng)視為有預(yù)防作用。

誤區(qū)三——該應(yīng)用被動免疫制劑時卻不應(yīng)用

對于某些非外傷性的損傷，例如肛周膿腫、結(jié)腸穿孔等，臨床醫(yī)生很少考慮到其有破傷風(fēng)桿菌感染的可能。其實，破傷風(fēng)桿菌大量存在于人的腸道內(nèi)，并隨糞便排出體外。腸道破裂造成的腹腔及手術(shù)切口污染，若病史較長，污染重，就可能發(fā)生破傷風(fēng)桿菌感染。這些患者應(yīng)該應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白，同時要接種破傷風(fēng)類毒素疫苗，促使其產(chǎn)生長期抗體。

誤區(qū)四——被動免疫后就不會患破傷風(fēng)

被動免疫給體內(nèi)帶來的抗體只能持續(xù)2-3周，此后抗體水平下降，身體不再受到保護。因此，應(yīng)用一次破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白，并不能帶來持久免疫力。持久的免疫力要靠破傷風(fēng)類毒素疫苗在體內(nèi)產(chǎn)生的主動免疫。

第三篇：患者承諾書

患者承諾書

患者承諾書1

為充分尊重患者隱私權(quán)，同時有效保護醫(yī)務(wù)人員自身安全和名譽，更好實施各項醫(yī)學(xué)檢查和治療措施，特鄭重承諾如下：

一、實施檢查和治療前必須口頭向患者進行告知和說明，征得患者同意后方可進行。

二、男性醫(yī)務(wù)人員對女性患者（重點中青年女性）實施檢查和治療時必須要有其他女性陪同，必要時請本科室護士陪同。

三、向患者及其親屬告知病情時，應(yīng)在相對安靜的區(qū)域，避免在公眾場合告知病情，堅決杜絕高談闊論、大聲喧嘩式的病情告知方式。

四、禁止在工作之外（包括與家人）談?wù)摶颊叩牟∏?，尤其涉及傳染病、皮膚病等信息，禁止對外泄露。五、患者就診期間的病情資料應(yīng)保存完整，禁止無關(guān)人員查閱，嚴(yán)禁在網(wǎng)絡(luò)或媒體播散。

六、患者的'身份信息，包括年齡、愛好、穿戴、家庭成員等方面的信息均為個人隱私，醫(yī)務(wù)人員均需要注意保護。

七、保護患者要求保護的其它相關(guān)信息。

承諾人簽名：科醫(yī)生

年月日

患者承諾書2

患者xxx，性別xx，年齡xx，xx歲，因xx來醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

3、當(dāng)患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫(yī)學(xué)顧問作出決定；

4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；

5、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

6、住院期間，按時交納醫(yī)療費用；

7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護工作；

8、不要求醫(yī)護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的.有關(guān)規(guī)定。

9、住院期間不浪費醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財物等。

10、特別承諾：xx

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：xxx

身份證號：xx

xxxx年xx月xx日xx時xx分

患者承諾書3

患者住院授權(quán)委托書______性別________年齡_____歲，因患

___________________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的`規(guī)章制度配合醫(yī)療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權(quán)規(guī)范如下：

①如實向醫(yī)院提供有關(guān)患者病情的全部資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療；②代為了解病情，選擇診治方案；③簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；當(dāng)患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫(yī)學(xué)顧問作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法定權(quán)利與義務(wù)?；挤奖O(jiān)護人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、并處理與患者有關(guān)的其他事務(wù)等。

4、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者（委托人）：_________身份號：_____________地址：________________________代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________監(jiān)護人：姓名：________________年齡：________________________________

性別：_______________身份證號：________________________________家庭住址：_______________電話：________________________________與被監(jiān)護人關(guān)系：__________________________

年月日時分

患者承諾書4

患者______

性別________

年齡_____歲

因患___________________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度配合醫(yī)療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權(quán)規(guī)范如下：

①如實向醫(yī)院提供有關(guān)患者病情的全部資料，接受院方的`詢問和回答問題，協(xié)助配合診療；

②代為了解病情，選擇診治方案；

③簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；當(dāng)患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫(yī)學(xué)顧問作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法定權(quán)利與義務(wù)。患方監(jiān)護人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、并處理與患者有關(guān)的其他事務(wù)等。

4、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者（委托人）：_________身份號：_____________地址：________________________

代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________

監(jiān)護人：姓名：________________年齡：________________________________性別：_______________身份證號：________________________________

家庭住址：_______________電話：________________________________

與被監(jiān)護人關(guān)系：__________________________

_____年_____月_____日

患者承諾書5

本人（監(jiān)護人/受委托人）現(xiàn)向中國人口福利基金會發(fā)起求助，并做出如下承諾：

一、求助人（監(jiān)護對象/委托人）因家庭經(jīng)濟困難，無力承擔(dān)全部醫(yī)療支出，向中國人口福利基金會發(fā)起求助申請。

二、求助人（監(jiān)護人/受委托人）確保上傳、填寫的求助人（監(jiān)護對象/委托人）信息，包括病歷、年齡、住址、《求助人申請表》及其他求助資料真實、合法。

三、求助人（監(jiān)護人/受委托人）同意中國人口福利基金會將求助人（監(jiān)護對象/委托人）的`基本信息或授權(quán)書等相關(guān)資料錄入系統(tǒng)，進行家庭經(jīng)濟狀況核對工作，承諾配合中國人口福利基金會通過入戶調(diào)查、鄰里走訪、電話、信函索證、信息公示等方式進行調(diào)查核實。

四、求助人（監(jiān)護人/受委托人）保證將救助資金用于求助人（監(jiān)護對象/委托人）醫(yī)療支出，確保不用于和求助項目無關(guān)的事項。否則，求助人（監(jiān)護人/受委托人）將向中國人口福利基金會返還全額救助資金，并承擔(dān)法律責(zé)任。

五、求助人同意接受一切合法形式的社會監(jiān)督。

六、求助人同意中國人口福利基金會使用提交的全部信息材料（個人信息、肖像、病歷、診斷結(jié)果、費用明細(xì)、單據(jù)等）用于救助項目（包括中國人口福利基金會與其他單位合作開展的大病救助相關(guān)公益項目）的展示、信息公開和各類宣傳活動。

七、求助人明確了解中國人口福利基金會不對最終籌款額做任何承諾。

八、本承諾書簽署人與求助人（監(jiān)護對象/委托人）關(guān)系： 如求助人因客觀原因必須委托第三人簽署本承諾書，須提供書面授權(quán)。 本承諾書的簽署人確保是擁有完全民事行為能力和民事權(quán)利能力的中華人民共和國公民。

求助人（手?。罕O(jiān)護人/受委托人（手?。呵笾掌冢?/p>

患者承諾書6

作為一家以肛腸疾病為重點的肛腸?？漆t(yī)院，大理天龍肛腸?？漆t(yī)院以中西醫(yī)結(jié)合為特色，集醫(yī)療、科研、預(yù)防為一體。醫(yī)院長期重視基礎(chǔ)建設(shè)，不斷引進先進的專業(yè)醫(yī)療設(shè)備，努力倡導(dǎo)全員、全程、全方位服務(wù)于患者的準(zhǔn)則。

作為一家以肛腸疾病為重點的肛腸?？漆t(yī)院，大理天龍肛腸?？漆t(yī)院以中西醫(yī)結(jié)合為特色，集醫(yī)療、科研、預(yù)防為一體。醫(yī)院長期重視基礎(chǔ)建設(shè)，不斷引進先進的'專業(yè)醫(yī)療設(shè)備，努力倡導(dǎo)全員、全程、全方位服務(wù)于患者的準(zhǔn)則。醫(yī)院多年來一直致力于肛腸疾病的診斷與治療，誠心為大理市百姓肛腸健康保駕護航!在“3.15”國際消費者權(quán)益日到來之際，以提倡誠信辦院，促進醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為目的，開展了“誠信醫(yī)療，從我做起”等一系列3.15誠信活動。

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療服務(wù)的生命線，也是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題。大理天龍肛腸?？漆t(yī)院承諾在今后的醫(yī)療工作中，將不斷優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人性化服務(wù)等管理制度，一如既往的堅持“誠信醫(yī)療、患者至上”的服務(wù)理念，力爭在同行業(yè)中氣起到模范帶頭作用，共同營造誠信的醫(yī)療氛圍。

在“3.15”國際消費者權(quán)益日到來之際，大理天龍肛腸?？漆t(yī)院公開承諾：

一、誠信行醫(yī)，恪守職業(yè)道德，不以醫(yī)謀私，不侵害患者的利益。

二、文明行醫(yī)，溫馨服務(wù)，為患者提供良好就醫(yī)環(huán)境。

三、廉潔行醫(yī)，拒絕接受患者及其親友饋贈的財物。

四、規(guī)范行醫(yī)，對患者高度負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵守技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。

五、合理收費，嚴(yán)格執(zhí)行藥品價格和收費標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行患者住院一日清單制度。

我院將忠實履行誠信諾言，以精湛的醫(yī)術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，全心全意為大理百姓服務(wù)。

患者承諾書7

患者___________性別________年齡______歲，因______________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

3、當(dāng)患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫(yī)學(xué)顧問作出決定；

4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；

5、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

6、住院期間，按時交納醫(yī)療費用；

7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的'病人照護工作；

8、不要求醫(yī)護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。

9、住院期間不浪費醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號：__________________________家庭住址：_________________________________________________________

年月日時分

第四篇：新農(nóng)合外傷患者受傷證明材料

龍?zhí)秴^(qū)新農(nóng)合外傷患者受傷證明材料

受龍?zhí)秴^(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室委托，對參合患者受傷過程進行調(diào)查，經(jīng)對現(xiàn)場人員、患者家屬及相關(guān)知情人員詢問，調(diào)查情況如下：

患者姓名：，身份證號：居住地：鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街道）村社

證明人（現(xiàn)場人員、家屬、相關(guān)人員簽字）姓名：，電話：姓名：，電話：，姓名：，電話：受傷過程描述：

調(diào)查單位（蓋章）：

調(diào)查人姓名（簽字）：，聯(lián)系電話：

調(diào)查日期：年月日

備注：調(diào)查單位、調(diào)查人、證明人對上述情況真實性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)責(zé)任。就醫(yī)機構(gòu)對外傷患者核實情況

受龍?zhí)秴^(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室委托，對收治外傷患者情況進行核實。

1、收到外傷調(diào)查材料是否與就診患者身份相符（），2、調(diào)查材料顯示該患者是否屬于新農(nóng)合補償要求（）。

3、經(jīng)對接診醫(yī)生詢問患者受傷過程是否與調(diào)查材料相符（）。

4、經(jīng)與患者病歷核對，患者受傷過程是否與調(diào)查材料相符（）。

5、是否同意給予新農(nóng)合補償（）。

醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合辦公室（蓋章）：

核實人（簽字）：

核實日期：年月日

備注：核實單位、核實人對核實情況真實性負(fù)責(zé)。

此證明為獲得外傷補償必備材料，必須歸入外傷患者補償檔案。

第五篇：患者住院承諾書

XX醫(yī)院

患者住院承諾書

患者___________性別________年齡______歲，因______________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方 的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

3、當(dāng)患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫(yī)學(xué)顧問作出決定；

4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；

5、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

6、住院期間，按時交納醫(yī)療費用；

7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護工作；

8、不要求醫(yī)護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。

9、住院期間不浪費醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________

年月日時分

XX醫(yī)院

者患者住院授權(quán)委托書 ______性別________年齡_____歲，因 患

___________________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度配合醫(yī)療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權(quán)規(guī)范如下：

①如實向醫(yī)院提供有關(guān)患者病情的全部資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療；②代為了解病情，選擇診治方案；③簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

當(dāng)患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫(yī)學(xué)顧問作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法定權(quán)利與義務(wù)?；挤奖O(jiān)護人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、并處理與患者有關(guān)的其他事務(wù)等。

4、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患 者（委托人）：_________身份號：_____________地址：________________________ 代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________ 監(jiān)護人：姓名：________________年齡：________________________________

性別：_______________身份證號：________________________________家庭住址：_______________電話：________________________________與被監(jiān)護人關(guān)系：__________________________

年月日時分