第一篇：傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)

工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)范本

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話，工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)。

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右

下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

年 月 日

寫(xiě)傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)注意事項(xiàng)：

1、傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)可以在起訴前單方委托司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。

2、立案后，傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)須在舉證期限內(nèi)完成并交至人民法院;傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)材料交一份給人民法院。

3、傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)可以本人簽名，也可由訴訟代理人代為申請(qǐng)。

xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是 xx-x的員工，身份證號(hào)碼：

xx-xx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。

申請(qǐng)人：xx-x

x 年 x 月 x 日

單位意見(jiàn)：xx-x

單位蓋章：

x 年 x 月 x 日

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根據(jù)《工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》

6、六級(jí)工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準(zhǔn)以下58種情況之一者可認(rèn)定為六級(jí)工傷或職業(yè)玻一拇指缺失。依據(jù)附后。

工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準(zhǔn)

1996年，國(guó)家發(fā)布了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，這是工傷鑒定的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)共分十級(jí)，其中，符合標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)至四級(jí)的為全部喪失勞動(dòng)能力，五級(jí)至六級(jí)的為大部分喪失勞動(dòng)能力，七級(jí)至十級(jí)的為部分喪失勞動(dòng)能力，工傷鑒定《工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)》。以下刊登的即是一至十級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)的具

體規(guī)定。

1、一級(jí)工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準(zhǔn)

以下12種情況之一者可認(rèn)定為一級(jí)工傷或職業(yè)病;

極重度智能減退;

面部重度毀容，同時(shí)伴有表b2中二級(jí)傷殘之一者;

雙眼無(wú)光感或僅有光感但光定位不準(zhǔn)者;

四肢癱肌力3極或三肢癱肌力2級(jí);

重度運(yùn)動(dòng)障礙;

全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大關(guān)節(jié)部分功能喪失;

雙肘關(guān)節(jié)以上缺失或功能完全喪失;

雙下肢高位缺失及一上肢高位缺失;

雙下肢及一上肢瘢痕畸形，功能喪失;

小腸切除90%以上;

肝節(jié)除后原位肝移植;

雙側(cè)腎切除或孤立腎切除術(shù)后，用透析維持或同種腎移植術(shù)后腎功能不全尿毒癥期。

2、二級(jí)工傷與職業(yè)病鑒定標(biāo)準(zhǔn)

以下34種情況之一者可認(rèn)定為二級(jí)工傷或職業(yè)玻

重度智能減退;

精神病性癥狀致使缺乏生活自理能力者;

一眼有或無(wú)光感，另眼矯正視力

雙側(cè)上頜骨完全性缺損;

雙側(cè)下頜骨完全性缺損;

一側(cè)上頜骨及對(duì)側(cè)下頜骨完全缺損，并伴有顏面軟組織缺損30平方厘米。

靜止?fàn)顟B(tài)下或僅輕微活動(dòng)即有呼吸困難;

三肢癱肌力3級(jí)或截癱、偏癱肌力2級(jí);

雙側(cè)前臂缺失或雙手功能完全喪失;

雙下肢高位缺失;

雙下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;

雙膝雙踝僵直于非功能位;

雙膝以上缺失，不能裝假肢;

雙膝、踝關(guān)節(jié)功能完全喪失;

同側(cè)上、下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;

四肢大關(guān)節(jié)中四個(gè)以上關(guān)節(jié)功能完全喪失者;

心功能不全三級(jí);

一側(cè)全肺切除并胸改術(shù)，呼吸困難3級(jí);

肺功能重度損傷;

呼吸困難4級(jí)或pao24.1~8kpa或paco27.9~6kpa;

塵肺ⅲ期，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級(jí);

放射性肺炎后，兩葉以上肺纖維化，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級(jí);

肝功除3/4，并有常規(guī)肝功能重度損害;

肝外傷后發(fā)生門(mén)脈高壓三聯(lián)癥或發(fā)生budd-chiari綜合癥;

慢性重度中毒性肝病;膽道損傷

致重度肚功能損害;

全胰切除;

全胰切除胰腺移植術(shù)后;

急性白血病;

重型再生障礙性貧血;

食管閉鎖或切除后，攝食依賴(lài)胃造瘺者;

小腸切除>3/4，未施行逆蠕動(dòng)物吻合術(shù);

孤腎部分切除后，腎功能不全失代償期;

腎功能不全尿毒癥期。

第二篇：傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：彭延華，男，漢族，1970年8月28日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)經(jīng)二路60號(hào)。身份證號(hào)碼：

***036.監(jiān)護(hù)人：彭澤慶，男，漢族，1937年10月5日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號(hào)碼：***310.聯(lián)系電話：***.被申請(qǐng)人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負(fù)責(zé)人

地址：長(zhǎng)江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定，護(hù)理等級(jí)鑒定，護(hù)理期限，誤工時(shí)間 申請(qǐng)事實(shí)與理由

2010年10日17日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡(jiǎn)單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過(guò)中心醫(yī)院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對(duì)光反應(yīng)靈敏，完全不能自理?，F(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院，因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請(qǐng)，請(qǐng)法院批準(zhǔn)。

此致

濱州市濱城區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：彭延華監(jiān)護(hù)人：彭澤慶

二0一一年一月十日

第三篇：2014傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)

范例一

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)

1、傷殘等級(jí)

2、誤工期限(包括第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間)

3、護(hù)理人數(shù)及期限(第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間)

4、后續(xù)治療費(fèi)

事實(shí)和理由

申請(qǐng)人訴道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案,業(yè)經(jīng)貴院受理。申請(qǐng)人現(xiàn)依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的請(qǐng)求進(jìn)行鑒定。

此致

XXX人民法院

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)日期：

范例二

申請(qǐng)人：AAA，女，漢族，生于XX年XX月XX日，住址：XXX路XXX號(hào)XX室

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與XXXX交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人為治療事故造成的傷害，花費(fèi)了大量的費(fèi)用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

此致

XXX市XXX區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

年 月 日

第四篇：傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)范本

申請(qǐng)人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯(lián)系電話

申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定

事實(shí)與理由：

貴院依法受理的申請(qǐng)人與×××、×××等糾紛一案，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請(qǐng)貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。

此致

××××人民法院

申請(qǐng)人：

年月日

第五篇：傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)（范文模版）

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯(lián)系電話

申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定

事實(shí)與理由：

貴院依法受理的申請(qǐng)人與×××、×××等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請(qǐng)貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。

此致

××××人民法院

申請(qǐng)人：

年月日

傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)：司法鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：孫麗，1977年9月27日出生，漢族，住陜西省丹鳳縣商鎮(zhèn)老君村七一組，電話：***。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定；

2、請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人兩次出院后的護(hù)理期限進(jìn)行鑒定；

3、請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與千毅、(范文網(wǎng)　004km.cn)陜西東唐運(yùn)輸發(fā)展有限公司及中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司咸陽(yáng)分公司乾縣支公司道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案已訴至貴院，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無(wú)法恢復(fù)正常功能，現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、兩次出院后的護(hù)理期限及后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

申請(qǐng)人：

2011年10月12日