第一篇：院外輸液協(xié)議書

淄博高新區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院(高新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)自帶藥品注射/輸液治療協(xié)議（知情同意）書

尊敬的患者及患者家屬：您好!

感謝您對本院的信任來我院就診。按照國家衛(wèi)生部相關(guān)醫(yī)療操作規(guī)程，為了方便就診患者治療，對于患者自帶藥品（尤其是要求皮試的藥品）來院注射/輸液的情況，我院根據(jù)《醫(yī)療安全管理制度》中知情同意原則，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下，請您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀并簽字：

1、注射、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，請注意青霉素類、頭孢類等需作皮試藥品在注射、靜脈輸液過程中、過程后、幾天后雖已做皮試結(jié)果呈（-）仍可因患者自身原因出現(xiàn)不可預(yù)知后果，常見的不良反應(yīng)包括注射、輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過敏性休克（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部硬結(jié)、皮下血腫或組織水腫等情況，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，醫(yī)護(hù)人員會嚴(yán)格遵守操作規(guī)程并作相應(yīng)處理，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度。

2、請出具自帶藥品的說明書、購藥發(fā)票、注射證、門診病歷（如有），我單位工作人員將拍照留存。

3、醫(yī)生對難以辨認(rèn)的藥品、說明書不清晰、安瓿瓶字跡模糊或缺少、沒有發(fā)票等情況，且對患者自帶藥品的毒副作用難以全面認(rèn)識，對可能引發(fā)的不良后果無法預(yù)料或不能防范，此種情況不予輸注，請諒解。

4、藥品有嚴(yán)格的生產(chǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲存、使用規(guī)定?；颊咦再徦幤吩趦Υ?、保管不當(dāng)?shù)惹闆r下可能出現(xiàn)變質(zhì)、失效等，請您確定有無此情況。

5、在輸液時(shí)需要您有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。在輸液過程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生，請?jiān)谳斠和戤呌^察15分鐘并經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許后方可離開。

6、輸液期間及停藥一周內(nèi)禁止飲用酒精類制劑。若患者在治療前后未能遵守而出現(xiàn)的各種后果，患者及家屬自行承擔(dān)后果。

7、請同醫(yī)護(hù)人員核對確認(rèn)好您自帶藥品的名稱、數(shù)量、批號、生產(chǎn)廠家等信息。

您外帶藥品：

藥品批號：

生產(chǎn)廠家：

我已仔細(xì)閱讀上文并理解其含義，能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。

我申請并同意______________________________為我進(jìn)行注射/輸液治療，愿承擔(dān)因藥物質(zhì)量或不良反應(yīng)等因素造成的各種輸注風(fēng)險(xiǎn)。靜脈穿刺時(shí)間：

患者（或委托代理人）簽字：

醫(yī)生/護(hù)士簽字：

時(shí)間：

****年**月**日

第二篇：計(jì)算機(jī)專業(yè)院外對口專業(yè)實(shí)習(xí)協(xié)議書

甲方：_________。

乙方：_________（計(jì)算機(jī)系_________屆畢業(yè)生）。

為提高我院畢業(yè)生職業(yè)能力，真正培養(yǎng)適合社會需求的專業(yè)人才，我系對畢業(yè)生實(shí)施院外對口專業(yè)實(shí)習(xí)教育，我系和本系學(xué)生就學(xué)生本人的院外對口專業(yè)實(shí)習(xí)問題，達(dá)成如下協(xié)議（乙方在自由選擇的基礎(chǔ)上，同時(shí)遵守如下協(xié)議）：

1．甲方負(fù)責(zé)指派相應(yīng)的指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)院外實(shí)習(xí)的指導(dǎo)工作，必要時(shí)可派指導(dǎo)教師巡視；

2．甲方在乙方離校前有責(zé)任進(jìn)行安全教育，并對乙方進(jìn)行定期或不定期的考勤或抽查，解決有關(guān)實(shí)習(xí)中出現(xiàn)的問題；

3．甲方負(fù)責(zé)并建立畢業(yè)生就業(yè)網(wǎng)站和專用信箱負(fù)責(zé)技術(shù)答疑；

4．乙方自愿選擇院外實(shí)習(xí)單位，并負(fù)責(zé)通知家長關(guān)于實(shí)習(xí)的所有情況，實(shí)習(xí)期間要經(jīng)常與家長聯(lián)系，甲方不負(fù)責(zé)通知家長，若因此造成對乙方的損失，甲方概不負(fù)責(zé)；

5．乙方服從甲方有關(guān)院外實(shí)習(xí)的規(guī)定（詳見《計(jì)算機(jī)系_________屆畢業(yè)生院外實(shí)習(xí)實(shí)施方案》）；

6．乙方要向甲方提供詳細(xì)的通訊地址、聯(lián)系電話，以便甲方與乙方聯(lián)系，如因通訊地址和聯(lián)系方式不詳或虛假造成對乙方的損失，甲方概不負(fù)責(zé)；

7．乙方遵守實(shí)習(xí)單位的一切規(guī)定，遵紀(jì)守法，對自己的一切安全行為負(fù)法律和安全責(zé)任，若因乙方個(gè)人原因而引發(fā)的安全事故，均由乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；

8．乙方在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，要進(jìn)行綜合能力測試和答辯，相應(yīng)的實(shí)習(xí)單位要對學(xué)生的實(shí)習(xí)進(jìn)行總結(jié)，并量化成績。對于成績不合格或者答辯不過者，不得畢業(yè)；

9．乙方必須每月定期向甲方（責(zé)任教師）匯報(bào)實(shí)習(xí)情況，如遇到特殊情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告甲方（責(zé)任教師），以便甲方（責(zé)任教師）能及時(shí)采取應(yīng)對措施；

10．乙方的課程考試和重修有關(guān)事宜，甲方不負(fù)責(zé)通知，乙方自己負(fù)責(zé)與系辦聯(lián)系（聯(lián)系電話：_________）詢問有關(guān)情況；

11．乙方必須有單位實(shí)習(xí)協(xié)議，并在_________年_________月份以前將正式就業(yè)協(xié)議交到輔導(dǎo)員處；

12．其他未盡事宜，由雙方共同協(xié)商解決。

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各持一份，輔導(dǎo)員或責(zé)任教師一份。

本協(xié)議自簽字之日起生效。

甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________

代表人（簽字）：_________乙方家長（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_________簽訂地點(diǎn)：_________

第三篇：自帶藥品輸液協(xié)議書

自帶藥品輸液協(xié)議書

尊敬的患者您好：

根據(jù)您的請求，我院門診根據(jù)非本門診的自購藥品為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒于靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下，請您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時(shí)提出，您將會得到詳細(xì)的解答。

1、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)包括但不限于輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過敏性休克（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，因非本單位藥品所以無法承諾完全避免，但已嚴(yán)格遵守操作堆積，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，如出現(xiàn)以上問題，由患者自負(fù)，與輸液單位無關(guān)。

2、患者自購藥品的質(zhì)量出現(xiàn)假藥、變質(zhì)、失效等，雖患者或已提供藥品購買發(fā)票但藥品仍會出現(xiàn)無法預(yù)知后果（例如輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過敏性休克（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況），所以因以上原因出現(xiàn)的后果由患者自負(fù)，輸液單位不承擔(dān)任何責(zé)任。

3、青霉素類、頭孢（先鋒）類藥品皮試呈現(xiàn)陰性結(jié)果，在輸液過程中、過程后仍可因患者自身原因出現(xiàn)的不可預(yù)知后果，本單位已向患者解釋清楚并建議在門診輸液進(jìn)行觀察，患者仍堅(jiān)持在我院門診治療并回家輸液觀察者如出現(xiàn)任何后果，由患者自負(fù)，輸液單位不承擔(dān)任何責(zé)任。

4、對本院提供服務(wù)在患者家中輸液的人員，本院依據(jù)患者所提供的藥品及診療方案進(jìn)行輸液治療，所帶來以上1、2、3條所帶來的不良反應(yīng)，由患者自負(fù)，輸液單位不承擔(dān)任何責(zé)任。

5、本院現(xiàn)場確認(rèn)所帶藥品數(shù)量及批號如下：

以上藥品如出現(xiàn)任何藥品質(zhì)量問題由患者自負(fù)，與輸液單位無關(guān)。

6、本院現(xiàn)場確認(rèn)患者所要求診療方案（處方）如下：

以上診療方案（處方）系患者自備，如出現(xiàn)任何輸液反應(yīng)或配伍不當(dāng)，由患者負(fù)擔(dān)，與輸液單位無關(guān)。

7、本次輸液由輸液反應(yīng)或藥品質(zhì)量問題引起的任何搶救措施，輸液單位搶救患者所用任何藥品及費(fèi)用由患者承擔(dān)。

8、嚴(yán)禁在輸液過程中患者或家屬自行調(diào)快滴速，如出現(xiàn)不適及時(shí)告訴護(hù)士或醫(yī)生。

患者再次確認(rèn)：我已仔細(xì)閱讀上文并理解其含義，能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求，對于我提出的問題，醫(yī)生、護(hù)士已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。

我申請并同意醫(yī)院為我進(jìn)行自帶藥品輸液治療，愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。

患者或家屬簽字：

年月日XXX衛(wèi)生院

第四篇：上門靜脈輸液協(xié)議書

上門靜脈輸液協(xié)議書

根據(jù)您的要求，我中心為您提供上門靜脈輸液治療，鑒于上門靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下：

1、以下藥物不得在家庭病床靜脈輸注：青霉素類藥物、化療藥物、生物制品、升壓藥物、降壓藥物及其他臨床上易引起不良反應(yīng)的藥物。

2、家中靜脈輸液，醫(yī)務(wù)人員不能全程護(hù)理病員，故謹(jǐn)請家屬協(xié)助完成補(bǔ)液的全過程，以確保醫(yī)療安全，有利病情好轉(zhuǎn)。

3、靜脈輸液等治療過程中應(yīng)有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護(hù)人員陪同、觀察，看護(hù)人員必須密切觀察滴速（首次滴速由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病情調(diào)節(jié)為準(zhǔn)）、是否阻塞，并須自行換接與滴完拔除。

4、因病員極大多數(shù)已年邁體弱，看護(hù)人員不能隨意調(diào)節(jié)滴速。（特殊病歷醫(yī)護(hù)人員另作口頭面告）。

5、若輸液過程中出現(xiàn)不滴或注射部位腫脹、隆起等情況，請家屬立即拔除，一旦發(fā)生輸液反應(yīng)或其他緊急情況，應(yīng)立即停止輸液并撥打120救護(hù)電話及時(shí)送醫(yī)院救治，并與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取得聯(lián)系。

我申請并同意醫(yī)院為患者進(jìn)行上門輸液治療，愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。

患者或患者家屬簽字：

年 月 日

第五篇：外帶藥物輸液治療協(xié)議書

外帶藥物輸液治療協(xié)議書

外帶藥物靜脈輸液治療協(xié)議書

尊敬的患者:

您好！口頭申請（）診所為您進(jìn)行輸液治療。鑒于靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下，請您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時(shí)提出，您將會得到詳細(xì)的解答。

第一條 任何藥物都有一定的副作用。由于本診所無法查清藥物的來源，原則上不予輸液。鑒于患者強(qiáng)烈要求，愿意承擔(dān)輸液帶來的一切嚴(yán)重后果。故按照輸液的原則（三查七對）無菌操作等給予輸液。

第二條 靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，常見的不良反應(yīng)包括但不限于輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過敏性休克、局部刺激、出血或感染等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。護(hù)士將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，但無法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫(yī)院內(nèi)接受輸液治療。

第三條 如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您及家屬立即告知護(hù)士或醫(yī)生，或立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院。（費(fèi)用患者自己承擔(dān)）

第四條 在輸液過程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。

第五條 遇到藥物的一切反應(yīng)與本診所無關(guān)，但是本診所會盡最大努力搶救，但需支付搶救費(fèi)180元（包括搶救的時(shí)用的藥品 氧氣等）

在次確認(rèn):我已仔細(xì)閱讀(或由家屬/護(hù)士向我宣讀)上文并理解其含義,能夠承擔(dān)其各項(xiàng)責(zé)任。對于我提出的問題,護(hù)士已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答.您外帶藥品（）

批號（）

廠家（）。

我申請并同意（）診所為我進(jìn)行輸液治療,愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。簽字即生效。

靜脈穿刺時(shí)間：

患者(或代理人)簽字:醫(yī)生/護(hù)士簽字

時(shí)間: