第一篇：醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度

醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度

為進一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和完善新技術(shù)的準(zhǔn)入、評估，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，根據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》結(jié)合我院的實際，特制定本制度。

一、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定

（一）各臨床醫(yī)技科室提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

（二）不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)；

（三）各科不得使用在臨床應(yīng)用衛(wèi)生行政部門廢除或禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。

（四）對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。

（五）進行的醫(yī)療技術(shù)科研項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。

（六）各科建立完善的醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。

二、各科擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)須報醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會審批后方能實施開展，要求：

（一）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)須與我院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)；

（二）有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施及確保病人安全的方案；

（三）當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

三、建立健全醫(yī)療技術(shù)檔案

（一）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋ǘ┙⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。建立診療規(guī)范及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范疇。

··醫(yī)院

2015年12月22日

第二篇：醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理制度

醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理制度

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險是指醫(yī)療技術(shù)實施過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，不論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。

為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險隱患，通過風(fēng)險預(yù)警監(jiān)控機制，減少醫(yī)療技術(shù)損害事件的發(fā)生,確保醫(yī)療安全，特制定本制度。

1、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警分級

醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責(zé)任人，從而確保醫(yī)療安全的目的。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術(shù)人員，按職責(zé)和分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)，做好預(yù)警工作。

根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警分為三級。1.1一級預(yù)警項目

指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。1.1.1違反工作法律

1.1.1.1上班或值班期間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒以致影響正常工作； 1.1.1.2為患者進行診療服務(wù)過程中，不遵守職業(yè)禮儀，與旁人聊天、嬉戲或打手機；

1.1.1.3違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護原則，不負(fù)責(zé)任地透露或散布患者的相關(guān)信息；

1.1.1.4對醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作做出不負(fù)責(zé)任隨意的解釋，造成患方誤解或引發(fā)不滿情緒； 1.1.1.5醫(yī)務(wù)人員在日常診療中違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定； 1.1.1.6違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，收受紅包。1.1.2違反診療規(guī)范

1.1.2.1違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定；

1.1.2.2危重患者來診后，未在規(guī)定時間內(nèi)實施搶救工作； 1.1.2.3門診、急診醫(yī)師對連續(xù)3次來院就診但仍未能確診的患者未安排相關(guān)科室會診或請上級醫(yī)師復(fù)診；

1.1.2.4門診、急診醫(yī)師或住院會診時，未在規(guī)定時限內(nèi)到達，或未診查患者只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”； 1.1.2.5門急診醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”；病房醫(yī)師不查看病人情況即開具醫(yī)囑；

1.1.2.6三級醫(yī)師查房不及時，不認(rèn)真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范，不及時；

1.1.2.7住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診指導(dǎo)；

1.1.2.8疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間或院外會診； 1.1.2.9對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲；

1.1.2.10對危重患者未進行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄；

1.1.2.11臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病患者未按要求進行報告，出現(xiàn)遲報、漏報；

1.1.2.12麻醉醫(yī)師對手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后內(nèi)未在規(guī)定時限內(nèi)隨訪；

1.1.2.13手術(shù)科室對重大手術(shù)未按手術(shù)分級管理權(quán)限履行報批手續(xù)；

1.1.2.14手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時診查患者，患者手術(shù)后規(guī)定時限內(nèi)無上級醫(yī)師查房；

1.1.2.15錯發(fā)，漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；

1.1.2.16因醫(yī)方對擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足，延誤手術(shù)進行； 1.1.2.17供應(yīng)或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；

1.1.2.18護理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；

1.1.2.19錯采標(biāo)本，錯貼標(biāo)簽，錯用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗；

1.1.2.20違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯誤，尚未造成不良后果； 1.1.2.21發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時上報；

1.1.2.22患者轉(zhuǎn)科過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。1.1.3醫(yī)療保障缺陷

1.1.3.1搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應(yīng)、補充、更換不及時，賬物不符；

1.1.3.2設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時影響正常使用； 1.1.3.3醫(yī)技科室對儀器設(shè)備疏于維護，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真；

1.1.3.4醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標(biāo)本、項目或檢查部位； 1.1.3.5遺失檢查化驗標(biāo)本；

1.1.3.6特殊標(biāo)本、病理標(biāo)本保存時間不符合相關(guān)規(guī)定； 1.1.3.7檢查檢驗結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾或意外陽性結(jié)果時，未進行復(fù)核、主動報告或未通知臨床科室及時復(fù)查；

1.1.3.8藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當(dāng)、用法錯誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風(fēng)險；

1.1.3.9調(diào)配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；

1.1.3.10調(diào)配中草藥不使用計量器具；

1.1.3.11營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達不到規(guī)定要求； 1.1.3.12劃價收費錯誤，導(dǎo)致患方投訴； 1.1.3.13計算機網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，導(dǎo)致運行障礙，影響正常工作。

1.1.4診療記錄缺陷

1.1.4.1門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷；

1.1.4.2門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史及輸血史； 1.1.4.3未在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及規(guī)定應(yīng)當(dāng)記錄的其他資料； 1.1.4.4對轉(zhuǎn)科患者，未書寫轉(zhuǎn)科記錄；

1.1.4.5對意外死亡病例，未及時報告醫(yī)務(wù)科或總值班； 1.1.4.6大中型手術(shù)未按手術(shù)分級管理規(guī)定進行術(shù)前討論并完成討論記錄；

1.1.4.7未認(rèn)真履行知情同意手續(xù)，未及時、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睾炇鹬橥馕臅?/p>

1.1.4.8診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規(guī)范，造成安全隱患；

1.1.4.9出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明； 1.1.4.10各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不規(guī)范、越權(quán)或未進行審核；

1.1.4.11以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；

1.1.4.12診療科室、病案室保管不善，造成病歷丟失、損壞或違規(guī)復(fù)制。1.2二級預(yù)警項目 指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，引起患者投訴或給醫(yī)院造成一定程度的經(jīng)濟損失或名譽損害等不良后果的情形。

1.2.1因發(fā)生一級風(fēng)險預(yù)警引起患方投訴；

1.2.2一年內(nèi)累計發(fā)生兩次及兩次以上一級風(fēng)險預(yù)警； 1.2.3由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額低于5000元。1.3三級預(yù)警項目

指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛、由于醫(yī)務(wù)人員的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷或發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，從而給醫(yī)院帶來較為嚴(yán)重的經(jīng)濟損失或聲譽損害的情形。

1.3.1一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風(fēng)險預(yù)警；

1.3.2由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額高于5000元； 1.3.3出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過失嚴(yán)重，情節(jié)惡劣，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院聲譽；

1.3.4發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。2醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警信息來源

2.1各級各類查房：臨床醫(yī)師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長查房等； 2.2相關(guān)職能管理部門如醫(yī)務(wù)科、投訴管理辦公室、感控科、護理部等日常檢查、監(jiān)督、考核、評價、分析、反饋； 2.3各級各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累； 2.4衛(wèi)生行政部門和上級領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)監(jiān)督檢查結(jié)果或通報； 2.5患方反映、投訴、舉報；

2.6醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等方面的信息等。3醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警處置程序 3.1立案

3.1.1自查立案醫(yī)務(wù)股、護理部、門診辦公室、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項目內(nèi)容，均有權(quán)利義務(wù)立案處理。

3.1.2投訴立案投訴管理辦公室、門診辦公室、醫(yī)務(wù)股、護理部等職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實確系風(fēng)險預(yù)警內(nèi)容時，應(yīng)在48小時內(nèi)立案，緊急情況應(yīng)盡快立案。3.2處理程序

3.2.1屬于自查立案的，應(yīng)當(dāng)限期整改并做好記錄。24小時內(nèi)填寫《霍邱二院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警處置登記表》，與醫(yī)療不良事件同時上報。

3.2.2屬于投訴立案的，應(yīng)在受理投訴后24小時內(nèi)通知被投訴科室并限期整改。

3.2.3被二、三級醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警警示的當(dāng)事科室或當(dāng)事人，接到通知后最遲在48小時內(nèi)必須主動作出說明或檢討，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，當(dāng)月內(nèi)作出處理。

3.2.4經(jīng)依法鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故、醫(yī)療損害的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事故的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。3.3處罰

3.3.1根據(jù)警示等級、情節(jié)輕重與后果，參照態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。

3.3.2對于受到風(fēng)險警示的部門和個人，堅持教育為主、處罰為輔的原則；對于及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險、努力補救、避免重大事故發(fā)生的工作人員，應(yīng)當(dāng)給予一定的獎勵。

3.3.3做出處罰決定時，要區(qū)別直接責(zé)任與間接責(zé)任，合理地確定責(zé)任者在綜合原因中應(yīng)負(fù)的責(zé)任比重。

3.3.4做出處罰決定時，由醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會評析，對評析出的醫(yī)療糾紛進行責(zé)任追究。4醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案 4.1醫(yī)療技術(shù)損害一般處置原則

立即消除致害因素。技術(shù)損害一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素，當(dāng)致害因素的識別和判定有困難時，應(yīng)當(dāng)立即匯報請示上級醫(yī)護人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。迅速采取補救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術(shù)損害后果，保護患者生命健康。盡快報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。技術(shù)損害一旦發(fā)生，都必須立即如實報告。首先報告上級醫(yī)師和科主任，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)當(dāng)同時報告醫(yī)務(wù)科（或者總值班）、主管院領(lǐng)導(dǎo)，重大技術(shù)損害必須同時報告院長，任何人不得瞞報或遲報。4.2醫(yī)療技術(shù)損害處置流程

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時，應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征及病情變化，對患者所受到的損害程度進行初步判斷，并根據(jù)損害程度進行相應(yīng)流程的處置。

4.2.1患者損害較輕、未造成嚴(yán)重后果的情況

首先，應(yīng)立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會診，妥善處理（由科主任或三級醫(yī)師或現(xiàn)場高年資醫(yī)師主持）并根據(jù)當(dāng)時具體情況采取適宜應(yīng)急補救措施。隨后，應(yīng)立即上報科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)科，同時做好患者的保護性醫(yī)療措施，防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害?？剖邑?fù)責(zé)人接到報告后應(yīng)及時組織相關(guān)技術(shù)專家會診討論，研究進一步的補救處理對策和是否繼續(xù)進行原醫(yī)療技術(shù)操作，同時向醫(yī)務(wù)科匯報進展情況，醫(yī)務(wù)科根據(jù)進展情況選派技術(shù)專家參與補救對策及時處理患者，治療過程中應(yīng)盡量避免或減少其他并發(fā)癥。治療時須嚴(yán)密觀察患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時按規(guī)定整理材料，保留標(biāo)本并報醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門。

4.2.2患者損害較重，有生命危險的情況

首先，應(yīng)立即以搶救患者生命為主。在搶救患者生命的同時立即上報科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)科接到報告后，應(yīng)立即趕往事發(fā)地點組織相關(guān)技術(shù)專家搶救患者生命，討論并采取補救處理對策同時報告醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)；必要時由醫(yī)務(wù)科邀請上級醫(yī)院專家會診指導(dǎo)（醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)主持）。

隨后，待患者生命危險解除后，進一步會診討論、研究詳細(xì)補救處理對策。補救對策應(yīng)防止患者發(fā)生進一步損害，盡量減少損害和避免發(fā)生其他損害后果。

補救對策完畢后，必須派專人嚴(yán)密監(jiān)護患者病情，防止發(fā)生其他意外情況。及時按規(guī)定整理材料、保留標(biāo)本報醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科。

4.3醫(yī)療技術(shù)損害相關(guān)處置

4.3.1原始證據(jù)的收集。發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時應(yīng)迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)，包括實物、標(biāo)本、手術(shù)切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。4.3.2爭取患方的理解與配合。發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害時，應(yīng)積極妥善做好與患方的溝通工作，盡力穩(wěn)定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發(fā)生沖突。

4.3.3如患者已經(jīng)死亡，必要時應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復(fù)。

4.3.4全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)，找出技術(shù)損害發(fā)生的原因，制定改進措施，修訂制度及時完善相關(guān)記錄。

4.3.5如屬醫(yī)療過失，應(yīng)當(dāng)區(qū)別主要責(zé)任和次要責(zé)任，依照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度對責(zé)任者做出合理處理。4.3.6隨時做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療過失損害鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備。

4.3.7因技術(shù)損害構(gòu)成醫(yī)療事故者，按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定程序進行處理。患方以不正當(dāng)手段過度維權(quán)、聚眾滋事、擾亂醫(yī)療秩序時，在耐心勸導(dǎo)和向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安部門報警的同時，組織力量維護醫(yī)療秩序，保護醫(yī)院設(shè)施。

4.3.8當(dāng)發(fā)現(xiàn)技術(shù)損害與技術(shù)或藥品器材本身缺陷有關(guān)，或同類損害重復(fù)出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)時，暫停使用該項技術(shù)或有關(guān)藥品器材，并對其認(rèn)真地進行研討和重新評估，必要時報告上級衛(wèi)生行政部門。4.4獎懲

4.4.1發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害后，各類、各級人員違反處理原則，未及時采取措施，導(dǎo)致?lián)p害擴大或引起醫(yī)療糾紛的，按醫(yī)院相關(guān)制度給予處罰。

4.4.2當(dāng)事人未及時、如實報告醫(yī)療技術(shù)損害事件的給予通報批評，造成后果的按照醫(yī)院相關(guān)制度給予處罰。

4.4.3在患者搶救過程中表現(xiàn)突出的，通報表揚或醫(yī)院安全管理委員會討論酌情給予獎勵。

第三篇：醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度

醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理制度

第一條 為加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理機制，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合我院實際，制定《醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理制度》。

第二條 本制度所稱醫(yī)療技術(shù)，是指本院及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。

第三條 各科室開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用必須遵守本制度。

第四條 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。

開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用必須與我院功能任務(wù)相適應(yīng)，具有符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范。不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。

第五條 醫(yī)院依法建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和管理制度，對醫(yī)療技術(shù)實行分類、分級管理。依法準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員實施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)務(wù)科根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力負(fù)責(zé)實施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。

第六條 醫(yī)療技術(shù)分為三類：

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由本院審批（附件1：頤寧醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄）。

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。由重慶市衛(wèi)生局審批（附件3：重慶市第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄）。

第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生部審批）加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)（附件4：衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)目錄）：

（一）涉及重大倫理問題；

（二）高風(fēng)險；

（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；

（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

第七條 第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由本院根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實施嚴(yán)格管理。開展的第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用項目必須是衛(wèi)生部公布的準(zhǔn)予開展的項目。醫(yī)務(wù)人員開展第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的能力技術(shù)審核，由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織實施和管理。

第八條 第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前實行第三方技術(shù)審核制度。開展第二類醫(yī)療技術(shù)或者第三類醫(yī)療技術(shù)前，符合下列條件的可以向醫(yī)務(wù)科提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請，報請醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審批同意后，再向重慶市醫(yī)學(xué)會提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請：

（一）該項醫(yī)療技術(shù)符合相應(yīng)衛(wèi)生行政部門的規(guī)劃；

（二）有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；

（三）有在本院注冊的、能夠勝任該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的主要專業(yè)技術(shù)人員；

（四）有與開展該項醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件；

（五）該項醫(yī)療技術(shù)通過本院醫(yī)學(xué)倫理審查；

（六）完成相應(yīng)的臨床試驗研究，有安全、有效的結(jié)果；

（七）近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄；

（八）有與該項醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；

（九）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。

第九條 申請第二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報告，內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)療機構(gòu)名稱、級別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；

（二）開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案；

（三）該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險、療效、費用及療程比較等；

（四）開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案；

（五）本院醫(yī)學(xué)倫理審查報告；

（六）其他需要說明的問題。

第十條 自準(zhǔn)予開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，各科室每年向醫(yī)務(wù)科報告該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，由醫(yī)務(wù)科向批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。必要時，相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門可以組織專家進行現(xiàn)場核實。

第十一條 醫(yī)院建立醫(yī)療技術(shù)分級管理制度和保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量、安全的規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)檔案，對醫(yī)療技術(shù)定期進行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評估。

第十二條 建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：

一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；

二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；

三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；

四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

第十三條 對具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術(shù)進行限定，并對其專業(yè)能力進行審核后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。

第十四條 在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向主管的衛(wèi)生行政部門報告：

（一）該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；

（二）從事該項醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；

（三）發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；

（四）該項醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；

（五）該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；

（六）該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；

（七）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第十五條 出現(xiàn)第十四條第（一）、（二）款情形的，申請負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)診療科目登記的衛(wèi)生行政部門及時注銷診療科目下的相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)登記，并向社會公告。

第十六條 出現(xiàn)第十四條第（三）、（四）、（五）、（六）款情形的，申請批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門立即組織專家對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進行復(fù)核。必要時，可以組織對醫(yī)療技術(shù)安全性、有效性進行論證。根據(jù)復(fù)核結(jié)果和論證結(jié)論，批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門及時做出繼續(xù)或者停止臨床應(yīng)用該項醫(yī)療技術(shù)的決定，并對相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)目錄進行調(diào)整。

第十七條 出現(xiàn)下列情形之一的，報請批準(zhǔn)臨床應(yīng)用該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門決定是否需要重新進行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核：

（一）與該項醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化，可能會對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來不確定后果的；

（二）該項醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；

（三）準(zhǔn)予該項醫(yī)療技術(shù)診療科目登記后1年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的；

（四）該項醫(yī)療技術(shù)中止1年以上擬重新開展的。

第十八條 未經(jīng)本院批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員擅自開展臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟賠償責(zé)任。

第十九條 執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)行為的，按照有關(guān)法律、法規(guī)處罰。

第二十條 本制度從2012年12月1日起執(zhí)行。本制度由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋、修訂和完善。

附件1：第一類醫(yī)療技術(shù)目錄

附件2：高風(fēng)險診療項目目錄

附件3：重慶市第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄

附件4：衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)目錄

附件5: 新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入申報表

附件6: 新技術(shù)、新項目審批表

附件7新技術(shù)、新項目年季度工作報告表

附件8: 新技術(shù)、新項目工作報告表

2012年10月

第四篇：醫(yī)療技術(shù)管理制度

九臨院附院字〔2012〕114號

九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院/附屬醫(yī)院

醫(yī)療技術(shù)管理制度

各科室、各部門：

為加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，規(guī)范我院醫(yī)療技術(shù)審批、授權(quán)及考核流程，建立健全醫(yī)療技術(shù)相關(guān)管理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《江西省手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）》等文件要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定我院《醫(yī)療技術(shù)管理制度》，請遵照執(zhí)行。

一、本規(guī)定所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和 治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。

二、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。

三、我院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會負(fù)責(zé)各類醫(yī)療技術(shù)的倫理審核工作。

四、根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)分 為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)療機構(gòu)自行制定目錄并嚴(yán)格進行管理。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，由省衛(wèi)生廳制定目錄并嚴(yán)格進行控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，目錄由衛(wèi)生部制定，需要經(jīng)衛(wèi)生部進行嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：

（一）涉及重大倫理問題；

（二）高風(fēng)險；

（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；

（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

五、醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)實行分類管理。擬新開展的第一類技術(shù)由醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)；擬新開展的第二類醫(yī)療技術(shù)或第三類醫(yī)療技術(shù)，必須在經(jīng)醫(yī)務(wù)科、醫(yī)學(xué)倫理管理委員會審核后，由醫(yī)務(wù)科上報相應(yīng)的上級衛(wèi)生行政部門審批后方可在我院實施。

六、各科室不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療 技術(shù)。

七、各科室在申請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時，應(yīng)當(dāng)提交 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報告和醫(yī)學(xué)倫理審查報告。

八、對經(jīng)審批后新開展的技術(shù)項目，尤其是高風(fēng)險技術(shù)項目，醫(yī)務(wù)科要建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，實行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理。

九、根據(jù)《江西省醫(yī)療機構(gòu)臨床各科室手術(shù)分級目錄》、江西省手術(shù)分級管理規(guī)范》，制定我院《醫(yī)療技術(shù)分類目錄》、《手術(shù)分級管理規(guī)范》，手術(shù)實行分級管理，嚴(yán)格限定不同級別醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限，對高風(fēng)險技術(shù)操作實行授權(quán)管理。

十、醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)自準(zhǔn)予開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。

十一、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告：

（一）該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；

（二）從事該項醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；

（三）發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；

（四）該項醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；

（五）該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；

（六）該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；

（七）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

（院務(wù)公開形式：主動公開）

2012年10月17日

九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院/附屬醫(yī)院辦公室 2012年10月17日

第五篇：醫(yī)療技術(shù)管理制度

醫(yī)療技術(shù)管理制度

1.醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

2.建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。

3.開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，有確?；颊甙踩姆桨福划?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

4.對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

5.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。