第一篇：自帶藥品輸液協(xié)議書

自帶藥品注射/輸液知情同意書

尊敬的患者、患者家屬 ：

本院原則上不接受給患者注射、輸液自帶的藥品，但考慮到方便患者治療，對(duì)持有醫(yī)院門診病歷、注射單（治療單），應(yīng)患者及家屬要求簽字后可以進(jìn)行注射、輸液治療。注射、靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下，請(qǐng)您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請(qǐng)及時(shí)提出，您將會(huì)得到詳細(xì)的解答。

1、注射、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)包括輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過敏性休克（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋喘、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

2、藥品是特殊商品。有著嚴(yán)格的生產(chǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存、使用規(guī)定?；颊咦再徦幤返馁|(zhì)量可能出現(xiàn)假藥、變質(zhì)、失效等，雖患者或已提供藥品購買發(fā)票但藥品仍會(huì)出現(xiàn)無法預(yù)知后果，例如輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過敏性休克（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋喘、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況。

3、青霉素類、頭孢類藥品皮試呈現(xiàn)陰性結(jié)果，在輸液過程中、過程后仍可因患者自身原因出現(xiàn)的不可預(yù)知后果，如過敏反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)），嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克。

4、醫(yī)生對(duì)患者自帶藥品的毒副作用難以全面認(rèn)識(shí)，對(duì)可能引發(fā)的不良后果無法預(yù)料或不能防范。

5、嚴(yán)禁在輸液過程中患者或家屬自行調(diào)快滴速，如出現(xiàn)不適及時(shí)告訴護(hù)士或醫(yī)生。

6、自帶藥品注射、輸液治療，我院護(hù)士嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低，如出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，我院醫(yī)生、護(hù)士積極搶救治療，但搶救患者所用任何藥品及費(fèi)用由患者承擔(dān)。

7、注射、輸液的藥品及診療方案（處方）系患者自備，如出現(xiàn)上述條款任何不良反應(yīng)，均由患者自負(fù)，本單位不承擔(dān)任何責(zé)任。

患者再次確認(rèn)：我已仔細(xì)閱讀上文并理解其含義，能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求，對(duì)于我提出的問題，醫(yī)生、護(hù)士已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。

我申請(qǐng)并同意醫(yī)院為我進(jìn)行自帶藥品注射、輸液治療，愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。

患者（家屬）簽名： 日期： 年 月 日

醫(yī)生、護(hù)士簽名： 日期： 年 月 日

金鄉(xiāng)縣高河街道衛(wèi)生院

第二篇：自帶藥品輸液協(xié)議書

自帶藥品輸液協(xié)議書

尊敬的患者您好：

根據(jù)您的請(qǐng)求，我院門診根據(jù)非本門診的自購藥品為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒于靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下，請(qǐng)您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請(qǐng)及時(shí)提出，您將會(huì)得到詳細(xì)的解答。

1、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)包括但不限于輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過敏性休克（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，因非本單位藥品所以無法承諾完全避免，但已嚴(yán)格遵守操作堆積，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，如出現(xiàn)以上問題，由患者自負(fù)，與輸液單位無關(guān)。

2、患者自購藥品的質(zhì)量出現(xiàn)假藥、變質(zhì)、失效等，雖患者或已提供藥品購買發(fā)票但藥品仍會(huì)出現(xiàn)無法預(yù)知后果（例如輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過敏性休克（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況），所以因以上原因出現(xiàn)的后果由患者自負(fù)，輸液單位不承擔(dān)任何責(zé)任。

3、青霉素類、頭孢（先鋒）類藥品皮試呈現(xiàn)陰性結(jié)果，在輸液過程中、過程后仍可因患者自身原因出現(xiàn)的不可預(yù)知后果，本單位已向患者解釋清楚并建議在門診輸液進(jìn)行觀察，患者仍堅(jiān)持在我院門診治療并回家輸液觀察者如出現(xiàn)任何后果，由患者自負(fù)，輸液單位不承擔(dān)任何責(zé)任。

4、對(duì)本院提供服務(wù)在患者家中輸液的人員，本院依據(jù)患者所提供的藥品及診療方案進(jìn)行輸液治療，所帶來以上1、2、3條所帶來的不良反應(yīng)，由患者自負(fù)，輸液單位不承擔(dān)任何責(zé)任。

5、本院現(xiàn)場確認(rèn)所帶藥品數(shù)量及批號(hào)如下：

以上藥品如出現(xiàn)任何藥品質(zhì)量問題由患者自負(fù)，與輸液單位無關(guān)。

6、本院現(xiàn)場確認(rèn)患者所要求診療方案（處方）如下：

以上診療方案（處方）系患者自備，如出現(xiàn)任何輸液反應(yīng)或配伍不當(dāng)，由患者負(fù)擔(dān)，與輸液單位無關(guān)。

7、本次輸液由輸液反應(yīng)或藥品質(zhì)量問題引起的任何搶救措施，輸液單位搶救患者所用任何藥品及費(fèi)用由患者承擔(dān)。

8、嚴(yán)禁在輸液過程中患者或家屬自行調(diào)快滴速，如出現(xiàn)不適及時(shí)告訴護(hù)士或醫(yī)生。

患者再次確認(rèn)：我已仔細(xì)閱讀上文并理解其含義，能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求，對(duì)于我提出的問題，醫(yī)生、護(hù)士已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。

我申請(qǐng)并同意醫(yī)院為我進(jìn)行自帶藥品輸液治療，愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。

患者或家屬簽字：

年月日XXX衛(wèi)生院

第三篇：自帶藥品輸液知情同意書

珠海市第二人民醫(yī)院

病人自帶藥品輸液/注射知情同意書

患者姓名

性別

年齡

病歷號(hào)

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您從考慮本人利益角度出發(fā)要求使用自帶藥品（藥品名稱：，藥品來源：）。按照國家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)醫(yī)療操作規(guī)程并鑒于注射、靜脈輸液治療具有較大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，且本行業(yè)相應(yīng)的一些醫(yī)療實(shí)例，我單位善意拒絕患者及家屬自帶藥品（尤其是要求皮試的藥品）來我單位用藥治療。但根據(jù)您及您家屬的執(zhí)意要求以及本行業(yè)職業(yè)道德及職責(zé)要求，我單位擬根據(jù)您及您家屬的自購藥品為您進(jìn)行注射或靜脈輸液治療，為了您的醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療安全管理制度》中知情同意原則，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您及您家屬說明如下，請(qǐng)?jiān)诮邮苤委熐?，?wù)必仔細(xì)閱讀，如有任何不明之處，敬請(qǐng)及時(shí)提出。

一、凡是藥品均具有副作用，對(duì)特殊體質(zhì)的病人則更為明顯，其不良反應(yīng)可引起各種后果：

1、輸液反應(yīng)：如寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、胸悶、呼吸困難等；

2、過敏反應(yīng)：如皮疹、搔癢等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克；

3、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；

4、神經(jīng)精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；

5、心、肺、肝、腎等重要臟器損害；

6、其他一些毒副作用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡。

二、醫(yī)生難以辨認(rèn)藥品真假，且對(duì)患者自帶藥品的毒副作用難以全面認(rèn)識(shí)，對(duì)可能引發(fā)的不良后果無法預(yù)料或不能防范，故本院原則上不接受給病人輸液/注射自帶的藥品，但考慮到方便病人治療，對(duì)持有一級(jí)以上公立醫(yī)院的病歷、注射單（治療單）及購藥發(fā)票者，應(yīng)病人及家屬要求簽字后可以進(jìn)行輸液/注射治療。依據(jù)國家《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)條款，由此發(fā)生不良后果的，醫(yī)護(hù)人員不承擔(dān)醫(yī)療及法律責(zé)任。

三、藥品是特殊商品。有著嚴(yán)格的生產(chǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存、使用規(guī)定?；颊咦再徦幤返馁|(zhì)量在以下情況下可能出現(xiàn)假藥、變質(zhì)、失效等：(1)在醫(yī)院、藥店存儲(chǔ)或銷售過程中；（2）患者購買后存儲(chǔ)過程中；（3）在無資質(zhì)單位購買藥品；(4)醫(yī)院、藥店不知情的情況下，藥品在生產(chǎn)單位已出現(xiàn)問題的等，雖患者或已提供處方、注射單、藥品購買發(fā)票，但藥品因以上情況依然會(huì)出現(xiàn)無法預(yù)知后果。

四、注射/靜脈輸液治療具有高風(fēng)險(xiǎn)性，請(qǐng)注意青霉素類、頭孢類等需作皮試藥品，在注射/靜脈輸液過程中、過程后、幾天后雖已做皮試，結(jié)果呈（-），仍可出現(xiàn)因患者自身原因出現(xiàn)的不可預(yù)知后果，常見的不良反應(yīng)包括：注射/輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過敏性休克（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部硬結(jié)、皮下血腫或組織水腫等情況，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。醫(yī)護(hù)人員已嚴(yán)格遵守操作規(guī)程并作相應(yīng)處理，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，如出現(xiàn)以上問題患者負(fù)全部責(zé)任，本單位及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員不承擔(dān)任何責(zé)任。

五、在輸液時(shí)需要您有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。在輸液過程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后，請(qǐng)您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生，請(qǐng)?jiān)谳斠和戤呌^察15分鐘并經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許后方可離開。

六、輸液期間及停藥一周內(nèi)禁止飲用酒精類制劑。若患者在治療前后未能遵守而出現(xiàn)的各種后果，患者及家屬自行承擔(dān)后果。

在此請(qǐng)確認(rèn)：

我已仔細(xì)閱讀上文，并理解其含義，能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。

本人申請(qǐng)并同意該單位醫(yī)護(hù)人員為本人進(jìn)行自帶藥品注射/輸液治療，出現(xiàn)任何后果一律由本人及本人所有家屬解決，并愿承擔(dān)可能發(fā)生的任何風(fēng)險(xiǎn)后果，承擔(dān)產(chǎn)生的附帶費(fèi)用，與治療單位及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員無關(guān)。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的診治方式、此次治療及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次診治的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日

第四篇：自帶藥品治療協(xié)議書

自帶藥品治療協(xié)議書

尊敬的患者您好：

根據(jù)您的請(qǐng)求，我院擬根據(jù)非本院的自購藥品為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒于靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下，請(qǐng)您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請(qǐng)及時(shí)提出，您將會(huì)得到詳細(xì)的解答。

1、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)應(yīng)包括但不限于輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過敏性休克（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，非因本單位藥品所以無法承偌完全避免，但護(hù)士已嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度，如出現(xiàn)上述問題患者負(fù)全部責(zé)任與本單位無關(guān)。

2、患者自購的藥品的質(zhì)量在以下情況可能出現(xiàn)假藥、變質(zhì)、失效等（1）在醫(yī)院、藥店存儲(chǔ)或銷售過程中（2）患者購買后存儲(chǔ)過程中（3）在無資質(zhì)單位購買藥品（4）醫(yī)院、藥店不知情的情況下藥品在生產(chǎn)單位已出現(xiàn)問題的等，雖然患者或已提供藥品購買發(fā)票但藥品因以上情況依然會(huì)出現(xiàn)無法預(yù)知后果（例如輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過敏性休克（含遲緩反應(yīng)）即可性或遲發(fā)型死亡、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等），所以因以上原因出現(xiàn)的后果患者承擔(dān)全部責(zé)任，本單位不承擔(dān)任何責(zé)任。

3、青霉素類、頭孢類藥品在輸液的過程中、過程后、幾天后雖已做皮試（—）仍可出現(xiàn)因患者自身原因出現(xiàn)的不可預(yù)知后果，本單位已向患者解釋清楚并建議住院輸液進(jìn)行觀察，患者仍堅(jiān)持在我院治療者如出現(xiàn)任何后果本單位不承擔(dān)任何責(zé)任。

再次確認(rèn)：我已仔細(xì)閱讀上文并理解其含義，能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。對(duì)于我提出的問題，護(hù)士、大夫已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。

我申請(qǐng)并同意醫(yī)院為我進(jìn)行自帶藥品輸液治療，愿意承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。

患者請(qǐng)復(fù)寫以上一句話

患者或家屬簽字

年月日

第五篇：病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

病人自帶藥品輸液、注射知情同意書

姓名： 性別： 年齡： 籍貫： 住址： 聯(lián)系電話： 診斷： 藥品來源： 藥品名稱：

凡是藥品均具有副作用，對(duì)特殊體質(zhì)的病人則更為明顯，其不良反應(yīng)可引起各種后果：

1、輸液反應(yīng)：如寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、胸悶、呼吸困難等；

2、過敏反應(yīng)：如皮疹、搔癢等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克；

3、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；

4、神經(jīng)精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；

5、心、肺、肝、腎等重要臟器損害；

6、其他一些毒副作用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡。

醫(yī)生難以辨認(rèn)藥品真假，且對(duì)患者自帶藥品的毒副作用難以全面認(rèn)識(shí)，對(duì)可能引發(fā)的不良后果無法預(yù)料或不能防范，故瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院原則上不接受給病人輸液、注射自帶的藥品；但考慮到方便病人治療，對(duì)持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷、注射單（治療單）及購藥發(fā)票者，應(yīng)病人及家屬要求簽字后可以進(jìn)行輸液、注射治療（血液制品、生物制品、中成藥注射針劑、抗癌藥物、有特殊儲(chǔ)存條件要求的藥品等除外）。依據(jù)國家《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)條款，由此發(fā)生不良后果的，醫(yī)護(hù)人員不承擔(dān)醫(yī)療及法律責(zé)任。

醫(yī)生簽名： 年 月 日

經(jīng)過醫(yī)生告知，我已充分理解上述談話內(nèi)容的含義。由于病情需要，治療方便，我主動(dòng)要求在貴院輸液、注射自帶藥品，并愿承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)，簽字為證。

病人意見： 簽名： 年 月 日 因病人本人無法表達(dá)對(duì)自帶藥品輸液、肌注的意見，我和病人均已充分理解醫(yī)生告知的上述談話內(nèi)容。我同意病人在貴中心輸液、注射自帶藥品，并愿承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)，簽字為證。

家屬意見： 簽名： 關(guān)系： 年 月 日