第一篇：魯?shù)獒t(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳資料

魯?shù)榭h醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳資料

（2017年）

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）參保人員類型

我縣范圍內(nèi)的各類企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民間非營利組織、個(gè)體工商戶；

（二）參保管理：以單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新參保人員填《批量新參保信息采集表》，每人附身份證復(fù)印件一份、22元卡費(fèi)。

（三）參保繳費(fèi)：單位繳費(fèi)8%、個(gè)人繳費(fèi)2%，繳費(fèi)基數(shù)以上年度月平均工資計(jì)算。退休人員單位及個(gè)人均不繳費(fèi)。

（四）待遇享受

一是起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院300元，一級(jí)醫(yī)院200元；

二是昭通市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例為，當(dāng)次總醫(yī)療費(fèi)用扣除起付金后甲類費(fèi)用在職人員報(bào)銷比例85%，退休人員報(bào)銷比例90%，乙類藥品個(gè)人先自付3%后、乙類項(xiàng)目個(gè)人先自負(fù)10%后，在按甲類報(bào)銷。轉(zhuǎn)往省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例降低5%，省級(jí)非定點(diǎn)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例降低15%，轉(zhuǎn)往省外非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例降低20%。

三是大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（根據(jù)政策相應(yīng)變動(dòng)）單位每人每年82.00元，個(gè)人每人每年60.00元。報(bào)銷比例：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)報(bào)銷90%，省內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)報(bào)銷85%，省外及省內(nèi)非定點(diǎn)報(bào)銷80%（全自費(fèi)除外）。

（五）費(fèi)用報(bào)銷所需資料 一是統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院： 各參保人員患病住院，攜帶個(gè)人身份證、社會(huì)保障卡在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算（外傷患者需要先行墊付后到醫(yī)保局保帳）。

二是在統(tǒng)籌區(qū)外非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，將提供以下資料： 1.參?；颊叩霓D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表；

2.住院發(fā)票、住（出）院證明、醫(yī)藥費(fèi)診療清單原件； 3.魯?shù)榭h基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷清單。

二、工傷生育保險(xiǎn)

（一）參保管理

1、工傷生育保險(xiǎn)參保時(shí)，應(yīng)提交以下材料（1）、昭通市工傷生育保險(xiǎn)單位信息采集表和個(gè)人資料信息采集表；（2）、營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件、法人證書復(fù)印件、法人身份證復(fù)印件各一份。

（二）工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)

按照工傷保險(xiǎn)基金“以支定收、收支平衡”的原則，一至八類行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率分別為：一類行業(yè)0.8%，二類行業(yè)1.2%，三類行業(yè)1.5%，四類行業(yè)1.8%，五類行業(yè)2.1%，六類行業(yè)2.4%，七類行業(yè)２.7%，八類行業(yè)3.0%。

國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位（不含自收自支事業(yè)單位人員）在職在編人員費(fèi)率按0.5%執(zhí)行，并實(shí)行單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算。

工傷保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率調(diào)整的具體標(biāo)準(zhǔn)，將按照《人力資源和社會(huì)保障部 財(cái)政部關(guān)于做好工傷保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整工作、進(jìn)一步加強(qiáng)基金管理的指導(dǎo)意見》（人社部〔2015〕72號(hào)）中規(guī)定“實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)，基金累計(jì)結(jié)存（含儲(chǔ)備金）的正常規(guī)模原則上控制在12個(gè)月左右平均支付水平”的原則，由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局依據(jù)工傷發(fā)生率、工傷保險(xiǎn)基金支付能力等情況適時(shí)調(diào)整，聯(lián)合發(fā)文實(shí)施。

建筑企業(yè)費(fèi)率由工程項(xiàng)目總承包企業(yè)一次性繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，工傷保險(xiǎn)費(fèi)以項(xiàng)目工程稅前總造價(jià)的3.6‰為基數(shù)計(jì)算。參保時(shí)限為繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)之日起至工程項(xiàng)目竣工時(shí)止。

（三）待遇享受： 一是工亡待遇

職工因工死亡，其近親屬可以享受一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金，供養(yǎng)親屬撫恤金。喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月的昭通市上年度職工月平均工資。

一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為職工死亡時(shí)上年度全國城鎮(zhèn)居民可支配收入的20倍，供養(yǎng)親屬撫恤金按《工傷保險(xiǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并參與工傷保險(xiǎn)待遇調(diào)整。

二是工傷待遇

1.工傷職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬可以享受因工死亡待遇。1-4級(jí)工傷職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受喪葬補(bǔ)助金和供養(yǎng)親屬撫恤金，不享受一次性工亡補(bǔ)助金。

2.工傷職工停工留薪期間工資福利待遇不變，由所在單位支付。3.工傷待遇項(xiàng)目

工傷醫(yī)療費(fèi)（舊傷復(fù)發(fā)治療費(fèi)）、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、異地就醫(yī)交通食宿費(fèi)和工傷康復(fù)治療費(fèi)；一次性傷殘補(bǔ)助金；勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)；經(jīng)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定達(dá)到護(hù)理依賴的生活護(hù)理費(fèi)和需要安裝輔助器具的輔助器具配置費(fèi)。

4.經(jīng)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定達(dá)到1-4級(jí)的享受一次性傷殘補(bǔ)助金：一級(jí)傷殘為27個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為25個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為23個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為21個(gè)月的本人工資，按月享受傷殘津貼：一級(jí)傷殘為本人工資的90%；二級(jí)傷殘為本人工資的85%，三級(jí)傷殘為本人工資的80%，四級(jí)傷殘為本人工資的75%。5-10級(jí)享受一次性傷殘補(bǔ)助金：五級(jí)傷殘為18月的本人工資，六級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，七級(jí)傷殘為13個(gè)月本人工資，八級(jí)傷殘為11個(gè)月的本人工資，九級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資，十級(jí)傷殘為7個(gè)月的本人工資。

5.5-10級(jí)的工傷職工經(jīng)本人向所在單位提出申請(qǐng)辭職或因其它原因與用人單位解除（終止）勞動(dòng)人事關(guān)系的，由用人單位按《辦法》的規(guī)定支付一次性就業(yè)補(bǔ)助金，工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。5-10級(jí)享受一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：五級(jí)傷殘為15月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，六級(jí)傷殘為13個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，七級(jí)傷殘為8個(gè)月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，八級(jí)傷殘為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，九級(jí)傷殘為3個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，十級(jí)傷殘為2個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。

由工傷保險(xiǎn)基金支付的工傷保險(xiǎn)其它待遇，如工亡待遇及供養(yǎng)親屬撫恤金、康復(fù)治療待遇、輔助器具配置待遇等，按工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定提供相關(guān)資料。

三、勞動(dòng)能力鑒定

昭通市轄區(qū)內(nèi)的工傷職工醫(yī)療終結(jié)后確需要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的，由用人單位、工傷職工或其直系親屬向昭通市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室申請(qǐng)；因病、非因工傷職工由用人單位申請(qǐng)。申請(qǐng)時(shí)須提供以下資料：

1.工傷認(rèn)定書原件或復(fù)印件一份（工傷等級(jí)鑒定用）；

2.昭通市勞動(dòng)能力鑒定表一份并貼被鑒定人近期一寸免冠證件相；

3.與傷病有關(guān)的原始醫(yī)療資料及其復(fù)印件一份； 4.身份證復(fù)印件一份；

5.《昭通市勞動(dòng)能力鑒定承諾書》一份，注：

1、此承諾書只需工傷職工或其親屬申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定時(shí)填寫，用人單位申請(qǐng)時(shí)不填寫；

以上材料送縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理局（代收），報(bào)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)受理，并在受理之日起一般在60日內(nèi)（特殊情況可延長至90日）由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)組織專家進(jìn)行鑒定。對(duì)昭通市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論不服的，可在收到鑒定結(jié)論15日內(nèi)向云南省勞動(dòng)鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)，云南省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。復(fù)查鑒定，鑒定結(jié)論滿1年后，如工傷職工傷病情發(fā)生了變化，市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)根據(jù)工傷職工或其親屬、用人單位提出復(fù)查鑒定的申請(qǐng)，作出復(fù)查鑒定結(jié)論。

四、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)

（一）參保繳費(fèi)。根據(jù)《女職工勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定》（國務(wù)院第9號(hào)令）和《云南省企業(yè)生育保險(xiǎn)暫行辦法》（云政辦發(fā)【1997】156號(hào)）的規(guī)定，按屬地管理原則，本轄區(qū)內(nèi)的各類企業(yè)的單位職工在辦理養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)的同時(shí)辦理生育保險(xiǎn)，按在職職工工資總額的1%繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，建立企業(yè)職工生育保險(xiǎn)基金。

（二）待遇享受： 一是生育津貼費(fèi)用

1.職工生育、懷孕流產(chǎn)或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，享受假期生育津貼。標(biāo)準(zhǔn)以所在單位上年度職工月平均工資和本通知規(guī)定的假期天數(shù)為實(shí)際計(jì)發(fā)數(shù)。計(jì)算公式為：

實(shí)際計(jì)發(fā)數(shù)(元)=月平均工資(元)÷30(天)×假期天數(shù)(天)。

2.機(jī)關(guān)事業(yè)單位（不含自收自支）在編職工生育、懷孕流產(chǎn)或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)假期間，以及在編男職工護(hù)理假期間的工資待遇不變，由原渠道發(fā)放，生育保險(xiǎn)基金不再支付假期生育津貼。

3.企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位非在編職工和自收自支事業(yè)單位職工生育、懷孕流產(chǎn)或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)假期間，以及男職工護(hù)理假期間的生育津貼，由生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

二是生育醫(yī)療費(fèi)用

職工生育、懷孕流產(chǎn)或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)應(yīng)享受的醫(yī)療費(fèi)用，按照“結(jié)余歸己、超支自擔(dān)”的原則，由生育保險(xiǎn)基金實(shí)行包干結(jié)算。

1.正常生育醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：

（1）生育產(chǎn)前檢查費(fèi)1000元。

（2）順產(chǎn)的單胞胎2000元，雙胞胎3000元。

（3）難產(chǎn)（臀位助產(chǎn)、胎頭吸引和產(chǎn)鉗助產(chǎn)）的單胞胎3000元，雙胞胎4000元。（4）剖宮產(chǎn)的單胞胎4000元，雙胞胎5000元。

生育多胞胎（三胞胎及以上）的，在（2）—（4）項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，每多生育1個(gè)嬰兒增加醫(yī)療費(fèi)用2000元。

2.懷孕流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：

懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的800元；懷孕滿4個(gè)月及以上，未滿7個(gè)月流產(chǎn)的2000元；懷孕滿7個(gè)月及以上流產(chǎn)或生育未存活胎兒，且在計(jì)劃生育政策范圍內(nèi)的，享受正常生育醫(yī)療費(fèi)用。

3.實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：

（1）女職工放置宮內(nèi)節(jié)育器的500元；經(jīng)批準(zhǔn)，摘取宮內(nèi)節(jié)育器的300元；實(shí)施皮埋術(shù)的300元；經(jīng)批準(zhǔn)，實(shí)施皮埋取除術(shù)的200元；實(shí)施輸卵管結(jié)扎術(shù)的2000元；經(jīng)批準(zhǔn)，實(shí)施輸卵管復(fù)通術(shù)的3000元。

（2）男職工實(shí)施輸精管結(jié)扎術(shù)的1000元；經(jīng)批準(zhǔn)，實(shí)施輸精管復(fù)通術(shù)的2000元。4.不孕不育癥醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：

參加生育保險(xiǎn)的職工，被確診為不育不孕癥，在具備國家衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)輔助生殖技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行人工受精或試管嬰兒技術(shù)的，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)給予最高3000元的一次性補(bǔ)助。

5.單方參保生育醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：

參保男職工的配偶未就業(yè)，符合計(jì)劃生育政策規(guī)定正常生育的，可享受正常生育醫(yī)療費(fèi)用及營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)，按照包干標(biāo)準(zhǔn)支付給男職工，在生育保險(xiǎn)基金中列支。

6.生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

參保女職工從懷孕開始到生育假期結(jié)束期間，以及男職工未就業(yè)配偶從懷孕開始到生育住院期間，因生育引起的符合規(guī)定并發(fā)癥產(chǎn)生的住院費(fèi)用，已參加醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合的，先按照醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（不含醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合規(guī)定的全自費(fèi)部分）扣除生育醫(yī)療包干費(fèi)用后，再由生育保險(xiǎn)基金補(bǔ)助70%；未參加醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合產(chǎn)生的住院費(fèi)用（不含醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合規(guī)定的全自費(fèi)部分），扣除生育醫(yī)療包干費(fèi)用后，再由生育保險(xiǎn)基金補(bǔ)助80%。

規(guī)定并發(fā)癥有：異位妊娠（宮外孕），妊娠高血壓綜合征，各種原因引起的產(chǎn)前、產(chǎn)中或產(chǎn)后大出血、子宮破裂、羊水栓塞、重度產(chǎn)褥感染。

三是生育營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)

1、職工正常生育的享受營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)1000元；正常生育多胞胎（三胞胎及以上）的，每多生育1個(gè)嬰兒增加1000元。

2、在計(jì)劃生育政策范圍內(nèi)懷孕滿7個(gè)月及以上流產(chǎn)或生育未存活胎兒的，享受營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)1000元。

四是生育死亡補(bǔ)助費(fèi)

參保職工因正常生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)導(dǎo)致死亡的，由生育保險(xiǎn)基金給予一次性補(bǔ)助。標(biāo)準(zhǔn)按死亡時(shí)上年度昭通市在崗職工月平均工資的6倍計(jì)發(fā)。

五、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）參保對(duì)象：全縣城鄉(xiāng)居民，參加城鎮(zhèn)職工除外。

（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 2018年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為180元/年（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）。城鄉(xiāng)低保對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)180元/年后，由民政直接補(bǔ)助到低保對(duì)象手中；建檔立卡戶、五保供養(yǎng)對(duì)象、城市三無人員財(cái)政全額資助，個(gè)人不繳費(fèi)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)不用再交錢直接參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

報(bào)銷時(shí)所需資料：醫(yī)?？ā⑸矸葑C（或戶口冊(cè)）、發(fā)票、用藥清單、住院證明、按規(guī)定提供相應(yīng)病歷。

（三）享受待遇標(biāo)準(zhǔn) 一是住院報(bào)賬標(biāo)準(zhǔn)

1.起付標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院150元，縣級(jí)醫(yī)院400元，市級(jí)醫(yī)院800元，省級(jí)1200元。建檔立卡戶鄉(xiāng)級(jí)取消起付線，縣級(jí)及以上起付線減半。但由低級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)到高級(jí)別醫(yī)院的需補(bǔ)足起付金差額部分，再次入院的需再次收取住院起付金。

2.最高支付限額：在一個(gè)自然年度內(nèi)大病保險(xiǎn)最高支付限額為15萬元。3.住院費(fèi)用報(bào)銷比例：

一般戶在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)、市省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例分別為90%、80%和50%。建檔立卡戶報(bào)銷比例鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)、市省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例分別為95%、85%和70%。參保人政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過0.5萬元以上3萬元以下部分大病保險(xiǎn)報(bào)銷50%；3萬元以上5萬元以下部分大病保險(xiǎn)報(bào)銷60%；5萬元以上部分大病保險(xiǎn)報(bào)銷80%。

二是門診待遇： 普通門診：

鄉(xiāng)村級(jí)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診（含急診）的報(bào)銷比例為55%；市級(jí)專科門診、縣（市、區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為30%。每年個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷限額為400元。

慢性病門診：

患下列特殊慢性病的費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，享受特殊慢性病門診補(bǔ)助。慢性病病種：

1、慢性腎炎，2、冠心，3、糖尿病，4、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓Ⅱ-Ⅲ期，5、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（減退），6、癲癇，7、支氣管擴(kuò)張，8、慢性阻塞性肺疾病，9、心力衰竭，10、腦血管意外，11、活動(dòng)性結(jié)核病，12、慢性活動(dòng)性肝炎，13、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

享受待遇標(biāo)準(zhǔn)：

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例為50%-70%。一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人門診慢性病醫(yī)療費(fèi)醫(yī)保基金累計(jì)最高報(bào)銷限額為1200-2400元。

申報(bào)時(shí)間

患以上慢性病的參保人員，申報(bào)時(shí)間與每年的參保續(xù)保時(shí)間一致，提供病歷及相應(yīng)的檢查，申報(bào)審核通過后，從次月開始享受待遇。

3．特殊疾病門診：

（1）病種：

1、惡性腫瘤，2、腎功能衰竭；

3、器官移植，4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，5、再生性障礙貧血，6、精神分裂及雙相情感障礙癥；

7、帕金森氏病，8、血友病，9、兒童生長發(fā)育障礙，10小兒腦癱，11、重癥肌無力，12、兒童免疫缺陷病。

（2）享受待遇標(biāo)準(zhǔn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為70%。一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人門診慢性病醫(yī)療費(fèi)醫(yī)?；鹄塾?jì)最高報(bào)銷限額為1200元。腎功能衰竭、精神分裂及雙相情感障礙癥報(bào)銷90%，不設(shè)起付線，不受最高限額限制。

（3）申報(bào)時(shí)間

疾病確診后，提供病歷及相應(yīng)的檢查，即使向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，申報(bào)審核通過后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，從次月開始享受待遇。

三是新生兒待遇

城鄉(xiāng)居民新生兒，出生后三個(gè)月內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的（辦理參保手續(xù)不受每年例行參保手續(xù)時(shí)間限制），其出生后至當(dāng)年結(jié)束的醫(yī)療費(fèi)用，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定給予報(bào)銷。

（四）費(fèi)用報(bào)銷所需資料

1.參?；颊叩霓D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表；

2.住院發(fā)票、住（出）院證明、醫(yī)藥費(fèi)診療清單原件；

第二篇：石阡縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳資料

石阡縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳資料

一、參保人群

1．在本縣內(nèi)有非農(nóng)業(yè)戶口且不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(包括幼兒園、普通中小學(xué)、職業(yè)中學(xué)、特殊學(xué)校的在校學(xué)生）。

2．關(guān)閉破產(chǎn)和困難企業(yè)的職工；

3．靈活就業(yè)人員；

4．失地農(nóng)民和被征地農(nóng)民。5．外來常駐人口及務(wù)工人員子女。

二、申報(bào)資料

1．第一次申報(bào)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的持戶口簿或身份證。

2．低保對(duì)象（指縣民政部門認(rèn)定的享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的城鎮(zhèn)居民），還要到參保中心領(lǐng)取《登記表》填寫后到所在社區(qū)和民政部門審核蓋章的享受低保待遇的證明。

3．重殘人員（指經(jīng)縣殘疾人聯(lián)合會(huì)認(rèn)定的喪失勞動(dòng)能力的被評(píng)為1-3級(jí)的重度殘疾人）、“三無人員”（指民政部門認(rèn)定的無勞動(dòng)能力、無生活來源、又無法定贍養(yǎng)及撫養(yǎng)義務(wù)人），參保時(shí)出示原件并交復(fù)印件一份。

三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1．18歲以上城鎮(zhèn)居民（不含18歲）：130元/年/人。2．18周歲以下城鎮(zhèn)居民（包含18歲）：40元/年/人。3．低保人群：20元/年/人。

4．重殘人員（1--3級(jí)）和“三無人員”：不交費(fèi)。5．學(xué)校學(xué)生集體參保繳費(fèi)，40元/年/人。6．學(xué)生以個(gè)人名義參保，享受城鎮(zhèn)居民待遇。

四、繳費(fèi)期限及時(shí)間

1.新參保繳費(fèi)，自參保之日繳至當(dāng)年底，并預(yù)繳次年全年費(fèi)用，繳費(fèi)之日后15日進(jìn)入保險(xiǎn)期；已經(jīng)參保但中斷繳費(fèi)的，斷保6個(gè)月內(nèi)，繳全年費(fèi)用，繳費(fèi)后次日進(jìn)入保險(xiǎn)期；斷保6個(gè)月以上按新參保處理。

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自然繳費(fèi)，每年繳納一次，每年9月1日至12月20日為繳納次醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)時(shí)間。

3.在校學(xué)生集體參保按學(xué)繳費(fèi)（9月1日至次年8月31日為一個(gè)“學(xué)”），每年的9月1日至10月31日為繳納次醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)時(shí)間。

4.新生兒在出生之后3個(gè)月內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的，自出生之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1．報(bào)銷起付線：一級(jí)醫(yī)院為50元；二級(jí)醫(yī)院為100元；三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院和轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院為300元。

2．報(bào)銷比例：符合醫(yī)保政策報(bào)銷的費(fèi)用，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)在一級(jí)醫(yī)院住院治療按85﹪報(bào)銷，在二級(jí)醫(yī)院住院治療按75﹪報(bào)銷，在三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院住院治療按65﹪報(bào)銷；在統(tǒng)籌區(qū)外的三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院住院治療按55﹪報(bào)銷；重度殘疾病人，在以上各級(jí)醫(yī)院住院治療，報(bào)銷比例均提高5%;大病病人在三級(jí)及三級(jí)以上醫(yī)院住院治療后，報(bào)銷比例提高5%；狂犬疫苗門診及特殊檢查費(fèi)：符合醫(yī)保政策的費(fèi)用按30﹪報(bào)銷（統(tǒng)籌區(qū)外的異地長住參保人群按要求辦理異地備案手續(xù)后同樣享受該政策）。3．藥品目錄及診療項(xiàng)目依照“三目錄”進(jìn)入統(tǒng)籌結(jié)算。4．最高支付限額：

（1）、參保一年內(nèi)：6萬元／年；

（2）、連續(xù)參保3年：6.5萬元／年；

（3）、連續(xù)參保6年：7萬元／年；

（4）、連續(xù)參保10年以上（包含10年）：8萬元／年。

六、住院分娩如何報(bào)銷

出院現(xiàn)金支付后到社保局直接報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)除提供一般住院報(bào)銷的資料外，還需出示準(zhǔn)生證、出生證原件并交復(fù)印件一份，符合國家計(jì)生政策和醫(yī)保政策報(bào)銷的費(fèi)用按住院比例報(bào)銷。

七、外傷住院治療如何報(bào)銷

出院時(shí)現(xiàn)金支付后到社保機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)除提供一般住院報(bào)銷資料外，還需提供所在人社中心審核屬實(shí)并加蓋人社中心公章的《外傷調(diào)查證明》，符合醫(yī)保政策的住院費(fèi)用按相應(yīng)比例進(jìn)行報(bào)銷。

八、異地就醫(yī)申請(qǐng)的辦理

長期居住在統(tǒng)籌區(qū)（銅仁市）外的參保人員，在社保機(jī)構(gòu)領(lǐng)取申請(qǐng)表，選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)院辦理相關(guān)手續(xù)，進(jìn)行登記備案即可。

九、普通門診醫(yī)療費(fèi)

1．已參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額交納當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付50％，個(gè)人支付50％，內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為100元/人，當(dāng)未使用完的額度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次。

2．學(xué)生門診醫(yī)療費(fèi)用待遇，根據(jù)學(xué)校學(xué)生集中繳費(fèi)參保的實(shí)際參保人數(shù)，按20元/年/人標(biāo)準(zhǔn)，由參保所在地社保機(jī)構(gòu)直接撥付到學(xué)校，由學(xué)校按規(guī)定使用和管理。

十、特殊大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、特殊大病申請(qǐng)：參保人員凡有慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、結(jié)腸透析不限）、各類惡性腫瘤、慢性白血病、器官移植后的抗排異藥物治療、再生障礙性貧血系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者，持二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院的住院記錄和診斷該大病的檢查單到參保單位申請(qǐng)大病審批。

2、特殊大病門診醫(yī)療費(fèi)：大病審批通過后，治療該大病的門診費(fèi)用，符合醫(yī)保政策報(bào)銷的費(fèi)用按50﹪報(bào)銷；

十一、醫(yī)療卡使用須知

1.打開軟件后→接口管理→修改密碼，原始密碼“111111”，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置新密碼后才能消費(fèi)。

2.忘記新密碼，本人持醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C到社保局刪除密碼恢復(fù)成原始狀態(tài)。

(咨詢電話：0856-7622184、7620755，傳真：0856-7621728)

石阡縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局

2016年1月1日

第三篇：醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳

醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄

1、什么是我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度？

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個(gè)國家或地區(qū)按照保險(xiǎn)原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度。我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。目前，用人單位的繳費(fèi)比例為工資總額的6%左右，個(gè)人繳費(fèi)比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶；個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基中的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶可以用來做什么？ 統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費(fèi)用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額；個(gè)人賬戶主要用于支付一般門診費(fèi)用。

3、參保人員哪些情形引起傷病就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償范圍？

（一）、自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；

（二）、交通、醫(yī)療事故；

（三）、整形、整容；

（四）、出國或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）、未經(jīng)批準(zhǔn)在非指定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

(六)、超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；

（七）、其他違法行為導(dǎo)致傷、病、殘的。

4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶具體使用范圍有哪些？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用、門診使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品和診療項(xiàng)目的費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購買處方藥的費(fèi)用。具體可用于：

（一）、支付綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)；

（二）、支付綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人和其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用；

（三）、支付綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人和其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用。

5、怎樣正確使用醫(yī)保卡？

（一）、醫(yī)保卡使用范圍：參保職工在定點(diǎn)醫(yī)院，藥店就醫(yī)購藥時(shí)，可憑密碼在POS機(jī)上刷卡使用，但無法提取現(xiàn)金或進(jìn)行轉(zhuǎn)帳使用。

（二）、醫(yī)保卡余額查詢：參保職工可通過撥打制卡銀行電話95566進(jìn)行余額查詢，也可在制卡銀行或市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店查詢。

（三）、醫(yī)保卡交易查詢：參保職工可以到制卡銀行憑身份證和醫(yī)保證要求打印醫(yī)?？ń灰子涗洠▊€(gè)人帳戶金的撥付記錄和消費(fèi)記錄，對(duì)交易記錄有疑問的，可以到該行零售業(yè)務(wù)部進(jìn)行查詢。

（四）、個(gè)人在刷卡消費(fèi)后，應(yīng)及時(shí)核對(duì)消費(fèi)項(xiàng)目及金額，確認(rèn)無誤后請(qǐng)?jiān)谙M(fèi)單據(jù)上簽名，并保留底單。

（五）、醫(yī)?？ò踩簠⒈Ｂ毠つ玫结t(yī)保卡后盡快修改密碼，可撥打制卡行電話進(jìn)行修改，也可持身份證到制卡銀行進(jìn)行修改。參保職工若忘記密碼，可持身份證到該行掛失原密碼并更改密碼。若不慎丟失，請(qǐng)立即到單位開具證明信并到醫(yī)保處蓋章確認(rèn)，然后持身份證到銀行掛失，并辦理補(bǔ)卡手續(xù)。

6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店工作人員在為持卡參保人提供服務(wù)時(shí)要注意些什么？

（一）、必須按規(guī)定核驗(yàn)醫(yī)?？?，防止冒卡行為的發(fā)生；

（二）、不得押卡結(jié)算；

（三）、不得為參保人偽造處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、醫(yī)療文書等憑證。

（四）、不得將非醫(yī)保支付范圍的項(xiàng)目、藥品等套用醫(yī)保編碼納入醫(yī)保刷卡結(jié)算。

監(jiān)督投訴電話：市級(jí)12333，區(qū)級(jí)64566370，64566378

第四篇：醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料

醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料

基 本 政 策

1、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，以較低的籌資水平，盡可能覆蓋所有職工的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是我國社會(huì)保障體系的重要組成部分?，F(xiàn)階段我局在川參保單位執(zhí)行的是四川省省級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，其保障水平在四川省各地市州的醫(yī)療保險(xiǎn)中是較高的。

2、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是建立多層次醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分，由企業(yè)自籌資金建立。

我局在川單位現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的最高支付限額（封頂線）為22.5萬元，即您一個(gè)自然內(nèi)累計(jì)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用（包括住院和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用）不能超過22.5萬元。參加了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，最高限額可以再提高43萬元達(dá)到65.5萬元。

3、我的醫(yī)療個(gè)人賬戶資金（IC卡）是如何計(jì)算的？多久注入？ 個(gè)人賬戶資金的劃撥分在職和退休兩種情況，在職職工的計(jì)算方法是：

50周歲以下：本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù) ×（2% + 實(shí)足周歲×0.02%）

50周歲以上（含50歲）：本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù) ×（2% + 實(shí)足周歲×0.035%）繳費(fèi)基數(shù)按個(gè)人養(yǎng)老繳費(fèi)基數(shù)，現(xiàn)每年7月份調(diào)整。

退休職工的計(jì)算方法是：本人上養(yǎng)老金 ×（2% + 實(shí)足周歲×0.035%）

養(yǎng)老金低于上成都市平均工資的，按上成都市平均工資計(jì)算，2008年為1828 元，每年7月調(diào)整。

舉例來說：

①一位35歲的在職職工，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為1200元/月，每月的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金為：1200×（2% + 35×0.02%）= 32.40元；

②一位52歲的在職職工，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為1800元/月，每月的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金為：1800×（2% + 52×0.035%）= 68.76元；

③一位61歲的退休職工，養(yǎng)老金為2000元/月，每月的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金為：2000×（2% + 61×0.035%）= 82.70元。

局社保處每月中旬(12日-15日)為職工注入上月個(gè)人賬戶資金，每年12月31日為賬戶計(jì)息一次，當(dāng)年上賬部分，按活期存款利率計(jì)息，上年結(jié)轉(zhuǎn)的資金本息，按3個(gè)月整存整取利率計(jì)息。

4、醫(yī)保卡加密方法

① 在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或聯(lián)網(wǎng)藥店僅限于密碼設(shè)置，不能進(jìn)行密碼修改。

操作方法：首次設(shè)置密碼：登錄門診（住院）收費(fèi)程序→讀卡→提示輸入出生日期8位數(shù)→輸入6位數(shù)密碼→再輸入6位數(shù)密碼→提示“密碼設(shè)置成功”;設(shè)置密碼后使用,直接輸入密碼即可；

出生日期準(zhǔn)確查找方法可直接通過勞人科醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人核實(shí) 設(shè)置密碼后遺忘處理請(qǐng)參保人員找勞人科醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人處理 ② 通過電話醫(yī)療保險(xiǎn)語音查詢系統(tǒng)設(shè)置和修改。參保人員通過查詢電話、按語音提示設(shè)置和修改本人密碼，查詢電話：成都路電061－38790、市電028－86438790；

5、我的IC卡遺失了怎么辦？

如果您的醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡遺失了，為了避免不必要的損失，撥打路局醫(yī)療保險(xiǎn)熱線38790（028-86438790）自行掛失，也可立即通過勞人科的經(jīng)辦人將IC卡掛失凍結(jié)，再由勞人科經(jīng)辦人員按規(guī)定到醫(yī)保中心補(bǔ)辦IC卡。

6、我在外地（出差、出乘、旅游、探親等）得了急病需要住院怎么辦？

如果您在外地（出差、出乘、旅游、探親等）得了急病需要在當(dāng)?shù)刈≡褐委煟〒衿谑中g(shù)除外），您需要在入院三日內(nèi)報(bào)單位經(jīng)辦部門在局社保處備案，出院（轉(zhuǎn)院）后將相關(guān)資料準(zhǔn)備齊全交單位報(bào)銷。

一 般 門 診 就 醫(yī)

1、門診就醫(yī)（購藥）如何結(jié)算？

聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院（在川：原鐵路醫(yī)院、四川省第二人民醫(yī)院即省腫瘤醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、成都肛腸醫(yī)院、成都交通醫(yī)院、涼山州第一人民醫(yī)院、達(dá)州第四人民醫(yī)院）：憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡及病歷本→掛號(hào)→診室就診→持檢查申請(qǐng)單、處方等→收費(fèi)處劃價(jià)并沖銷個(gè)人IC卡賬戶資金→檢查、處置、取藥。（也就是說聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院可以直接刷鐵路醫(yī)療卡）非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：如果您在不能刷卡的醫(yī)院（藥房）產(chǎn)生了醫(yī)療（藥品）費(fèi)，您可以先用現(xiàn)金墊支，然后到轄區(qū)內(nèi)原鐵路醫(yī)院沖卡報(bào)銷（即將您個(gè)人賬戶上的資金沖減后退現(xiàn)金給本人），成鐵中心醫(yī)院、分局醫(yī)院每周三上午醫(yī)院財(cái)務(wù)辦理此項(xiàng)業(yè)務(wù)。

2、我在門診做了一些檢查，醫(yī)生建議我住院治療怎么辦？ 如果您在門診做了一些大型檢查（如彩超、CT、核磁共振、內(nèi)窺鏡等）且結(jié)果為陽性，醫(yī)生又建議您立即住院治療，您可以選擇定點(diǎn)醫(yī)院中的任何一家住院治療。如果您在三天內(nèi)入院，您所作的這些特殊檢查費(fèi)用可以并入住院費(fèi)用一同報(bào)銷。

門診特殊疾病就醫(yī)

一、什么是門診特殊疾病？

門診特殊疾病是指在病情穩(wěn)定的情況下，需長期在門診治療，且發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用較高的病種，目前規(guī)定的門診特殊疾病共有19個(gè)病種。

二、門診特殊疾病有哪些種類？ 門診特殊疾病分為兩類：

第一類：明確診斷后，可以在門診依靠藥物進(jìn)行治療的疾病，只能報(bào)銷藥品費(fèi)用和符合規(guī)定的檢查費(fèi)用。包括14個(gè)病種：（1）糖尿??；（2）高血壓病Ⅱ、Ⅲ期；（3）再生障礙性貧血；（4）甲亢病；（5）腦血管意外后遺癥；（6）精神?。ǚ€(wěn)定期）；（7）肝硬化；（8）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；（9）肺心?。唬?0）帕金森氏病。（11）結(jié)核病（12）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（13）硬皮?。?4）冠心病心臟介入抗血小板凝集治療

第二類：病情穩(wěn)定后可以在門診治療的疾病，可以報(bào)銷藥品費(fèi)用和診療費(fèi)用。包括5個(gè)病種：（1）惡性腫瘤的放、化療及手術(shù)后門診支持性治療；（2）慢性白血??；（3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（4）慢性腎功能衰竭的透析治療；（5）器管移植術(shù)后的抗免疫排斥藥物治療。

三、門診特殊疾病如何管理？

門診特殊疾病實(shí)行“六定”管理，即定病種、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定藥品目錄、定治療項(xiàng)目、定治療周期、定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的管理制度。

四、門診特殊疾病的申報(bào)

1.患門診特殊疾病的參保人員，可到路局指定的定點(diǎn)醫(yī)療構(gòu)填寫《成都鐵路局在川單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申請(qǐng)表》，明確申報(bào)病種，并按要求提供三級(jí)醫(yī)院相關(guān)資料。

2.因局管內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)轉(zhuǎn)，在原統(tǒng)籌地區(qū)已成功申報(bào)門診特殊疾病的參保人員，在四川統(tǒng)籌區(qū)有相應(yīng)的門診特殊疾病，憑原統(tǒng)籌區(qū)相關(guān)證明，確定本人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)醫(yī)?？坪罄^續(xù)享受相應(yīng)待遇。

3.審批結(jié)論有效時(shí)限按如下規(guī)定執(zhí)行：

糖尿病、高血壓、再生障礙性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦血管意外后遺癥、精神病（穩(wěn)定期）、肝硬化、肺心病、帕金森氏病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、冠心病介入治療術(shù)后抗血小板凝集治療、惡性腫瘤、慢性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭透析治療、肝、腎移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療為5年；慢性乙型、丙型、甲、戊型、丁型肝炎、結(jié)核病為1年。審批結(jié)論有效期自審批成功之日起計(jì)算，超過有效時(shí)限的須重新辦理申報(bào)審批手續(xù)。

五、門診特殊疾病就醫(yī)管理

1.門診特殊疾病實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)制度，參保人員可在特殊定點(diǎn)醫(yī)機(jī)構(gòu)中選擇一家作為本人門診特殊疾病就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);異地居住人員在本人備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為個(gè)人門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.門診特殊疾病用藥須嚴(yán)格執(zhí)行四川省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心規(guī)定的“門診特殊疾病用藥范圍”、“門診特殊疾病診療項(xiàng)目”；一類門診特殊疾病每次取藥量不能超過一個(gè)月，治療同種疾病的主要藥品不得超過三種，一種疾病每月取藥一次，兩次取藥間隔時(shí)間須超過25天；同時(shí)患有多種門診特殊疾病的參保人員在就醫(yī)、開藥時(shí)須按病種在《門診特殊疾病治療手冊(cè)》中分別填寫。

3.為方便參保人員就醫(yī)取藥，切實(shí)解決醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷周期長的問題，參保人員可以在社保處指定的為門診特殊疾病處方提供外配服務(wù)的定點(diǎn)藥店購藥并享受相關(guān)待遇。

六、門診特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整

1.參保人員門診特殊疾病待遇自局社會(huì)保險(xiǎn)管理處批準(zhǔn)之日起計(jì)算。

2.取消一類門診特殊疾病首先扣減個(gè)人當(dāng)期賬戶的規(guī)定，增加一類門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按自然計(jì)算，每自然為400元。一類門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充保險(xiǎn)不予補(bǔ)助。3.一類門診特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由每自然1500元調(diào)整為2500元。

4.一類門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付比例由原來的在冊(cè)職工40%、退休人員60%，調(diào)整為參保人員60%。統(tǒng)籌基金支付門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助在冊(cè)職工70%、退休人員90%。最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)均不予支付。

5.二類門診特殊疾病待遇不變。

二類門診特殊疾病，一個(gè)自然內(nèi)治療該類疾病的統(tǒng)籌內(nèi)費(fèi)用超過970元的部分由統(tǒng)籌基金會(huì)補(bǔ)助80%，如果您參加了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)籌內(nèi)的剩余部分還可以由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助70%，退休人員90%。超過統(tǒng)籌基金封頂線部分在冊(cè)職工和退休人員的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均為90%。

附件： 省級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

省級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

第一類特殊疾病

一、糖尿病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.糖尿病癥狀＋餐后任一時(shí)相的靜脈血漿葡萄糖（VPG）≥11.1mmol∕L。

2.空腹靜脈血漿葡萄糖(FVPG)≥7.0mmol∕L。

3.口服葡萄糖耐糖試驗(yàn)2h 血糖(2h PG)≥11.1mmol∕L。具備以上任何一項(xiàng)指標(biāo)時(shí)還須在另一天重復(fù)測(cè)定一次靜脈血漿葡萄糖（VPG）,其結(jié)果也須達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的不同日期兩次以上達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的靜脈血漿葡萄糖化驗(yàn)報(bào)告單；

2.三級(jí)醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。

二、高血壓病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.達(dá)到高血壓水平3 級(jí)SBP≥180mmHg 或DBP≥110mmHg 者。2.達(dá)到高血壓水平2 級(jí)SBP160-179mmHg 或DBP100-109mmHg者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的①血壓測(cè)量24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告，②必要時(shí)提供靶器官損害或臨床相關(guān)病變的檢查報(bào)告單；

2.三級(jí)醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。

三、再生障礙性貧血

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。

2.骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），骨髓小粒成份中應(yīng)見非造血細(xì)胞增多。（有條件者應(yīng)作骨髓活檢等檢查）。

3.能除外其它引起全血細(xì)胞減少的疾病。如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合癥中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。符合以上3 項(xiàng)者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的①血常規(guī);②骨髓檢查報(bào)告單； 2.三級(jí)醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。

四、甲亢病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1.甲亢的臨床表現(xiàn)。

2.甲狀腺功能試驗(yàn)指標(biāo)達(dá)到甲亢病診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合以上2 項(xiàng)者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的甲狀腺功能測(cè)定檢查報(bào)告單； 2.三級(jí)醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。

五、腦血管意外后遺癥

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

⒈ 有急性腦血管病病史（如腦血栓、腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）。

⒉ 有相應(yīng)的客觀檢查診斷依據(jù)資料（如腦CT 或MRI 報(bào)告單等）。

⒊ 經(jīng)臨床治療三個(gè)月后仍遺留以下癥狀和體征：（須有任意2 項(xiàng)以上達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者）

?意識(shí)障礙 格拉斯哥（Glasgow coma scaie,GCS）昏迷量表評(píng)定≤11 分； ?肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙：①肌力（Lovett 分級(jí)法）＜Ⅲ級(jí)肌力；②肌張力：Ashworth 痙攣量表評(píng)定≥Ⅱ級(jí)； ③偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（Brunnstrom 評(píng)價(jià)法）≤3 級(jí)；

?失語癥程度（BDAE 分級(jí)法）＜2 級(jí)；

?認(rèn)知障礙：簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE）＜17 分。

4.經(jīng)臨床治療三個(gè)月后腦血管意外后遺癥達(dá)到中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分為中型或重型者。

具有以上1、2、3 條件或1、2、4 條件達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院腦CT 或MRI 報(bào)告單；

2.三級(jí)醫(yī)院提供的近期神經(jīng)功能體征檢查記錄和證明； 3.三級(jí)醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。

六、精神?。ǚ€(wěn)定期）

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1.精神分裂癥

?癥狀標(biāo)準(zhǔn) 在下述癥狀中至少具有2 項(xiàng)：①聯(lián)想障礙；② 妄想；③情感倒錯(cuò)或明顯的情感淡漠；④幻聽；⑤行為障礙；⑥意志減退；⑦思想插入、被奪或中斷；⑧被動(dòng)體驗(yàn)。

?嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn) 行有效交談。

?病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1 個(gè)月。?排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成 癮物質(zhì)所致精神障礙。符合上列四條標(biāo)準(zhǔn)者。

2．情感性精神障礙（躁狂發(fā)作）

?癥狀標(biāo)準(zhǔn) 在下述癥狀中至少具有3 項(xiàng)：①言語增多；② 聯(lián)想加快或觀念飄忽；③注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；④自我評(píng)價(jià)過高；⑤自我感覺良好或精力特別充沛，活動(dòng)增多；⑥睡眠需要減少；⑦行為輕率，不顧后果；⑧性欲亢進(jìn)。

?嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良 后果。

?病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1 周。?排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成 癮物質(zhì)所致的繼發(fā)性躁狂。符合上列四條標(biāo)準(zhǔn)者。3.情感性精神障礙（抑郁發(fā)作）

?癥狀標(biāo)準(zhǔn) 在下述癥狀中至少具有4 項(xiàng)：①興趣喪失、無 愉快感；②精力減退或疲乏感；③聯(lián)想困難或自覺思考能力顯著下降；④自我評(píng)價(jià)過低或自責(zé)自罪；⑤動(dòng)作遲鈍或激越；⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺行為；⑦失眠、或早醒，或睡眠過多；⑧食欲降低或體重下降；⑨性欲減退。

?嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。?病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2 周。?排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成 癮物質(zhì)所致抑郁。符合上列四條標(biāo)準(zhǔn)者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院精神病?？啤⒊啥际械谒娜嗣襻t(yī)院的病 情證明書 ；

2.四川大學(xué)華西醫(yī)院精神病?？啤⒊啥际械谒娜嗣襻t(yī)院的門 診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。

七、肝硬化

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1.慢性肝病病史。

2.肝功能檢查（有任意2 項(xiàng)以上達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者）?轉(zhuǎn)氨酶升高，AST/ALT>1.2； ?凝血酶原時(shí)間延長；

?白蛋白降低，白球蛋白比例倒置； ?總膽紅素升高。

3．超聲或CT 檢查和（或）胃鏡檢查（有任意2 項(xiàng)以上達(dá)到 標(biāo)準(zhǔn)者）

? 門靜脈直徑＞1.5 cm，脾臟增大，脾靜脈>0.8cm； ? 早期肝大，晚期肝縮小，肝裂增寬，左右葉比例失調(diào)，肝表面凹凸不平； ? 腹水；

? 食管胃底靜脈曲張。符合以上1、2、3 條件。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的①血常規(guī)；②肝功能；③肝脾B 超或CT 和（或）胃鏡檢查報(bào)告單；

2.三級(jí)醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）

八、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.急性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊型）為一種自限性疾病，多數(shù)病人在6 個(gè)月內(nèi)能治愈。急性期常規(guī)住院治療，如出院后需繼續(xù)門診治療者（其享受門診特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的期限為6 個(gè)月）。

2.慢性乙型肝炎（具備以下3 項(xiàng)者）? 病程超過半年。

? 有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者（轉(zhuǎn)氨酶升高大于正 常值上限的二倍）或肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎（肝組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥4，或炎癥壞死G≥2 或中度以上纖維化S≥2）。

? 有一種以上現(xiàn)癥HBV 感染標(biāo)志陽性：①血清HBsAg 陽性； ②血清HBV DNA 陽性；③血清抗-HBc IgM 陽性；④肝內(nèi)HBcAg 和/或HBsAg 陽性，或HBV DNA 陽性。3.慢性丙型肝炎（具備以下3 項(xiàng)者）? 病程超過半年。

? 有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者（轉(zhuǎn)氨酶升高大于正 常值上限的二倍）或肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎（肝組織學(xué)顯示炎癥壞死G≥2 或中度以上纖維化S≥2）。

? 有血清抗-HCV 陽性，或血清和/或肝內(nèi)HCV RNA 陽性。4.慢性丁型肝炎（具備以下3 項(xiàng)者）? 病程超過半年。

? 有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者（轉(zhuǎn)氨酶升高大于正 常值上限的二倍）或肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎（肝組織學(xué)顯示炎癥壞死G≥2 或中度以上纖維化S≥2）。

? 有血清抗-HDV IgG 持續(xù)高滴度，HDV RNA 持續(xù)陽性，肝 內(nèi)HDV RNA 和/或HDVAg 陽性。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院、成都市傳染病醫(yī)院提供的①近期（3 個(gè)月內(nèi)）肝功能檢查報(bào)告單和（或）肝組織病理學(xué)檢查報(bào)告單；②病原學(xué)—肝炎標(biāo)志物檢測(cè)報(bào)告單；

2.三級(jí)醫(yī)院、成都市傳染病醫(yī)院的門診病歷或出院證（記載 病情和治療方案）。

九、肺心病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1.有慢性肺胸疾病的病史。2.有肺氣腫、右心功能不全體征。

3.胸部X 線或心電圖或心臟彩超檢查結(jié)果符合肺動(dòng)脈高壓、右心室增大的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

? 胸部X 線表現(xiàn)：①右肺下動(dòng)脈干橫徑≥15mm，或其橫徑 與氣管橫徑比值≥1.07，或動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上；②右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。

? 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)中P 波高尖，電壓≥0.25mV 呈“肺型P 波”；

②重度順鐘向轉(zhuǎn)位V5 R/S＜1，V1 R/S＞1，aVF R/S 或R/Q＞ 1，RV1＋SV5＞1.2mV。?心臟彩超： 主要條件：

①右室流出道≥30mm； ②右心室舒張末期內(nèi)徑≥20mm；

③右心室壁厚度≥5 mm，或有博動(dòng)增強(qiáng)者； ④左/右心室內(nèi)徑比值<2；

⑤右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18 mm，或主肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥20 mm； ⑥右室流出道/左房內(nèi)徑比值>1.4mm；

⑦肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象（“a”波低平或<2mm，有收縮中期關(guān)閉征等）。參考條件：

⑧室間隔厚度≥12 mm，震幅<5 mm，或呈矛盾運(yùn)動(dòng)征象； ⑨右心房增大≥25mm（劍突下區(qū)）；

⑩三尖瓣前葉曲線的DE、EF 速度增快，E 峰呈高尖型或有 AC 間期延長。二尖瓣曲線幅度低，CE<18 mm，CD 段上升緩慢呈水平位，或EF 下降速度緩慢<90mm/S。

具有以上1、2、3 條件，其中在第3 條件中須有任意一種以上的檢查并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的①X 光片（心三位片）報(bào)告單；②心電圖報(bào)告單；③心臟彩超報(bào)告單；

2.三級(jí)醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。

十、帕金森氏病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.中(老)年患者，具備下述特征性癥狀: ?肢體手指震顫； ?動(dòng)作緩或運(yùn)動(dòng)減少；

?肌肉強(qiáng)直，面部表情呆板等癥狀； ?姿勢(shì)步態(tài)異常，行走呈“慌張步態(tài)”。

2.隱襲起病，緩慢進(jìn)展，逐時(shí)加重的病程，需要長期治療。3.頭顱CT 或MRI 檢查支持本病診斷。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)?？瞥鼍卟∏樽C明書；

2.三級(jí)醫(yī)院門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。

十一、結(jié)核病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.有結(jié)核病史或接觸史及臨床表現(xiàn)。2.X 線檢查或其他相關(guān)檢查呈結(jié)核病表現(xiàn)。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查；痰結(jié)核菌檢查（陽性），結(jié)核菌素試驗(yàn)為陽 性反應(yīng)。

（二）申報(bào)所需資料：

1.成都市傳染病醫(yī)院、成都市結(jié)核病防治院、四川省人民 醫(yī)院感染科、四川大學(xué)華西醫(yī)院結(jié)核病?？浦腥我患裔t(yī)院的病情診斷證明書及相關(guān)的檢查報(bào)告單。

2.上述醫(yī)院的門診病歷或出院證（記載病情和治療方案）。

十二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

?晨僵至少1 小時(shí)（≥6 周）； ?3 個(gè)或3 個(gè)以上關(guān)節(jié)腫賬（≥6 周）； ?對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹≥6 周）；

?腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹（≥6 周）； ?皮下有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)； ?手X 線片改變；

?類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1:32）。凡具備以上7 項(xiàng)中4 項(xiàng)或4 項(xiàng)以上者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫專科的病情診斷證明書及相關(guān)的 檢查報(bào)告單；

2.三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫專科門診病歷或出院證（記載病情 和治療方案）。

十三、硬皮病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.四肢遠(yuǎn)端，面、頸或軀干部皮膚硬化。

2.①指（趾）皮膚硬化，②指部點(diǎn)狀凹陷性疤痕，③雙側(cè) 肺底部纖維化。具備以上?或?中的兩項(xiàng)者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫專科的病情診斷證明書及相關(guān)的 檢查報(bào)告單；

2.三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫專科門診病歷或出院證（記載病情 和治療方案）。

十四、冠心病心臟介入治療術(shù)后抗血小板聚集治療(一)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：已進(jìn)行了冠心病心臟介入治療手術(shù)需抗血小 板聚集治療者。

(二)申報(bào)所需資料：定點(diǎn)醫(yī)院的相關(guān)出院證明書（含冠心病 心臟介入治療手術(shù)紀(jì)錄和出院記錄）。第二類特殊疾病

一、惡性腫瘤病人的補(bǔ)充放化療及手術(shù)后門診支持性治療

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：

1.有惡性腫瘤病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)以及影象 學(xué)診斷依據(jù)，并已進(jìn)行了惡性腫瘤手術(shù)、放化療治療者。2.惡性腫瘤病人經(jīng)治療生存五年以上需繼續(xù)進(jìn)行放化療及 支持性治療者，應(yīng)重新提供相關(guān)的資料（重新復(fù)查惡性腫瘤病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)以及影象學(xué)檢查而獲得的陽性結(jié)果報(bào)告）。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的①X 光片或CT 或MRI 報(bào)告單；②腫瘤病 理學(xué)檢查報(bào)告單；

2.三級(jí)醫(yī)院出院證或門診病歷（記載病情和治療方案）。

二、慢性白血病

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1.相關(guān)病史及臨床表現(xiàn)；

2、血液學(xué)檢查，骨髓檢查報(bào)告符合慢性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的①血常規(guī)；②骨髓檢查報(bào)告單； 2.三級(jí)醫(yī)院出院證或門診病歷（記載病情和治療方案）。

三、紅斑狼瘡

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1.蝶形紅斑或盤狀紅斑； 2.光敏感； 3.口鼻腔粘膜潰瘍；

4.非畸形性關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)痛； 5.胸膜炎或心包炎； 6.癲癇或精神癥狀； 7.蛋白尿或管型尿或血尿； 8.血小板＜100×109／L 或白細(xì)胞＜4×109／L 或溶血性貧血；

9.抗Sm 抗體陽性；

10.抗核抗體（ANA）陽性≥1:80； 11.抗ds－DNA 抗體陽性或LE 細(xì)胞陽性； 12.補(bǔ)體C3 降低；

13.皮膚狼瘡帶試驗(yàn)（非皮損部位）或腎活檢陽性。符合上述13 項(xiàng)中的4 項(xiàng)以上(含4 項(xiàng))者。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的①血、尿常規(guī)；②狼瘡細(xì)胞學(xué)檢查；③相 關(guān)免疫學(xué)檢查；

2.三級(jí)醫(yī)院出院證或門診病歷（記載病情和治療方案）。

四、慢性腎功能衰竭的透析治療

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：患有慢性腎功能衰竭并符合腹膜透析或血 液透析指標(biāo)，現(xiàn)已進(jìn)行透析治療者。慢性腎功能衰竭的透析指標(biāo)：

1.腹膜透析指征： 血肌酐在707 μ ml/L(8mg/dl)或 Ccr<10ml/min 伴出現(xiàn)尿毒癥癥狀者；若為糖尿病并發(fā)者指征相應(yīng)放寬，Ccr<15ml/min。

2.血液透析指征：①Ccr 5-10ml/min 開始透析，糖尿病患 者可提早至15ml/min；②出現(xiàn)水潴留、心力衰竭或尿毒癥性心包炎；③有難以控制的高血壓和高磷血癥，臨床及X 線檢查發(fā)現(xiàn)軟組織鈣化。

（二）申報(bào)所需資料：

1.三級(jí)醫(yī)院提供的腎功能檢查（血肌酐、尿素氮）報(bào)告單； 2.定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行透析的病情證明書；

3.三級(jí)醫(yī)院出院證或門診病歷（記載病情和治療方案）。

五、腎移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：已進(jìn)行了腎移植手術(shù)后需抗免疫排斥藥物 治療者。

（二）申報(bào)所需資料：腎移植術(shù)后出院證和門診病歷（三級(jí) 醫(yī)院）（記載病情和治療方案）。

六、肝移植受者后續(xù)抗排斥門診治療

（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：肝移植受者術(shù)后需抗免疫排斥藥物治療。

（二）申報(bào)所需資料：肝移植術(shù)后出院證和門診病歷（三級(jí) 醫(yī)院）（記載病情和治療方案）。

住 院 就 醫(yī)

1、在任何醫(yī)院住院都可以報(bào)銷嗎？

不是?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，即參保人員只有在局社保處公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)才能享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（急診搶救除外），否則將由個(gè)人承擔(dān)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

從2008年8月起，本地居住參保人員可以在局社保處已經(jīng)公布（在川、在渝、在黔）的路局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中任意選擇醫(yī)院就醫(yī)。

2、異地居住 人員如何選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？ 居住在路局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍外地區(qū)的退休及非在崗人員可申請(qǐng)辦理異地居住手續(xù)，可選擇4家公立醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院限一家）作為自己的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并只能在這4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

3、如何報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用？

如果您住的是聯(lián)網(wǎng)或后付制的定點(diǎn)醫(yī)院，您只需要提供您的醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡，就可以直接享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。出院結(jié)算時(shí)您只需要支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該支付的部分費(fèi)用由局社保處定期與醫(yī)院清算。

如果您住的是非聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院，您出院時(shí)需要全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，并將報(bào)銷資料準(zhǔn)備齊全交單位經(jīng)辦部門報(bào)送局社保處醫(yī)療保險(xiǎn)科審核報(bào)銷，報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)由局社保處支付給您的單位，由單位經(jīng)辦部門代收代付。

4、報(bào)銷需要提供的資料？

在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地居住人員個(gè)人備案醫(yī)院住院就醫(yī)，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用需提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算票據(jù)（報(bào)銷聯(lián)原件）、出院證明（復(fù)印件）和費(fèi)用清單（復(fù)印件）。

外傷住院除提供上述資料外還需提供客觀病歷(復(fù)印件), 個(gè)人傷情說明、單位核實(shí)傷情證明。

5、什么是聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院？

聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu):參保人員可以持醫(yī)療卡、醫(yī)療證（身份證）在醫(yī)院就醫(yī)并刷卡結(jié)算（包括門診和住院都能使用鐵路醫(yī)?？ǎ诔鲈航Y(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用由社保處與醫(yī)院清算。目前在川聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院包括：原鐵路醫(yī)院、四川省第二人民醫(yī)院即省腫瘤醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、成都肛腸醫(yī)院、成都交通醫(yī)院、涼山州第一人民醫(yī)院、達(dá)州第四人民醫(yī)院）

6、什么是后付制醫(yī)院？

后付制醫(yī)院是指參保人員住院就醫(yī)不用墊付全部醫(yī)療費(fèi)，在出院結(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用由社保處與醫(yī)院清算。目前實(shí)行后付制的地方定點(diǎn)醫(yī)院包括： 四川省人民醫(yī)院、成都軍區(qū)總醫(yī)院、成都三六三醫(yī)院、江油市人民醫(yī)院。

其中四川省人民醫(yī)院、成都軍區(qū)總醫(yī)院、成都三六三醫(yī)院共四家醫(yī)院，參保人員須憑住院就醫(yī)證明、醫(yī)?？?、身份證（醫(yī)療保險(xiǎn)證）到社保處醫(yī)療保險(xiǎn)科開具“成都鐵路局在川單位參保人員住院就醫(yī)證明”。

7、住院治療有哪些需要注意的地方？

為了避免不必要的損失，保障您的合法權(quán)益不受侵害，在住院治療時(shí)請(qǐng)您注意以下一些事項(xiàng)：

①保存好您住院期間的所有相關(guān)票據(jù)，包括入院時(shí)的預(yù)交費(fèi)單據(jù)、出院結(jié)算收據(jù)、明細(xì)清單、雙處方等等；

②向醫(yī)護(hù)人員聲明您的參保身份，請(qǐng)他們按照醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策開展治療和用藥；

③在使用貴重藥物或進(jìn)行大型檢查、治療前，首先明確這些項(xiàng)目能否報(bào)銷，您可以咨詢醫(yī)院醫(yī)保辦或局社保處（86432341）； ④如果您需要使用單價(jià)超過3000元的特殊材料，必須向社保處申報(bào)審批后才能報(bào)銷；

⑤保管好您的醫(yī)療保險(xiǎn)卡；

⑥出院結(jié)算時(shí)請(qǐng)仔細(xì)核對(duì)您的費(fèi)用清單，對(duì)不明確的收費(fèi)項(xiàng)目您可以要求醫(yī)院給出合理的解釋。

8、住院治療時(shí)哪些費(fèi)用是不能報(bào)銷的？ ①不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用； ②不在基本醫(yī)療診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的診療費(fèi)用； ③自費(fèi)和超標(biāo)部分的服務(wù)設(shè)施費(fèi)用； ④器官源以及取得器官源的相關(guān)手術(shù)費(fèi)用

9、什么是起付標(biāo)準(zhǔn)？

起付標(biāo)準(zhǔn)即我們通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“門檻費(fèi)”。需要說明的是，這個(gè)“門檻費(fèi)”并不是說您去住院就要首先付給醫(yī)院這么多錢，而是指住院統(tǒng)籌內(nèi)費(fèi)用超過這個(gè)“門檻費(fèi)”的部分才能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷范疇。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)按定點(diǎn)醫(yī)院級(jí)別確定和住院次數(shù)計(jì)算，現(xiàn)行的起付標(biāo)準(zhǔn)是三級(jí)醫(yī)院800元（意思就是如果您今年第一次住三級(jí)醫(yī)院治療，那么您所產(chǎn)生的統(tǒng)籌內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用高于800元的部分才能夠報(bào)銷），二級(jí)醫(yī)院400元，一級(jí)或未定級(jí)醫(yī)院200元。一個(gè)自然內(nèi)兩次以上（含兩次）住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低100元，但最低不低于160元。

參保人員年滿90周歲及以上和患有精神病或艾滋病住院治療的不計(jì)算統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員因惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療，腎功能衰竭透析及移植手術(shù)，慢性白血病、重型再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、骨髓增生性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療和肝、腎、骨髓（含造血干細(xì)胞）移植術(shù)后抗排異治療需多次住院的，按照一個(gè)自然內(nèi)只計(jì)算一次性起付標(biāo)準(zhǔn)的原則處理，起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員首次住院治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定。

參保人員因病情需要，由低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別綜合醫(yī)院不再另計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

10、什么是統(tǒng)籌支付比例？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付比例是指統(tǒng)籌基金為您支付費(fèi)用的比例，具體算法是：75% +您的實(shí)足年齡×0.2％，舉例來說，如果您實(shí)足45周歲，那么您的統(tǒng)籌支付比例應(yīng)該是75% + 45×0.2%=84%。

需要說明的是，您不能用住院總費(fèi)用直接乘以統(tǒng)籌支付比例來計(jì)算統(tǒng)籌支付金額，而應(yīng)該用統(tǒng)籌內(nèi)費(fèi)用（住院總費(fèi)用減去自費(fèi)部分）減去起付標(biāo)準(zhǔn)的差額乘以統(tǒng)籌支付比例才能得到正確的統(tǒng)籌支付金額。

11、我突發(fā)急病需要搶救，但是附近又沒有定點(diǎn)醫(yī)院怎么辦？ 急診搶救遵循的是就近原則，如果您突發(fā)急病，可以在就近的醫(yī)院進(jìn)行搶救治療，三日內(nèi)轉(zhuǎn)回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，其費(fèi)用按一次住院報(bào)銷。如果三日內(nèi)病情仍然不穩(wěn)定可以報(bào)社保處備案待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)院治療。

12、急診搶救的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷嗎？需要什么手續(xù)？ 急診搶救治療的費(fèi)用可以按照住院的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，需要的手續(xù)包括醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)（藥品需要附處方、特殊檢查需要附檢查報(bào)告）、急診病歷、單位證明。如果急診搶救直接轉(zhuǎn)住院，其費(fèi)用并入住院費(fèi)用按一次住院報(bào)銷。

13、哪些疾病算是急診搶救？

急診搶救的范圍包括：猝死、心肺腦復(fù)蘇、昏迷、休克、暈厥、急性眩暈綜合癥、急性心肌梗塞、心絞痛、急性心力衰竭、嚴(yán)重心率不齊、高血壓危象、急性重癥心肌炎、急性心包填塞、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、支氣管哮喘急性發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)、咯血、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性上消化道出血、急性胃擴(kuò)張、胃腸道穿孔、自發(fā)性食管破裂、急性胰腺炎、膽石癥急性發(fā)作、急性化膿性膽管炎、嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、低血糖性昏迷、內(nèi)分泌危象、彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能衰竭、急性尿潴留、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞、癲癇病發(fā)作、顱內(nèi)高壓綜合癥、重癥肌無力危象、急性中毒（包括工業(yè)、農(nóng)業(yè)、日常生活化學(xué)性毒物、植物性和動(dòng)物性毒物中毒）、顱腦創(chuàng)傷、開放性骨折、頸椎神經(jīng)損傷、脊柱外脊椎神經(jīng)損傷、急性動(dòng)脈栓塞、腎、輸尿管及膀胱損傷、電擊傷、重癥中暑、宮外孕、卵巢黃體破裂、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧克力囊腫）破裂、子宮穿孔、子宮破裂、上頜骨、下頜骨、顴骨及顴骨弓骨折、急性化膿性頜骨骨髓炎、眼球穿通傷、化學(xué)性眼燒傷、眼底中央動(dòng)脈阻塞及中央靜脈栓塞、球后視神經(jīng)炎、急性閉角性青光眼、眶底骨折、中耳炎顱內(nèi)并發(fā)癥、氣管及食道異物、喉外傷、急性喉軟骨骨折、急性喉梗塞。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、門檻費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn): 在原局管鐵路醫(yī)院住院的門檻費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：在冊(cè)職工40％，退休60%；地方定點(diǎn)醫(yī)院住院的門檻費(fèi)補(bǔ)助：標(biāo)準(zhǔn)為在冊(cè)職工20％、退休人員30％。

2、住院床位費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

普通職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合計(jì)支付床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為40元/日;副處級(jí)以上干部（含副處級(jí)、副高以上基數(shù)職稱人員、省部級(jí)及以上勞模）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為70元/日。

3、乙類藥品、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目及特殊材料費(fèi)用補(bǔ)助: 參保職工住院或門診特殊疾病就醫(yī)產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的乙類藥品、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目及特殊材料費(fèi)用，先由個(gè)人按比例自付的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助50％;患下列特殊重大疾病時(shí)，補(bǔ)助90％；惡性腫瘤、慢性白血病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，慢性腎功能衰竭的透析治療、器官移植術(shù)后抗免疫排斥治療。

4、住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付后個(gè)人自付部分的補(bǔ)助： 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，統(tǒng)籌基金支付后個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，在冊(cè)職工補(bǔ)助70%，退休人員90%。超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，補(bǔ)助均為90%。

5、特殊門診補(bǔ)助：

一類特殊門診統(tǒng)籌基金支付門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助在冊(cè)職工70%、退休人員90%。二類特殊門診統(tǒng)籌內(nèi)的剩余部分還可以由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助70%，退休人員90%。超過統(tǒng)籌基金封頂線部分在冊(cè)職工和退休人員的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均為90%。

附:1.一般醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院 2.特殊門診定點(diǎn)醫(yī)院 3.一般醫(yī)療定點(diǎn)藥房 4.工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院

第五篇：2013年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳資料

工傷保險(xiǎn)宣傳資料

一、注意事項(xiàng)

事故發(fā)生3個(gè)工作日內(nèi)必須報(bào)萬盛區(qū)工傷保險(xiǎn)中心（電話：48281038）和工傷認(rèn)定部門（電話：48274969）；事故發(fā)生30日內(nèi)必須申報(bào)工傷認(rèn)定。

參保職工突發(fā)事故,應(yīng)盡可能到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,緊急情況可以就近在事故發(fā)生地附近的醫(yī)院急診。

在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須在入院5個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)重慶市工傷醫(yī)療特殊情況申報(bào)表。

凡是去市級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院治療必須提前報(bào)重慶市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，經(jīng)批準(zhǔn)后方能轉(zhuǎn)院。緊急情況時(shí)，可在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)報(bào)此表，但須電話申報(bào)（48019678）。

病情較重的參保職工，應(yīng)由單位經(jīng)辦人及時(shí)完善特殊情況申報(bào),轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批, 特種項(xiàng)目（藥品）審批,康復(fù)申請(qǐng)，輔助器具配置等申報(bào)手續(xù)。請(qǐng)注意各項(xiàng)申報(bào)審批的時(shí)間限制，未報(bào)批或未及時(shí)報(bào)批會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷。

因工傷到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，應(yīng)及時(shí)向診治醫(yī)生表明工傷保險(xiǎn)參保職工身份。住院時(shí)應(yīng)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工傷管理部門備案。治療時(shí)尚未認(rèn)定為工傷的，受傷職工和單位先行墊付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，治療結(jié)束后交相關(guān)資料到工傷保險(xiǎn)中心報(bào)銷。治療時(shí)已經(jīng)認(rèn)定為工傷的，可由受傷職工和單位先行墊付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，或報(bào)送重慶市工傷職工住院申報(bào)表，經(jīng)萬盛區(qū)工傷保險(xiǎn)中心同意后由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作由醫(yī)院經(jīng)辦人員承擔(dān)。工傷職工治療結(jié)束或停工留薪期滿,應(yīng)及時(shí)申報(bào)勞動(dòng)能力鑒定。鑒定上等級(jí)后，由單位經(jīng)辦人辦理工傷待遇申領(lǐng)事宜。

二、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

工傷醫(yī)療費(fèi)用由單位工傷經(jīng)辦人負(fù)責(zé)報(bào)送工傷保險(xiǎn)中心，報(bào)送時(shí)間為每月20日以前。門診費(fèi)用每季度末報(bào)送，報(bào)送資料包括：重慶市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表（一式兩份），工傷認(rèn)定書原件一份，工傷職工身份證復(fù)印件一份，門診/住院病歷復(fù)印件（含醫(yī)囑）；發(fā)票原件；對(duì)應(yīng)的處方和檢查報(bào)告單原件；治療費(fèi)及醫(yī)用材料費(fèi)明細(xì)清單原件等?；饝?yīng)支付的費(fèi)用由萬盛經(jīng)開區(qū)工傷保險(xiǎn)中心直接劃撥到單位帳戶上。

凡屬于交通事故，必須提供交通事故責(zé)任書，第三方人或肇事方賠償明細(xì)原件、復(fù)印件，單位書面說明等相關(guān)重要資料。

注意票據(jù)請(qǐng)勿粘貼。

三、待遇申領(lǐng)

各項(xiàng)工傷待遇均由單位工傷經(jīng)辦人負(fù)責(zé)申領(lǐng)，申領(lǐng)時(shí)間為每月20日以前。

經(jīng)鑒定，確認(rèn)傷殘等級(jí)后可以享受一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)等傷殘待遇，報(bào)送資料包括：重慶市工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表（一式兩份），工傷認(rèn)定書原件或復(fù)印件一份，工傷職工身份證復(fù)印件一份，重慶市工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書原件或復(fù)印件一份。

工亡待遇申領(lǐng)需提供重慶市工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表（一式兩份），工傷認(rèn)定書原件或復(fù)印件一份，工亡職工身份證復(fù)印件一份。

工亡職工供養(yǎng)親屬領(lǐng)取撫恤金需另外提供：被供養(yǎng)人戶口簿、身份證、公安戶籍管理的生存證明，街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府出具的無生活來源證明，學(xué)校出具的在校學(xué)生的證明，民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明，養(yǎng)子女的收養(yǎng)證書，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的供養(yǎng)親屬完全喪失勞動(dòng)能力的鑒定結(jié)論等資料。

四、工傷保險(xiǎn)就醫(yī)管理

工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用主要是按《重慶市工傷職工就醫(yī)管理暫行辦法》（渝勞社發(fā)〔2004〕23號(hào)）進(jìn)行管理及支付的。符合規(guī)定的費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金全額報(bào)銷。工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目（含醫(yī)用材料）和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄大致相同，部分范圍較醫(yī)療保險(xiǎn)略寬，非必須的情況下請(qǐng)不要使用目錄外的藥品及檢查治療項(xiàng)目。

五、萬盛經(jīng)開區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單（共7家）

萬盛經(jīng)開區(qū)人民醫(yī)院、南桐礦業(yè)公司總醫(yī)院、萬盛經(jīng)開區(qū)中醫(yī)院、叢林鎮(zhèn)衛(wèi)生院、青年鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、關(guān)壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院、南桐礦業(yè)公司總醫(yī)院南桐分院。

六、市級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院名單（共17家）

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、西南醫(yī)院、新橋醫(yī)院、大坪醫(yī)院、重慶市中山醫(yī)院、重慶市第二人民醫(yī)院、重慶市第三人民醫(yī)院、重慶市急救中心、重慶市精神衛(wèi)生中心、重慶市沙坪壩區(qū)林園醫(yī)院、重慶長城醫(yī)院、紅嶺醫(yī)院、紅樓醫(yī)院、恒生手外科醫(yī)院、重慶市煤礦工人療養(yǎng)院、重慶市第六人民醫(yī)院（重慶市職業(yè)病防治院）、重慶市第七人民醫(yī)院（重慶市燒傷救治中心）。（轉(zhuǎn)診必須經(jīng)區(qū)工傷保險(xiǎn)中心審批，情況緊急的可先電話告知，聯(lián)系電話***8）

七、康復(fù)協(xié)議醫(yī)院（共3家）

重慶西南醫(yī)院、重慶市第六人民醫(yī)院、南桐礦業(yè)公司總醫(yī)院。

八、協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)（共5家）

重慶華康假肢矯形有限公司、重慶市假肢廠、德林義肢康復(fù)器材（成都）有限公司重慶分公司、重慶市萬州假肢康復(fù)中心、天津市長亭假肢公司重慶分公司。

醫(yī)保報(bào)銷新政策

一、調(diào)整住院和特殊疾病門診起付線標(biāo)準(zhǔn)

1、職工醫(yī)保：由440元降為200元。

2、居民醫(yī)保：由300元降為100元。

二、提高醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大中藥用藥范圍及中醫(yī)藥診療服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷范圍

1、將物價(jià)部門定價(jià)的中藥煎藥費(fèi)納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，按甲類支付。

2、參保人員在我院住院和特殊疾病門診治療使用醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的中藥飲片、中成藥，醫(yī)院自制中藥制劑的醫(yī)療費(fèi)用，以及中醫(yī)診療項(xiàng)目和中藥煎藥費(fèi)，在原有的政策報(bào)銷比例上，職工醫(yī)保提高2%；居民醫(yī)保（新農(nóng)合、新城合）提高10%。

備注：原住院報(bào)銷比例

1、職工醫(yī)保：退休95%，在職87%。

2、居民醫(yī)保：一檔60%，二檔65%。

2013年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳資料

一、統(tǒng)籌層次

2012年12月8日經(jīng)開區(qū)居民醫(yī)保由區(qū)級(jí)統(tǒng)籌調(diào)整為市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的好處：

1.統(tǒng)一參保政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)，更加體現(xiàn)公平。

2.統(tǒng)一就醫(yī)管理，看病更加便捷。全市執(zhí)行相同的藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。參保人員在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)、在參保所在地區(qū)縣的各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和市內(nèi)其他二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院住院，由本人自主選擇，不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限制。

3.統(tǒng)一信息管理，報(bào)銷更加方便。市級(jí)統(tǒng)籌后，全市使用統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，參保人員在全市范圍內(nèi)看病就醫(yī)實(shí)現(xiàn)刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算。

4.統(tǒng)一基金管理，抗風(fēng)險(xiǎn)能力更強(qiáng)，有助于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的及時(shí)支付和不斷提高。

二、參保范圍

1.具有重慶市戶籍，不屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍的各類城鄉(xiāng)居民，包括中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校在冊(cè)的學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒。

2.具有重慶市戶籍的新生兒（獨(dú)立參保）。

三、參保繳費(fèi)時(shí)間及標(biāo)準(zhǔn)

2013年參保繳費(fèi)時(shí)間為2012年10月10日至2012年12月20日。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),一檔：60元/人·年；二檔:150元/人·年。

四、參保方式

參保居民以戶為單位選擇同一檔次參保。錯(cuò)過參保期的居民，可全額繳納參保費(fèi)用（包括財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)用）后參加當(dāng)年的居民醫(yī)保，在繳費(fèi)滿90日后才能享受醫(yī)保待遇。新生兒可選擇獨(dú)立參保，在其出生90日內(nèi)，在戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦理獨(dú)立參保并完清全額費(fèi)用。對(duì)不獨(dú)立參保且其母親當(dāng)年已參保繳費(fèi)的，新生兒自出生之日起自動(dòng)隨母親參保。

五、居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）普通門診

2013年經(jīng)開區(qū)居民醫(yī)保的普通門診定額最高報(bào)銷65元/人·年。

（二）特殊疾病門診

1.重大疾病：

（1）范圍：血友??；再生障礙性貧血；惡性腫瘤的放（化）療和晚期的鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭的門診透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；艾滋病機(jī)會(huì)性感染；唇腭裂；兒童先天性心臟病；兒童白血病。

（2）報(bào)銷：實(shí)行與住院相同的報(bào)銷比例和起付線，其起付線一年計(jì)算1次（一年內(nèi)到不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的以最高等級(jí)計(jì)算），封頂線與住院合并計(jì)算。

2.慢性?。?/p>

（1）范圍：高血壓病（１級(jí)高血壓中高危和很高危、２級(jí)高血壓、３級(jí)高血壓）；糖尿病１型、２型；冠心??；精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；肝硬化（失代償期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；結(jié)核??；風(fēng)濕性心瓣膜??；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；慢性肺源性心臟病；慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫；甲亢。

（2）報(bào)銷：不設(shè)報(bào)銷起付線，報(bào)銷比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、二級(jí)60%、三級(jí)40%，年報(bào)銷限額為1000元/年·人，同時(shí)患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種，年報(bào)銷限額增加200元。

（三）住院

（四）產(chǎn)前檢查定額補(bǔ)助100元、住院分娩定額補(bǔ)助400元。

六、參保居民就醫(yī)管理及報(bào)銷辦法

（一）重慶市內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院住院:憑個(gè)人社保卡和居民身份證（或戶口?。┚歪t(yī)，出院時(shí)直接在醫(yī)院報(bào)賬。

（二）重慶市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院：需先履行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；急診急救的，需在住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)電話告知區(qū)醫(yī)保部門登記。出院時(shí)直接在醫(yī)院報(bào)賬。

（三）重慶市外就醫(yī)

1.參保人員在市外長期居住的，可在居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。從住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)，必須電話申報(bào)登記備案。

2.市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往市外的，由其診治的市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》，報(bào)區(qū)醫(yī)保部門審批；本市已經(jīng)具有成熟醫(yī)療技術(shù)的，符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的手術(shù)或診療項(xiàng)目，以及目前尚無特效手段可醫(yī)治的疾病一律不得轉(zhuǎn)往市外治療。上述兩類人員出院后，憑社會(huì)保障卡、身份證或戶口薄、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、加蓋鮮章的住院病歷復(fù)印件、醫(yī)院級(jí)別證明等回戶籍所在地鎮(zhèn)街衛(wèi)生院審核報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)間不得晚于次年的3月底。

（四）未按以上規(guī)定辦理申報(bào)登記、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，住院起付線提高5%，政策報(bào)銷比例下降5%。申報(bào)登記電話：48295599。

（五）新生兒醫(yī)保待遇：獨(dú)立參保繳費(fèi)（出生后90日內(nèi)持戶口簿全額繳納當(dāng)年籌資費(fèi)用，含財(cái)政補(bǔ)助部分）的享受未成年人待遇；對(duì)不選擇獨(dú)立參保，可隨其參保母親享受居民醫(yī)保待遇，出生當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷與其母親合并計(jì)算，直至最高封頂線。

七、社會(huì)保障卡的使用

社會(huì)保障卡由市里統(tǒng)一制作，制作完成后通過各鎮(zhèn)街發(fā)放。參保居民領(lǐng)到社會(huì)保障卡后，可持卡在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算。社會(huì)保障卡下發(fā)前實(shí)行無卡結(jié)算，參保居民憑身份證（或戶口?。┑扔行ёC明就醫(yī)。

八、咨詢機(jī)構(gòu)：萬盛經(jīng)開區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局居民醫(yī)保科（電話：48295599）、各鎮(zhèn)街社保所、各定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦。