第一篇：顱腦外傷患者的麻醉管理指南(2014)

顱腦外傷患者的麻醉管理指南（2014）

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會

王天龍 王國林（負(fù)責(zé)人）王保國 王海云 石學(xué)銀 許幸 李恩有 陳紹輝 孟令梅 徐世元 郭曲練 黃立寧 黃煥森 梁偉發(fā)（執(zhí)筆人）韓如泉

目 錄

顱腦外傷定義和分類

顱腦外傷的病理生理

顱腦外傷的麻醉管理

總 結(jié)

顱腦外傷，又稱創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI），約占全身創(chuàng)傷的20%，其致殘率和死亡率在各種類型的創(chuàng)傷中位居首位。隨著高速交通工具的應(yīng)用、建筑事業(yè)的發(fā)展，以及各種運動損傷的增加，當(dāng)今社會顱腦外傷的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢。從急診搶救室、手術(shù)室、神經(jīng)放射介入治療室、到神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，麻醉醫(yī)生參與了顱腦外傷患者管理的各個環(huán)節(jié)。本指南旨在指導(dǎo)麻醉醫(yī)生對顱腦外傷患者做出快速正確的評估，采取及時有效的圍手術(shù)期管理，避免繼發(fā)性神經(jīng)損傷的發(fā)生，以改善顱腦外傷患者的預(yù)后。本指南不具備強(qiáng)制性，亦不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷的依據(jù)。

一、顱腦外傷定義和分類

1、定義 指外界暴力直接或間接作用于頭部造成的損傷。

2、分類

（1）原發(fā)性顱腦外傷：指機(jī)械撞擊和加速減速擠壓作用于顱骨和腦組織立即造成的局灶性或彌散性損傷，主要有：腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷及下丘腦損傷。

（2）繼發(fā)性顱腦外傷 ：通常在原發(fā)性顱腦創(chuàng)作后數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天后發(fā)生的神經(jīng)組織的進(jìn)一步操作。繼發(fā)性損傷包括：①全身情況：低氧血癥、高碳酸血癥或低血壓；②形成硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫或血腫增大；③持續(xù)的顱內(nèi)高壓癥狀。腦缺血和缺氧是導(dǎo)致和加重繼發(fā)性腦損傷的主要原因。

二、顱腦外傷的病理生理

1、中樞系統(tǒng) ①在原發(fā)性腦創(chuàng)傷的局灶性區(qū)域，腦血流（CBF）和腦代謝率（CMRO2）降低。隨著顱內(nèi)壓（ICP）升高，顱內(nèi)更多的組織出現(xiàn)低灌注和低代謝。②當(dāng)ICP持續(xù)升高時，CBF的自主調(diào)節(jié)能力被削弱；同時合并的低血壓將進(jìn)一步加重腦組織缺血。③血腦屏障破壞導(dǎo)致的血管原性腦水腫和缺血導(dǎo)致的細(xì)胞毒性腦水腫將進(jìn)一步增高ICP，從而加重腦組織缺血和缺氧，甚至引起致命性的腦疝。

2、循環(huán)系統(tǒng) 由于繼發(fā)性交感神經(jīng)興奮和（或）顱內(nèi)高壓引起的庫欣反射，存在低血容量的閉合性顱腦創(chuàng)傷患者常表現(xiàn)為高血壓和心動過緩。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用、甘露醇和呋塞米的降顱壓措施、打開硬腦膜的手術(shù)操作和（或）合并其它器官損傷致大量失血，都可使TBI患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓、心動過速、心律失常和心排血量下降。心電圖常見T波、U波、ST段、QR間期等異常表現(xiàn)。

3、呼吸系統(tǒng) 顱腦創(chuàng)傷患者可出現(xiàn)低氧血癥和異常的呼吸模式（如：自主過度通氣），并經(jīng)常伴有惡心嘔吐和返流誤吸。交感神經(jīng)興奮可引起肺動脈高壓，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫。

4、體溫 發(fā)熱可進(jìn)一步加重腦損傷。

三、顱腦外傷的麻醉管理

麻醉管理要點：對顱腦外傷患者做出快速全面的評估，采取及時有效的圍手術(shù)期管理，維持腦灌注壓和氧供，防止和減輕繼發(fā)性神經(jīng)損傷，為神經(jīng)外科醫(yī)生提供滿意的手術(shù)條件，改善顱腦外傷患者的預(yù)后。

一、術(shù)前評估 患者評估

1、神經(jīng)系統(tǒng)評估：①Glasgow昏迷評分法（Glasgow Coma Sale, GCS）：從睜眼反應(yīng)、言語對答和運動反應(yīng)三方面全面評估患者的意識和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，對預(yù)后具有很好的預(yù)見性。根據(jù)Glasgow評分，TBI可分為：重度，GCS=3～8；中度，GCS=9～12；輕度，GCS=13～14；正常，GCS=15。②瞳孔（大小、光反射）反應(yīng)和四肢運動功能的檢查等。

2、其他器官損傷的評估：是否合并多器官系統(tǒng)的損傷，如：有無胸腔內(nèi)出血和（或）腹腔內(nèi)出血等。

3、全身狀況評估：評估引發(fā)繼發(fā)性腦損傷的危險因素，評估指標(biāo)包括：

A、血壓：低血壓——收縮壓＜90mmHg；

高血壓——收縮壓＞160mmHg或平均動脈壓＞110mmHg。

B、呼吸氧合：低氧血癥PaO2＜60mmHg，氧飽合度＜90%；

低碳酸血癥——PaCO2＜35mmHg；

高碳酸血癥——PaCO2＞45mmHg。

C、出血：貧血——血紅蛋白＜100g/L。

D、電解質(zhì)：低鈉血癥——血鈉濃度<142mEq/L。E、血糖：高糖血癥——血糖＞10mmol/L；

低血糖——血糖＜4.6mmol/L。

F、滲透壓：高滲透壓——血漿滲透壓＜290mOsm/KgH2O。G、酸堿平衡：酸中毒——Ph＜7.35；

堿中毒 ——Ph＞7.45。

H、體溫：發(fā)熱——體溫＞37.5℃；

低體溫——體溫＜35.5℃。

4、氣道評估：詳見下文“氣道管理和機(jī)械通氣”部分。

（二）術(shù)中管理

1、氣道管理和機(jī)械通氣 GCS評分＜8的重度TBI患者必須立即行氣籩插管和機(jī)械通氣，從而有效控制氣道和ICP。對于輕度或中度的TBI患者，若患者不合作或伴隨創(chuàng)傷有關(guān)的心肺功能不全時，也可能需要氣管插管。

（1）氣道評估：TBI患者可能存在飽胃、頸椎不穩(wěn)定、氣道損傷、面部骨折等問題，增加了建立氣道期間反流誤吸、頸椎損傷、通氣或插管失敗的風(fēng)險。原因包括：患者在受傷之前攝入食物或液體，吞下從口腔或鼻腔的傷處流出的鮮血，應(yīng)激導(dǎo)致的胃排空延緩等。因此，在建立氣道前，麻醉醫(yī)生必須對患者的氣道進(jìn)行仔細(xì)評估以防止上述不良事件的發(fā)生。

（2）氣道建立：根據(jù)患者的氣道和全身情況，正確選擇建立氣道的路徑和方式。

A、快速順序誘導(dǎo)：所有腦外傷患者都應(yīng)該被認(rèn)為“飽胃”，約10%患者合并頸椎損傷。麻醉助手采用頸椎保護(hù)器或頸椎保護(hù)手法，在軸向上穩(wěn)定頸椎。在預(yù)先給予患者充分吸氧后，麻醉醫(yī)生采用傳統(tǒng)的環(huán)狀軟骨按壓Sellick手法，即：上提患者下頜，且不移動其頸椎，向后推環(huán)狀軟骨關(guān)閉食管。在誘導(dǎo)用藥與氣管插管之間避免任何通氣，從而在最大程度上防止因正壓通氣使氣體進(jìn)入患者胃內(nèi)而引起的反流誤吸。然而，TBI患者氧消耗增加，或者因面部創(chuàng)傷或躁動導(dǎo)致預(yù)吸氧困難時，傳統(tǒng)的Sillick手法可導(dǎo)致患者氧飽和度的快速下降。在這種情況下，麻醉醫(yī)生可以在誘導(dǎo)階段進(jìn)行正壓通氣，以確?；颊叩难鹾?。

B、對于存在頜面部骨折或嚴(yán)重軟組織水腫致聲門暴露困難的患者，可考慮使用纖維支氣管鏡或光棒進(jìn)行氣管插管。對于存在嚴(yán)重頜面部創(chuàng)傷或咽喉部創(chuàng)傷的患者，需要進(jìn)行氣管切開。

C、對于存在鼓室出血、耳漏乳突或眼部周圍有瘀斑的患者，麻醉醫(yī)生應(yīng)高度警惕患者可能存在顱底骨折。當(dāng)懷凝患者存在顱底骨折或嚴(yán)重頜面部骨折時，麻醉醫(yī)生禁止行經(jīng)鼻氣管插管。（3）機(jī)械通氣：建立氣道后，給予非去極化肌松藥進(jìn)行機(jī)械通氣。管理目標(biāo)為：維持 PaCO233.5～37.5mmHg(4.5～5kPa)，PaO2＞95 mmHg(13.0kPa)。其中，氧合最低限度為：PaO2＞60mmHg(8.0kPa)。目前研究證實，TBI患者創(chuàng)傷區(qū)域腦組織內(nèi)CBF的急劇下降，過度通氣（PaCO2＜25mmHg）可加 重患者局灶性腦缺血的程度，因此不主張在TBI患者中采用過度通氣。在對TBI患者實施過度通氣（PaCO233.5～37.5mmHg，4.5～5kPa）時，醫(yī)護(hù)人員必須同時進(jìn)行腦血流和腦灌注監(jiān)測，以警惕腦缺血的發(fā)生。對于可疑或?qū)嶋H存在腦疝的患者，采用急性短暫的過度通氣治療是相對安全和有效的。

2、監(jiān)

測

（1）一般監(jiān)測：包括呼氣末二氧化碳（PETCO2）、脈搏氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、體溫、尿量和肌松監(jiān)測。定期動脈血氣分析、血細(xì)胞比容、電解質(zhì)、血糖、滲管壓等監(jiān)測。如果患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定或者對容量治療及血管活性藥物無效，應(yīng)該進(jìn)行有創(chuàng)的心或無創(chuàng)的心排出量監(jiān)測。

（2）神經(jīng)功能監(jiān)測

A、ICP監(jiān)測：適用于所有重度TBI患者（GCS=3～8）及CT顯示腦外傷、顱內(nèi)血腫或具有顱高壓征象的患者。如果重度TBI患者沒有CT影像學(xué)的變化，但具有年齡超過40歲、運動征陽性或收壓＜90mmHg等高危因素，也應(yīng)該繼續(xù)ICP監(jiān)測。監(jiān)測探頭置于腦室內(nèi)最精確，其次為腦實質(zhì)，蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下及硬膜外腔。

B、腦氧監(jiān)測：包括頸靜脈球混合血氧飽和度（SjvO2）及腦組織氧張力（PbtO2）。SjvO2可連續(xù)監(jiān)測全腦的氧供情況，SjvO2＜50%持續(xù)15min以上與不良的神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān)。PbtO2通過置于腦組織中的有創(chuàng)探頭監(jiān)測局部腦組織的氧供，PbtO2＜15mmHg提示可能存在腦缺氧的風(fēng)險。

C、腦血流監(jiān)測：包括經(jīng)顱多普勒起聲（TCD）和近紅外質(zhì)譜（RIRS）。TCD主要用于TBI患者腦血管痙攣、ICP惡性升高、腦灌注壓（CPP）降低、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫及腦循環(huán)停止的診斷。NIRS除了能夠監(jiān)測腦血流，與SjvO2類似也能夠監(jiān)測腦氧供情況，但其精確度較差，臨床應(yīng)用有限。

D、電生理監(jiān)測：EEC用于監(jiān)測昏迷深度、癱瘓或使用肌松劑患者的癲癇大發(fā)作或亞臨床小發(fā)作及診斷腦死亡。感覺誘發(fā)電位（SEP）以評價TBI患者殘存的神經(jīng)功能，但其臨床意義有限。

E、腦溫度監(jiān)測：TBI后，腦組織溫度較體溫高3℃。升高的腦組織溫度是已知的繼發(fā)性腦損傷誘因之一。目前，無創(chuàng)和有創(chuàng)的腦組織體溫探頭在臨床上均有應(yīng)用。

3、控制循環(huán)穩(wěn)定（1）管理目標(biāo)：維持腦灌注壓（CPP）在50～50 mmHg，收縮壓＞90mmHg。測定有創(chuàng)動脈血壓的壓力換能器應(yīng)放置在乳突水平，以反映腦循環(huán)的情況。應(yīng)當(dāng)避免采用過于積極的手段（如：液體復(fù)蘇和升壓藥）來維持CPP＞70mmHg，后者將增加急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)生率。圍手術(shù)期低血壓(收縮壓＜90mmHg)可增加TBI患者術(shù)后的死亡率，因此麻醉醫(yī)生必須嚴(yán)格控制患者的術(shù)中血壓。

（2）液體復(fù)蘇：使用無糖的等張晶體和膠體溶液可維持正常的血漿滲透濃度和膠體滲透壓，減少腦水腫的發(fā)生。高滲鹽水已被用于TBI患者的液體復(fù)蘇。4%白蛋白可增加TBI患者的死亡率。含糖液體的使用與神經(jīng)功能的不良預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)當(dāng)避免使用。

（3）血管收縮劑和加壓素：若液體治療欠佳，可使用去氧腎上腺、多巴胺、血管加壓素等血管活性藥物以維持收縮壓＞90mmHg。

4、血糖控制 TBI患者高血糖（血糖＞200mm/dl，11.1mmol/L）與創(chuàng)傷后高死亡率以及神經(jīng)功能的不良預(yù)后密切相關(guān)。引起圍手術(shù)期高血糖的獨立危險因素包括：嚴(yán)重的顱腦損傷。、年齡＞65歲、術(shù)前存在高血糖、硬膜下血腫、全身麻醉和手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。目前推薦維持圍手術(shù)期血糖在110～180ml/dl(6～10mmol/L)，并且避免血糖的劇烈波動。

5、體溫控制 大腦溫度過高與TBI患者術(shù)后神經(jīng)功能不良轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)避免患者發(fā)熱，并需要對發(fā)熱給予有效的降溫處理。對動物實驗提出低溫具有神經(jīng)保護(hù)作用，大腦溫度每降低1℃，理論上可降低腦代謝5%～7%。然而，多中心臨床度驗發(fā)現(xiàn)，與正常體溫組患者相比，低體溫TBI患進(jìn)死亡率并無改善。目前，無相關(guān)數(shù)據(jù)支持對TBI患者進(jìn)行圍手術(shù)期低溫治療。

6、麻醉藥物的選擇 建議在麻醉誘導(dǎo)前建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，滴定法給予麻醉藥物，維持血流協(xié)力學(xué)的平穩(wěn)。以TBI患者顱內(nèi)的病理改變和全身狀況作為麻醉藥物的選擇依據(jù)。

（1）吸入麻醉：①高濃度鹵代吸入麻醉藥具有降低CMRO2、擴(kuò)張腦血管、增加CBF和ICP、削弱CO2反應(yīng)的作用。建議鹵代吸入麻醉藥的使用濃度低于1MAC。②N2O可增加CMRO2和CBF，且槍彈傷或顱骨多發(fā)骨折的患者吸入N2O可增加顱內(nèi)積氣的風(fēng)險，因此不推薦使用。

（2）靜脈麻醉藥：①丙泊酚具有降低CMRO2、CBF和ICP、保留腦血管自主調(diào)節(jié)的作用，可用于控制ICP。丙泊酚的使用不改善TBI患者的死亡率和6個月后的神經(jīng)功能恢復(fù)。全憑靜脈（TILVA）麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于TBI患者術(shù)后的快速神經(jīng)功能評價。②當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)和其他藥物無法控制的頑固性顱內(nèi)高壓時，可在血流動力學(xué)穩(wěn)定情況下使用大劑量的巴比妥類藥物來控制顱內(nèi)壓。不推薦予防性給予巴比妥類藥物誘導(dǎo)EEG的暴發(fā)抑制。③氯胺酮可收縮腦血管，升高ICP，不推薦使用。（3）肌肉松馳劑：足量的肌松藥可輔助氣管插管、機(jī)械通氣和降低ICP。①琥珀膽堿可引起肌肉抽搐和ICP升高。預(yù)注少量非去極化肌松藥可減少上述不良反應(yīng)的發(fā)生。對于存在困難氣道的TBI患者，琥珀膽堿仍是最佳選擇。②羅庫溴胺（0.6～1.0mg/kg）起效迅速，方便麻醉醫(yī)生快速建立氣道，對血流動力學(xué)影響小。③泮庫溴銨可阻滯迷走神經(jīng)，引起高短暫太和心動過速。④對于準(zhǔn)備術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管的患者，應(yīng)該常規(guī)給予肌松監(jiān)測和必要的藥物拮抗。

7、顱內(nèi)壓的控制 出現(xiàn)顱內(nèi)高壓時，可采取以下措施。

（1）過度通氣：避免長時間的過度通氣（PaCO228～33.5mmHg，4.5～5.5kPa）時，并同時進(jìn)行腦氧監(jiān)測，以警惕腦缺血的發(fā)生。

（2）高滲液體治療：甘露醇負(fù)荷劑量為0.25～1g/kg，酌情重復(fù)給藥，但不推薦持續(xù)輸注。其副作用包括：利尿、急性腎損傷，電解質(zhì)紊亂和ICP反跳性升高。為了避免腎毒性，當(dāng)血漿滲透壓超過320mOmsm/L時應(yīng)該停止使用甘露醇。高張鹽水具有降低ICP和液體復(fù)蘇的治療作用，適用于合并低血容量的TBI患者。建議：3%高張鹽水負(fù)荷量250～300ml或者7.5%高張鹽水100～250ml持續(xù)輸注，并定期監(jiān)測血鈉。若血鈉＞155mEq/L，應(yīng)停止使用高張鹽水。

（3）激素：激素使用可增加中重度腦外傷患者的死亡率，不推薦使用。（4）體位：在確保血流動力學(xué)平穩(wěn)的情況下，平臥位頭部抬高30°可改善靜脈回流，降低ICP。

（5）腦脊液引流：可采用單次或持續(xù)腦室外穿刺引流。

三、術(shù)后管理

1、營養(yǎng)

患者傷后7天接受勞養(yǎng)支持治療能夠明顯改善患者預(yù)后。

2、感染

圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素能夠降低患者肺炎的發(fā)生率，但并不降低死亡率或減少住院天數(shù)。早期氣管切開能夠減少機(jī)械通氣的時間，但并不改變死亡率有肺炎發(fā)生率。

3、下肢深靜脈血栓預(yù)防 采用充氣長襪對下肢進(jìn)行間斷性加壓有效，但下肢受傷患者禁用。預(yù)防使用低分子肝素會增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險，對其治療方案尚未明確。

四、總 結(jié)

顱腦外傷患者圍手術(shù)期管理的主要目標(biāo)是改善腦灌注和腦血流，預(yù)防繼發(fā)性腦損害。在圍手術(shù)期的整個過程中必須對患者進(jìn)行快速正確的評估，選擇合適的麻醉藥物和方式，全面嚴(yán)格地管理患者的循環(huán)、呼吸、代謝和溫度等，以改善顱腦外傷患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)（略）

第二篇：顱腦外傷 典型病例分析

患者，張義濤，男，39歲，以外傷5小時昏迷2小時主訴入院，患者家屬訴患者于5小時前被摩托車撞到在地，當(dāng)場昏迷約10分鐘，隨后清醒，感頭昏，頭痛劇烈，尚能自行回家，嘔吐2次。不能回憶當(dāng)時經(jīng)過，2小時前再次昏迷，呼之不應(yīng)，急送入院。

查體:T 38.5C R 18次/分 P 110次/分 BP 120/85mmHg 淺昏迷，格拉斯格評分 10分，雙瞳孔不等大，左側(cè)5mm 光反射弱 右側(cè) 3mm，右側(cè)枕部可見一3x2cm軟組織挫傷區(qū)，血跡已干，局部腫脹明顯，壓痛明顯，右側(cè)肌力3級，左側(cè)5級。

X線提示：右枕骨骨折 未行其他檢查 1.患者目前可能的診斷有哪些？ 2.如何進(jìn)一步支持你的上述診斷？ 3.注意預(yù)防哪些并發(fā)癥？如何讓預(yù)防？ 4.寫出治療方案

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第三篇：顱腦外傷中西醫(yī)結(jié)合治療規(guī)范

腦挫裂傷

中醫(yī)概念：

中風(fēng)病是由于正氣虧虛，飲食、情志、勞倦內(nèi)傷等引起氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機(jī)，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主要臨床表現(xiàn)的病證。根據(jù)腦髓神機(jī)受損程度的不同，有中經(jīng)絡(luò)、中臟腑之分，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。中風(fēng)病是一個獨立的疾病。其臨床表現(xiàn)與西醫(yī)所稱的腦血管病相似。腦血管病主要包括缺血性和出血性兩大類型。不論是出血性還是缺血性腦血管病均可參考本節(jié)辨證論治。西醫(yī)概念：

腦挫裂傷是指暴力作用于頭部，造成腦組織的器質(zhì)性損傷。包括挫傷和裂傷兩種病理類型。它是顱腦損傷后在大體解剖和CT上最常見的一種損傷，通常為多發(fā)并伴有其他類型的顱腦損傷。腦挫裂傷可發(fā)生于受暴力直接作用的相應(yīng)部位或附近，產(chǎn)生沖擊傷，但是通常發(fā)生嚴(yán)重和常見的是腦挫裂傷出現(xiàn)在遠(yuǎn)離打擊點的部位，暴力作用點的對應(yīng)點，產(chǎn)生嚴(yán)重的對沖傷。病因病機(jī)：

1．積損正衰“年四十而陰氣自半，起居衰矣”。年老體弱，或久病氣血虧損，腦脈失養(yǎng)。氣虛則運血無力，血流不暢，而致腦脈瘀滯不通；陰血虧虛則陰不制陽，內(nèi)風(fēng)動越，攜痰濁、瘀血止擾清竅，突發(fā)本病。正如《景岳全書·非風(fēng)》說：“卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然?！?/p>

2．勞倦內(nèi)傷煩勞過度，傷耗陰精，陰虛而火旺，或陰不制陽易使陽氣鴟張，引動風(fēng)陽，內(nèi)風(fēng)旋動，則氣火俱浮，或兼挾痰濁、瘀血上壅清竅脈絡(luò)。

3．脾失健運過食肥甘醇酒，致使脾胃受傷，脾失運化，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，痰熱互結(jié)，壅滯經(jīng)脈，上蒙清竅；或素體肝旺，氣機(jī)郁結(jié)，克伐脾土，痰濁內(nèi)生；或肝郁化火，爍津成痰，痰郁互結(jié)，攜風(fēng)陽之邪，竄擾經(jīng)脈，發(fā)為本病。此即《丹溪心法·中風(fēng)》所謂“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。飲食不節(jié)，脾失健運，氣血生化無源，氣血精微衰少，腦脈失養(yǎng)，再加之情志過極、勞倦過度等誘因，使氣血逆亂，腦之神明不用，而發(fā)為中風(fēng)。

4．情志過極七情所傷，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，血行不暢，瘀結(jié)腦脈；暴怒傷肝，則肝陽暴張，或心火暴盛，風(fēng)火相煽，血隨氣逆，上沖犯腦。凡此種種，均易引起氣血逆亂，上擾腦竅而發(fā)為中風(fēng)。尤以暴怒引發(fā)本病者最為多見。

西醫(yī)病因、類型及機(jī)理：

暴力作用于頭部，在沖擊點和對沖部位均可引起腦挫裂傷。腦實質(zhì)內(nèi)的挫裂傷，則因為腦組織的變形和剪性切力所造成，見于腦白質(zhì)和灰質(zhì)之間，以挫傷和點狀出血為主，如腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整，即為腦挫傷，如腦實質(zhì)破損、斷裂，軟腦膜亦撕裂，即為腦挫裂傷。嚴(yán)重時均合并腦深部結(jié)構(gòu)的損傷。

對沖性腦挫裂傷的發(fā)生部位與外力的作用點、作用方向和顱內(nèi)的解剖特點密切相關(guān)。以枕頂部受力時，產(chǎn)生對側(cè)額極、額底和顳極的廣泛性損傷最為常見，而枕葉的對沖性損傷卻很少有。這是由于前顱底和蝶骨嵴表面粗糙不平，外力作用使對側(cè)額極和顳極撞擊于其，產(chǎn)生相對摩擦而造成損傷。而當(dāng)額部遭受打擊后，腦組織向后移動，但由于枕葉撞擊于光滑、平坦的小腦幕上，外力得以緩沖，很少造成損傷。中醫(yī)診斷：

腦脈痹阻或血溢腦脈之外所引起的腦髓神機(jī)受損是中風(fēng)病的證候特征。其主癥為神昏、半身不遂、言語謇澀或不語、口舌歪斜、偏身麻木。次癥見頭痛、眩暈、嘔吐、二便失禁或不通、煩躁、抽搐、痰多、呃逆。舌象可表現(xiàn)為舌強(qiáng)、舌歪、舌卷，舌質(zhì)暗紅或紅絳，舌有瘀點、瘀斑；苔薄白、白膩、黃或黃膩；脈象多弦，或弦滑、弦細(xì)，或結(jié)或代等。

1．神昏初起即可見2．半身不遂輕者僅見偏身肢體力弱或活動不利，重者則完全癱瘓。3．口舌歪斜4．言語謇澀或不語輕者 診斷

1．以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏憒，半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語，偏身麻木為主癥。2．多急性起病。3．病發(fā)多有誘因，病前常有頭暈、頭痛、肢體麻木、力弱等先兆癥。4．好發(fā)年齡為40歲以上。5．血壓、腦脊液檢查、-服底檢查、顱腦Cr、真OU等檢查，有助于診斷。

西醫(yī)診斷：

腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)因致傷因素和損傷部位的不同而各異，懸殊甚大，輕者可沒有原發(fā)性意識障礙，如單純的閉合性凹陷性骨折、頭顱擠壓傷即有可能屬此情況。而重者可致深度昏迷，嚴(yán)重功能損傷，甚至死亡。

臨床表現(xiàn)：意識障礙 是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)之一2.生命體征改變 3.頭痛、嘔吐 4.癲癇 5.神經(jīng)系統(tǒng)體征。6.腦膜刺激癥。

1.腦挫裂傷與顱內(nèi)血腫鑒別 顱內(nèi)血腫病人多有中間清醒期，顱內(nèi)壓增高癥狀明顯。神經(jīng)局灶體征逐漸出現(xiàn)，如需進(jìn)一步明確則可行CT掃描。

2.輕度挫裂傷與腦震蕩 輕度腦挫傷早期最靈敏的診斷方法是CT掃描，它可顯示皮質(zhì)的挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血。如超過48h則主要依靠腦脊液光度測量判定有無外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血。CT掃描對腦挫裂傷與腦震蕩可以做出明確的鑒別診斷，并能清楚地顯示腦挫裂傷的部位、程度和有無繼發(fā)損害，如出血和水腫情況。

實驗室檢查：

腰椎穿刺有助于了解腦脊液中情況，可以此與腦震蕩鑒別，同時能夠測定顱內(nèi)壓及引流血性腦脊液。

1.顱骨X線平片 2.CT掃描 3.MRI4.腦血管造影 中醫(yī)治療：

中風(fēng)病急性期標(biāo)實癥狀突出，急則治其標(biāo)，治療當(dāng)以祛邪為主，常用平肝熄風(fēng)、清化痰熱、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開竅等治療方法。閉、脫二證當(dāng)分別治以祛邪開竅醒神和扶正固脫、救陰回陽。內(nèi)閉外脫則醒神開竅與扶正固本可以兼用。在恢復(fù)期及后遺癥期，多為虛實夾雜，邪實未清而正虛已現(xiàn)，治宜扶正祛邪，常用育陰熄風(fēng)、益氣活血等法。分證論治 中經(jīng)絡(luò)

風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)，治法：活血化瘀，化痰通絡(luò)。方藥：桃紅四物湯合滌痰湯。肝陽暴亢，風(fēng)火上擾 治法：平肝熄風(fēng)，清熱活血，補(bǔ)益肝腎。方藥：天麻鉤藤飲。痰熱腑實，風(fēng)痰上擾 治法：通腑化痰。方藥：大承氣湯加味。氣虛血瘀 治法：益氣活血，扶正祛邪。方藥：補(bǔ)陽還五湯。肝陽上亢 治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽熄風(fēng)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。中腑臟 痰熱內(nèi)閉清竅（陽閉）治法：清熱化痰，醒神開竅。方藥：羚角鉤藤湯配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸。

痰濕蒙塞心神（陰閉）治法：溫陽化痰，醒神開竅。方藥：滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸。

元氣敗脫，神明散亂（脫證）治法：益氣回陽固脫。方藥：參附湯。

中風(fēng)病屬內(nèi)科急癥，其發(fā)病急，變化快，急性發(fā)作期尤其是中臟腑的閉證與脫證要以開閉、固脫為要，可配合以下治法，病情嚴(yán)重者應(yīng)積極配合西醫(yī)救治。后遺癥期可配合下列外治法，以促進(jìn)康復(fù)。西醫(yī)治療：

腦挫裂傷的治療當(dāng)以非手術(shù)治療為主，應(yīng)盡量減少腦損傷后的一系列病理生理反應(yīng)、嚴(yán)密觀察顱內(nèi)有無繼發(fā)血腫、維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的生理平衡及預(yù)防各種合并癥的發(fā)生。除非顱內(nèi)有繼發(fā)性血腫或有難以遏制的顱內(nèi)高壓需手術(shù)外，一般不需外科處理。

1.非手術(shù)治療 同顱腦損傷的一般處理。(1)嚴(yán)密觀察病情變化。(2)保持呼吸道通暢：(3)對癥處理高熱、躁動、癲癇發(fā)作，尿潴留等，防治肺部泌尿系統(tǒng)感染治療上消化道潰瘍等。4)防治腦水腫及降低顱內(nèi)壓：①臥床②嚴(yán)格控制出入量③脫水利尿治療：目前最常用藥物有滲透性脫水藥和利尿藥兩類。A.滲透性脫水藥有：甘露醇、甘油制劑、二甲亞砜(DMS0)、濃縮血漿、人體血清白蛋白等。B.利尿藥有：利尿酸鈉、速尿、雙氫克尿噻、氨苯喋啶、乙酰唑胺等。

甘露醇：常配制成20%溶液，成人每次0.25～1g/kg，每4～12小時1次。該藥毒性和反跳作用小，降壓效果顯著，為目前最常用藥物。注入速度，一般100～120滴/min，緊急時，可從靜脈快速推注。

2手術(shù)治療 重度腦挫裂傷，腦水腫嚴(yán)重者，行去顱瓣減壓術(shù)。

第四篇：顱腦手術(shù)患者在麻醉蘇醒期整體護(hù)理干預(yù)體會

顱腦手術(shù)患者在麻醉蘇醒期整體護(hù)理干預(yù)體會

【摘 要】目的：總結(jié)顱腦手術(shù)患者在麻醉蘇醒期的整體護(hù)理干預(yù)方法。方法：選取我院在2011年7月至2013年7月收治的86例行顱腦手術(shù)的患者作為研究對象，對其術(shù)后護(hù)理方法進(jìn)行回顧性總結(jié)、分析。結(jié)果：本組患者的拔管時間在9-12min，平均（10.54±2.31）min。在麻醉蘇醒期，有5例出現(xiàn)低氧血癥、惡心嘔吐2例、躁動3例、寒顫12例、蘇醒延遲3例、高血壓16例，所有發(fā)生并發(fā)癥的患者經(jīng)護(hù)理人員及醫(yī)生積極處理，均安全送返病房，未發(fā)生死亡病例。結(jié)論：針對顱腦手術(shù)患者，在麻醉蘇醒期予以嚴(yán)密的、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，對于預(yù)防麻醉蘇醒期并發(fā)癥、加快術(shù)后恢復(fù)，具有重大意義。

【關(guān)鍵詞】麻醉蘇醒期；顱腦手術(shù)；護(hù)理干預(yù)；并發(fā)癥

對于行顱腦外科手術(shù)的患者來說，手術(shù)時間長以及手術(shù)入路、腫瘤部位的不同等原因，使其術(shù)后并發(fā)癥具有一定的特殊性[1]。術(shù)后，受殘留肌松藥物、麻醉藥物的影響，患者在蘇醒期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此，針對顱腦術(shù)后麻醉蘇醒期患者，臨床護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)積極采取措施、嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)護(hù)理，從而讓患者順利地度過蘇醒期。現(xiàn)將顱腦手術(shù)患者在麻醉蘇醒期的整體護(hù)理干預(yù)方法總結(jié)如下。一般資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2011年7月至2013年7月收治的86例行顱腦手術(shù)的患者作為研究對象，所有患者均在全麻下實施手術(shù)，其中男性51例，女性35例。年齡在13～81歲，平均（40.5±3.2）歲。其中顱內(nèi)動脈瘤8例，椎管內(nèi)占位19例，動靜脈血管畸形5例，鞍區(qū)占位3例，基底節(jié)占位4例，腦積水19例，橋小腦占位7例，小腦占位4例，腦室占位15例，其他7例。

1.2 方法

所有患者均在復(fù)合麻醉（吸入+靜脈）下，行顱腦手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后，患者均帶氣管導(dǎo)管送入腦外復(fù)蘇室。在復(fù)蘇室中，均予以麻醉機(jī)支持呼吸，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確記錄血壓、脈搏、血氧飽和度、心率等生命體征變化。對于實施了穿刺的動脈，要對其波動情況進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)護(hù)期間，必須由專職護(hù)士和麻醉醫(yī)生進(jìn)行護(hù)理、監(jiān)測操作。在病人呼吸、意識逐漸開始恢復(fù)時，護(hù)理人員要及時同時麻醉醫(yī)生。當(dāng)病人有拔管指征后，先對呼吸道分泌物進(jìn)行徹底清理，再進(jìn)行拔管，拔管后還要予以面罩吸氧（3～5L/min）?；颊叩穆樽硖K醒期，最易發(fā)生如惡心嘔吐、躁動、寒顫、蘇醒延遲、高血壓、低氧血癥等并發(fā)癥，因此，有必要根據(jù)患者的實際情況，予以有針對性的護(hù)理措施。

1.2.1 惡心嘔吐

因殘留麻藥作用、顱內(nèi)高壓、手術(shù)刺激等因素影響，患者在麻醉蘇醒期容易出現(xiàn)嘔吐、惡心癥狀。對于有惡心嘔吐癥狀者，護(hù)理人員要將患者頭部偏向一側(cè)，以免嘔吐物回流至氣管，嘔吐后，要及時對患者氣道、口腔內(nèi)的分泌物進(jìn)行清理，確保呼吸道暢通，以免因分泌物返流而發(fā)生誤吸。

1.2.2 躁動

避免患者在蘇醒期因躁動而發(fā)生墜床等意外，同時還要隨時查看管路，保證管路通暢。

1.2.3 寒顫

為避免患者在麻醉蘇醒期出現(xiàn)寒顫，術(shù)后要立即應(yīng)用暖風(fēng)機(jī)為患者保暖，適當(dāng)調(diào)高復(fù)蘇室溫度。若患者發(fā)生寒顫，護(hù)理人員要立刻報告麻醉醫(yī)師，遵醫(yī)囑應(yīng)用曲馬多等藥物進(jìn)行治療，以緩解寒顫癥狀。

1.2.4 蘇醒延遲

在將患者送入復(fù)蘇室后，要使用暖風(fēng)機(jī)保暖，認(rèn)真記錄病人的尿液量，在必要情況下還需進(jìn)行血糖監(jiān)測。復(fù)蘇期間，要對病人的生命體征變化進(jìn)行嚴(yán)密觀察。

1.2.5 高血壓

若患者呼吸功能恢復(fù)良好，符合拔管指征，應(yīng)盡早拔管，對于主訴傷口疼痛者，適當(dāng)予以止痛藥。對于高血壓患者，可適當(dāng)應(yīng)用降壓藥，以免血壓波動過大導(dǎo)致再次出血。

1.2.6 低氧血癥

對于發(fā)生了低氧血癥的患者，護(hù)理患者可托住患者下頜，開放氣道，若面罩加壓給氧的效果不好，可插入喉罩進(jìn)行輔助通氣，以快速恢復(fù)患者的血氧飽和度。當(dāng)患者恢復(fù)呼吸功能、神志清楚后，徹底抽取氣道分泌物，然后拔出喉罩。脫氧觀察15min，若病人生命體征平穩(wěn)，可由手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)師共同送至病房。結(jié)果

本組患者的拔管時間在9～12min，平均（10.54±2.31）min。86例患者在麻醉蘇醒期，有5例出現(xiàn)低氧血癥、惡心嘔吐2例、躁動3例、寒顫12例、蘇醒延遲3例、高血壓16例，所有發(fā)生并發(fā)癥的患者經(jīng)護(hù)理人員及醫(yī)生積極處理，均安全送返病房，本組患者未發(fā)生死亡病例。腦外復(fù)蘇室觀察時間在 30～58min，平均（31.55±10.24）min。討論

顱腦外科手術(shù)對象多為病情危急的患者，術(shù)后由于殘留肌松藥物、麻醉藥物作用，再加上手術(shù)過程中產(chǎn)生的創(chuàng)傷性刺激、損傷性操作，會改變病人的生理狀態(tài)，從而發(fā)生多種并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生會對病人的預(yù)后產(chǎn)生不同程度的影響[2]。術(shù)后麻醉蘇醒期是發(fā)生并發(fā)癥的一個高峰時期，所以必須有專業(yè)的、經(jīng)驗豐富的護(hù)士和麻醉醫(yī)師在腦外復(fù)蘇室陪護(hù)患者，以確保手術(shù)病人順利度過麻醉蘇醒期[3-4]。

在本次研究中，86例行顱腦手術(shù)的病人，在送至復(fù)蘇室后立即應(yīng)用呼吸機(jī)，并與麻醉醫(yī)生做好交接班，護(hù)理人員對病人的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，并積極配合麻醉醫(yī)師做好麻醉蘇醒期并發(fā)癥的預(yù)防與處理。本組患者中，有5例出現(xiàn)低氧血癥、惡心嘔吐2例、躁動3例、寒顫12例、蘇醒延遲3例、高血壓16例，所有發(fā)生并發(fā)癥的患者經(jīng)護(hù)理人員及醫(yī)生積極處理，均安全送返病房，未發(fā)生死亡病例?？傊?，針對顱腦手術(shù)患者，在麻醉蘇醒期予以嚴(yán)密的、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，對于預(yù)防麻醉蘇醒期并發(fā)癥、加快術(shù)后恢復(fù)，具有重大意義。

參考文獻(xiàn)

[1]劉娟，廖天治，伍林飛，殷小容.1462例顱腦手術(shù)患者在麻醉蘇醒期的觀察及并發(fā)癥護(hù)理[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，05：765-767.[2]余光容，鄭紅.術(shù)前護(hù)理干預(yù)對婦科腹腔鏡患者全麻蘇醒期躁動的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2009，13：136-137.[3]李梓.護(hù)理干預(yù)對全身麻醉手術(shù)患者蘇醒期躁動的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，24：41-42.[4]劉亞麗，楊惠娟.顱腦手術(shù)麻醉蘇醒護(hù)理注意事項[J].求醫(yī)問藥（下半月），2012，08：631.

第五篇：外傷患者自查承諾書(2018年最新)

外傷患者自查承諾書

患者姓名：

性別 ：

年齡：

家庭住址：

參合卡號：

卡主姓名：

所患病種：

住何醫(yī)院：

1、外傷經(jīng)過：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2、患者承諾：本人＿＿＿，因患＿＿＿于＿年＿月 ＿日在＿＿＿醫(yī)院治療。住院治療費用全部由自已承擔(dān)，不牽涉其它單位或個人賠償，如承諾不實，故意騙取新農(nóng)合補(bǔ)償，自愿承擔(dān)相關(guān)法律后果。

患者簽名: 年 月 日

3、證明單位（人）承諾：＿＿＿鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）＿＿＿村＿＿組村民＿＿＿，因患＿＿＿在＿＿＿醫(yī)院住院治療，外傷系其自己造成，治療費用全部自行承擔(dān)，不牽涉其它單位或個人賠償，如證明不實，協(xié)助患者騙取新農(nóng)合補(bǔ)償，自愿承擔(dān)相關(guān)法律后果。

村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人簽名：

蓋章（公章）

村委會負(fù)責(zé)人簽名：

蓋章（公章）

****年**月**日