第一篇：猛硐鄉(xiāng)民族小學(xué)特殊學(xué)生安全協(xié)議書(shū)

猛硐鄉(xiāng)民族小學(xué)特殊學(xué)生安全協(xié)議書(shū)

現(xiàn)因四年級(jí)（2）班吳玉超同學(xué)，身體體質(zhì)弱，經(jīng)常莫名暈厥的原因。學(xué)校要求學(xué)生家長(zhǎng)讓學(xué)生休學(xué)，回家休息康復(fù)后才能回校學(xué)習(xí)，但貴家長(zhǎng)不同意休學(xué)的要求，并要求學(xué)校讓其子女回到學(xué)校學(xué)習(xí)。為了切實(shí)保障學(xué)生的人身安全，預(yù)防和處理學(xué)生人生傷害事故，根據(jù)《中華人民共和國(guó)未成年人保護(hù)法》、《學(xué)生傷害事故處理方法》的有關(guān)條款，雙方經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

一、學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生之間只是教育管理關(guān)系。

二、學(xué)校應(yīng)掌握學(xué)生健康資料，家長(zhǎng)應(yīng)以書(shū)面形式如實(shí)告知學(xué)校，學(xué)生有特異體質(zhì) 或特定疾病的，若家長(zhǎng)未告知或家長(zhǎng)告知病情后，學(xué)校采取了必要措施，仍發(fā)生安全事故的，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

三、學(xué)生在校期間因自身身體情況引起的病情發(fā)作等情況，學(xué)?；蚪處熞M快通知家長(zhǎng)，家長(zhǎng)要保證通信暢通，若需要家長(zhǎng)到校的，家長(zhǎng)必須及時(shí)到校，但因?qū)W生的特異體質(zhì)引起的一切不良后果，學(xué)校及教師不承擔(dān)責(zé)任。

四、學(xué)生因不聽(tīng)從學(xué)校、班級(jí)要求違反規(guī)定、自身或其監(jiān)護(hù)人有其他過(guò)錯(cuò)的情況下發(fā)生的意外事故，學(xué)校及科任教師不承擔(dān)任何責(zé)任。

五、學(xué)生在進(jìn)出校、放假時(shí)；在請(qǐng)假外出及回家時(shí)，必須有家長(zhǎng)接送，家長(zhǎng)接送學(xué)生時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守學(xué)校規(guī)定的接送時(shí)間，不得擅自提前和推后，若家長(zhǎng)不能接送孩子，由孩子自己離校、返校的，途中出現(xiàn)任何安全問(wèn)題，應(yīng)由家長(zhǎng)負(fù)一切責(zé)任。學(xué)生未假未到教室或外出時(shí)發(fā)生的一切事故學(xué)校概不負(fù)責(zé)。

六、學(xué)校建議該學(xué)生休學(xué)，但家長(zhǎng)和學(xué)生皆不同意，所以因該生身體原因出現(xiàn)的一 切安全事故，由學(xué)生家長(zhǎng)負(fù)全部責(zé)任。

七、本協(xié)議書(shū)未涉及之處以教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定為準(zhǔn)。

八、本協(xié)議書(shū)一式三份，學(xué)校與學(xué)生監(jiān)護(hù)人及班主任各執(zhí)一份，自簽字之日起生效，有效期為學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間。

家長(zhǎng)簽字：

校長(zhǎng)簽字：

學(xué)生簽字：

班主任簽字：

****年**月**日

****年**月**日

第二篇：特殊學(xué)生安全協(xié)議書(shū)

特殊學(xué)生安全協(xié)議書(shū)

甲方：洛南縣柏峪寺中學(xué)

乙方：學(xué)生：學(xué)生監(jiān)護(hù)人：

為了積極落實(shí)中學(xué)生安全工作，營(yíng)造良好的校園教學(xué)秩序，特與個(gè)性特殊學(xué)生及家長(zhǎng)簽訂安全管理責(zé)任協(xié)議書(shū)。特殊學(xué)生主要表現(xiàn)在：個(gè)性偏激、非常容易走極端、性格孤僻、理解能力相對(duì)較差、極易受他人鼓動(dòng)，并伴隨有離家出走現(xiàn)象或其他等反?，F(xiàn)象。現(xiàn)擬協(xié)議如下：

甲方安全教育和安全管理義務(wù)：

1、根據(jù)《教育法》、《教師法》有關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行思想品德、文化知識(shí)、職業(yè)技能等方面進(jìn)行教育。

2、甲方保證學(xué)校教育、教學(xué)和生活設(shè)備設(shè)施的安全。乙方安全教育和安全管理責(zé)任：

1、積極加強(qiáng)安全教育工作，家長(zhǎng)不得采取粗暴簡(jiǎn)單的教育方式，以免加劇孩子的逆反心理。

2、家長(zhǎng)要積極配合學(xué)校工作，共同管理孩子的教育工作。

3、要隨時(shí)和班主任搞好聯(lián)系，明確學(xué)生在校的各種情況。

4、對(duì)于學(xué)生的心理動(dòng)向，家長(zhǎng)要積極了解，以便出現(xiàn)一些過(guò)激行為，因行為過(guò)激導(dǎo)致產(chǎn)生的后果，學(xué)校不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

5、學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)間段以外出現(xiàn)的各類事情，學(xué)校不承擔(dān)相應(yīng)各類責(zé)任。

以上協(xié)議，本著共同管理學(xué)生的原則，協(xié)議一式三份，家長(zhǎng)、學(xué)校、班主任各一份。

甲方： 乙方：學(xué)生：

學(xué)生監(jiān)護(hù)人：

2013年10月27日

第三篇：特殊學(xué)生安全協(xié)議書(shū)

特殊學(xué)生安全協(xié)議書(shū)

甸沙初級(jí)中學(xué)七年級(jí)112班學(xué)生曹世波。經(jīng)常曠課、逃學(xué)。為了使該同學(xué)真正嚴(yán)格遵守學(xué)校紀(jì)律，踏實(shí)做人，實(shí)在做事，認(rèn)真學(xué)習(xí)，若要繼續(xù)讀書(shū)，保證在校就讀期間的安全，必須與學(xué)校和班主任簽訂安全協(xié)議書(shū)，方可接受其就讀，現(xiàn)協(xié)議如下：

一、就讀后必須無(wú)條件尊重每一位老師，嚴(yán)格遵守學(xué)校紀(jì)律，遵守班規(guī)。

二、今后若出現(xiàn)在校違紀(jì)受老師批評(píng)后離校出走的情況，由班主任通知家長(zhǎng)立即尋找，老師不參與尋找，安全由學(xué)生本人和家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，與學(xué)校及老師無(wú)任何關(guān)系。

三、今后在校若無(wú)故私自離校出走，由班主任通知家長(zhǎng)立即尋找，老師不參與尋找，安全由學(xué)生本人和家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，與學(xué)校及老師無(wú)任何關(guān)系。

四、曹世波若因違紀(jì)被處理，出現(xiàn)學(xué)校扣除班級(jí)量化分的情況，還必須按班規(guī)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

五、就讀后曹世波出現(xiàn)違紀(jì)情況，雖然沒(méi)有出走，但班主任與家長(zhǎng)取得聯(lián)系后，家長(zhǎng)也必須積極配合班主任進(jìn)行教育。

六、本協(xié)議一式三份，家長(zhǎng)、班主任、政教處各執(zhí)一份，簽字并按手印之后即生效。

七、本協(xié)議有效期：從2014年8月29日——畢業(yè)后。

家長(zhǎng)簽字：

電話：

學(xué)生簽字：

班主任：

電話：

政教處：劉國(guó)俊

2014年10月29日

第四篇：特殊學(xué)生安全協(xié)議書(shū)

特殊學(xué)生安全協(xié)議書(shū)

1、中學(xué)特殊學(xué)生安全協(xié)議書(shū)

為了確保特殊學(xué)生在校期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任界限，健全學(xué)校教育——家庭教育——社會(huì)教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我校實(shí)際，特簽訂特殊學(xué)生安全協(xié)議：

1、學(xué)生特異體質(zhì)、特定疾病、異常心理等情況的學(xué)生屬于特殊學(xué)生。

2、開(kāi)學(xué)報(bào)名時(shí)，家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人要將相關(guān)學(xué)生的特殊體質(zhì)（特殊心理）告知班主任老師，并出具相關(guān)證明。家長(zhǎng)未實(shí)情相告班主任或?qū)W校，一旦發(fā)生重大問(wèn)題，學(xué)校一律不負(fù)擔(dān)任何責(zé)任。班主任要求任課教師應(yīng)根據(jù)特殊學(xué)生體質(zhì)情況，限制或合理安排特殊學(xué)生參加相應(yīng)的課內(nèi)外活動(dòng)及勞動(dòng)。

3、學(xué)生家長(zhǎng)是學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系。監(jiān)護(hù)人應(yīng)經(jīng)常對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育；學(xué)生在校期間，學(xué)校應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。

4、學(xué)校教師應(yīng)對(duì)特殊學(xué)生給以特別關(guān)懷。特殊學(xué)生突發(fā)疾病，科任教師要第一時(shí)間告知班主任老師，班主任老師在第一時(shí)間告知學(xué)生家長(zhǎng)的同時(shí)及時(shí)護(hù)送至醫(yī)院進(jìn)行救治。

5、特殊學(xué)生與他人發(fā)生糾紛，造成他人人身或財(cái)產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護(hù)人協(xié)調(diào)處理糾紛，并承擔(dān)因此而發(fā)生的一切賠償責(zé)任。

6、特殊學(xué)生上學(xué)、放學(xué)（住校生星期日到校，星期六放學(xué)）途中，必須由家長(zhǎng)接送，如家長(zhǎng)要求不接送，一旦出現(xiàn)一切不安全事故責(zé)任完全由學(xué)生家長(zhǎng)負(fù)責(zé)承擔(dān)。

7、除本協(xié)議之外，都必須遵守《攔隆口中學(xué)學(xué)生家長(zhǎng)安全責(zé)任書(shū)》各條款。

謝謝合作!

特殊學(xué)生簽字：

監(jiān)護(hù)人簽字：

攔隆口中學(xué)

20XX年2月25日

2、特殊體質(zhì)學(xué)生安全協(xié)議書(shū)

甲方：趙家店鄉(xiāng)中心學(xué)校白新街小學(xué)

乙方：學(xué)生監(jiān)護(hù)人

為進(jìn)一步落實(shí)學(xué)校安全責(zé)任，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，關(guān)愛(ài)特異體質(zhì)學(xué)生，保證特異體質(zhì)學(xué)生及學(xué)校的合法權(quán)益得到保障，雙方愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方責(zé)任

1、建立特異體質(zhì)學(xué)生檔案。

2、每學(xué)期開(kāi)學(xué)初，主動(dòng)向?qū)W生或者學(xué)生的父母及其他監(jiān)護(hù)人了解其身體健康情況。涉及學(xué)生隱私的，甲方應(yīng)當(dāng)保密。

3、教學(xué)期間，必要時(shí)，對(duì)有特異體質(zhì)或者特殊疾病學(xué)生特殊對(duì)待。對(duì)不適宜在校學(xué)習(xí)的學(xué)生，建議其請(qǐng)假或者休學(xué)。

4、特異體質(zhì)學(xué)生在校期間有異常反應(yīng)，甲方應(yīng)及時(shí)與家長(zhǎng)聯(lián)系，并告知家長(zhǎng)或醫(yī)生在校時(shí)的異常情況。

二、乙方責(zé)任

1、特異體質(zhì)學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人在入校前必須告知學(xué)校學(xué)生身體情況和病情，并詳細(xì)向班主任說(shuō)清應(yīng)注意事項(xiàng)。

2、乙方應(yīng)盡量做好對(duì)子女的監(jiān)護(hù)工作，以免發(fā)生意外。

3、乙方應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)要求做好對(duì)子女的身體復(fù)查工作，避免發(fā)生意外

4、學(xué)生在上學(xué)、放學(xué)途中，乙方要特別關(guān)照，專人接送，在此期間出現(xiàn)的任何意外與學(xué)校無(wú)關(guān)。

三、其他事項(xiàng)

1、本制度所稱特異體質(zhì)或者特殊疾病主要是指身體健康狀況異常或者患有肺結(jié)核、心臟病、高血壓、胃潰瘍、哮喘、肺炎、腎炎、傷殘、癲癇等慢性病。

2、如學(xué)生因不聽(tīng)從學(xué)校的要求違反規(guī)定、自身或其監(jiān)護(hù)人有其他過(guò)錯(cuò)的情況下發(fā)生意外事故，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

3、特異體質(zhì)學(xué)生因自身特異體質(zhì)原因造成事故的甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

4、甲方對(duì)學(xué)生一視同仁，不得侵犯學(xué)生的隱私。此協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各存一份，簽字后生效。

甲方（簽字）： 乙方（簽字）：

（簽章）（簽章）

年月日 年月日

3、特異體質(zhì)學(xué)生安全協(xié)議書(shū)

乙方（學(xué)生監(jiān)護(hù)人）：

____________學(xué)生家長(zhǎng)，為進(jìn)一步保證你的子女及學(xué)校的合法權(quán)益得到保障，現(xiàn)雙方達(dá)成如下相關(guān)協(xié)議。

1、家長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)向?qū)W校及班主任說(shuō)明子女屬特異體質(zhì)情況，家長(zhǎng)應(yīng)盡量做好對(duì)子女的監(jiān)護(hù)工作，以免發(fā)生意外。

2、班主任要對(duì)該學(xué)生特殊對(duì)待，詳細(xì)向家長(zhǎng)詢問(wèn)應(yīng)注意事項(xiàng)，并把具體情況告知課任教師。

3、家長(zhǎng)應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)要求做好對(duì)子女的身體復(fù)查工作，避免發(fā)生意外。

4、學(xué)生在校期間因自身身體情況引起的病情發(fā)作等情況，學(xué)?；蚪處熞M快通知家長(zhǎng)，家長(zhǎng)要保證通訊暢通，但因?qū)W生的特異體質(zhì)引起的一切不良后果，學(xué)校及教師不承擔(dān)責(zé)任。

5、學(xué)生在上學(xué)、放學(xué)途中，家長(zhǎng)要特別關(guān)照，專人接送，在此期間出現(xiàn)的任何意外與學(xué)校無(wú)關(guān)。

6、學(xué)校及教師要對(duì)學(xué)生一視同仁，并不得侵犯學(xué)生的隱私。

此協(xié)議一式兩份，一份由學(xué)生家長(zhǎng)保留，一份由學(xué)校留存。

班主任（簽名）：學(xué)生監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)簽名）：

學(xué)校（蓋章）

年月日

附：學(xué)生病情

學(xué)生監(jiān)護(hù)人地址：

聯(lián)系方式：

4、特殊學(xué)生安全協(xié)議書(shū)

為了確保特殊幼兒在校期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任界限，健全學(xué)校教育——家庭教育——社會(huì)教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我園實(shí)際，特簽訂特殊學(xué)生安全協(xié)議：

1、幼兒特異體質(zhì)（如：食物過(guò)敏、某種用品過(guò)敏等）特定疾?。ㄈ纾合忍煨呐K病、癲癇、哮喘、肺炎、腎炎、嚴(yán)重多動(dòng)癥、傷殘等）、異常心理等情況的學(xué)生屬于特殊學(xué)生。

2、開(kāi)學(xué)報(bào)名時(shí)，家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人要將相關(guān)學(xué)生的特殊體質(zhì)、特定疾病、特殊心理等情況告知班主任老師和幼兒園校醫(yī)。班主任要求任課教師應(yīng)根據(jù)特殊學(xué)生體質(zhì)情況，限制或合理安排特殊學(xué)生參加相應(yīng)的課內(nèi)外活動(dòng)及勞動(dòng)。

3、學(xué)生家長(zhǎng)是學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系。監(jiān)護(hù)人應(yīng)經(jīng)常對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育；學(xué)生在校期間，學(xué)校應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。

4、學(xué)校教師應(yīng)對(duì)特殊學(xué)生給以特別關(guān)懷。特殊學(xué)生突發(fā)疾病，科任教師要第一時(shí)間告知班主任老師，班主任老師在第一時(shí)間告知學(xué)生家長(zhǎng)的同時(shí)及時(shí)護(hù)送至醫(yī)院進(jìn)行救治。

5、特殊學(xué)生與他人發(fā)生糾紛，造成他人人身或財(cái)產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護(hù)人協(xié)調(diào)處理糾紛，并承擔(dān)因此而發(fā)生的一切賠償責(zé)任。

6、特殊學(xué)生上學(xué)、放學(xué)（住宿生星期日到校，星期五放學(xué)）途中，必須由家長(zhǎng)接送，如家長(zhǎng)要求不接送，而由學(xué)生自己獨(dú)自回家，則由家長(zhǎng)書(shū)面寫(xiě)出申請(qǐng)，并承諾安全責(zé)任。且出現(xiàn)一切不安全事故責(zé)任完全由學(xué)生家長(zhǎng)負(fù)責(zé)承擔(dān)。

7、特殊學(xué)生私自到河灘洗澡、攀爬危險(xiǎn)物、做危險(xiǎn)性游戲等造成意外事故的完全由學(xué)生家長(zhǎng)負(fù)責(zé)承擔(dān)一切責(zé)任。

8、除本協(xié)議之外，都必須遵守《田壩鄉(xiāng)學(xué)生安全責(zé)任書(shū)》各條款。

9、本協(xié)議一式三份，家長(zhǎng)、班主任、學(xué)校各一份，自簽字之日起生效，小學(xué)畢業(yè)自然失效。

學(xué)生監(jiān)護(hù)人簽字（右大拇指紋）：

特殊學(xué)生簽字：[年級(jí)（）班]

班主任簽字：

5、小學(xué)特異體質(zhì)學(xué)生安全責(zé)任協(xié)議書(shū)

學(xué)生家長(zhǎng)（甲方）：

立協(xié)議人

木魚(yú)鎮(zhèn)小學(xué)（乙方）:

甲方子女系乙方年級(jí)學(xué)生，因患有疾病，不適宜在校做出操、上體育課等大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)，經(jīng)雙方協(xié)商，特立以下協(xié)議：

1．甲方應(yīng)密切關(guān)注、掌握子女病情，及時(shí)就醫(yī)，在校身體不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)假。平時(shí)經(jīng)常教育子女不做大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)，并將病情報(bào)告班主任。

2．甲方子女（特異體質(zhì)）可隨時(shí)向體育等教師報(bào)告不做出操、上體育課等大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)。

3．乙方班主任發(fā)現(xiàn)班級(jí)中有特異體質(zhì)學(xué)生應(yīng)及時(shí)報(bào)告教務(wù)處備案，經(jīng)常關(guān)心，經(jīng)常與家長(zhǎng)聯(lián)系，有異常情況及時(shí)報(bào)告家長(zhǎng)和學(xué)校。通知體育教師，并經(jīng)常教育特異體質(zhì)學(xué)生，不做出操、上體育課等大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)。

4．若甲方子女在校病情復(fù)發(fā)，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，乙方無(wú)不當(dāng)行為的不承擔(dān)責(zé)任。

此責(zé)任書(shū)一式二份，學(xué)校、家長(zhǎng)各執(zhí)一份，自簽定之日起生效。

木魚(yú)小學(xué)（乙方）：學(xué)生家長(zhǎng)（甲方）：

年月日

第五篇：特殊學(xué)生免責(zé)安全協(xié)議書(shū)

免責(zé)安全協(xié)議書(shū)

保證學(xué)生安全是學(xué)校、家長(zhǎng)、社會(huì)的共同責(zé)任，也是學(xué)校工作、家庭生活、社會(huì)關(guān)注的一件大事。鑒于你的孩子

，即我校

班

在本學(xué)期經(jīng)常無(wú)故缺席和遲到，在缺席和遲到期間沒(méi)有與學(xué)?；蚶蠋熥髀?lián)系辦理請(qǐng)假手續(xù)。經(jīng)老師多次家訪和耐心教育、仍屢次出現(xiàn)無(wú)故缺席和遲到現(xiàn)象，出于對(duì)孩子的安全考慮，經(jīng)學(xué)校研究同意，現(xiàn)與監(jiān)護(hù)人簽定如下協(xié)議：

1、學(xué)生應(yīng)遵守《中小學(xué)生行為規(guī)范》和學(xué)校、班級(jí)的各項(xiàng)管理制度。

2、監(jiān)護(hù)人應(yīng)督促學(xué)生依時(shí)上學(xué)、放學(xué)，不能在途中無(wú)故停留玩耍。在學(xué)生出現(xiàn)不上學(xué)或早退等現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知學(xué)?；蚶蠋?。如果監(jiān)護(hù)人或?qū)W生沒(méi)有履行請(qǐng)假手續(xù)，學(xué)生在校外所發(fā)生任何問(wèn)題由學(xué)生及監(jiān)護(hù)人自己負(fù)責(zé)，與學(xué)校及老師無(wú)關(guān)。

3、監(jiān)護(hù)人在接到學(xué)?；蚶蠋煹碾娫捦ㄖ仨氀杆倩貞?yīng)處理。

4、監(jiān)護(hù)人要與學(xué)校保持一致共同教育學(xué)生，如有任何事情發(fā)生要配合學(xué)校共同處理。

5、本協(xié)議書(shū)一式三份，監(jiān)護(hù)人、班主任、學(xué)校各持一份。

請(qǐng)學(xué)生監(jiān)護(hù)人同意履行此協(xié)議。

監(jiān)護(hù)人簽字：

學(xué)生簽字：

班主任簽字：

學(xué)

校：（蓋章）

2018年1月2日