第一篇：紫陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷住院患者傷因證明

紫陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷住院患者傷因證明

患者姓名：

年齡：

住址：

電話： 自訴受傷情況及過程（時間、地點(diǎn)、原因）：

若自訴情況與實(shí)際不符，除退回所報(bào)銷的費(fèi)用外，自愿接受相關(guān)情況處理?；颊呋蛭腥耍ê灻?/p>

時間：

****年**月**日 村級調(diào)查情況：

村委會（簽章）調(diào)查人（簽名）：

時間：

****年**月**日 鄉(xiāng)鎮(zhèn)核查意見：

包村聯(lián)戶負(fù)責(zé)人（簽名）：

鎮(zhèn)合療辦（簽章）鎮(zhèn)合療辦核查人（簽名）：

時間：

****年**月**日 縣合療辦意見（一級醫(yī)院費(fèi)用超過5000元、二級醫(yī)院費(fèi)用超過20000元、三級醫(yī)院費(fèi)用超過30000元的住院患者執(zhí)行先公示后報(bào)銷的政策）

縣合療辦（簽章）復(fù)核人（簽名）：

時間：

****年**月**日 注：對有第三責(zé)任人的外傷住院患者新農(nóng)合不予報(bào)銷。

第二篇：方城縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷證明

方城縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷證明

茲證明: 鄉(xiāng)

村

組村民：、性別、年 月出生、合作醫(yī)療證號：、由其家屬敘述：于 年 月 日因（原因）不慎外傷，導(dǎo)致（部位）受傷，傷后在 醫(yī)院接受住院治，屬于自傷，無第三責(zé)任人；該村民2015已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，望給予辦理。（B5本頁復(fù)印一張）

證明人： 證明人：

鄉(xiāng) 村民委員會（蓋章）

年 月 日

第三篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院管理制度1

新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院管理制度

一、嚴(yán)格實(shí)行住院登記制度。參合農(nóng)民住院時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員要認(rèn)真核對患者的身份證、合作醫(yī)療證，在辦理完住院手續(xù)后到該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)農(nóng)合辦或其設(shè)置的合作醫(yī)療補(bǔ)助窗口按照合作醫(yī)療證上的病人資料進(jìn)行詳細(xì)登記。對沒有帶證的患者不予登記，并要求在入院48小時內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)登。如屬證件信息不全（無照片或身份證號碼、年齡、交費(fèi)記錄等填寫不完全）要到市農(nóng)合辦或鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦完善后方予補(bǔ)助。

二、病人登記后入住科室時，科室醫(yī)務(wù)人員要再一次對病人身份進(jìn)行核定，并告知患者隨身攜帶合作醫(yī)療證，以備核查。

三、新農(nóng)合辦核查人員要按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的住院人員名單進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)病人所持的合作醫(yī)療證與本人身份不符者要扣留并收回合作醫(yī)療證，取消補(bǔ)助資格；對住院沒有登記的病人不予補(bǔ)助。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月的補(bǔ)助人員名單和人數(shù)要與上報(bào)的名單和人數(shù)一致，如發(fā)現(xiàn)有未住院登記而進(jìn)行補(bǔ)助者，補(bǔ)助費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并按規(guī)定視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。

五、要嚴(yán)格把握住院標(biāo)準(zhǔn)，防止把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人。嚴(yán)禁對掛床病人按照住院病人進(jìn)行補(bǔ)助；嚴(yán)禁對參合農(nóng)民的門診費(fèi)用累計(jì)為住院費(fèi)用制造虛假病歷資料按住院補(bǔ)助。市鄉(xiāng)兩級農(nóng)合辦工作人員要加強(qiáng)夜查，并實(shí)行市鄉(xiāng)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間互查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好配合，共同搞好參合人員的住院管理，保證新農(nóng)合基金的合理使用。

六、對沒有實(shí)行住院費(fèi)用微機(jī)管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要限期予以完善，在發(fā)出整改通知規(guī)定的時間內(nèi)仍沒有達(dá)到要求的暫停定點(diǎn)資格，直至整改到位。

七、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配備相應(yīng)的管理和窗口工作人員，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管和服務(wù)分離。各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確保在病人出院當(dāng)日拿到合作醫(yī)療補(bǔ)助資金。對特殊情況需要調(diào)查的病人，有關(guān)工作人員要在規(guī)定時間內(nèi)核查明確，及時給予補(bǔ)助。無故拖延病人補(bǔ)助的由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)將補(bǔ)助資金送達(dá)參合農(nóng)民患者手中，并視情節(jié)給予相應(yīng)處分。

八、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在參合患者出院時按規(guī)定及時完成病歷的書寫工作，準(zhǔn)確記載病情。對當(dāng)月不能按時提交病歷資料及時送審者由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

九、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口經(jīng)辦人員在辦理補(bǔ)助手續(xù)時，一般應(yīng)有本人領(lǐng)取，如屬親屬代領(lǐng)者，必須出示代領(lǐng)者身份證以及復(fù)印件，并將復(fù)印件留存擋案。同時，要在補(bǔ)助單上填寫病人聯(lián)系電話，以便調(diào)查核實(shí)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳工作制度

一、宣傳目的：使農(nóng)民了解建立新農(nóng)合制度的意義，培養(yǎng)并建立起農(nóng)民的保健意識，互助共濟(jì)意識，提高廣大農(nóng)民參合的積極性和主動性。

二、宣傳形式：開展廣泛、持久地宣傳。包括召開宣傳動員大會；利用廣播、電視、報(bào)刊等新聞媒體宣傳；采取發(fā)放宣傳單、宣傳冊、張貼公示、標(biāo)語、宣傳畫，舉辦宣傳欄、宣傳演出以及入戶宣傳等多種形式進(jìn)行宣傳。

三、宣傳內(nèi)容：把握政策要點(diǎn)，統(tǒng)一宣傳口徑，客觀、準(zhǔn)確地進(jìn)行宣傳；特別是要注重核心信息的宣傳，突出重點(diǎn)，少而精，簡而明。主要要點(diǎn)包括：

1、以戶為單位參加，參加者要履行交費(fèi)義務(wù)，每人每年不低于20元；中央和地方財(cái)政給每位參合農(nóng)民每年每人補(bǔ)助80元；醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償規(guī)定和報(bào)銷程序；參合農(nóng)民外出打工、經(jīng)商、在外地看病發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，回來后可以按規(guī)定報(bào)銷等。

2、要特別注重通過典型事例進(jìn)行具體、形象、生動的宣傳，通過受益人現(xiàn)身說法，用身邊的感人事例，讓農(nóng)民真正了解建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和給農(nóng)民帶來的實(shí)惠。

3、要認(rèn)真做好合作醫(yī)療基金籌集和使用的公示工作，充分發(fā)揮公示制度的宣傳作用。

四、宣傳方法：把宣傳工作貫穿于新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施的全過程，深入到每一個角落。

1、做到籌資時鄉(xiāng)村干部、經(jīng)辦人員一對一的宣傳；

2、農(nóng)民就診、住院、報(bào)銷費(fèi)用、轉(zhuǎn)診時，醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員面對面宣傳；

3、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對就診的參合農(nóng)民采用電話、信函等方式進(jìn)行回訪宣傳；

4、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通咨詢電話，設(shè)立咨詢臺等形式，接受農(nóng)民咨詢，耐心、細(xì)致地做好答疑工作。通過以上方式，真正做到事事宣傳，處處宣傳，不間斷宣傳，使宣傳工作深入到千家萬戶，做到家喻戶曉。

五、組織領(lǐng)導(dǎo)：管理委員會、監(jiān)督委員會應(yīng)認(rèn)真發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，加強(qiáng)對宣傳工作的領(lǐng)導(dǎo)；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)履行職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)管，做好新農(nóng)合宣傳的組織工作，并認(rèn)真聽取農(nóng)民代表的意見，傾聽代表反映的農(nóng)民呼聲、意愿、意見和建議，充分發(fā)揮他們參政議政和在新農(nóng)合管理、監(jiān)督工作中的作用，確保新農(nóng)合制度健康發(fā)展。

12.南陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療證管理規(guī)范

高密市新農(nóng)合基金運(yùn)行情況定期分析制度

市新農(nóng)合辦公室根據(jù)籌資總額，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，科學(xué)合理地確定農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度，對新農(nóng)合運(yùn)行情況定期進(jìn)行分析，防止新農(nóng)合基金超支或過多結(jié)余。

一、每月及時、準(zhǔn)確地編制新農(nóng)合財(cái)務(wù)報(bào)表，做好各種信息的統(tǒng)計(jì)、分析、上報(bào)、及信息反饋工作。

二、每季度將新農(nóng)合運(yùn)行、管理情況進(jìn)行分析評估，并將檢查結(jié)果向市委、市政府、市新農(nóng)合管理委員會、市新農(nóng)合監(jiān)督委員會、衛(wèi)生行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等進(jìn)行反饋，提出意見和建議，限期整改，及時糾正和解決新農(nóng)合工作運(yùn)行和基金管理中存在的問題。

三、每季度至少向市新農(nóng)合管理委員會匯報(bào)一次新農(nóng)合基金的籌集、支付情況。自覺接受市人大、市政協(xié)和市新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督組織的監(jiān)督。

四、每季度對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)情況進(jìn)行分析，重點(diǎn)分析人均門診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用，并與去年同期比較。

五、每季度對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用構(gòu)成比進(jìn)行分析，保證一切數(shù)據(jù)、信息的來源有依有據(jù)。

六、每季度向社會公布合作醫(yī)療基金的收支和使用情況，主動接受市新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會的審計(jì)和參合農(nóng)民的監(jiān)督。

高密市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

定期檢查、抽查制度

一、定期檢查

1、各鎮(zhèn)（街）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室要對參合農(nóng)民的每張報(bào)銷單據(jù)逐一審查，經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室主任對本月報(bào)銷情況逐項(xiàng)進(jìn)行全面審核簽字后，于每月3日將報(bào)表和報(bào)銷憑證送市新合辦進(jìn)行復(fù)審。

2、市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室每月對報(bào)表進(jìn)行分析、匯總，對報(bào)銷憑證進(jìn)行嚴(yán)格審核。對在報(bào)銷中把關(guān)不嚴(yán)，弄虛作假或工作不負(fù)責(zé)任造成失職、瀆職行為的，視其情節(jié)輕重，上報(bào)有關(guān)部門追究經(jīng)濟(jì)、行政、法律的責(zé)任。

二、不定期抽查

1、抽查資金存放是否合規(guī)、安全，賬薄記錄是否及時、完整，單據(jù)報(bào)銷的比例、范圍是否符合規(guī)定、庫存現(xiàn)金是否賬實(shí)相符、賬賬相符、銀行存款是否正確。

2、抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)情況，分析人均門診費(fèi)用與人均住院費(fèi)用，并與上年同期比較；執(zhí)行《基本用藥目錄》和《診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》；執(zhí)行參合農(nóng)民出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)患者入院，也不得推諉和拒收符合入院條件的參合農(nóng)民；堅(jiān)持同類藥品使用首選療效好、價格低廉的原則，嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品其它特殊規(guī)定藥品等情況。

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院即時

新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院即時

補(bǔ)償協(xié)議書

甲方：(有關(guān)區(qū)縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）乙方：（市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

根據(jù)新農(nóng)合發(fā)展的需要，為方便參合患者看病就醫(yī)和住院報(bào)銷工作，規(guī)范診療和補(bǔ)償服務(wù)行為，確保新農(nóng)合工作正常開展，現(xiàn)雙方簽訂如下協(xié)議。

一、甲方將乙方納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享有新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利；參合人員在乙方住院和特殊病種大額門診及政策規(guī)定可作報(bào)銷的診療費(fèi)用，納入新農(nóng)合報(bào)銷補(bǔ)償范圍。其中，住院費(fèi)用實(shí)行即時補(bǔ)償工作。

二、甲方轄區(qū)內(nèi)參合人員在乙方住院的醫(yī)療費(fèi)用,按甲方所在區(qū)縣新農(nóng)合補(bǔ)償方案進(jìn)行結(jié)算，參合患者可補(bǔ)償報(bào)銷部分先由乙方墊支，然后由甲方從新農(nóng)合基金財(cái)政專戶（新農(nóng)合基金支出專戶）中直接劃撥給乙方。甲乙雙方的補(bǔ)償費(fèi)用每月結(jié)算一次，結(jié)算期限為每月25日前結(jié)算上一個月的補(bǔ)償費(fèi)用,最長不超過一個月。甲方必須及時將乙方為患者補(bǔ)償所墊支的費(fèi)用劃撥給乙方，若連續(xù)2個月不辦理結(jié)算的，乙方有權(quán)終止甲方轄區(qū)內(nèi)參合人員住院即時補(bǔ)償業(yè)務(wù)，并報(bào)告市級主管部門進(jìn)行處理。

三、甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家和省、市的有關(guān)規(guī)定及各項(xiàng)配套政策,并引導(dǎo)參合人員和教育醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守和執(zhí)行。

四、乙方依據(jù)國家有關(guān)政策、法規(guī)及本協(xié)議為參合人員提供醫(yī)療和住院即時補(bǔ)償服務(wù)，為參合人員就醫(yī)提供方便。如參合人員在住院期間提供的資料不能確認(rèn)其參合身份,則自行結(jié)算后回當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

五、乙方必須有一名單位領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)新農(nóng)合工作，設(shè)置工作機(jī)構(gòu)，并配備不少于2人的專（兼）職管理人員，與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理工作。乙方有責(zé)任為甲方提供有關(guān)參合人員診療和補(bǔ)償?shù)炔牧虾蛿?shù)據(jù)；甲方如需查看相關(guān)參合人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以支持配合。

六、甲方應(yīng)及時向乙方通報(bào)新農(nóng)合政策、補(bǔ)償方案和診療項(xiàng)目、用藥目錄的變化情況。

七、本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置將本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容對外公布，公開新農(nóng)合的咨詢、投訴電話，為參合人員看病就醫(yī)提供咨詢服務(wù)。要公布門診和住院流程，要公布主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品價格，方便參合人員看病就醫(yī)。為參合人員提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，保證參合人員的消費(fèi)知情權(quán)。各種清單要及時、清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)。

八、乙方要加強(qiáng)新農(nóng)合信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)診療收費(fèi)結(jié)算電腦化,并將診療服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)信息與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接,實(shí)行網(wǎng)上在線補(bǔ)償。

九、乙方要隨著新農(nóng)合工作的發(fā)展和需要，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合各項(xiàng)政策規(guī)定和診療補(bǔ)償服務(wù)。

十、乙方在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，為廣大農(nóng)民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。

十一、乙方應(yīng)建立參合人員住院就醫(yī)登記制度。

十二、乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)。既不得拒收符合住院條件的參合人員，也不得將不符合住院條件的參合人員收入院治療或掛床式住院治療。同時，要及時為符合出院條件的參合人員辦理出院手續(xù)，不得故意拖延住院時間；參合人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，按自費(fèi)病人處理，此后所發(fā)生的費(fèi)用由患者個人負(fù)責(zé)。

十三、乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，以及危、重、急病人須轉(zhuǎn)院搶救的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參合人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

十四、乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省關(guān)于新農(nóng)合用藥目錄和診療項(xiàng)目管理的有關(guān)規(guī)定。

十五、參合人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)根據(jù)省、市醫(yī)療檢查結(jié)果互認(rèn)的有關(guān)規(guī)定合理利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

十六、乙方要嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范及相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價格收費(fèi)。

十七、報(bào)銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合GMP標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。

十八、乙方為參合患者治療提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥的藥品費(fèi)，及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。不得將其列入新農(nóng)合補(bǔ)償報(bào)銷范圍，也不能轉(zhuǎn)為參合患者自付費(fèi)用。同時，要及時向甲方報(bào)告。

十九、乙方應(yīng)控制使用參合患者個人自費(fèi)的藥品和診療項(xiàng)目。

(一)乙方提供需參合患者自付的超過新農(nóng)合支付范圍的自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目時，必須按知情同意原則，事先征得參合患者或其家屬同意并簽字。否則，參合患者有權(quán)拒付相關(guān)自負(fù)費(fèi)用。

(二)乙方要將所有住院參合患者超出新農(nóng)合基金支付范圍的自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用比例，年平均控制在醫(yī)療總費(fèi)用的15％以內(nèi)（經(jīng)患者本人或家屬同意的除外）。進(jìn)行自費(fèi)項(xiàng)目診療和使用自費(fèi)藥物時，要經(jīng)患者或家屬同意并簽字，未經(jīng)患者或家屬同意并簽字的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

二十、乙方向參合患者收取醫(yī)療費(fèi)用，必須使用政策規(guī)定的電腦票據(jù)。乙方不得為參合人員提供虛假醫(yī)療文書和報(bào)銷憑證。甲方查實(shí)乙方造假或醫(yī)護(hù)人員串通參合患者騙取新農(nóng)合基金的，所造成的損失由乙方負(fù)責(zé)。

二十一、乙方有下列情形之一的，甲方有權(quán)拒絕支付有關(guān)費(fèi)用。情節(jié)嚴(yán)重者終止住院即時補(bǔ)償服務(wù)協(xié)議。

（一）將非參合人員的醫(yī)療費(fèi)用列入合作醫(yī)療基金支付。

（二）將合作醫(yī)療不予以支付的醫(yī)療費(fèi)用列入合作醫(yī)療支付范疇。

（三）將參合患者的普通門診費(fèi)用轉(zhuǎn)作住院費(fèi)用，更改門診病歷為住院病歷。

（四）違反合作醫(yī)療政策規(guī)定，存在不按規(guī)定限量開藥和搭配開藥、串換藥品等問題。

（五）違反物價部門有關(guān)規(guī)定，擅自提高醫(yī)療服務(wù)價格，自立、分解收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行物價部門規(guī)定的藥品醫(yī)療服務(wù)價格。

（六）違反票據(jù)管理制度。

（七）弄虛作假，醫(yī)務(wù)人員串通參合人員，共同騙取新農(nóng)合資金的。

（八）違反合作醫(yī)療管理制度和法律法規(guī)的其他行為。二

十二、本協(xié)議有效期自20 年 月 日起至20 年 月 日止。協(xié)議執(zhí)行期間，如國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，從屬其規(guī)定。

二

十三、甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對方，并報(bào)告市級衛(wèi)生主管部門。協(xié)議期滿前2個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

二

十四、本協(xié)議未盡事宜，雙方可以另文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

二

十五、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份報(bào)市農(nóng)合辦備案，具有同等效力。

甲方：（區(qū)縣新農(nóng)合 乙方：（市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）（印 章）（印 章）

法人代表： 法人代表：

年 月 日 20 年 月

日

第五篇：新農(nóng)合外傷患者受傷證明材料

龍?zhí)秴^(qū)新農(nóng)合外傷患者受傷證明材料

受龍?zhí)秴^(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室委托，對參合患者受傷過程進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)對現(xiàn)場人員、患者家屬及相關(guān)知情人員詢問，調(diào)查情況如下：

患者姓名：，身份證號：居住地：鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街道）村社

證明人（現(xiàn)場人員、家屬、相關(guān)人員簽字）姓名：，電話：姓名：，電話：，姓名：，電話：受傷過程描述：

調(diào)查單位（蓋章）：

調(diào)查人姓名（簽字）：，聯(lián)系電話：

調(diào)查日期：年月日

備注：調(diào)查單位、調(diào)查人、證明人對上述情況真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)責(zé)任。就醫(yī)機(jī)構(gòu)對外傷患者核實(shí)情況

受龍?zhí)秴^(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室委托，對收治外傷患者情況進(jìn)行核實(shí)。

1、收到外傷調(diào)查材料是否與就診患者身份相符（），2、調(diào)查材料顯示該患者是否屬于新農(nóng)合補(bǔ)償要求（）。

3、經(jīng)對接診醫(yī)生詢問患者受傷過程是否與調(diào)查材料相符（）。

4、經(jīng)與患者病歷核對，患者受傷過程是否與調(diào)查材料相符（）。

5、是否同意給予新農(nóng)合補(bǔ)償（）。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合辦公室（蓋章）：

核實(shí)人（簽字）：

核實(shí)日期：年月日

備注：核實(shí)單位、核實(shí)人對核實(shí)情況真實(shí)性負(fù)責(zé)。

此證明為獲得外傷補(bǔ)償必備材料，必須歸入外傷患者補(bǔ)償檔案。