第一篇：大病患者求助承諾書(shū)

附件一：

大病患者求助承諾書(shū)

本人（監(jiān)護(hù)人/受委托人）現(xiàn)向中國(guó)人口福利基金會(huì)發(fā)起求助，并做出如下承諾：

一、求助人（監(jiān)護(hù)對(duì)象/委托人）因家庭經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)力承擔(dān)全部醫(yī)療支出，向中國(guó)人口福利基金會(huì)發(fā)起求助申請(qǐng)。

二、求助人（監(jiān)護(hù)人/受委托人）確保上傳、填寫(xiě)的求助人（監(jiān)護(hù)對(duì)象/委托人）信息，包括病歷、年齡、住址、《求助人申請(qǐng)表》及其他求助資料真實(shí)、合法。

三、求助人（監(jiān)護(hù)人/受委托人）同意中國(guó)人口福利基金會(huì)將求助人（監(jiān)護(hù)對(duì)象/委托人）的基本信息或授權(quán)書(shū)等相關(guān)資料錄入系統(tǒng)，進(jìn)行家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)工作，承諾配合中國(guó)人口福利基金會(huì)通過(guò)入戶調(diào)查、鄰里走訪、電話、信函索證、信息公示等方式進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

四、求助人（監(jiān)護(hù)人/受委托人）保證將救助資金用于求助人（監(jiān)護(hù)對(duì)象/委托人）醫(yī)療支出，確保不用于和求助項(xiàng)目無(wú)關(guān)的事項(xiàng)。否則，求助人（監(jiān)護(hù)人/受委托人）將向中國(guó)人口福利基金會(huì)返還全額救助資金，并承擔(dān)法律責(zé)任。

五、求助人同意接受一切合法形式的社會(huì)監(jiān)督。

六、求助人同意中國(guó)人口福利基金會(huì)使用提交的全部信息材料（個(gè)人信息、肖像、病歷、診斷結(jié)果、費(fèi)用明細(xì)、單據(jù)等）用于救助項(xiàng)目（包括中國(guó)人口福利基金會(huì)與其他單位合作開(kāi)展的大病救助相關(guān)公益項(xiàng)目）的展示、信息公開(kāi)和各類宣傳活動(dòng)。

七、求助人明確了解中國(guó)人口福利基金會(huì)不對(duì)最終籌款額做任何承諾。

八、本承諾書(shū)簽署人與求助人（監(jiān)護(hù)對(duì)象/委托人）關(guān)系：。

如求助人因客觀原因必須委托第三人簽署本承諾書(shū)，須提供書(shū)面授權(quán)。

本承諾書(shū)的簽署人確保是擁有完全民事行為能力和民事權(quán)利能力的中華人民共和國(guó)公民。

求助人（手?。? 監(jiān)護(hù)人/受委托人（手?。? 求助日期：

第二篇：申請(qǐng)大病求助的報(bào)告

申請(qǐng)大病后困難求助

？？人事局、商務(wù)局：

申請(qǐng)人：，男，53歲，軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部，病退職工。

本人于2012年10月9日突發(fā)心肌更塞，經(jīng)市中心醫(yī)院搶救、醫(yī)治后病情有所好轉(zhuǎn)，于10月22日出院回家休養(yǎng)。但11月13日晚又突發(fā)心絞痛，立即送入市中心醫(yī)院住院，并做了心血管支架，兩次入院共用去醫(yī)藥費(fèi)17892.03+37385.83=55277.86元 醫(yī)保報(bào)銷：10771.68+26641.45=37400.13元 自付費(fèi)用近20000元，由于本人退休工資低，又無(wú)其他收入，此病現(xiàn)造成家庭日常生活困難。為此請(qǐng)求領(lǐng)導(dǎo)給予困難救助。誠(chéng)望領(lǐng)導(dǎo)給予解決為盼！

申請(qǐng)人：

二〇一二年十二月三日

申請(qǐng)慢性病門(mén)診求助

尊敬的嘉陵區(qū)醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)：

申請(qǐng)人：樂(lè)仁光，男，53歲，軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部，病退職工。

本人于2012年10月9日突發(fā)心肌更死，經(jīng)市中心醫(yī)院搶救、醫(yī)治后病情有所好轉(zhuǎn)，于10月22日出院回家休養(yǎng)。但11月13日晚又突發(fā)心絞痛，立即送入市中心醫(yī)院住院，并做了心血管支架，兩次入院共用去醫(yī)藥費(fèi)17892.03+37385.83=55277.86元 醫(yī)保報(bào)銷：10771.68+26641.45=37400.13元 自付費(fèi)用近20000元，由于本人退休工資低，又無(wú)其他收入，此病現(xiàn)造成家庭日常生活困難，又因安裝心血支架，需長(zhǎng)期吃藥治療，每天用藥35元以上，年藥費(fèi)近萬(wàn)元（附：長(zhǎng)期藥品價(jià)格和用量）。為此特向醫(yī)保局申請(qǐng)慢性病門(mén)診救助。誠(chéng)望領(lǐng)導(dǎo)給予解決為盼！

申請(qǐng)人：

二〇一二年十二月三日

附：長(zhǎng)期藥品價(jià)格和用量

阿托伐汀鈣片20mg×7片/盒日/片74.31元 酒石酸美托洛爾片 25mg×20片/盒

雷貝拉唑腸溶片20mg×7粒/盒

硫酸氫氯吡格雷75mg×7片/盒

培哚普利片2mg×24片/盒

阿司匹林腸洛片 100mg×30片/盒

/片7.99/粒61.55/片 133.43/片50.16/片15.68元 元 元 元 元日日日日日

第三篇：大病求助正文該怎么寫(xiě)？

大病救助正文要怎么寫(xiě)呢? 以下是為點(diǎn)贊網(wǎng)大病求助分享的3篇大病救助申請(qǐng)書(shū)范文，供大家參考借鑒，歡迎瀏覽!你好!我是——市——街——社區(qū)居民——，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費(fèi)的開(kāi)銷，糖尿病已到嚴(yán)重時(shí)期，不能進(jìn)食，四肢浮腫，隨時(shí)都有危險(xiǎn)。母親患有嚴(yán)重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來(lái)維持全家生活?，F(xiàn)在生活舉步維艱。我本人由于長(zhǎng)期失業(yè)，沒(méi)有固定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。一直靠政府的低保補(bǔ)助維持生活，我的妻子也沒(méi)有工作，只能在照顧父母的空余時(shí)間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個(gè)女兒，但遺憾的是沒(méi)有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無(wú)疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下，希望各位愛(ài)心人士伸出援助友愛(ài)之手拉我們?nèi)乙话眩貞┱?qǐng)困難補(bǔ)助以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。（點(diǎn)贊網(wǎng)大病求助）

我叫xxx，現(xiàn)年x 歲，是xx 鎮(zhèn)xx 村第x 組村民。我家有x 口人，婆母、丈夫、我和兒子。我于xx 年x 月患了嚴(yán)重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx 等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)xx 多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑隊(duì)打工，靠給人家提泥掙一點(diǎn)力氣錢(qián)。婆母今年已經(jīng)八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。我的兒子 xx 于 xxxx 年 x 月考入了高中，上了一段時(shí)間后因交不起學(xué)費(fèi)而輟學(xué)在家。就這樣，我家現(xiàn)在僅靠 x 畝薄地和丈夫出賣勞動(dòng)力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續(xù)化療，需要大量的錢(qián)。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬(wàn)六千元。下一步該咋辦?錢(qián)從哪兒來(lái)?我真是不敢想象。近段以來(lái)，我是以淚洗面，飯吃不下，覺(jué)睡不著。在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下，希望各位愛(ài)心人士伸出援助友愛(ài)之手拉我們?nèi)乙话?，特懇?qǐng)困難補(bǔ)助以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。（點(diǎn)贊網(wǎng)大病求助）

我叫xxx，今年x歲，是xx鎮(zhèn)xx 村第x組村民。我家有x口人，分別是。我于xx年x月患了嚴(yán)重的xx方面的疾病，先后在xx、xx等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)xx多元。目前仍在化療之中，化療一次的費(fèi)用是xx元。丈夫xxx，身體狀況不好，在建筑隊(duì)打工，靠給人家提泥掙一點(diǎn)力氣錢(qián)。婆母今年年事已高，身體也不好，患有x病，經(jīng)常吃藥。我的兒子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段時(shí)間后因交不起學(xué)費(fèi)而輟學(xué)在家。我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動(dòng)力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續(xù)化療，需要大量的錢(qián)。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬(wàn)六千元。下一步該咋辦?錢(qián)從哪兒來(lái)?我真是不敢想象。近段以來(lái)，我是以淚洗面，飯吃不下，覺(jué)睡不著。在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下，希望各位愛(ài)心人士伸出援助友愛(ài)之手拉我們?nèi)乙话?，特懇?qǐng)困難補(bǔ)助以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。（點(diǎn)贊網(wǎng)大病求助）

第四篇：患者承諾書(shū)

患者承諾書(shū)

患者承諾書(shū)1

為充分尊重患者隱私權(quán)，同時(shí)有效保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身安全和名譽(yù)，更好實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查和治療措施，特鄭重承諾如下：

一、實(shí)施檢查和治療前必須口頭向患者進(jìn)行告知和說(shuō)明，征得患者同意后方可進(jìn)行。

二、男性醫(yī)務(wù)人員對(duì)女性患者（重點(diǎn)中青年女性）實(shí)施檢查和治療時(shí)必須要有其他女性陪同，必要時(shí)請(qǐng)本科室護(hù)士陪同。

三、向患者及其親屬告知病情時(shí)，應(yīng)在相對(duì)安靜的區(qū)域，避免在公眾場(chǎng)合告知病情，堅(jiān)決杜絕高談闊論、大聲喧嘩式的病情告知方式。

四、禁止在工作之外（包括與家人）談?wù)摶颊叩牟∏?，尤其涉及傳染病、皮膚病等信息，禁止對(duì)外泄露。五、患者就診期間的病情資料應(yīng)保存完整，禁止無(wú)關(guān)人員查閱，嚴(yán)禁在網(wǎng)絡(luò)或媒體播散。

六、患者的'身份信息，包括年齡、愛(ài)好、穿戴、家庭成員等方面的信息均為個(gè)人隱私，醫(yī)務(wù)人員均需要注意保護(hù)。

七、保護(hù)患者要求保護(hù)的其它相關(guān)信息。

承諾人簽名：科醫(yī)生

年月日

患者承諾書(shū)2

患者xxx，性別xx，年齡xx，xx歲，因xx來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實(shí)向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過(guò)敏史），接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，積極配合治療，簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

3、當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R(shí)有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)作出決定；

4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；

5、住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

6、住院期間，按時(shí)交納醫(yī)療費(fèi)用；

7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護(hù)工作；

8、不要求醫(yī)護(hù)人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的.有關(guān)規(guī)定。

9、住院期間不浪費(fèi)醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財(cái)物等。

10、特別承諾：xx

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：xxx

身份證號(hào)：xx

xxxx年xx月xx日xx時(shí)xx分

患者承諾書(shū)3

患者住院授權(quán)委托書(shū)______性別________年齡_____歲，因患

___________________________________來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)患者健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的`規(guī)章制度配合醫(yī)療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權(quán)規(guī)范如下：

①如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)患者病情的全部資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療；②代為了解病情，選擇診治方案；③簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R(shí)有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法定權(quán)利與義務(wù)?；挤奖O(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、并處理與患者有關(guān)的其他事務(wù)等。

4、住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者（委托人）：_________身份號(hào)：_____________地址：________________________代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________監(jiān)護(hù)人：姓名：________________年齡：________________________________

性別：_______________身份證號(hào)：________________________________家庭住址：_______________電話：________________________________與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系：__________________________

年月日時(shí)分

患者承諾書(shū)4

患者_(dá)_____

性別________

年齡_____歲

因患___________________________________來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)患者健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度配合醫(yī)療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權(quán)規(guī)范如下：

①如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)患者病情的全部資料，接受院方的`詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療；

②代為了解病情，選擇診治方案；

③簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R(shí)有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法定權(quán)利與義務(wù)。患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、并處理與患者有關(guān)的其他事務(wù)等。

4、住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者（委托人）：_________身份號(hào)：_____________地址：________________________

代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________

監(jiān)護(hù)人：姓名：________________年齡：________________________________性別：_______________身份證號(hào)：________________________________

家庭住址：_______________電話：________________________________

與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系：__________________________

_____年_____月_____日

患者承諾書(shū)5

本人（監(jiān)護(hù)人/受委托人）現(xiàn)向中國(guó)人口福利基金會(huì)發(fā)起求助，并做出如下承諾：

一、求助人（監(jiān)護(hù)對(duì)象/委托人）因家庭經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)力承擔(dān)全部醫(yī)療支出，向中國(guó)人口福利基金會(huì)發(fā)起求助申請(qǐng)。

二、求助人（監(jiān)護(hù)人/受委托人）確保上傳、填寫(xiě)的求助人（監(jiān)護(hù)對(duì)象/委托人）信息，包括病歷、年齡、住址、《求助人申請(qǐng)表》及其他求助資料真實(shí)、合法。

三、求助人（監(jiān)護(hù)人/受委托人）同意中國(guó)人口福利基金會(huì)將求助人（監(jiān)護(hù)對(duì)象/委托人）的`基本信息或授權(quán)書(shū)等相關(guān)資料錄入系統(tǒng)，進(jìn)行家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)工作，承諾配合中國(guó)人口福利基金會(huì)通過(guò)入戶調(diào)查、鄰里走訪、電話、信函索證、信息公示等方式進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

四、求助人（監(jiān)護(hù)人/受委托人）保證將救助資金用于求助人（監(jiān)護(hù)對(duì)象/委托人）醫(yī)療支出，確保不用于和求助項(xiàng)目無(wú)關(guān)的事項(xiàng)。否則，求助人（監(jiān)護(hù)人/受委托人）將向中國(guó)人口福利基金會(huì)返還全額救助資金，并承擔(dān)法律責(zé)任。

五、求助人同意接受一切合法形式的社會(huì)監(jiān)督。

六、求助人同意中國(guó)人口福利基金會(huì)使用提交的全部信息材料（個(gè)人信息、肖像、病歷、診斷結(jié)果、費(fèi)用明細(xì)、單據(jù)等）用于救助項(xiàng)目（包括中國(guó)人口福利基金會(huì)與其他單位合作開(kāi)展的大病救助相關(guān)公益項(xiàng)目）的展示、信息公開(kāi)和各類宣傳活動(dòng)。

七、求助人明確了解中國(guó)人口福利基金會(huì)不對(duì)最終籌款額做任何承諾。

八、本承諾書(shū)簽署人與求助人（監(jiān)護(hù)對(duì)象/委托人）關(guān)系： 如求助人因客觀原因必須委托第三人簽署本承諾書(shū)，須提供書(shū)面授權(quán)。 本承諾書(shū)的簽署人確保是擁有完全民事行為能力和民事權(quán)利能力的中華人民共和國(guó)公民。

求助人（手?。罕O(jiān)護(hù)人/受委托人（手印）：求助日期：

患者承諾書(shū)6

作為一家以肛腸疾病為重點(diǎn)的肛腸?？漆t(yī)院，大理天龍肛腸?？漆t(yī)院以中西醫(yī)結(jié)合為特色，集醫(yī)療、科研、預(yù)防為一體。醫(yī)院長(zhǎng)期重視基礎(chǔ)建設(shè)，不斷引進(jìn)先進(jìn)的專業(yè)醫(yī)療設(shè)備，努力倡導(dǎo)全員、全程、全方位服務(wù)于患者的準(zhǔn)則。

作為一家以肛腸疾病為重點(diǎn)的肛腸專科醫(yī)院，大理天龍肛腸?？漆t(yī)院以中西醫(yī)結(jié)合為特色，集醫(yī)療、科研、預(yù)防為一體。醫(yī)院長(zhǎng)期重視基礎(chǔ)建設(shè)，不斷引進(jìn)先進(jìn)的'專業(yè)醫(yī)療設(shè)備，努力倡導(dǎo)全員、全程、全方位服務(wù)于患者的準(zhǔn)則。醫(yī)院多年來(lái)一直致力于肛腸疾病的診斷與治療，誠(chéng)心為大理市百姓肛腸健康保駕護(hù)航!在“3.15”國(guó)際消費(fèi)者權(quán)益日到來(lái)之際，以提倡誠(chéng)信辦院，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為目的，開(kāi)展了“誠(chéng)信醫(yī)療，從我做起”等一系列3.15誠(chéng)信活動(dòng)。

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療服務(wù)的生命線，也是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題。大理天龍肛腸?？漆t(yī)院承諾在今后的醫(yī)療工作中，將不斷優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人性化服務(wù)等管理制度，一如既往的堅(jiān)持“誠(chéng)信醫(yī)療、患者至上”的服務(wù)理念，力爭(zhēng)在同行業(yè)中氣起到模范帶頭作用，共同營(yíng)造誠(chéng)信的醫(yī)療氛圍。

在“3.15”國(guó)際消費(fèi)者權(quán)益日到來(lái)之際，大理天龍肛腸?？漆t(yī)院公開(kāi)承諾：

一、誠(chéng)信行醫(yī)，恪守職業(yè)道德，不以醫(yī)謀私，不侵害患者的利益。

二、文明行醫(yī)，溫馨服務(wù)，為患者提供良好就醫(yī)環(huán)境。

三、廉潔行醫(yī)，拒絕接受患者及其親友饋贈(zèng)的財(cái)物。

四、規(guī)范行醫(yī)，對(duì)患者高度負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵守技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。

五、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行患者住院一日清單制度。

我院將忠實(shí)履行誠(chéng)信諾言，以精湛的醫(yī)術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，全心全意為大理百姓服務(wù)。

患者承諾書(shū)7

患者_(dá)__________性別________年齡______歲，因______________________________來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實(shí)向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過(guò)敏史），接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，積極配合治療，簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

3、當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R(shí)有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)作出決定；

4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；

5、住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

6、住院期間，按時(shí)交納醫(yī)療費(fèi)用；

7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的'病人照護(hù)工作；

8、不要求醫(yī)護(hù)人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。

9、住院期間不浪費(fèi)醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財(cái)物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號(hào)：__________________________家庭住址：_________________________________________________________

年月日時(shí)分

第五篇：患者住院承諾書(shū)

XX醫(yī)院

患者住院承諾書(shū)

患者_(dá)__________性別________年齡______歲，因______________________________來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實(shí)向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過(guò)敏史），接受院方 的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，積極配合治療，簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

3、當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R(shí)有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)作出決定；

4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；

5、住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

6、住院期間，按時(shí)交納醫(yī)療費(fèi)用；

7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護(hù)工作；

8、不要求醫(yī)護(hù)人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。

9、住院期間不浪費(fèi)醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財(cái)物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號(hào)：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________

年月日時(shí)分

XX醫(yī)院

者患者住院授權(quán)委托書(shū) ______性別________年齡_____歲，因 患

___________________________________來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)患者健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度配合醫(yī)療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權(quán)規(guī)范如下：

①如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)患者病情的全部資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療；②代為了解病情，選擇診治方案；③簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R(shí)有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法定權(quán)利與義務(wù)。患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、并處理與患者有關(guān)的其他事務(wù)等。

4、住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患 者（委托人）：_________身份號(hào)：_____________地址：________________________ 代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________ 監(jiān)護(hù)人：姓名：________________年齡：________________________________

性別：_______________身份證號(hào)：________________________________家庭住址：_______________電話：________________________________與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系：__________________________

年月日時(shí)分