第一篇：工傷待遇仲裁申請書

篇一：工傷待遇仲裁申請書

申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話***轉(zhuǎn)王某。

被申請人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李偉。

請求事項(xiàng)：

裁決被申請人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元，總計(jì)90153.00元。

事實(shí)與理由：

20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。2007年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時(shí)，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：

1、右中指離斷傷;

2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認(rèn)定，2007年11月30日，巴中市勞動(dòng)和社會保障局認(rèn)定申請人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)【2007】263號】。2008年11月5日，巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護(hù)理依賴。

申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用?，F(xiàn)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個(gè)月的本人工資，&&(二)勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被申請人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[2003]42號第8條第2款規(guī)定，被申請人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市2007年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市2007年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。

同時(shí)，被申請人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費(fèi)用?，F(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(川府發(fā)〔2003〕42號)第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。

此致

勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會

申請人：xxx xx年xx月xx日

篇二：工傷待遇仲裁申請書

申請人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費(fèi)：300元；

8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實(shí)及理由：

2011年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：

1、右足背挫裂傷；

2、左第五指骨開放性骨折；

3、左足背異物殘留；

4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于2011年12月26日會議討論定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字【2010】第30440號）。2012年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔2012〕第號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

宣威市勞動(dòng)仲裁委員會

申訴人：xx

二0一二年月日

附件：

1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；

2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復(fù)印件一份

篇三：工傷待遇仲裁申請書

申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：xxxxx。聯(lián)系電話：xxxxxxx

被申請人：xxxx公司

地址：xxxxxxx，電話：xxxxx

法定代表人：xxxx

請求事項(xiàng)：

一、請求確認(rèn)申請人與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系自2012年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元（1740元×2月）。

二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：

（一）其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886（14月×2849元）。

（二）傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）傷殘補(bǔ)助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。

（五）請求被申請人支付申請人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，5750元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50＝4000元，伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天＝1750元、（六）交通費(fèi)用2000元。

（七）康復(fù)費(fèi)用40000元。

事實(shí)和理由：

申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為xxxx新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。

發(fā)生爭議的事實(shí)：

20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事xxx共同操作一臺機(jī)器，整理xxx新辦公樓地面殘?jiān)捎诘孛嬲系K物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請人右腳吸到機(jī)

器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。

申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認(rèn)申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項(xiàng)提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第（三）項(xiàng)，第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，依法于2012年1月29日解除與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至2012年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項(xiàng)，第六十二條第二款；《社會保險(xiǎn)法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項(xiàng)和xxx省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動(dòng)人事仲裁委員會給予支持。

此致

xxxx勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會

申請人：xxx

xx年xx月xx日

第二篇：勞動(dòng)仲裁申請書九級工傷待遇。

勞動(dòng)仲裁申請書

申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：.被申請人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì)個(gè)體）

業(yè)主：

申請事項(xiàng)

1、申請解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

2、裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。

3、被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由

申請人是被申請人處職工，2006年7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于2006年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院?！柏S勞裁字（2006）144號”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。2007年1月21日，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【2006】A1015號”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人王玉山屬于工傷。2007年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【2007】0458號”勞動(dòng)能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個(gè)月，現(xiàn)申請解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)262.4元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)71213.37元。并且要求被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請。

此致

區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會

申請人：

2007年4月11日

第三篇：工傷待遇仲裁申請書

勞動(dòng)爭議仲裁申請書

申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯(lián)系電話：XXXXXXX

被申請人：XXXX公司

地址：XXXXXXX，電話：XXXXX

法定代表人：XXXX

請求事項(xiàng)：

一、請求確認(rèn)申請人與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系自2012年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元（1740元×2月）。

二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：

（一）其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886（14月×2849元）。

（二）傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）傷殘補(bǔ)助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。

（五）請求被申請人支付申請人工傷期間的護(hù)理費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，5750元。其中護(hù)理費(fèi)80元×50＝4000元，伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天＝1750元、（六）交通費(fèi)用2000元。

（七）康復(fù)費(fèi)用40000元。

事實(shí)和理由：

申請人于2010年2月10日開始為被申請人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。

發(fā)生爭議的事實(shí)：

2010年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同

事XXX共同操作一臺機(jī)器，整理XXX新辦公樓地面殘?jiān)?，由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請人右腳吸到機(jī)

器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。

申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認(rèn)申請人2010年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇?，F(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項(xiàng)提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第（三）項(xiàng)，第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，依法于2012年1月29日解除與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為2010年2月10日至2012年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項(xiàng)，第六十二條第二款；《社會保險(xiǎn)法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項(xiàng)和XXX省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動(dòng)人事仲裁委員會給予支持。

此致

XXXX勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會

申請人：

年月日

第四篇：工傷仲裁申請書

工傷仲裁申請書

申請人：張三，男，1975年10月3日出生，漢族，住址：×××省×××市×××區(qū)×××。（聯(lián)系電話：1301××××623）

被申請人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工業(yè)園×××號。

法定代表人：×××，負(fù)責(zé)人。（聯(lián)系電話：139××××9653）

請求事項(xiàng)：

請求裁決被申請人賠償申請人交通費(fèi)×××元、鑒定費(fèi)×××元、伙食補(bǔ)助費(fèi)×××元，護(hù)理費(fèi)×××元，再次鑒定費(fèi)×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補(bǔ)助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金×××元，以上共計(jì)：×××元。

請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

事實(shí)和理由：

2011年5月12日上午7時(shí)許，申請人在當(dāng)班工作期間，右手不慎被機(jī)器卡傷，造成右手掌、背側(cè)皮膚撕脫傷，右手拇指脫套傷，右手1、2掌腕關(guān)節(jié)開放性脫位。2011年11月5日，×××市勞動(dòng)和社會保障局作出了×××勞社傷認(rèn)字[2011]423號工傷認(rèn)定書，認(rèn)定申請人為工傷。2013年8月13日，申請人被鑒定為7級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費(fèi)用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

×××市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會

申請人(簽名)：

年月日

張三損失清單

1、醫(yī)療費(fèi)：被申請人已支付

2、交通費(fèi)：×××元

3、鑒定費(fèi)：×××元

4、伙食補(bǔ)助費(fèi)：×××元

5、護(hù)理費(fèi)：×××元

4、再次鑒定費(fèi)：×××元

5、停工留薪工資：申請人工資× M個(gè)月=×××元

6、一次性傷殘補(bǔ)助金：申請人工資×N個(gè)月=×××元

7、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：當(dāng)?shù)芈毠て骄べY×K個(gè)月=×××元

8、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：X年×0.Y×當(dāng)?shù)芈毠て骄べY=×××元

總計(jì)：×××元

第五篇：仲裁申請書。工傷

仲 裁 申 請 書

申請人：廖，女，1961年7月25日出生，漢族，身份證號5***7256543，住龍巖市新羅區(qū)隔口村。

被申請人：龍巖市**造紙有限公司，住所地龍巖市新羅區(qū)**村。法定代表人： 涂**，總經(jīng)理，電話：2340969

申請請求：

1、請求被申請人賠付申請人因工受傷的工傷保險(xiǎn)待遇43686.52元。

事實(shí)和理由：

2010年3月1 日，申請人開始在被申請人處上班，雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)合同，約定月工資為1800元。2011年3月3日，申請人在作業(yè)過程中受傷，致左脛腓骨中下段骨折，住院期間行鋼板內(nèi)固定術(shù)，住院至2011年4月1日。申請人住院期間的醫(yī)療費(fèi)已由被申請人支付。經(jīng)福建鼎力司法鑒定中心鑒定，申請人傷殘程度為九級，取內(nèi)固定物的費(fèi)用評定為7000元。2011年10月2日，申請人在龍巖市第二醫(yī)院門診復(fù)查，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)673.48元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)賠付申請人因工受傷的醫(yī)療費(fèi)673.48元、取固定物的費(fèi)用7000元、鑒定費(fèi)1300元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi) ５８０元、交通費(fèi)200 元、一次性傷殘補(bǔ)助金16200元（1800元／月×9個(gè)月）、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 １９０８０元【（76.５－５０）×０.４個(gè)月×１８００元／月】，合計(jì)43686.52元。申請人與被申請人無法達(dá)成賠償協(xié)議。無奈，申請人提起仲裁，請求貴委支持申請人的仲裁請求。

此致

龍巖市勞動(dòng)仲裁委員會

申請人：

二0一一年十月九日