第一篇：臨床實(shí)踐技能病歷書寫規(guī)范：各種檢查報(bào)告單貼寫要求

檢驗(yàn)報(bào)告單，依報(bào)告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”上。每單退下0.5～1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“××醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單”字樣，并在左側(cè)用藍(lán)黑墨水筆寫上檢查日期。

心電圖、X線、腦電圖、超聲波等檢查報(bào)告單，應(yīng)貼在“特殊檢查報(bào)告粘貼單”上，貼法同檢驗(yàn)報(bào)告單。其他與病歷紙等大的檢查報(bào)告單，依報(bào)告日期置于“特殊檢查報(bào)告粘貼單”之前。

考試上考樂網(wǎng)

第二篇：病歷管理制度及書寫規(guī)范要求

京州口腔醫(yī)院病歷管理制度

1、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2、醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病歷的收集、整理和保管工作。醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

3、對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

5、病員離院后當(dāng)日由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與診療項(xiàng)目分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何部門和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，借用病歷應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史。

京州口腔醫(yī)院門診病歷書寫規(guī)范要求

一、病歷書寫總要求

1、在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用鋼筆或簽字筆書寫；字體工整、能夠辨認(rèn)，無自創(chuàng)字，錯(cuò)別字；更正筆誤用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。審查修改病歷,應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。

2、病歷一律用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的姓名、癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。診斷、治療應(yīng)按照疾病和診療分類名稱填寫。

3、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。每次診察，均應(yīng)填寫日期、時(shí)間，急診病例精確到分。

4、書寫內(nèi)容要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所應(yīng)填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

5、語言通順、完整、簡練、術(shù)語正確，繪圖標(biāo)記正確。發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時(shí)應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。

6、增加附頁應(yīng)在頁眉處標(biāo)記姓名、頁碼。

7、牙片袋上注明病人姓名、病歷號。

8、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見的診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

二、病歷首頁

⒈記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應(yīng)記載電話、通信地址、初診科別、日期、X線片號。

⒉藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認(rèn)”。

⒊診斷或初步診斷：部位＋診斷名稱。

三、主訴

⒈部位＋癥狀＋發(fā)病時(shí)間（或病程日期）

⒉有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。

⒊復(fù)診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。

四、現(xiàn)病史

主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。

五、既往史、家族史、全身情況（病歷手冊可合并至其他項(xiàng)或省略）

六、檢查

（一）牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)

1、初診

⑴主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。

⑵拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

⑷必要的牙髓活力檢測。

⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。

2、復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻?yīng)及本次檢查中所見。檢查項(xiàng)目應(yīng)記錄。檢查項(xiàng)目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。

（二）牙周專業(yè)

⒈正確記錄牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。

⒉牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周?？茩z查表：探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)。

⒊正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。

⒋正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。

⒌復(fù)診詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。

（三）粘膜專業(yè)

⒈正確記錄

⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。

⑵與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。

⒉記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。

⒊詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見。

（四）口腔外科

⒈詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。

⒉正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。

⒊口腔頜面外傷。

⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。

⑵緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。

⒋關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。

⑴詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。

⑵開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。

⒌正確記錄X線片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。

⒍正確記錄其他陽性所見。

⒎復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。

（五）正畸專業(yè)

⒈完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。

⒉詳細(xì)記錄口腔正畸專科病歷（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始治療日期。

⑵按要求填寫口腔一般情況。

⑶正確描述正畸專業(yè)所見：

合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯(cuò)合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無陽性所見時(shí)記錄“－”。

⑷正確描述和記錄X線片所見。

⒊復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見。

（六）修復(fù)專業(yè)

⒈正確記錄牙體缺損所見：基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況、松動度、牙齦、牙周袋、咬合關(guān)系。

⒉正確記錄牙列缺損所見：缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。

⒊正確記錄牙列缺失所見。

⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。

⑵咬合：正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。

⑶垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。⒋X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充情況等。

⒌正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯?fù)正畸陽性所見。

⒍正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。

⒎復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。

七、診斷

⒈診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。

⑴主訴牙（主訴?。┑脑\斷。

⑵其他病的診斷。

⒉診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”。

⒊三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會診，并做出詳細(xì)記錄。

八、處置

⒈治療設(shè)計(jì)

⑴簡明設(shè)計(jì)方案。取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。

⑵治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)附以圖示。

⑶正畸科治療設(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯正器設(shè)計(jì)圖示、日期、簽名。

⑷?？撇v中詳細(xì)記錄治療設(shè)計(jì)。

⒉臨床技術(shù)操作

⑴詳細(xì)記錄治療過程、治療操作、用藥及手術(shù)、（記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。

⑵按照質(zhì)量控制指標(biāo)完成治療過程。

⑶疑難病治療超過療程，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會診并詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會診醫(yī)師填寫會診意見。

⑷主訴牙預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期。

⒊臨床用藥

詳細(xì)記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。

九、簽名

經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。

（復(fù)診與初診病歷書寫要求相同）

第三篇：超聲檢查報(bào)告單的書寫要求

超聲檢查報(bào)告單的書寫要求 超聲檢查報(bào)告單(以下簡稱“報(bào)告單”)為一次檢查的結(jié)論，臨床上作為診斷的客觀依據(jù)，是將實(shí)際情況用文字(或圖像)告訴受檢者的憑據(jù)。報(bào)告單書寫要求如下：

1.一般項(xiàng)目，填寫病人姓名、性別、年齡等。必要時(shí)，需加填儀器型號、探頭類型與頻率，檢查方法與途徑(如：經(jīng)直腸法)。

2.超聲聲像描述，包括外形、輪廓及臟器實(shí)質(zhì)回聲，以及必要的測量數(shù)據(jù)。

3.診斷意見

3.1超聲檢查正常結(jié)論：某臟器超聲檢查未見明顯異常。

3.2超聲檢查異常影像結(jié)論應(yīng)包括：

明確的超聲結(jié)論：當(dāng)某一病變具有鮮明的聲像特征和高度的特異性時(shí)，可下充分肯定或否定的診斷，如膽囊的結(jié)石、單胎。部分明確的結(jié)論：如肝臟聲像圖顯示一囊性病變，雖難以做出肯定性診斷，但可明確作出解剖定位診斷和物理性質(zhì)診斷。不明確的超聲結(jié)論：若聲像圖發(fā)現(xiàn)某一區(qū)域有異常，難以作出肯定性診斷、或病灶來源時(shí)，可對所見聲像圖進(jìn)行客觀描述，結(jié)合有關(guān)資料作出恰當(dāng)?shù)奶崾拘酝茢?，提供臨床參考。

4.必要的建議如：隨訪和建議其他檢查。

超聲檢查結(jié)論一般應(yīng)避免直接的病理性診斷；超聲檢查醫(yī)生可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和有關(guān)資料做出疾病的可能性診斷供臨床醫(yī)生參考。

5.簽名與日期，檢查者親筆簽名，請上級醫(yī)師會診者應(yīng)有相應(yīng)簽名。

第四篇：輸血病歷書寫規(guī)范幾點(diǎn)要求

輸血病歷書寫規(guī)范幾點(diǎn)要求

各科室：

為進(jìn)一步規(guī)范輸血病歷病程記錄，參考《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)資料，制定了以下幾點(diǎn)要求，希望能提高臨床輸血病程記錄水平。

1、入院記錄既往史中如既往有輸血史，應(yīng)說明。病程記錄中應(yīng)有專門的輸血記錄，不能與其他日常記錄摻雜在一起。病案首頁有輸血應(yīng)記錄血型。

2、輸血記錄包含內(nèi)容： 輸血原因（掌握各種血液成分輸血的適應(yīng)癥）、輸入血型、血液品種（如“懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞”不能簡單的寫為“紅細(xì)胞”，應(yīng)與發(fā)放的輸血單上的血制品名稱一致）、輸血量、輸血起止時(shí)間（要求精確到分鐘，與護(hù)理輸血實(shí)施記錄吻合）、輸血過程是否順利及有無輸血不良反應(yīng)（如有應(yīng)注明何種癥狀及處臵方法并記錄于病歷）。

3、必須有輸血后檢查分析（輸血療效分析）

4、術(shù)前備血者，應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中詳細(xì)描述輸血原因（輸血適應(yīng)癥和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)）、品種、用量等。

5、術(shù)中用血者，不需要另寫輸血記錄，而是在手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉記錄中詳細(xì)描述血型、失血量、輸血品種、輸血量、有無輸血反應(yīng)、三者描述的失血量和輸血量應(yīng)一致等情況。

6、必須有輸血治療同意書

1)書寫工整（有時(shí)“陰性”與“陽性”無法區(qū)分）、規(guī)范（如：不能用+-代替陽性、陰性）。輸血前檢查結(jié)果未回可填“已送檢，結(jié)果未回報(bào)”。

2)輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，病員或家屬簽名并注明與患者的關(guān)系。

3)簽名時(shí)間應(yīng)精確的分鐘，由患方填寫。

5、臨床輸血申請單 1)書寫工整、規(guī)范。

2)必須填寫血型（急查應(yīng)注明急）

3)必須有主治以上醫(yī)師審核簽字（這是輸血規(guī)范所要求的）

6、輸血前檢查 1)輸血前檢查的意義。

2)輸血前檢查標(biāo)本采集時(shí)間必須在輸血治療前。

3)病員拒做輸血前檢查應(yīng)在輸血治療同意書簽字拒查并保存于病歷。

7、輸血記錄單

1.書寫工整規(guī)范，有配血者及審核者簽字。2.必須有取血人簽名。

3.輸血執(zhí)行人雙簽字，與護(hù)理實(shí)施記錄輸血執(zhí)行人及查對者吻合。護(hù)士單人值班輸血前應(yīng)與值班醫(yī)生共同進(jìn)行核對，輸血記錄單上核對者應(yīng)有值班護(hù)士與值班醫(yī)生雙簽名。

4.血袋條碼粘貼于記錄單上（現(xiàn)多是血庫直接打印在輸血記錄單上）。

8、輸血不良反應(yīng)反饋單

1)書寫工整、規(guī)范：輸血開始時(shí)間、輸血結(jié)束時(shí)間、輸血操作者簽名，臨床診斷、醫(yī)師簽名。

2)有無輸血不良反應(yīng)，如有應(yīng)注明不良反應(yīng)類型。3)輸血史、孕產(chǎn)史認(rèn)真填寫。

輸血病歷檢查重點(diǎn)、質(zhì)控要點(diǎn)

病案首頁、病程記錄中血型、既往史輸血的描述、輸血適應(yīng)癥、輸血前評估和輸血后評估；輸血知情同意書、醫(yī)生輸血申請、申請審核制度與用血分級管理制度執(zhí)行；病歷24小時(shí)內(nèi)完成；輸血過程的觀察，及早識別可能存在的輸血不良反應(yīng)癥狀，嚴(yán)格控制輸血嚴(yán)重危害，血液輸注的時(shí)效性，大量用血報(bào)批以及緊急用血后上報(bào)審批等。一． 病案首頁中規(guī)定： 完整、正確、規(guī)范填寫首頁中ABO血型、Rh(D)血型、血液制品種類、用量等信息。二． 病程記錄：

1.入院記錄既往史中有關(guān)于輸血史的描述。應(yīng)說明輸血次數(shù)、血型、最后 一次輸血時(shí)間、品種、有無輸血反應(yīng)。

2.病程記錄中要有明確的輸血適應(yīng)癥（即輸血前評估，應(yīng)有實(shí)驗(yàn)室檢測指 標(biāo)和患者體征描述），血型、血液制品種類、數(shù)量，輸血過程有無反應(yīng)，輸血反應(yīng)處臵措施，（輸血過程中至少觀察二次，并有記錄）。要求當(dāng)天記錄。病程記錄中血液制品種類的描述必須與輸血科發(fā)放給臨床科室的血液制品名稱一致，3.輸血后24小時(shí)內(nèi)完成輸血效果評價(jià)記錄，如實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)改變、體征變化、有無繼續(xù)輸血的必要等。

4.術(shù)前備血者，應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中詳細(xì)描述輸血原因（輸血適應(yīng)癥和實(shí)驗(yàn)室 檢測指標(biāo)）、品種、用量等。

5.術(shù)中用血者，不需要另寫輸血記錄，而是在手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉記錄中詳細(xì)描述血型、失血量、輸血品種、輸血量、有無輸血反應(yīng)、三者描述的失血量和輸血量應(yīng)一致等情況。

三、大量用血報(bào)批（醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請管理制度）1.同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。2.同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

3.同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可備血。

另：臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。

★具體用血適應(yīng)癥請參看“臨床輸血技術(shù)規(guī)范”所附“用血指南”，其中，需要特別指出的是：目前全國各個(gè)醫(yī)院均存在血漿濫用的現(xiàn)象。血漿的臨床適應(yīng)癥非常窄，只適用于凝血功能異常，糾正凝血功能障礙的情況。因此，臨床醫(yī)生在申請血漿時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同的病情加以區(qū)分，例如：VIII因子缺乏患者、緊急對抗華法令的抗凝血作用等時(shí)應(yīng)特別標(biāo)明需要FFP（新鮮冰凍血漿），這點(diǎn)也應(yīng)引起血庫的重視。但是，由于目前人血白蛋白價(jià)格昂貴，經(jīng)常缺貨等原因，導(dǎo)致臨床醫(yī)生往往用血漿來糾正低蛋白血癥，這是違反血漿應(yīng)用適應(yīng)癥的。還應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是：輸注血漿前，必須查凝血功能，如凝血功能異常，就是最好的輸注血漿適應(yīng)癥。

四、常見問題

1、用血科室對去白紅細(xì)胞和血小板臨床輸血適應(yīng)癥多數(shù)能掌握。但對血漿應(yīng)用的適應(yīng)癥把握仍有欠缺，可能存在申請血漿前未有凝血指標(biāo)檢測的情況，希望臨床科室規(guī)范、合理應(yīng)用血漿。存在血液分析報(bào)告時(shí)間晚于血液輸注時(shí)間的問題，請臨床科室重視。

2、輸血治療知情同意書仍有空項(xiàng)現(xiàn)象，尤其是輸血前檢查指標(biāo)普遍不填。

3、普遍存在血液制品名稱與實(shí)際使用的血制品名稱不相符的情況。

4、輸血病歷輸血不及時(shí)，要求當(dāng)天完成。病程記錄大多未按要求記錄血型。

5、出血輸血反應(yīng)，未及時(shí)填報(bào)輸血反應(yīng)反饋表。大量用血未及時(shí)填報(bào)上報(bào)審批表。

6、輸血后無評估。包括指標(biāo)檢測及體征。應(yīng)記錄在病程中。

7、住院期間已輸血，但病案首頁血型不填或填寫錯(cuò)誤。

第五篇：護(hù)理病歷書寫的幾點(diǎn)規(guī)范要求[推薦]

護(hù)理病歷書寫的幾點(diǎn)規(guī)范要求

1.腸胃鏡檢查、外出透析均要在護(hù)理單上的記錄體現(xiàn)

2.手術(shù)后疼痛評分，使用鎮(zhèn)痛泵，肌注嗎啡、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥是不需要加分 3.跌倒墜床每周評估兩次，周一周四評估，有特殊患者需要床旁交班 4.手術(shù)與轉(zhuǎn)科時(shí)間在同一時(shí)間段時(shí)，在三測單上按先后順序填寫均可

5.每次手術(shù)病人十五點(diǎn)或者十九點(diǎn)多回來的不需要在三測單上補(bǔ)畫體溫，只需要在護(hù)理記錄單上記錄體溫

6.入院、出院、轉(zhuǎn)科都要寫明具體時(shí)間，手術(shù)不需填寫具體時(shí)間

7.24小時(shí)出入水量：如果凌晨來的患者當(dāng)天的出入水量不寫入第一天的三測單 8.疼痛評分：要求術(shù)后連續(xù)評分三天（嗜睡、意識障礙者除外）直至小于1分為止 9.約束帶告知書及入院告知書及時(shí)談話并要求簽字

10.導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估≥12分或同時(shí)有4根引流管均需建立導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估及措施單，每周評估兩次（比如輸液管及泵評2根）

11.壓瘡評估表：病重病?；颊咝杞函忥L(fēng)險(xiǎn)評估表，評估表瘡面描述一次即可，其余的體現(xiàn)在壓瘡護(hù)理措施單上，每次換藥護(hù)理措施單要有記錄，瘡面描述有記錄，每周評估兩次，轉(zhuǎn)科必須有評述，做好交接

12.跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單：評估≥25分要建立措施單，床頭要有警示標(biāo)識 13.外出告知書每個(gè)患者需要簽字 14.PICC維護(hù)單需歸檔

15.上硝普鈉泵時(shí)前半個(gè)小時(shí)以內(nèi)必須要有2次以上的血壓記錄，調(diào)節(jié)硝普鈉前半小時(shí)也要有2次血壓記錄（前10后20各記錄一次）

16.患者發(fā)生病情變化時(shí)，除醫(yī)囑用藥處理外，還需有必要的護(hù)理措施的體現(xiàn)