第一篇：杭政辦函【2006】163號_關(guān)于杭州市建筑施工人身意外傷害保險

杭州市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市建委 關(guān)于杭州市建筑施工人身意外傷害保險

實施辦法（試行）的通知

杭政辦函〔2006〕163號

各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

市建委擬訂的《杭州市建筑施工人身意外傷害保險實施辦法（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

杭州市人民政府辦公廳

二○○六年六月十二日

杭州市建筑施工人身意外傷害 保險實施辦法（試行）

（市建委 二○○六年六月五日）

為保障對建設(shè)工程施工人員意外傷害的經(jīng)濟救濟，降低施工企業(yè)事故風(fēng)險，促進安全生產(chǎn)管理工作，根據(jù)《建筑法》、《安全生產(chǎn)法》、《保險法》、《建

設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》及建設(shè)部《關(guān)于加強建筑意外傷害保險工作的指導(dǎo)意見》精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

一、在杭州市區(qū)范圍內(nèi)從事房屋建筑工程及市政基礎(chǔ)設(shè)施工程的新建、擴建、改建等活動的建筑施工企業(yè)，實施建筑施工人身意外傷害保險（以下簡稱建工意外險）適用本辦法。

二、杭州市建設(shè)行政主管部門（以下簡稱市建委）是本市實施建筑施工企業(yè)建工意外險的主管部門。杭州市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站受市建委委托，具體負責(zé)市區(qū)建工意外險實施的日常管理工作。

各區(qū)建設(shè)行政主管部門依據(jù)《杭州市建設(shè)工程質(zhì)量安全文明施工管理工作若干規(guī)定》確定的建設(shè)工程管理分工職責(zé)，負責(zé)各自管轄范圍內(nèi)建工意外險實施的監(jiān)督管理工作。

四、為規(guī)范保險公司的建工意外險承保、理賠和安全服務(wù)等行為，在市區(qū)開展建工意外險業(yè)務(wù)的保險公司，應(yīng)在開展業(yè)務(wù)前報市建委備案。

五、建工意外險是法定的強制性保險，其承保范圍是在施工現(xiàn)場的施工企業(yè)作業(yè)人員（含操作人員、現(xiàn)場管理人員）以及因施工現(xiàn)場施工受意外傷害的其他人員（以上簡稱為被保險人），還包括其它國家法律、法規(guī)規(guī)定與施工工程相關(guān)聯(lián)的傷亡事故。投保人為工程項目或單位工程的建筑施工總承包企業(yè)。

六、開展建工意外險業(yè)務(wù)的保險公司，應(yīng)具有中國保監(jiān)會核準的專門用于建筑施工企業(yè)的《建筑（設(shè)）工人人身意外傷害保險條款》，指定一個專門機構(gòu)負責(zé)辦理建工意外險業(yè)務(wù)，并積極配合建設(shè)主管部門開展安全事故預(yù)防、施工安全教育和培訓(xùn)等工作。

七、保險公司應(yīng)當(dāng)為投保人提供安全服務(wù)。安全服務(wù)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括施工現(xiàn)場

風(fēng)險評價、安全技術(shù)咨詢、安全事故防范、人員培訓(xùn)、防災(zāi)防損設(shè)備配置、安全技術(shù)研究等，具體服務(wù)內(nèi)容應(yīng)在保險合同中約定。保險公司也可委托能夠提供安全風(fēng)險管理和事故預(yù)防的建筑安全服務(wù)中介組織提供相關(guān)服務(wù)。

八、建設(shè)單位應(yīng)按照建設(shè)部、財政部《關(guān)于印發(fā)建筑安裝工程費用項目組成的通知》（建標(biāo)〔2003〕206號）的有關(guān)規(guī)定，將建工意外險費用列入工程造價。

九、投保人應(yīng)在工程項目開工前辦理投保手續(xù)。已在企業(yè)所在地參加工傷保險的施工企業(yè)人員，從事現(xiàn)場施工時仍須辦理建工意外險。投保人應(yīng)當(dāng)將已辦理保險的憑證及時交付建設(shè)單位，建設(shè)單位辦理工程安全監(jiān)督手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)交驗。

投保人不得將保險費用向被保險人攤派或變相攤派，并應(yīng)在辦理投保手續(xù)后，及時以張貼布告等形式將投保的有關(guān)信息告知被保險人。

十、投保人和保險公司應(yīng)認真按照約定的保險合同履行各自的責(zé)任和義務(wù)。

十一、保險責(zé)任期限自投保人已交付保險費的次日（或約定起保日）零時起，至施工合同規(guī)定的工程竣工驗收合格之日止。提前竣工的工程保險責(zé)任自竣工驗收合格之日起自行終止。因故延長工期的工程，投保人必須在保險合同規(guī)定的期限內(nèi)辦理續(xù)保手續(xù)。

十二、建工意外險實行不記名和不計人數(shù)的方式，以工程項目或單位工程為保險單元，房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程及其他各類建設(shè)工程均以合同總造價為保險費計算基礎(chǔ)。保險費率原則上應(yīng)按下表確定：

保 險 費 率（金額）

工程造價在2億元以下

按照工程造價的1‰收取保險費

工程造價在2億元以上

按照工程造價的0.8‰收取保險費

保費不足500元

按照500元收取

在不影響賠付和安全服務(wù)的前提下，根據(jù)工程規(guī)模、類型、工程項目風(fēng)險程度和施工現(xiàn)場環(huán)境等因素，保險費率可以實行差別費率，具體由投保人與保險公司協(xié)商約定。

十三、鼓勵實行浮動費率。浮動費率與投保人安全生產(chǎn)業(yè)績、安全生產(chǎn)管理狀況等因素掛鉤，具體由投保人與保險公司協(xié)商約定。

凡當(dāng)年度投保人獲得市級及以上安全標(biāo)準化樣板工地稱號的，在下一年度承接工程項目辦理意外傷害保險時，保險費費率在原基礎(chǔ)上可以下浮0.1‰—0.2‰。

凡當(dāng)年度投保人因安全管理原因曾被市級以上建設(shè)行政主管部門暫扣安全生產(chǎn)許可證或暫停參與政府投資工程投標(biāo)的，在下一年度承接工程項目辦理意外傷害保險時，保險費費率在原基礎(chǔ)上可以上浮0.1‰—0.2‰。

十四、被保險人因意外事故死亡，每人賠付額不少于15萬元。因意外事故或工傷事故致殘的，按照下列標(biāo)準賠付：一級10萬元；二級9萬元；三級8萬元；四級7萬元；五級6萬元；六級5萬元；七級4萬元；八級3萬元；九級2萬元；十級1萬元。

傷殘等級標(biāo)準劃分按照《職工工傷與職業(yè)病傷殘程度鑒定》（中華人民共和國國家標(biāo)準GB/T16180-1996）的規(guī)定執(zhí)行。

意外傷害醫(yī)療保險金額（含被保險人多次受傷累計）不高于3萬元。

十五、被保險人一次受傷造成多處傷殘，按所核定的最高傷殘等級標(biāo)準進行賠付，不累計。在保險期內(nèi)，被保險人多次受傷，每次均按鑒定的傷殘等級標(biāo)準進行賠付，累計賠付不超過10萬元。

十六、發(fā)生建筑意外傷害事故后，投保人應(yīng)迅速報告保險公司，并根據(jù)保險

合同約定的索賠要求，提供有關(guān)的證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)向保險公司索賠。有關(guān)的證明文件和材料一般包括：

（一）書面申請索賠報告；

（二）保險單及保險收據(jù)復(fù)印件；

（三）被保險人的身份證復(fù)印件和用人單位出具的被保險人的人事證明或勞動關(guān)系憑證；

（四）縣級以上醫(yī)院或搶救治療醫(yī)院出具的醫(yī)療費用憑證，若被保險人死亡應(yīng)提供醫(yī)院或公安部門出具的死亡證明，若被保險人傷殘應(yīng)提供勞動部門出具的傷殘證明；

（五）申請治療賠償，應(yīng)提供縣級以上醫(yī)院出具的附有檢查報告的醫(yī)院診斷證明、病歷卡、醫(yī)藥費發(fā)票及用藥清單；

（六）受益人戶籍證明或身份證明；

（七）其他特殊情況所需提供的材料。

十七、保險公司在收到索賠申請和相關(guān)材料后，經(jīng)審核確認，在10個工作日內(nèi)一次賠償結(jié)案，并報相應(yīng)工程安全監(jiān)督機構(gòu)備案。

十八、各級建設(shè)行政主管部門和各級安全監(jiān)督機構(gòu)要加強對實施建工意外險的監(jiān)督管理，把在建工程項目開工前是否辦理建工意外險作為審查企業(yè)安全生產(chǎn)條件的一項重要內(nèi)容，不得給未經(jīng)備案的保險公司投保的工程項目辦理工程安全監(jiān)督注冊手續(xù)。

十九、各級建設(shè)行政主管部門要了解掌握施工企業(yè)投保情況和保險公司開展建工意外險業(yè)務(wù)的情況。各保險公司應(yīng)當(dāng)在每年一月底前將上年度建筑工程辦理投保、理賠情況匯總報市建委。各區(qū)建設(shè)行政主管部門、市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)

督總站發(fā)現(xiàn)保險公司有違法違規(guī)操作、不及時按合同賠償或給付保險金、不能按照承諾提供安全服務(wù)等行為時，應(yīng)及時向市建委反映情況。

二十、發(fā)現(xiàn)保險公司存在違反本辦法的行為時，市（區(qū)）建設(shè)行政主管部門應(yīng)當(dāng)要求其改正，并作為不良行為進行記錄。拒不改正的，市建委將終止該保險公司備案，并將其不良行為抄告保險監(jiān)督管理部門查處，還將通過有關(guān)媒體向社會曝光。

二十一、施工企業(yè)未依法辦理建工意外險的，市（區(qū)）建設(shè)行政主管部門應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正。拒不改正的，予以全市通報批評，并按有關(guān)法律、法規(guī)進行處罰。

二

十二、市建委和各區(qū)建設(shè)行政主管部門、市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站均應(yīng)設(shè)置專門電話接受舉報，凡被保險人發(fā)生意外傷害事故，企業(yè)和工程項目負責(zé)人隱瞞不報、不索賠的，將依法查處。市建委投訴舉報電話：87012398。

二

十三、蕭山區(qū)、余杭區(qū)及各縣（市）可參照執(zhí)行。

二

十四、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行

第二篇：10人身意外傷害保險管理制度

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紅南二級公路第二合同段項目經(jīng)理部

人身意外傷害保險管理制度

1、為保障對建設(shè)工程施工人員意外傷害實施救濟，維護職工合法權(quán)益，使其在作業(yè)遭受意外傷害后得到合理的經(jīng)濟補償，分散企業(yè)風(fēng)險，促進企業(yè)安全管理。根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。

3、根據(jù)誰投保誰受益的原則，保險公司所賠款納入投保單位補償給遭受意外傷害人員的補償費總額內(nèi)，但保險公司所賠意外傷害款由受害人或受益人領(lǐng)取，急救費誰墊付錢誰領(lǐng)取。

4、意外傷害保險的對象為在本項目部所屬施工場地施工，并與之所屬單位簽訂施工協(xié)議及安全責(zé)任書的所有人員。

5、保險統(tǒng)一由項目部向具備合法保險資格的保險公司投保，險種為團體意外傷害險。

6、保險的保險期限為本合同段整個工程工期。各施工隊所承擔(dān)勞務(wù)合同期驗收離場后，即終止人身意外傷害保險責(zé)任，所發(fā)生的工傷事故均不屬保險范圍。

7、保險辦理及費用繳納由項目部投保時統(tǒng)一辦理，分包單位施工人員意外傷害保險投保理賠事項，統(tǒng)一由施工總承包單位辦理。

8、在保險期間內(nèi)，被保險人在我合同段各施工隊從事與本合同段施工相關(guān)的工作，并在項目部花名冊備案人員，在施工現(xiàn)場或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)遭受意外傷害的，項目部應(yīng)當(dāng)立即通知保險公司，積極辦理相關(guān)認定、索賠事宜。并按保險條款約定辦理手續(xù)，給

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付保險金賠償。

9、在保險合同有效期內(nèi)，被保險人遭受保險責(zé)任范圍內(nèi)的保險事故時，必須在事故發(fā)生2小時內(nèi)通知項目部，并保護好現(xiàn)場，再由項目部及時上報有關(guān)保險部門。事故處理完后，代辦人員應(yīng)將保險單、單位證明、交費憑證、給付申請書及所需證明等，收齊后交項目部向保險公司辦理索賠手續(xù)。

10、被保險人由于下列情形之一致殘或死亡的，不認定為意外傷害：

(一)因犯罪或者違反治安管理傷亡的；

(二)自殺或自殘的；

(三)醉酒導(dǎo)致傷亡的；

(四)斗毆傷亡的；

(五)保險義務(wù)人或被保險人的其他故意行為。

（六）保險條款規(guī)定的其他無效賠償情況

11、保險義務(wù)人或被保險人弄虛作假逃避繳費義務(wù)或騙取保險補償費用的，按有關(guān)規(guī)定予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。

二〇〇九年十月一日

第三篇：團體人身意外傷害保險責(zé)任

團體人身意外傷害保險責(zé)任

在本合同的保險期間內(nèi),保險人承擔(dān)下列保險金的給付責(zé)任:

(一)被保險人自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日以該次意外傷害為直接原因身故,保險人按保單所載保險金額給付身故保險金.(二)被保險人自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致殘的,保險人按保險單所載保險金額及該項身體殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金.如自意外傷害發(fā)生之日起第一百八十日時的治療仍未結(jié)束的,按第一百八十日的身體情況進行殘疾鑒定,并據(jù)此給付殘疾保險金.被保險人因同一意外傷害事故造成多項身體殘疾的,保險人給付各對應(yīng)項殘疾保險金之和.但不同的殘疾項目屬于同一手或同一足時,僅給付一項殘疾保險金;若屬于同一手或同一足的不同殘疾項目所對應(yīng)的給付比例不同時,保險人僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金.該次意外傷害導(dǎo)致的殘疾合并前次殘疾可領(lǐng)取較高比例殘疾保險金金者,按較高比例給付,但前次已給付殘疾保險金(投保前已患或因責(zé)任免除事項所致殘疾程度與給付比例表所列的殘疾視為已給付殘疾保障金)應(yīng)予以扣除.(三)保險人對每一被保險人所負給付保險金的責(zé)任以保險單所載保險金額為限,一次或累計給付的保險金達到時保險金額時,保險人對該被保險人的保險責(zé)任終止.附加團體意外傷害醫(yī)療保險責(zé)任

在保險期間內(nèi),且在主險合同有效的前提下,因發(fā)生屬主險合同責(zé)任范圍的意外傷害,經(jīng)保險人指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)治療而支出的符合本保險單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的以下費用,保險人對被保險人承擔(dān)保險金給付責(zé)任；

(一)被保險人因意外傷害而支付的符合本保險單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的治療費,檢查費(每次事故門.急診檢查費以300元為限).手術(shù)費.藥費.保險人對一次事故中100元以內(nèi)(含100元)的上述費用不承擔(dān)給付,對于一次事故中100元以上部分的上述費用按80%的比例在保險金額內(nèi)予以補償.(二)被保險人在保險期間內(nèi)因意外傷害而住院治療,到保險期滿仍未結(jié)束的,繼續(xù)承擔(dān)本條第一款所列的保險責(zé)任,最長到意外傷害發(fā)生之日起第一百八十天止,但累計給付金額達到保險金額時,保險責(zé)任終止.(三)在保險期間內(nèi),無論被保險人一次或多次發(fā)生意外傷害而進行治療,保險人均按規(guī)定給付保險金,但累計給付金額達到保險金額全數(shù)時,保險人對該被保險人的保險責(zé)任終止

(四)保險事故發(fā)生時,被保險人擁有其他醫(yī)療費用保險有效保單的,保險人按本合同有效保險金額與全部合同有次保險金額的比例承擔(dān)醫(yī)療費用給付.意外傷害費率:0.8%

意外傷害醫(yī)療費率1%

第四篇：2人身意外傷害保險實驗

人身意外傷害保險實驗

1.實驗?zāi)康模?/p>

通過具體的實踐操作，加深對人身意外傷害保險的理解，熟悉投保過程。2.實驗內(nèi)容：

任務(wù)一 提供人身意外險客戶直接投保服務(wù)

任務(wù)二 提供人身意外險客戶委托投保服務(wù) 任務(wù)三 提供人身意外險保單變更服務(wù)

任務(wù)四 提供人身意外險合同解除服務(wù)

任務(wù)五 提供人身意外險承保前撤件服務(wù) 任務(wù)六 提供人身意外險理賠服務(wù)

任務(wù)七 提供團隊投保服務(wù)（不委托經(jīng)紀公司）

任務(wù)八 提供團隊投保服務(wù)（委托經(jīng)紀公司）3.實驗步驟：

任務(wù)一 提供人身意外險客戶直接投保服務(wù)

(1)壽險代理人——向保險公司申請保險代理人資格(2)保險公司同意申請，并發(fā)布人身意外保險產(chǎn)品

(3)進入客戶頁面——保險公司——業(yè)務(wù)部——個單投保（選擇保險公司和代理人，填寫人身保險投保書，提交給代理人）(4)保險代理人——填寫業(yè)務(wù)員報告書——遞交(5)保險公司——營銷部——錄單管理——完成錄單(6)客戶——個單繳費

(7)保險公司——財務(wù)部——保單扣費(8)核保部——保單核?！ㄟ^核保(9)客戶——個單簽收——保單完成 任務(wù)二 提供人身意外險客戶委托投保服務(wù)

（1）客戶——經(jīng)紀公司——壽險業(yè)務(wù)部——投保委托——添加指定經(jīng)紀公司

（2）經(jīng)紀公司——壽險業(yè)務(wù)部——委托管理——接受委托

（3）客戶——經(jīng)紀公司——壽險業(yè)務(wù)——投保委托——填寫被保險人資料——提交

（4）經(jīng)紀公司——壽險業(yè)務(wù)——委托投?！４姹巍顚懲侗Ｊ马棥峤?/p>

（5）客戶——經(jīng)紀公司——壽險業(yè)務(wù)部——個單委托簽字（6）保險公司——營銷部——錄單管理——完成錄單（7）客戶——保單繳費

（8）保險公司——財務(wù)部——保單扣費（9）核保部——保單核?！ㄟ^核保（10）客戶——個單簽收——保單完成

任務(wù)三 提供人身意外險保單變更服務(wù)

（1）客戶——保全業(yè)務(wù)部——保單變更——查看——核保及補退費類變更（添加）——填寫保險合同變更申請書——保存提交

（2）保險公司——保全業(yè)務(wù)部——保單變更——處理批單——生成批單 任務(wù)四 提供人身意外險合同解除服務(wù)

（1）客戶——保全業(yè)務(wù)部——合同解除——填寫理由——保持提交（2）保險公司——保全業(yè)務(wù)部——保單解除——處理——用過申請 任務(wù)五 提供人身意外險承保前撤件服務(wù)（1）客戶——保險公司——保全業(yè)務(wù)部——承保前撤件——填寫信息——提交

（2）保險公司——保全業(yè)務(wù)部——承保前撤件——處理——用過申請 任務(wù)六 提供人身意外險理賠服務(wù)

（1）客戶——保險公司——理賠中心——人生意外傷害報案——提交（2）保險公司——理賠中心——意外傷害報案處理——通過受理（3）客戶——保險公司——理賠中心——理賠受理——提交理賠申請書（4）保險公司——理賠中心——立案處理——同意立案（5）保險公司——理賠中心——理算處理——添加后確認（6）核賠處理——同意賠付

（7）客戶——保險公司——核賠通知書——同意（8）保險公司——財務(wù)部——理賠支付——確認

任務(wù)七 提供團隊投保服務(wù)（不委托經(jīng)紀公司）

（1）客戶——個人中心——發(fā)起團隊——新建團隊——錄入隊員信息——完成

（2）客戶——保險公司——營銷業(yè)務(wù)部——團單投?！獔F隊投?！顚懭松硪馔獗ｋU團單——添加產(chǎn)品——添加成功——退出并提交（3）保險公司——營銷部——錄單管理——錄單（4）客戶——個人中心——保單繳費

（5）保險公司——財務(wù)部——人身意外保單扣費，核保部——保單核?！ㄟ^

（6）客戶——個人中心——團單簽收

任務(wù)八 提供團隊投保服務(wù)（委托經(jīng)紀公司）

（1）客戶——經(jīng)紀公司——人身意外險業(yè)務(wù)——投保委托——委托——選擇團體、經(jīng)紀公司和保險公司——添加

（2）經(jīng)紀公司——人身意外險業(yè)務(wù)——委托管理——受理

（3）客戶——-經(jīng)紀公司——人身意外險業(yè)務(wù)——保單委托——填寫被保險人資料——確定并提交

（4）經(jīng)紀公司——人身意外險業(yè)務(wù)——委托投?！x擇投保——添加團體意外傷害保險——確定并提交

（5）客戶——經(jīng)紀公司——壽險業(yè)務(wù)——團單委托簽字（6）保險公司——營銷部——錄單管理并錄單（7）客戶——個人中心——保單繳費

（8）保險公司——財務(wù)部——保單扣費，核保部——保單核?！ㄟ^（9）客戶——個人中心——團單簽收

4.體會心得

通過實際的操作，深入學(xué)習(xí)人生意外傷害保險的相關(guān)知識，能防患于未然。

第五篇：人身意外傷害保險理賠案例

人身意外傷害保險理賠案例

李某投保了人身意外傷害保險，同時附加了意外傷害醫(yī)療保險。一天，李某因支氣管發(fā)炎，去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作，先為被保險人進行青霉素皮試，結(jié)果呈陰性。然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后，被保險人發(fā)生過敏反應(yīng)，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，但醫(yī)治無效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是：遲發(fā)性青霉素過敏。李某的受益人持醫(yī)院證明及保險合同向保險人提出索賠申請。

保險公司接到受益人的申請后，內(nèi)部產(chǎn)生兩種不同意見。一種意見是被保險人是在接受疾病治療過程中死亡的，不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險人投保的是人身意外傷害險，并非是疾病死亡與醫(yī)療保險，因此，保險人不應(yīng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任;另一種意見是，盡管被保險人是在治療疾病過程中死亡的，但由于遲發(fā)性的青霉素過敏對于醫(yī)院和被保險人來說均屬突然的意外事件，尤其對于具有過敏體質(zhì)的人來說，不能認為身體僅對某種物質(zhì)過敏是次健康體。因此，由于青霉素過敏導(dǎo)致死亡，可以比照中毒死亡處理，而不能認為是因疾病導(dǎo)致死亡。既然如此，排除了被保險人因疾病死亡的可能性，只能視為意外死亡。所以保險人應(yīng)按照人身意外傷害險的保險合同規(guī)定，履行給付保險金的義務(wù)。

案情分析：

首先，就“意外傷害”的定義而言，是指外來的、突然的、非本意的使被保險人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。結(jié)合本案，對于被保險人來說，醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程為其注射的青霉素藥物，可以認定為“外來的”物質(zhì)，即具有“外來的”因素;因皮試反應(yīng)正常，被保險人于接受治療兩天后突發(fā)過敏反應(yīng)，不僅被保險人自己難以預(yù)料，而且醫(yī)院也是在被保險人發(fā)生過敏反應(yīng)后才知道。盡管醫(yī)院方懂得人群中有人會發(fā)生青霉素過敏反應(yīng)，但究竟何人發(fā)生、何時發(fā)生，尤其是首次使用青霉素藥物，并產(chǎn)生遲發(fā)性青霉素過敏反應(yīng)的人，對于醫(yī)院方來說也是個未知數(shù)。因此，該事件對于被保險人來說，具有“突然的”因素;被保險人去醫(yī)院接受治療的目的，是醫(yī)治支氣管的炎癥，沒有料到會因青霉素過敏反應(yīng)導(dǎo)致身亡，顯然被保險人具有“非本意”的因素, 綜合上述三個因素，被保險人的死亡完全符合“意外傷害”的定義。

再者，就“意外傷害”的因果關(guān)系而言，只有當(dāng)意外傷害與死亡、殘廢之間存在因果關(guān)系時，即意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因時，才構(gòu)成保險責(zé)任。本案中，如果被保險人當(dāng)初使用的不是青霉素，而是其他藥物，很可能既醫(yī)治好了支氣管炎，又平安無事。但由于被保險人不知道自己對青霉素過敏，而醫(yī)院方也認為可以正常使用青霉素，在這種前提下發(fā)生了悲劇。很顯然，青霉素過敏反應(yīng)是導(dǎo)致被保險人死亡的直接原因，也是意外傷害的原因。這是因為，我國醫(yī)療衛(wèi)生部門至今沒有統(tǒng)一確認：對于某種物質(zhì)具有過敏反應(yīng)體質(zhì)的人，這種過敏反應(yīng)是一種疾病。如果青霉素過敏反應(yīng)不是疾病，我們通過排除法，可以得出結(jié)論，即被保險人的死亡，肯定不是自殺，也不是他殺，也不屬于疾病死亡，也不是醫(yī)院方的醫(yī)療責(zé)任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保險人因青霉素過敏反應(yīng)導(dǎo)致死亡，符合“意外傷害”的因果關(guān)系。

其三，從保險條款的有關(guān)規(guī)定來看，今年5月初，中保人壽保險有限公司在全國范圍內(nèi)下發(fā)了《個人意外傷害保險標(biāo)準條款格式》，其中第四條責(zé)任免除的第八項條文是：“被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物”即由此原因?qū)е卤槐ｋU人的死亡、殘疾的，保險人不負給付保險金的責(zé)任。這一規(guī)定，與老條款相比，是新增設(shè)的內(nèi)容?？梢?，因注射藥物引起被保險人的死亡、殘疾，在全國已經(jīng)不是首例。如果我們從反面來理解這一規(guī)定，即被保險人遵照醫(yī)囑注射藥物，從而導(dǎo)致死亡、殘疾的，保險人是否要承擔(dān)給付保險金的責(zé)任呢?毫無疑問，答案應(yīng)該是肯定的，保險人不僅要給付身故保險金，而且還應(yīng)承擔(dān)搶救期間的醫(yī)療費用。

以《保險法》第三十條規(guī)定來看，“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人和受益人的解釋。”結(jié)合本案例，由于被保險人投保的人身意外傷害保險，其合同(老條款)里沒有將“遵照醫(yī)囑注射藥物，導(dǎo)致被保險人的死亡、殘廢”作責(zé)任免除的內(nèi)容，為此，如果受益人根據(jù)被保險人遵照醫(yī)囑注射青霉素導(dǎo)致意外死亡的這一事實，向人民法院提起訴訟，要求獲得人身保險金的賠償，則人民法院定會作出有利于受益人的解釋。

旅游意外傷害保險理賠案例

2009年7月30日，湖南游客錢某夫婦等十人與旅行社簽訂一份云南、貴州十日游合同。同年8月19日，旅行社與保險公司簽訂旅游安全意外傷害保險單，承保險種及保險金額為主險旅游意外傷害保險30萬元、附加險旅游安全意外醫(yī)療險10萬元。

9月20日，錢某夫妻跟隨旅行團到云南之后被安排入住在家高級商務(wù)酒店的十八層。當(dāng)日凌晨5點左右，錢某的妻子發(fā)現(xiàn)錢某從酒店十八層跌落，將其送到醫(yī)院后搶救無效死亡。經(jīng)當(dāng)?shù)毓膊块T調(diào)查認為，錢某系高空墜落致顱腦損傷死亡，其死亡不屬于刑事案件。

保險公司認為，錢某的妻子未能提供證明李某死亡屬于旅游安全意外傷害保險條款所約定的意外事件的直接證據(jù)，因此保險公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任

本案中保險合同條款中約定被保險人遭受意外傷害，保險人則應(yīng)承擔(dān)保險金給付責(zé)任。根據(jù)我國保險法規(guī)定：“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人和受益人的解釋?！爆F(xiàn)雙方當(dāng)事人對意外傷害含義的理解產(chǎn)生分歧，根據(jù)上述法律規(guī)定，應(yīng)作出有利于被保險人和受益人的解釋，并且保險公司亦未能舉證證明李某的死亡系其自身故意或過失所致，故保險公司應(yīng)向李某支付保險賠償金及利息。因此，保險公司支付李某親屬賠償金30萬元

學(xué)生意外傷害平安保險理賠案例

據(jù)溫州都市報報道，鄭女士讀小學(xué)一年級的孩子在學(xué)校不小心踩到了老鼠尾巴，被老鼠咬傷了左腳，家長帶孩子去疾控中心接種了鼠疫疫苗，花費了900多元。之后她到保險公司索賠，但保險公司說接種疫苗不在理賠的范圍。

鄭女士稱孩子在學(xué)校參加了學(xué)生意外傷害平安保險，這些費用可以理賠，難道在校被老鼠咬不屬于意外事件嗎?接種鼠疫疫苗不僅是預(yù)防，也是為了治療。保險公司理賠科稱，保險條款規(guī)定的用藥費用全部參照社保范圍內(nèi)的，而疫苗用藥不屬于社保用藥范圍內(nèi)，所以保險公司不好理賠。

人身意外保險案例

康先生是外地來京打工人員。2002年10月康先生經(jīng)介紹，為自己投保了某保險公司人身意外傷害保險，保額為10萬元。

2003年7月15日，康先生和一位同鄉(xiāng)在回龍觀附近的鐵軌上坐著聊天，恰在此時，4433次列車途經(jīng)此地，司機發(fā)現(xiàn)前方鐵軌上有兩人正準備離開，鳴笛示警并采取緊急減速制動措施，但由于制動距離過長，高速行駛的火車還是將2人剮倒，列車工作人員將2人抬上列車送往附近的南口鐵路醫(yī)院搶救，但在前往醫(yī)院途中康先生因頭部傷勢過重死亡。

保險公司在接到被保險人康先生家屬的報案后迅速展開了事故調(diào)查取證工作，證實了此次事故確實屬于意外事故，不存在保險條款規(guī)定的責(zé)任免除事項，及時向受益人支付了意外身故保險金10萬元。

專家點評：風(fēng)險在生活中無處不在，消費者應(yīng)該學(xué)會應(yīng)用風(fēng)險化解的手段使自己的生活變得幸福安定。消費者通過投保將被保險人的人身風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給保險公司，一旦發(fā)生風(fēng)險，保險公司將按保險合同的約定向被保險人或受益人支付保險金。

人身意外傷害保險具有保額高、保費低的特點，最能體現(xiàn)保險的保障功能，是工薪階層購買保險的首選。

1.【案情簡介】被保人張某于2001年5月1日投保某保險公司意外傷害保險5萬，意外醫(yī)療保險1萬。2001年8月某日騎自行車時與一輛摩托車相撞，造成被保人受傷致顱腦外傷，左脛腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并經(jīng)治療食指拇指2節(jié)切除。交通事故責(zé)任認定報告結(jié)果為對方負全責(zé)，被保險人無責(zé)。經(jīng)調(diào)解后，肇事方承擔(dān)了被保人的全部醫(yī)藥費9300元，并就被保人的傷殘予賠償殘廢補助金2萬元?，F(xiàn)被保人向我保險公司提出申請，在無法提供醫(yī)療費用憑據(jù)的情況下，要求理賠意外醫(yī)療費用及意外傷殘保險金。接案后即提起調(diào)查，結(jié)果上述情況屬實無誤。

2.【案情簡介】楊某，男，48歲，2001年7月8日投保某保險公司附加住院醫(yī)療險，健康告知中均填寫為“無”。2002年2月份因“睡覺時打鼾10余年，呼吸困難加重伴半夜憋醒2年”在某三甲醫(yī)院住院，診斷為：鼾癥，在麻醉下行“聲帶削剝術(shù)”。出院后，楊某到保險公司提出住院醫(yī)療險理賠申請。經(jīng)調(diào)查，被保險人身體肥胖，在十余年前即開始睡覺時打鼾，后隨體重增加，出現(xiàn)睡覺時呼吸困難，近2~3年常常在夜間憋醒。

3.【案情簡介】周小姐念大學(xué)時，母親給她買了份A公司的壽險附加住院醫(yī)療保險，其中醫(yī)療險每次最高限額2000元，根據(jù)實際損失賠付。前兩年，B公司的代理人建議，周小姐選擇了另一份住院醫(yī)療保險，保障額度為5000元，同樣根據(jù)實際損失賠付。最近，周小姐生病住院，一共花費1800元，在A公司處得到了順利理賠，但B公司卻以“重復(fù)保險”為由，拒絕理賠。周小姐不明白為什么買了兩份住院醫(yī)療保險，卻只能得到一份賠付呢?

4.【案情簡介】徐某，女，20歲，職員。于2001年2月26日以自己為被保險人投保某保險公司重大疾病保險3萬元，附加住院費用保險一檔1份。2001年12月27日被保險人因喘息性支氣管炎急性發(fā)作在市中心醫(yī)院住院，出院后即申請索賠。經(jīng)查，投保人曾于2000年11月13日至11月21日因慢性支氣管炎合并感染、慢性阻塞性肺氣腫在市中心醫(yī)院住院。查閱投保書健康告知欄，投保人告知有住院史，說明內(nèi)容欄填寫：被保險人曾于2000年11月12日至11月21日因上感在市中心醫(yī)院住院，并提供住院病歷首頁（首頁中只有入院診斷“支氣管炎”并無出院診斷，是被保險人辦理入院手續(xù)時復(fù)印的）