第一篇：大病患者求助承諾書

附件一：

大病患者求助承諾書

本人（監(jiān)護人/受委托人）現(xiàn)向中國人口福利基金會發(fā)起求助，并做出如下承諾：

一、求助人（監(jiān)護對象/委托人）因家庭經(jīng)濟困難，無力承擔全部醫(yī)療支出，向中國人口福利基金會發(fā)起求助申請。

二、求助人（監(jiān)護人/受委托人）確保上傳、填寫的求助人（監(jiān)護對象/委托人）信息，包括病歷、年齡、住址、《求助人申請表》及其他求助資料真實、合法。

三、求助人（監(jiān)護人/受委托人）同意中國人口福利基金會將求助人（監(jiān)護對象/委托人）的基本信息或授權書等相關資料錄入系統(tǒng)，進行家庭經(jīng)濟狀況核對工作，承諾配合中國人口福利基金會通過入戶調查、鄰里走訪、電話、信函索證、信息公示等方式進行調查核實。

四、求助人（監(jiān)護人/受委托人）保證將救助資金用于求助人（監(jiān)護對象/委托人）醫(yī)療支出，確保不用于和求助項目無關的事項。否則，求助人（監(jiān)護人/受委托人）將向中國人口福利基金會返還全額救助資金，并承擔法律責任。

五、求助人同意接受一切合法形式的社會監(jiān)督。

六、求助人同意中國人口福利基金會使用提交的全部信息材料（個人信息、肖像、病歷、診斷結果、費用明細、單據(jù)等）用于救助項目（包括中國人口福利基金會與其他單位合作開展的大病救助相關公益項目）的展示、信息公開和各類宣傳活動。

七、求助人明確了解中國人口福利基金會不對最終籌款額做任何承諾。

八、本承諾書簽署人與求助人（監(jiān)護對象/委托人）關系：。

如求助人因客觀原因必須委托第三人簽署本承諾書，須提供書面授權。

本承諾書的簽署人確保是擁有完全民事行為能力和民事權利能力的中華人民共和國公民。

求助人（手?。? 監(jiān)護人/受委托人（手印）： 求助日期：

第二篇：申請大病求助的報告

申請大病后困難求助

？？人事局、商務局：

申請人：，男，53歲，軍隊轉業(yè)干部，病退職工。

本人于2012年10月9日突發(fā)心肌更塞，經(jīng)市中心醫(yī)院搶救、醫(yī)治后病情有所好轉，于10月22日出院回家休養(yǎng)。但11月13日晚又突發(fā)心絞痛，立即送入市中心醫(yī)院住院，并做了心血管支架，兩次入院共用去醫(yī)藥費17892.03+37385.83=55277.86元 醫(yī)保報銷：10771.68+26641.45=37400.13元 自付費用近20000元，由于本人退休工資低，又無其他收入，此病現(xiàn)造成家庭日常生活困難。為此請求領導給予困難救助。誠望領導給予解決為盼！

申請人：

二〇一二年十二月三日

申請慢性病門診求助

尊敬的嘉陵區(qū)醫(yī)保局領導：

申請人：樂仁光，男，53歲，軍隊轉業(yè)干部，病退職工。

本人于2012年10月9日突發(fā)心肌更死，經(jīng)市中心醫(yī)院搶救、醫(yī)治后病情有所好轉，于10月22日出院回家休養(yǎng)。但11月13日晚又突發(fā)心絞痛，立即送入市中心醫(yī)院住院，并做了心血管支架，兩次入院共用去醫(yī)藥費17892.03+37385.83=55277.86元 醫(yī)保報銷：10771.68+26641.45=37400.13元 自付費用近20000元，由于本人退休工資低，又無其他收入，此病現(xiàn)造成家庭日常生活困難，又因安裝心血支架，需長期吃藥治療，每天用藥35元以上，年藥費近萬元（附：長期藥品價格和用量）。為此特向醫(yī)保局申請慢性病門診救助。誠望領導給予解決為盼！

申請人：

二〇一二年十二月三日

附：長期藥品價格和用量

阿托伐汀鈣片20mg×7片/盒日/片74.31元 酒石酸美托洛爾片 25mg×20片/盒

雷貝拉唑腸溶片20mg×7粒/盒

硫酸氫氯吡格雷75mg×7片/盒

培哚普利片2mg×24片/盒

阿司匹林腸洛片 100mg×30片/盒

/片7.99/粒61.55/片 133.43/片50.16/片15.68元 元 元 元 元日日日日日

第三篇：大病求助正文該怎么寫？

大病救助正文要怎么寫呢? 以下是為點贊網(wǎng)大病求助分享的3篇大病救助申請書范文，供大家參考借鑒，歡迎瀏覽!你好!我是——市——街——社區(qū)居民——，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費的開銷，糖尿病已到嚴重時期，不能進食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活?，F(xiàn)在生活舉步維艱。我本人由于長期失業(yè)，沒有固定的經(jīng)濟來源。一直靠政府的低保補助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時間打打零工貼補家用。今年春節(jié)我又添了一個女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風”。在萬般無奈的情況下，希望各位愛心人士伸出援助友愛之手拉我們全家一把，特懇請困難補助以度過目前的艱難時日。（點贊網(wǎng)大病求助）

我叫xxx，現(xiàn)年x 歲，是xx 鎮(zhèn)xx 村第x 組村民。我家有x 口人，婆母、丈夫、我和兒子。我于xx 年x 月患了嚴重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx 等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費xx 多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。我的兒子 xx 于 xxxx 年 x 月考入了高中，上了一段時間后因交不起學費而輟學在家。就這樣，我家現(xiàn)在僅靠 x 畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續(xù)化療，需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在萬般無奈的情況下，希望各位愛心人士伸出援助友愛之手拉我們全家一把，特懇請困難補助以度過目前的艱難時日。（點贊網(wǎng)大病求助）

我叫xxx，今年x歲，是xx鎮(zhèn)xx 村第x組村民。我家有x口人，分別是。我于xx年x月患了嚴重的xx方面的疾病，先后在xx、xx等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費xx多元。目前仍在化療之中，化療一次的費用是xx元。丈夫xxx，身體狀況不好，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年年事已高，身體也不好，患有x病，經(jīng)常吃藥。我的兒子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段時間后因交不起學費而輟學在家。我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續(xù)化療，需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在萬般無奈的情況下，希望各位愛心人士伸出援助友愛之手拉我們全家一把，特懇請困難補助以度過目前的艱難時日。（點贊網(wǎng)大病求助）

第四篇：患者承諾書

患者承諾書

患者承諾書1

為充分尊重患者隱私權，同時有效保護醫(yī)務人員自身安全和名譽，更好實施各項醫(yī)學檢查和治療措施，特鄭重承諾如下：

一、實施檢查和治療前必須口頭向患者進行告知和說明，征得患者同意后方可進行。

二、男性醫(yī)務人員對女性患者（重點中青年女性）實施檢查和治療時必須要有其他女性陪同，必要時請本科室護士陪同。

三、向患者及其親屬告知病情時，應在相對安靜的區(qū)域，避免在公眾場合告知病情，堅決杜絕高談闊論、大聲喧嘩式的病情告知方式。

四、禁止在工作之外（包括與家人）談論患者的病情，尤其涉及傳染病、皮膚病等信息，禁止對外泄露。五、患者就診期間的病情資料應保存完整，禁止無關人員查閱，嚴禁在網(wǎng)絡或媒體播散。

六、患者的'身份信息，包括年齡、愛好、穿戴、家庭成員等方面的信息均為個人隱私，醫(yī)務人員均需要注意保護。

七、保護患者要求保護的其它相關信息。

承諾人簽名：科醫(yī)生

年月日

患者承諾書2

患者xxx，性別xx，年齡xx，xx歲，因xx來醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔相應責任；

3、當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫(yī)學顧問作出決定；

4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復；

5、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；

6、住院期間，按時交納醫(yī)療費用；

7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護工作；

8、不要求醫(yī)護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的.有關規(guī)定。

9、住院期間不浪費醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財物等。

10、特別承諾：xx

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：xxx

身份證號：xx

xxxx年xx月xx日xx時xx分

患者承諾書3

患者住院授權委托書______性別________年齡_____歲，因患

___________________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者健康情況同意接受你院醫(yī)師關于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的`規(guī)章制度配合醫(yī)療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權規(guī)范如下：

①如實向醫(yī)院提供有關患者病情的全部資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療；②代為了解病情，選擇診治方案；③簽署相關醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔相應責任；當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫(yī)學顧問作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法定權利與義務。患方監(jiān)護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、并處理與患者有關的其他事務等。

4、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔由此產(chǎn)生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者（委托人）：_________身份號：_____________地址：________________________代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________監(jiān)護人：姓名：________________年齡：________________________________

性別：_______________身份證號：________________________________家庭住址：_______________電話：________________________________與被監(jiān)護人關系：__________________________

年月日時分

患者承諾書4

患者______

性別________

年齡_____歲

因患___________________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者健康情況同意接受你院醫(yī)師關于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度配合醫(yī)療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權規(guī)范如下：

①如實向醫(yī)院提供有關患者病情的全部資料，接受院方的`詢問和回答問題，協(xié)助配合診療；

②代為了解病情，選擇診治方案；

③簽署相關醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔相應責任；當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫(yī)學顧問作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法定權利與義務?；挤奖O(jiān)護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、并處理與患者有關的其他事務等。

4、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔由此產(chǎn)生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者（委托人）：_________身份號：_____________地址：________________________

代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________

監(jiān)護人：姓名：________________年齡：________________________________性別：_______________身份證號：________________________________

家庭住址：_______________電話：________________________________

與被監(jiān)護人關系：__________________________

_____年_____月_____日

患者承諾書5

本人（監(jiān)護人/受委托人）現(xiàn)向中國人口福利基金會發(fā)起求助，并做出如下承諾：

一、求助人（監(jiān)護對象/委托人）因家庭經(jīng)濟困難，無力承擔全部醫(yī)療支出，向中國人口福利基金會發(fā)起求助申請。

二、求助人（監(jiān)護人/受委托人）確保上傳、填寫的求助人（監(jiān)護對象/委托人）信息，包括病歷、年齡、住址、《求助人申請表》及其他求助資料真實、合法。

三、求助人（監(jiān)護人/受委托人）同意中國人口福利基金會將求助人（監(jiān)護對象/委托人）的`基本信息或授權書等相關資料錄入系統(tǒng)，進行家庭經(jīng)濟狀況核對工作，承諾配合中國人口福利基金會通過入戶調查、鄰里走訪、電話、信函索證、信息公示等方式進行調查核實。

四、求助人（監(jiān)護人/受委托人）保證將救助資金用于求助人（監(jiān)護對象/委托人）醫(yī)療支出，確保不用于和求助項目無關的事項。否則，求助人（監(jiān)護人/受委托人）將向中國人口福利基金會返還全額救助資金，并承擔法律責任。

五、求助人同意接受一切合法形式的社會監(jiān)督。

六、求助人同意中國人口福利基金會使用提交的全部信息材料（個人信息、肖像、病歷、診斷結果、費用明細、單據(jù)等）用于救助項目（包括中國人口福利基金會與其他單位合作開展的大病救助相關公益項目）的展示、信息公開和各類宣傳活動。

七、求助人明確了解中國人口福利基金會不對最終籌款額做任何承諾。

八、本承諾書簽署人與求助人（監(jiān)護對象/委托人）關系： 如求助人因客觀原因必須委托第三人簽署本承諾書，須提供書面授權。 本承諾書的簽署人確保是擁有完全民事行為能力和民事權利能力的中華人民共和國公民。

求助人（手?。罕O(jiān)護人/受委托人（手?。呵笾掌冢?/p>

患者承諾書6

作為一家以肛腸疾病為重點的肛腸專科醫(yī)院，大理天龍肛腸專科醫(yī)院以中西醫(yī)結合為特色，集醫(yī)療、科研、預防為一體。醫(yī)院長期重視基礎建設，不斷引進先進的專業(yè)醫(yī)療設備，努力倡導全員、全程、全方位服務于患者的準則。

作為一家以肛腸疾病為重點的肛腸專科醫(yī)院，大理天龍肛腸專科醫(yī)院以中西醫(yī)結合為特色，集醫(yī)療、科研、預防為一體。醫(yī)院長期重視基礎建設，不斷引進先進的'專業(yè)醫(yī)療設備，努力倡導全員、全程、全方位服務于患者的準則。醫(yī)院多年來一直致力于肛腸疾病的診斷與治療，誠心為大理市百姓肛腸健康保駕護航!在“3.15”國際消費者權益日到來之際，以提倡誠信辦院，促進醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為目的，開展了“誠信醫(yī)療，從我做起”等一系列3.15誠信活動。

醫(yī)療質量與安全是醫(yī)療服務的生命線，也是醫(yī)院管理的核心內容和永恒主題。大理天龍肛腸?？漆t(yī)院承諾在今后的醫(yī)療工作中，將不斷優(yōu)化醫(yī)療質量、醫(yī)德醫(yī)風、人性化服務等管理制度，一如既往的堅持“誠信醫(yī)療、患者至上”的服務理念，力爭在同行業(yè)中氣起到模范帶頭作用，共同營造誠信的醫(yī)療氛圍。

在“3.15”國際消費者權益日到來之際，大理天龍肛腸?？漆t(yī)院公開承諾：

一、誠信行醫(yī)，恪守職業(yè)道德，不以醫(yī)謀私，不侵害患者的利益。

二、文明行醫(yī)，溫馨服務，為患者提供良好就醫(yī)環(huán)境。

三、廉潔行醫(yī)，拒絕接受患者及其親友饋贈的財物。

四、規(guī)范行醫(yī)，對患者高度負責，嚴格遵守技術規(guī)范和操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。

五、合理收費，嚴格執(zhí)行藥品價格和收費標準，執(zhí)行患者住院一日清單制度。

我院將忠實履行誠信諾言，以精湛的醫(yī)術、優(yōu)質的服務，全心全意為大理百姓服務。

患者承諾書7

患者___________性別________年齡______歲，因______________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔相應責任；

3、當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫(yī)學顧問作出決定；

4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復；

5、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；

6、住院期間，按時交納醫(yī)療費用；

7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的'病人照護工作；

8、不要求醫(yī)護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關規(guī)定。

9、住院期間不浪費醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號：__________________________家庭住址：_________________________________________________________

年月日時分

第五篇：患者住院承諾書

XX醫(yī)院

患者住院承諾書

患者___________性別________年齡______歲，因______________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方 的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔相應責任；

3、當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫(yī)學顧問作出決定；

4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復；

5、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；

6、住院期間，按時交納醫(yī)療費用；

7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護工作；

8、不要求醫(yī)護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關規(guī)定。

9、住院期間不浪費醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________

年月日時分

XX醫(yī)院

者患者住院授權委托書 ______性別________年齡_____歲，因 患

___________________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者健康情況同意接受你院醫(yī)師關于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度配合醫(yī)療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權規(guī)范如下：

①如實向醫(yī)院提供有關患者病情的全部資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療；②代為了解病情，選擇診治方案；③簽署相關醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔相應責任；

當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫(yī)學顧問作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法定權利與義務。患方監(jiān)護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、并處理與患者有關的其他事務等。

4、住院期間，患者擅自離開病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔由此產(chǎn)生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患 者（委托人）：_________身份號：_____________地址：________________________ 代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________ 監(jiān)護人：姓名：________________年齡：________________________________

性別：_______________身份證號：________________________________家庭住址：_______________電話：________________________________與被監(jiān)護人關系：__________________________

年月日時分