第一篇：工傷待遇支付協(xié)議書(shū)1

工傷待遇支付協(xié)議書(shū)

甲方： 住所地：

乙方：姓名，性別，民族，出生日期 年 月 日，身份證號(hào)碼： 住所地：

現(xiàn)甲乙雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》以及《江蘇省實(shí)施 <工傷保險(xiǎn)條例>辦法》的相關(guān)規(guī)定，就乙方的工傷保險(xiǎn)待遇事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議，并承諾遵守如下各條款：

一、甲乙雙方的確認(rèn)

甲乙雙方再次確認(rèn)，甲乙雙方于 年 月 日因 原因協(xié)商解除勞動(dòng)合同，解除時(shí)其年齡為 歲。甲乙同意，雙方的勞動(dòng)關(guān)系已經(jīng)于解除之日起解除。除了本協(xié)議約定以外，雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系已經(jīng)于解除之日起終結(jié)，雙方不再向?qū)Ψ铰男杏嘘P(guān)義務(wù)，同時(shí)也不再追討對(duì)方返還相關(guān)款項(xiàng)。

甲方已明確告知乙方《工傷保險(xiǎn)條例》以及《江蘇省實(shí)施 <工傷保險(xiǎn)條例>辦法》的規(guī)定。乙方確認(rèn)已經(jīng)清楚了解了我國(guó)以及江蘇省關(guān)于工傷賠償方面的法律法規(guī)。雙方確認(rèn)，本協(xié)議支付的工傷保險(xiǎn)待遇（詳見(jiàn)本協(xié)議第二點(diǎn)）是甲方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)支付的，本協(xié)議約定以外的其他工傷保險(xiǎn)待遇（包括但不限于違約金、工資、精神損失費(fèi)、公司要求員工支付的賠償、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、整容費(fèi)等），甲方?jīng)]有承諾另行支付。

二、甲方的賠償項(xiàng)目及金額

參照 工傷傷殘標(biāo)準(zhǔn)，雙方僅僅核算以下費(fèi)用。一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金

計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為以當(dāng)?shù)芈毠て骄べY為基數(shù)（按 年度當(dāng)?shù)卦缕骄べY 元計(jì)算），按照傷殘等級(jí)和解除、終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)的年齡，發(fā)給 個(gè)月的一次性傷殘 就業(yè)補(bǔ)助金，即

元；

三、保密條款

甲、乙雙方承諾，自雙方簽訂本協(xié)議之日起，不得將本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容透露給協(xié)議以外的任何人，協(xié)議雙方保證嚴(yán)格遵守保密義務(wù)。

四、其他條款

1、因履行本協(xié)議所產(chǎn)生之糾紛，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成提交甲方所在地的人民法院進(jìn)行判決。

2、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽字蓋章之日起生效。雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：（蓋章）乙方：

簽訂時(shí)間： 年 月 日

第二篇：工傷待遇支付請(qǐng)求書(shū)

工傷待遇支付請(qǐng)求書(shū)

尊敬的深圳市XXXX有限公司領(lǐng)導(dǎo): 本人于2015年4月7日入職到深圳市XXX有限公司，當(dāng)時(shí)簽訂了入職勞動(dòng)合同，工作崗位：操作工，2015年6月8日在工作中受傷，經(jīng)深圳市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，勞動(dòng)能力鑒定為八級(jí)傷殘，社保局已經(jīng)支付傷殘補(bǔ)助金和住院伙食補(bǔ)助。根據(jù)國(guó)家《工傷保險(xiǎn)條例》和《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》，本人現(xiàn)請(qǐng)求公司支付工傷待遇如下:

1、請(qǐng)求支付停工留薪期間工資差額

停工留薪從2015年6月8日至2016年6月2日止，計(jì)11個(gè)月25天

停工留薪期間的工資以受傷前平均工資為計(jì)算基數(shù)，本人2015年4月份2840元、5月份3800元、6月份1041元，2015年4月工作不足一個(gè)月，6月份屬受傷當(dāng)月不予計(jì)算，應(yīng)當(dāng)以5月份工資為平均工資3800元計(jì)算基數(shù)。

停工留薪期間應(yīng)發(fā)工資44966元－已發(fā)工資22890元=22076元差額

計(jì)算方式:（3800元/月×11）+（3800元/月÷30×25）-22890元=22076元 法律依據(jù):《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第二十六條職工因工傷需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期按照醫(yī)療終結(jié)期規(guī)定，由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，最長(zhǎng)不超過(guò)二十四個(gè)月。

2、請(qǐng)求支付一次性傷殘補(bǔ)助金差額

以本人實(shí)際工資3800元/月為計(jì)算基數(shù)，社保局償付基數(shù)為3131元，應(yīng)當(dāng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金差額7359元。計(jì)算方式:（3800元/月－3131元/月X11個(gè)月=7359元

法律依據(jù):《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第58條用人單位少報(bào)職工工資，未足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，造成工傷職工享受工傷待遇降低的，工傷保險(xiǎn)待遇差額部分由用人單位向工傷職工補(bǔ)足。第六十六條本條例中下列用語(yǔ)的含義:(一)本人工資,是指工傷職工在本單位因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前十二個(gè)月平均月繳費(fèi)工資。本單位為工傷職工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)不足十二個(gè)月的,以實(shí)際月數(shù)計(jì)算平均月繳費(fèi)工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資百分之三百的,按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的百分之三百計(jì)算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資百分之六十的,按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的百分之六十計(jì)算。

(二)原工資福利待遇,是指工傷職工在本單位受工傷前十二個(gè)月的平均工資福利待遇。工傷職工在本單位工作不足十二個(gè)月的,以實(shí)際月數(shù)計(jì)算平均工資福利待遇。

3、本人請(qǐng)求公司依法支付工傷待遇差額，請(qǐng)2016年XX月XX日XX點(diǎn)之前為本人結(jié)算工傷待遇差額，并支付到本人帳號(hào)：62XX，戶名：XXX/中國(guó)建設(shè)銀行

注：此報(bào)告一式三份，一份寄用人單位，一份送達(dá)用工單位，一份本人留底。

請(qǐng)求人：XXX

年月日

第三篇：支付工傷待遇和解協(xié)議

關(guān)于支付

甲方：乙方：

年日乙方在甲方工地發(fā)生事故，甲方認(rèn)可乙方所受傷害為工傷，甲方已經(jīng)使乙方的傷情得到了及時(shí)有效的治療，已為乙方支付了住院費(fèi) 元、門(mén)診費(fèi)元，合計(jì)元?，F(xiàn)乙方提出解除勞動(dòng)關(guān)系，由甲方給予乙方一次性補(bǔ)償。甲方同意乙方的要求，雙方就解除勞動(dòng)關(guān)系后，乙方相關(guān)待遇事宜，經(jīng)充分平等協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

1、甲方除支付乙方上述費(fèi)用以外，再向乙方支付一次性補(bǔ)償金 元，此補(bǔ)償金包括乙方受傷以及解除勞動(dòng)關(guān)系應(yīng)享受的所有待遇（具體包括乙方6個(gè)月工資元，護(hù)理費(fèi)元，住院伙食補(bǔ)貼元），雙方一次性解決。

2、乙方因本事故受傷，還有腿部鋼板未取出，將來(lái)因此發(fā)生的手術(shù)費(fèi)，由甲方根據(jù)相關(guān)單據(jù)據(jù)實(shí)支付。

3、本協(xié)議系雙方真實(shí)的意思表示，乙方簽署本協(xié)議、領(lǐng)取補(bǔ)償金后不得就本事故于本協(xié)議之外再向甲方提出任何要求，雙方也無(wú)其他爭(zhēng)議，乙方不得再行提起訴訟或向任何其他機(jī)關(guān)追究甲方的責(zé)任。乙方有違此條，應(yīng)退還所收取甲方的所有費(fèi)用，并承擔(dān)因此而增加的訴訟費(fèi)用。

4、甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂的同時(shí)，將補(bǔ)償金一次性支付給乙方。

本協(xié)議簽訂日期：

甲方（蓋章）：乙方（簽字、手印）：

身份證號(hào)：

風(fēng)險(xiǎn)提示見(jiàn)下頁(yè)：

1、若職工所受傷害沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)認(rèn)定及評(píng)殘，可能被有關(guān)部

門(mén)認(rèn)定為非法解除勞動(dòng)關(guān)系。

2、非法解除勞動(dòng)關(guān)系后，職工可以要求雙倍支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，并可以要求此期間的生活費(fèi)。

3、對(duì)于用工之日起超過(guò)一個(gè)月未簽訂勞動(dòng)合同的，應(yīng)向職工

支付雙倍工資，滿一年不簽，應(yīng)簽訂無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，應(yīng)簽無(wú)固定期限勞動(dòng)合同而不簽訂，應(yīng)支付雙倍工資。

第四篇：一次性工傷待遇補(bǔ)償協(xié)議書(shū)

一次性工傷待遇補(bǔ)償協(xié)議書(shū)

甲方：

巴東縣興東建設(shè)總公司

乙方：

譚慶娥，女，生于1957年1月15日，系向文堂之妻，住巴東縣信陵鎮(zhèn)水聚坪村五組19號(hào)。

向軍，男，生于1982年2月2日，系向文堂長(zhǎng)子，住巴東縣信陵鎮(zhèn)水聚坪村五組。

向林，男，生于1986年2月22日，系向文堂次子，住巴東縣信陵鎮(zhèn)水聚坪村五組。

向文堂在甲方承建的巴東縣拘留所巴東縣看守所工程施工中從事泥工，2013年11月16日13點(diǎn)20分左右，向文堂在施工的看守所監(jiān)舍二樓搬運(yùn)磚塊時(shí)不慎摔至一樓，事故發(fā)生后，甲方及時(shí)將向文堂送至巴東縣人民醫(yī)院搶救，終因其頭部傷勢(shì)過(guò)重，于2013年11月16日14點(diǎn)20分左右在巴東縣人民醫(yī)院逝世。現(xiàn)甲乙雙方在巴東縣信陵鎮(zhèn)水聚坪村委會(huì)書(shū)記張家清、治保主任稅明朗的現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證下，雙方在自愿、平等的基礎(chǔ)上，互諒互讓，就向文堂工亡的一次性工傷待遇補(bǔ)償事宜協(xié)商一致達(dá)成本協(xié)議，雙方誠(chéng)信履行。

一、甲方一次性給乙方支付向文堂的喪葬費(fèi)、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金共計(jì)人民幣陸拾萬(wàn)元整（小寫(xiě)：600000元）。

二、乙方對(duì)甲方支付的前述工傷待遇款的分配，由乙方人

員自行協(xié)商分配，甲方無(wú)權(quán)干涉。

三、因此次事故發(fā)生在巴東縣人民醫(yī)院的施救費(fèi)，以及截止2013年11月18日上午九點(diǎn)以前發(fā)生在巴東殯儀館的費(fèi)用均有甲方承擔(dān)，逾期發(fā)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

四、向文堂的遺體從巴東殯儀館運(yùn)至巴東縣信陵鎮(zhèn)水聚坪村（向文堂老家）的費(fèi)用以及安葬發(fā)生的費(fèi)用均有乙方承擔(dān)，甲方不再支付任何費(fèi)用。

五、本協(xié)議雙方簽字（按手印、公章）后生效，協(xié)議生效后，甲方以現(xiàn)金方式一次性付清雙方約定的工傷待遇補(bǔ)償金陸拾萬(wàn)元整，乙方給甲方出具收款收條。

六、甲方履行本協(xié)議約定義務(wù)后，雙方因向文堂工亡的工傷待遇民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系即全部結(jié)清完畢，乙方不得再以同一事實(shí)理由向甲方要求給于任何形式的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

七、本協(xié)議一式四份，雙方各存兩份。

本協(xié)議簽訂時(shí)間：2013年11月18日凌晨。

甲方：巴東縣興東建設(shè)總公司（項(xiàng)目部代章）乙方： 代理人：

現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證人：

第五篇：工傷申報(bào)及待遇審核支付辦事指南

工傷申報(bào)及待遇審核支付辦事指南

一、辦理地點(diǎn)：渝中區(qū)中山一路128號(hào) 37、38號(hào)窗口。

二、收件時(shí)間：每月15日以前正常工作時(shí)間（星期五下午除外）。

三、工傷申報(bào)程序：

職工發(fā)生傷害事故3日內(nèi)，用人單位向渝中區(qū)人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定的同時(shí)，向區(qū)社保局工傷待遇審核37、38號(hào)窗口報(bào)《重慶市工傷事故傷害報(bào)告表》，如特殊原因不能及時(shí)報(bào)送，請(qǐng)電話與工傷待遇審核窗口聯(lián)系（電話63557920），便于進(jìn)行早期工傷醫(yī)療管理。渝中區(qū)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)見(jiàn)《渝中區(qū)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)院》表。

四、醫(yī)療費(fèi)審核報(bào)銷程序及所需資料：

工傷認(rèn)定后，原則上醫(yī)療期停止后（費(fèi)用較大的可中途報(bào)銷），到區(qū)社保局工傷待遇審核窗口按規(guī)定審核報(bào)銷。

醫(yī)療費(fèi)審核需提供的資料：

1、工傷職工的《工傷認(rèn)定決定書(shū)》原件；事故傷害報(bào)告表原件；

2、工傷職工的身份證復(fù)印件；

3、工傷職工的工傷診斷證明；

4、填寫(xiě)《重慶市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)審核結(jié)算表》一式兩份；

5、工傷職工治療工傷的醫(yī)療（康復(fù)）原始票據(jù)粘貼在《工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算附件單》后面，門(mén)診和住院收據(jù)、費(fèi)用清單，藥費(fèi)附處方簽、檢查費(fèi)附檢查結(jié)果報(bào)告單，按時(shí)間順序?qū)?yīng)貼好，以便于審核；

6、工傷職工治療工傷的門(mén)診病歷、住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院鮮章）；

7、經(jīng)區(qū)社保局工傷待遇審核窗口審批同意的涉及工傷職工的所有審批手續(xù)；

8、交通事故，要有交管部門(mén)交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、調(diào)解書(shū)、事故責(zé)任方或保險(xiǎn)公司賠付證明原件；

9、涉及第三方責(zé)任傷害，必須附公安局、派出所出現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任認(rèn)定文件原件或復(fù)印件及調(diào)解賠償書(shū)原件。

五、輔助器具費(fèi)用審核

工傷職工配置輔助器具，需提供區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的同意安裝輔助器具的《勞動(dòng)力力鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書(shū)》原件及工傷職工一寸照片；由單位填報(bào)《重慶市工傷職工配置輔助器具申報(bào)表》，報(bào)區(qū)社保局工傷保險(xiǎn)審核窗口審批，到輔助器具配置協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)配置輔助器具。由輔助器具配置協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)墊付費(fèi)用、協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)到區(qū)社保局按規(guī)定審核報(bào)銷費(fèi)用。

六、工傷傷殘待遇審核

工傷職工進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定后，單位提供以下資料到區(qū)社保局進(jìn)行工傷傷殘待遇審核支付申請(qǐng)。

1、勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）結(jié)論通知書(shū)原件；

2、用人單位填寫(xiě)并加蓋單位公章的《重慶市工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》一式兩份；

3、工傷認(rèn)定書(shū)復(fù)印件；

4、交通事故傷害，交管部門(mén)《交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》、《調(diào)解書(shū)》、事故責(zé)任方或保險(xiǎn)公司賠付證明原件；如是駕駛員，單位或個(gè)人參加車輛保險(xiǎn)復(fù)印件及賠附證明原件；

5、涉及第三方責(zé)任傷害，公安、派出所出現(xiàn)場(chǎng)的責(zé)任認(rèn)定及調(diào)解賠償書(shū)原件。

七、交通食宿費(fèi)的審核

工傷職工住院治療的伙食補(bǔ)助費(fèi)和轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)由用人單位憑以下資料進(jìn)行申請(qǐng)。

1、工傷職工身份證復(fù)印件；

2、工傷職工《工傷認(rèn)定決定書(shū)》原件或復(fù)印件；

3、工傷職工所住醫(yī)院出具并蓋有鮮章的出院證；

4、經(jīng)兩級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意的《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》；

5、火車、輪船、客運(yùn)車原始票據(jù)；

6、住宿費(fèi)發(fā)票；

7、填報(bào)《重慶市工傷保險(xiǎn)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通食宿費(fèi)審核結(jié)算表》。八、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金的審核

單位憑以下資料為工傷職工申辦一次性醫(yī)療補(bǔ)助金的支付。

1、工傷職工身份證復(fù)印件；

2、工傷職工《工傷認(rèn)定決定書(shū)》、《工傷鑒定書(shū)》復(fù)印件；

3、工傷職工與用人單位解除勞動(dòng)合同原件；

4、填報(bào)《重慶市工傷保險(xiǎn)一次性醫(yī)療補(bǔ)助金申報(bào)表》。

九、工亡待遇審核

單位職工發(fā)生工亡事故，到區(qū)人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定后，單位憑以下資料進(jìn)行工亡待遇申請(qǐng)。

1、工亡認(rèn)定結(jié)論書(shū)原件；

2、用人單位填寫(xiě)并加蓋單位公章的《重慶市工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》一式兩份；

3、供養(yǎng)親屬完全喪失勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論原件；

4、被供養(yǎng)人戶口薄、身份證原件、復(fù)印件，公安戶籍管理的生存證明；

5、街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府出具的無(wú)生活來(lái)源證明；

6、學(xué)校出具的在校學(xué)生證明；

7、民政部門(mén)出具的孤寡老人或孤兒的證明；

8、養(yǎng)子女的收養(yǎng)書(shū)；

9、供養(yǎng)人與工亡職工關(guān)系證明；

10、系交通事故，交管部門(mén)《交通事故責(zé)任書(shū)》、《調(diào)解書(shū)》；如是駕駛員，單位、個(gè)人參加交強(qiáng)險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)及賠附證明；

11、涉及第三方責(zé)任傷害，公安局、派出所出現(xiàn)場(chǎng)的責(zé)任認(rèn)定及調(diào)解賠償書(shū)原件。

十、鑒定費(fèi)和鑒定檢查費(fèi)審核

工傷職工進(jìn)行再次勞動(dòng)能力鑒定、停工留薪期確認(rèn)鑒定、輔助器具確認(rèn)鑒定等以后，單位憑以下資料進(jìn)行鑒定費(fèi)、鑒定檢查費(fèi)審核，按文件規(guī)定報(bào)銷。

1、單位填寫(xiě)并加蓋單位公章的《重慶市工傷保險(xiǎn)勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）審核結(jié)算表》一式兩份；

2、工傷職工勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、鑒定檢查費(fèi)（附檢查結(jié)果報(bào)告單），粘貼在《工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算附件單》背面；

3、勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）書(shū)復(fù)印件；進(jìn)行再次勞動(dòng)能力鑒定的，須提供以前鑒定的勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）書(shū)復(fù)印件；

4、身份證復(fù)印件。

十一、費(fèi)用領(lǐng)取：

用人單位按時(shí)足額交納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，審核后的醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)于每月25日以后憑單位加蓋單位財(cái)務(wù)章的收據(jù)到工傷機(jī)關(guān)事業(yè)單位基金支付13號(hào)窗口領(lǐng)取轉(zhuǎn)賬支票。

十二、特別注意事項(xiàng)：

根據(jù)文件規(guī)定工傷保險(xiǎn)欠費(fèi)期間工傷職工產(chǎn)生的費(fèi)用由單位承擔(dān)，請(qǐng)參保單位到基金征繳科清查處理以前欠費(fèi)，以免因欠費(fèi)導(dǎo)致費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷。發(fā)生工傷后30日以內(nèi)，單位應(yīng)到勞動(dòng)行政部門(mén)申報(bào)工傷認(rèn)定（具體所需資料到人力資源和社會(huì)保障局咨詢），否則之前產(chǎn)生的費(fèi)用由單位承擔(dān)。工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn) 院必須經(jīng)原治療醫(yī)院申請(qǐng)、區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意、市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，否則基金不予支付相關(guān)費(fèi)用。

渝中區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局