第一篇：醫(yī)技各種申請(qǐng)單報(bào)告單書寫的要求與規(guī)范

常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫要求

第一節(jié) 各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求

各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：

1．申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)；送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康?，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。

（2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取樣者和被通知人。

（4）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。2．報(bào)告單

（1）報(bào)告單應(yīng)由檢查醫(yī)師或技師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)和檢查號(hào)。

（2）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；特殊檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)作出相應(yīng)診斷或提出相關(guān)意見。

（3）檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測(cè)結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨(dú)用符號(hào)“+”、“-”、“+/-”表示。

（4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人。（5）檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。

注：輸血檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單的書寫要求及表樣等參照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。

3.粘貼要求：檢驗(yàn)報(bào)告單，依報(bào)告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”上，每單退下0.5~1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“××醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單”字樣，并在左上角注明檢查日期及項(xiàng)目，正常報(bào)告用藍(lán)黑墨水筆，異常報(bào)告用紅墨水筆書寫。

心電圖、X線、腦電圖、超聲波等檢查報(bào)告單，應(yīng)貼在“特殊檢查報(bào)告粘貼單”上，貼法同檢驗(yàn)報(bào)告單。其他與病歷紙等大的檢查報(bào)告單，依報(bào)告日期置于“特殊檢查報(bào)告粘貼單”之前。

第二節(jié) 檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單

與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時(shí)間及方位；檢查是如何進(jìn)行的，說明檢查次序的先后）。

（2）X線的發(fā)現(xiàn)及解釋，按系統(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周圍關(guān)系等所有異常，同時(shí)提出重要的正常部分。

（3）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議。

6．生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人；重要報(bào)告應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。

7．報(bào)告單一式兩份，正頁歸入病案或交患者，副頁納入片袋歸檔保存。透視報(bào)告可寫在透視單或門診病歷上。

第四節(jié) CT、MRI、DSA檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

1.申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。

2.急診或需急診檢查者，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字，復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查號(hào)。

3.申請(qǐng)單應(yīng)簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見及其他影像檢查等有關(guān)資料，臨床診斷，檢查部位及目的。

4.檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)正確填寫，一般項(xiàng)目、檢查號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚，檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。

5.報(bào)告單內(nèi)容：

（1）CT檢查需注明有無增強(qiáng)掃描，按一定順序描寫圖像所見，必要時(shí)附圖說明，提出CT診斷意見或建議。

（2）MRI掃描平面及所選用的脈沖序列與TE、TR參數(shù)，斷面情況；檢查部位有無異常信號(hào)在T1、T2加權(quán)圖像中的表現(xiàn)；如有多回波需說明異常信號(hào)區(qū)在不同TE時(shí)的特征；MRI診斷和建議。

（3）DSA造影方法，插管途徑和方法，導(dǎo)管各類型號(hào)，導(dǎo)管先端位置，麻醉及附加措施，投影部位，造影劑及所用的藥物名稱、濃度、數(shù)量、注射速度、術(shù)中反應(yīng)及主要處理，檢查所見及分析，DSA診斷和建議。

6.住院患者報(bào)告單一式三份，正頁歸入病歷，副頁兩份（一份納入復(fù)制片袋交患者，一份歸入片袋歸檔保存）。

第五節(jié) 常用的電生理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

（一）心電圖檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

1．申請(qǐng)心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。

2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。3．急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請(qǐng)單上注明。

3．急診或緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字樣，需到病房檢查者請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)單上注明。

4．申請(qǐng)單應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。5．報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號(hào)或檢查號(hào)及檢查日期必須填寫清楚。6．內(nèi)容：

（1）超聲心動(dòng)圖：根據(jù)申請(qǐng)單要求和超聲所見作出符合疾病變化的血流動(dòng)力學(xué)診斷和解剖結(jié)構(gòu)診斷，其內(nèi)容包括：血流動(dòng)力學(xué)診斷、病因診斷、解剖結(jié)構(gòu)診斷和心臟功能（病理生理）估測(cè)或診斷等?；驹瓌t是“見到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。

（2）腹部超聲：應(yīng)將檢查中所發(fā)現(xiàn)的病變、聲像圖特征、與鄰近臟器關(guān)系等詳細(xì)描述，必要時(shí)繪出示意圖，同時(shí)標(biāo)明檢查體位及探頭位置。有條件的應(yīng)附圖文報(bào)告。

（3）淺表器官（如：眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺、乳腺、陰囊、睪丸等）和淺表組織（如：皮膚、肌肉與肌腱、骨與關(guān)節(jié)等）超聲：基本原則是“見到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。

（4）血管超聲：主要報(bào)告血管走向、結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)有無異?；芈?，外加壓力是否閉合，彩色顯像及頻譜情況等。

（5）腦彩色多普勒血流顯像（transcranical color Doppler flow imaging;TCD）：根據(jù)所顯示的血流頻譜的速度、峰值、流向、形態(tài)、收縮與舒張期血流速度比值以及多普勒聲頻性質(zhì)等進(jìn)行描述。

7．檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。8．報(bào)告單一式兩份，正頁歸入病歷或交患者，副頁登記存檔

第七節(jié) 內(nèi)腔鏡檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

1．申請(qǐng)內(nèi)腔鏡檢查的醫(yī)師必須了解常見內(nèi)腔鏡臨床檢查適應(yīng)證及禁忌證。

2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。3．急診或需緊急檢查者，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字樣。

4．申請(qǐng)單應(yīng)簡明書寫病歷摘要，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查結(jié)果和既往內(nèi)鏡檢查的結(jié)果，臨床診斷，檢查治療目的和要求。

5．報(bào)告單必須逐項(xiàng)正確填寫，一般項(xiàng)目（姓名、年齡、性別）、住院號(hào)或檢查號(hào)及檢查日期。6．報(bào)告內(nèi)容：

（1）胃鏡：應(yīng)包括病變部位、大小、深淺、形態(tài)、性質(zhì)、分泌物、異物名稱、數(shù)量和部位、活檢組織塊數(shù)、涂片張數(shù)，治療方法及麻醉方法等。

（2）結(jié)腸鏡：應(yīng)描述病變部位、粘膜色澤、光滑度、有無潰瘍、糜爛、出血及血管紋理，管腔大小，有無狹窄、憩室或腫塊等。

（3）支氣管鏡：應(yīng)描述支氣管內(nèi)病變部位、大??；出血部位，活檢部位，有無異物、結(jié)石以及可注入生理鹽水進(jìn)行灌洗和注入抗生素治療等情況。

2．申請(qǐng)單應(yīng)簡明書寫病史摘要、手術(shù)所見、臨床診斷、送檢標(biāo)本名稱及采取部位、固定液名稱和送檢日期。如擬在手術(shù)中做冷凍切片，應(yīng)提前預(yù)約并在申請(qǐng)單右上角注明；如曾做過病理學(xué)檢查，應(yīng)注明原檢查單位、原病理號(hào)及診斷。

3．活檢標(biāo)本或手術(shù)切除標(biāo)本診斷報(bào)告，應(yīng)按《安徽省臨床病理科規(guī)范》中的有關(guān)要求，準(zhǔn)確填寫患者姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目，并詳細(xì)描寫對(duì)診斷有影響的肉眼和鏡檢觀察所見，必要時(shí)應(yīng)增加特殊檢查如特殊染色、免疫熒光、免疫組化、電鏡和分子病理報(bào)告，與組織材料有關(guān)的微生物學(xué)、寄生蟲學(xué)、免疫學(xué)等檢查結(jié)果也應(yīng)記入。有關(guān)的陰性結(jié)果也須扼要注明。有條件的單位應(yīng)出病理圖文報(bào)告或電腦打印報(bào)告。

4．活體檢查報(bào)告單，應(yīng)逐項(xiàng)詳細(xì)填寫清楚。診斷應(yīng)按主次順序排列?；铙w檢查報(bào)告單由病理科醫(yī)師簽發(fā)。診斷結(jié)果的書寫一般分下列4個(gè)層次：

（1）明確病理診斷 即診斷結(jié)果肯定無疑。如阿米巴痢疾，在腸粘膜內(nèi)找到阿米巴滋養(yǎng)體伴有液化性壞死；子宮頸鱗狀細(xì)胞癌I級(jí)；皮膚瘤型麻風(fēng)，找到耐酸桿菌；胃腺癌II級(jí)，潰瘍型，幽門部等。

（2）病變符合或可符合某種疾病 即組織形態(tài)上有相當(dāng)根據(jù)，但病變的特殊性不足以肯定診斷，須結(jié)合病史及其他檢查條件符合或可符合某一疾病。如病變符合皮膚結(jié)核樣型麻風(fēng)，建議臨床醫(yī)師結(jié)合臨床所見肯定診斷。

（3）疑似某種疾病的可能性較大 形態(tài)上有一定根據(jù)及疑似處，但診斷不能肯定者，只能作描述性診斷。如喉鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤，伴局限性非典型增生，可疑早期癌變；鼻咽部惡性腫瘤，未分化癌可能性大，但難以完全排除惡性淋巴瘤。

（4）否定診斷 臨床上有一定證據(jù)提示某種疾病的可能，但在病理形態(tài)學(xué)上缺乏依據(jù)。5．尸體解剖申請(qǐng)單應(yīng)逐項(xiàng)詳細(xì)填寫，尤其需要填寫搶救經(jīng)過、死亡情況等。應(yīng)明確提出尸檢目的，以便根據(jù)需要進(jìn)行局部剖檢或全身剖檢。尸體剖檢應(yīng)征求死者家屬簽字同意，以及科主任、院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并按規(guī)定簽定尸體解剖協(xié)議，方可實(shí)施。

6．尸檢報(bào)告應(yīng)按《安徽省臨床病理科規(guī)范》中的有關(guān)要求填寫，包括病史摘要，大體檢查，顯微鏡檢查，病理診斷，死亡原因，小結(jié)等。

（1）尸檢記錄是長期保存的醫(yī)療文件，應(yīng)按一定的格式書寫。病變的描述可按各系統(tǒng)器官病變的主次為序。全部檢查記錄均以文字描述，并附以必要的繪圖或照片。尸檢時(shí)所做的臨時(shí)記錄為備忘件，不能代替詳盡的尸檢記錄。對(duì)病變的描寫應(yīng)客觀，不應(yīng)加入臆測(cè)和推論，務(wù)求詳細(xì)、具體、確切、扼要。

（2）討論和總結(jié)，須闡明本例的主要病癥，直接致死原因，各主要病變間的關(guān)系，以及病理變化與臨床的關(guān)系。比較復(fù)雜、疑難和具有討論價(jià)值者，最好能結(jié)合文獻(xiàn)，或在上級(jí)醫(yī)師直接指導(dǎo)下，密切聯(lián)系臨床資料進(jìn)行討論，然后作出全面的總結(jié)。

（3）尸檢報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容，并按序編排：①一般項(xiàng)目；②病理診斷；（以上為報(bào)告首頁）③病史摘要及臨床診斷；④大體檢查（有照片者附入照片）；⑤顯微鏡檢查（有照片者附入照片）；⑥如有細(xì)菌或真菌培養(yǎng)、寄生蟲檢查或毒物學(xué)分析等，應(yīng)報(bào)告結(jié)果；⑦死亡原因，討論及總結(jié)。

第二篇：醫(yī)技各種申請(qǐng)單報(bào)告單書寫的要求與規(guī)范

吳錫坤如瑪麗醫(yī)院

常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫要求

第一節(jié) 各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求

各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：

1．申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)；送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康?，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。

（2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取樣者和被通知人。

（4）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。2．報(bào)告單

（1）報(bào)告單應(yīng)由檢查醫(yī)師或技師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)和檢查號(hào)。

（2）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；

單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。

（2）緊急檢驗(yàn)應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明采樣時(shí)間及采樣者。

（3）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（4）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。2．檢驗(yàn)報(bào)告單

（1）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，嚴(yán)禁涂改；報(bào)告日期需填年、月、日，急診檢驗(yàn)報(bào)告及重要報(bào)告應(yīng)具體到時(shí)、分。

（2）檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，如尿化學(xué)11聯(lián)試紙法、Beckman-Coult三分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、酶活性測(cè)定（IFCC法）的速率法、化學(xué)發(fā)光法、免疫學(xué)方法、Taqman熒光定量法等。

（3）定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測(cè)結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨(dú)用符號(hào)“+”、“-”、“+/-”表示。

（4）危急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人；重要報(bào)告應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。

（5）同一標(biāo)本檢驗(yàn)兩次以上者，應(yīng)注明復(fù)查次數(shù)。

（6）檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。

（7）檢驗(yàn)報(bào)告單不得直接粘貼分析儀器打印的結(jié)果。

透視報(bào)告可寫在透視單或門診病歷上。

第四節(jié) 心電圖檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

1．申請(qǐng)心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

3．急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請(qǐng)單上注明。

4．申請(qǐng)單應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況以及臨床診斷。

5．檢查報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號(hào)或檢查號(hào)、檢查日期和時(shí)間以及導(dǎo)聯(lián)名稱必須填寫清楚。

6．報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括心律、心率、P—R 間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等，然后結(jié)合臨床進(jìn)行分析，寫出初步診斷。

7．心電圖報(bào)告診斷要考慮四個(gè)注意點(diǎn)：

（1）診斷時(shí)至少要考慮以下四個(gè)問題：①心律問題；②傳導(dǎo)問題；③房室肥大問題；④心肌方面的問題。

（2）看診斷是否與臨床有明顯不符合的地方，并提出適當(dāng)?shù)慕忉尅＃?）分析中有時(shí)可有兩種或兩種以上的解釋，原則上能用一種道理解釋的不要設(shè)想過多的可能性，應(yīng)首先考慮常見的、多見的疾病。

（4）應(yīng)從臨床角度出發(fā)，診斷要顧及病人的治療和安全。8．心電圖報(bào)告診斷應(yīng)包括五個(gè)要素：（1）心律的類別。

（1）超聲心動(dòng)圖：根據(jù)申請(qǐng)單要求和超聲所見作出符合疾病變化的血流動(dòng)力學(xué)診斷和解剖結(jié)構(gòu)診斷，其內(nèi)容包括：血流動(dòng)力學(xué)診斷、病因診斷、解剖結(jié)構(gòu)診斷和心臟功能（病理生理）估測(cè)或診斷等。基本原則是“見到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。

（2）腹部超聲：應(yīng)將檢查中所發(fā)現(xiàn)的病變、聲像圖特征、與鄰近臟器關(guān)系等詳細(xì)描述，必要時(shí)繪出示意圖，同時(shí)標(biāo)明檢查體位及探頭位置。有條件的應(yīng)附圖文報(bào)告。

（3）淺表器官（如：眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺、乳腺、陰囊、睪丸等）和淺表組織（如：皮膚、肌肉與肌腱、骨與關(guān)節(jié)等）超聲：基本原則是“見到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。

（4）血管超聲：主要報(bào)告血管走向、結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)有無異?；芈?，外加壓力是否閉合，彩色顯像及頻譜情況等。

（5）腦彩色多普勒血流顯像（transcranical color Doppler flow imaging;TCD）：根據(jù)所顯示的血流頻譜的速度、峰值、流向、形態(tài)、收縮與舒張期血流速度比值以及多普勒聲頻性質(zhì)等進(jìn)行描述。

7．檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。8．報(bào)告單一式兩份，正頁歸入病歷或交患者，副頁登記存檔 第六節(jié) 內(nèi)腔鏡檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

1．申請(qǐng)內(nèi)腔鏡檢查的醫(yī)師必須了解常見內(nèi)腔鏡臨床檢查適應(yīng)證及禁忌證。

2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

第三篇：醫(yī)技各種申請(qǐng)單報(bào)告單書寫的要求與規(guī)范

檢查申請(qǐng)單書寫要求

第一節(jié) 各種常用檢查申請(qǐng)單書寫要求

各種檢查申請(qǐng)單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，書寫要求如下：

申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)；送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康?，醫(yī)師簽全名或蓋印章，（2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取樣者和被通知人。

（4）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。

第二節(jié) 檢驗(yàn)申請(qǐng)單

檢驗(yàn)申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康膽?yīng)明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。

（2）緊急檢驗(yàn)應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明采樣時(shí)間及采樣者。

（3）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（4）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。

第六節(jié) 超聲檢查申請(qǐng)單

1．超聲檢查申請(qǐng)醫(yī)師必須了解超聲檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

3．急診或緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字樣，需到病房檢查者請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)單上注明。

4．申請(qǐng)單應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。

第七節(jié) 內(nèi)腔鏡檢查申請(qǐng)單

1．申請(qǐng)內(nèi)腔鏡檢查的醫(yī)師必須了解常見內(nèi)腔鏡臨床檢查適應(yīng)證及禁忌證。

2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

3．急診或需緊急檢查者，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字樣。4．申請(qǐng)單應(yīng)簡明書寫病歷摘要，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查結(jié)果和既往內(nèi)鏡檢查的結(jié)果，臨床診斷，檢查治療目的和要求。

第四篇：醫(yī)技各種申請(qǐng)單報(bào)告單書寫的要求與規(guī)范

常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫要求

第一節(jié) 各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求 各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：

1．申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)；送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康?，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。

（2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取樣者和被通知人。

（4）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。2．報(bào)告單

殊檢查報(bào)告粘貼單”上，貼法同檢驗(yàn)報(bào)告單。其他與病歷紙等大的檢查報(bào)告單，依報(bào)告日期臵于“特殊檢查報(bào)告粘貼單”之前。

第二節(jié) 檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單

1．檢驗(yàn)申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康膽?yīng)明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。

（2）緊急檢驗(yàn)應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明采樣時(shí)間及采樣者。

（3）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（4）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。2．檢驗(yàn)報(bào)告單

（1）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，嚴(yán)禁涂改；報(bào)告日期需填年、月、日，急診檢驗(yàn)報(bào)告及重要報(bào)告應(yīng)具體到時(shí)、分。

（2）檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，如尿化學(xué)11聯(lián)試紙法、Beckman-Coult三分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、酶活性測(cè)定（IFCC法）的速率法、化學(xué)發(fā)光法、免疫學(xué)方法、Taqman熒光定量

斷，檢查部位、方位及目的。

4．檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫，一般項(xiàng)目、X線片號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。

5．報(bào)告內(nèi)容

（1）檢查部位、范圍、方法與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時(shí)間及方位；檢查是如何進(jìn)行的，說明檢查次序的先后）。

（2）X線的發(fā)現(xiàn)及解釋，按系統(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位臵、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周圍關(guān)系等所有異常，同時(shí)提出重要的正常部分。

（3）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議。

6．生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人；重要報(bào)告應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。

7．報(bào)告單一式兩份，正頁歸入病案或交患者，副頁納入片袋歸檔保存。透視報(bào)告可寫在透視單或門診病歷上。

第四節(jié) 常用的電生理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

（一）心電圖檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

1．申請(qǐng)心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。

2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清

（2）心電圖是否正常。此項(xiàng)可分四類：①正常心電圖；②大致正常心電圖；③可疑心電圖；④不正常心電圖。（3）符合臨床診斷。綜合心電圖改變能與臨床診斷相符合者應(yīng)加以說明，但必須慎重。

（4）結(jié)合臨床診斷。如疑有心肌梗塞者需結(jié)合心梗的表現(xiàn)和酶學(xué)檢查。藥物（如洋地黃等）及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、高鉀等）對(duì)心肌的損害更需要結(jié)合臨床資料才能加以判斷。（5）追蹤觀察心電圖。若可疑心肌梗塞時(shí)，必須追蹤觀察心電圖，應(yīng)注明定期復(fù)查。

9．檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。10．報(bào)告單與圖紙歸入病歷或交患者。

第五節(jié) 超聲檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

1．超聲檢查申請(qǐng)醫(yī)師必須了解超聲檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。

2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

3．急診或緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字樣，需到病房檢查者請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)單上注明。

4．申請(qǐng)單應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。

5．報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號(hào)或檢查號(hào)及檢查日期必須填寫清楚。

填，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)和住院號(hào)，申請(qǐng)日期、檢查內(nèi)容等。

（2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡明扼要書寫病史摘要，包括主訴、重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果，以及臨床初步診斷。

（3）醫(yī)師簽名欄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或加蓋印章，如為實(shí)習(xí)或進(jìn)修人員開單時(shí)，則必須由經(jīng)治醫(yī)師審簽全名或蓋印章。

（4）須預(yù)約檢查者應(yīng)寫明預(yù)約的具體時(shí)間。2．報(bào)告單填寫要求

（1）報(bào)告單應(yīng)由檢查醫(yī)師或技師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓名、性別、年齡或床號(hào)和住院號(hào)、檢查號(hào)等。

（2）報(bào)告單填寫務(wù)必認(rèn)真，字跡工整、清楚，嚴(yán)禁涂改；內(nèi)容科學(xué)完整、術(shù)語規(guī)范。有些應(yīng)作出相應(yīng)診斷或提出相關(guān)意見。

（3）檢查項(xiàng)目應(yīng)注明所檢查方法。報(bào)告單應(yīng)由檢查報(bào)告者或上級(jí)主管醫(yī)師或蓋印章或簽全名。

（4）報(bào)告日期需填寫報(bào)告當(dāng)日，核對(duì)無誤后方可發(fā)出。（5）危急病人應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人。

（6）報(bào)告單應(yīng)一式兩份，正頁歸入病歷，副頁登記存檔或計(jì)算機(jī)存檔。

第五篇：醫(yī)技各種申請(qǐng)單報(bào)告單書寫的要求與規(guī)范

四醫(yī)院常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫要求

第一節(jié)各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求

各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：

1．申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)；送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康?，醫(yī)師簽全名或蓋印章，（2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取樣者和被通知人。

（4）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。

2．報(bào)告單

（1）報(bào)告單應(yīng)由檢查醫(yī)師或技師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)和檢查號(hào)。

（2）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；特殊檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)作出相應(yīng)診斷或提出相關(guān)意見。

（3）檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測(cè)結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨(dú)用符號(hào)“+”、“-”、“+/-”表示。

（4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人。

（5）檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。

注：輸血檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單的書寫要求及表樣等參照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。

3.粘貼要求：檢驗(yàn)報(bào)告單，依報(bào)告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”上，每單退下0.5~1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“××醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單”字樣，并在左上角注明檢查日期及項(xiàng)目，正常報(bào)告用藍(lán)黑墨水筆，異常報(bào)告用紅墨水筆書寫。

心電圖、X線、腦電圖、超聲波等檢查報(bào)告單，應(yīng)貼在“特殊檢查報(bào)告粘貼單”上，貼法同檢驗(yàn)報(bào)告單。其他與病歷紙等大的檢查報(bào)告單，依報(bào)告日期置于“特殊檢查報(bào)告粘貼單”之前。

第二節(jié)檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單

1．檢驗(yàn)申請(qǐng)單

（1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康膽?yīng)明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。

（2）緊急檢驗(yàn)應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明采樣時(shí)間及采樣者。

（3）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（4）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。

2．檢驗(yàn)報(bào)告單

（1）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，嚴(yán)禁涂改；報(bào)告日期需填年、月、日，急診檢驗(yàn)報(bào)告及重要報(bào)告應(yīng)具體到時(shí)、分。

（2）檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，如尿化學(xué)11聯(lián)試紙法、Beckman-Coult三分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、酶活性測(cè)定（IFCC法）的速率法、化學(xué)發(fā)光法、免疫學(xué)方法、Taqman熒光定量法等。

（3）定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測(cè)結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨(dú)用符號(hào)“+”、“-”、“+/-”表示。

（4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人；重要報(bào)告應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。

（5）同一標(biāo)本檢驗(yàn)兩次以上者，應(yīng)注明復(fù)查次數(shù)。

（6）檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。

（7）檢驗(yàn)報(bào)告單不得直接粘貼分析儀器打印的結(jié)果。

（8）檢驗(yàn)報(bào)告單須經(jīng)核對(duì)無誤后方可發(fā)出；電腦打印報(bào)告單時(shí)，審核人應(yīng)簽全名或蓋印章。

第三節(jié)放射攝片及放射透視檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。

2．急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動(dòng)，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號(hào)。

3．申請(qǐng)單應(yīng)簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。

4．檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫，一般項(xiàng)目、X線片號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。

5．報(bào)告內(nèi)容

（1）檢查部位、范圍、方法與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時(shí)間及方位；檢查是如何進(jìn)行的，說明檢查次序的先后）。

（2）X線的發(fā)現(xiàn)及解釋，按系統(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周圍關(guān)系等所有異常，同時(shí)提出重要的正常部分。

（3）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議。

6．生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人；重要報(bào)告應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。

7．報(bào)告單一式兩份，正頁歸入病案或交患者，副頁納入片袋歸檔保存。透視報(bào)告可寫在透視單或門診病歷上。

第四節(jié)常用的電生理檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

（一）心電圖檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

1．申請(qǐng)心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。

2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

3．急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請(qǐng)單上注明。

4．申請(qǐng)單應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況以及臨床診斷。

5．檢查報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號(hào)或檢查號(hào)、檢查日期和時(shí)間以及導(dǎo)聯(lián)名稱必須填寫清楚。

6．報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括心律、心率、P—R 間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等，然后結(jié)合臨床進(jìn)行分析，寫出初步診斷。

7．心電圖報(bào)告診斷要考慮四個(gè)注意點(diǎn)：

（1）診斷時(shí)至少要考慮以下四個(gè)問題：①心律問題；②傳導(dǎo)問題；③房室肥大問題；④心肌方面的問題。

（2）看診斷是否與臨床有明顯不符合的地方，并提出適當(dāng)?shù)慕忉尅?/p>

（3）分析中有時(shí)可有兩種或兩種以上的解釋，原則上能用一種道理解釋的不要設(shè)想過多的可能性，應(yīng)首先考慮常見的、多見的疾病。

（4）應(yīng)從臨床角度出發(fā)，診斷要顧及病人的治療和安全。

8．心電圖報(bào)告診斷應(yīng)包括五個(gè)要素：

（1）心律的類別。

（2）心電圖是否正常。此項(xiàng)可分四類：①正常心電圖；②大致正常心電圖；③可疑心電圖；④不正常心電圖。

（3）符合臨床診斷。綜合心電圖改變能與臨床診斷相符合者應(yīng)加以說明，但必須慎重。

（4）結(jié)合臨床診斷。如疑有心肌梗塞者需結(jié)合心梗的表現(xiàn)和酶學(xué)檢查。藥物（如洋地黃等）及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、高鉀等）對(duì)心肌的損害更需要結(jié)合臨床資料才能加以判斷。

（5）追蹤觀察心電圖。若可疑心肌梗塞時(shí)，必須追蹤觀察心電圖，應(yīng)注明定期復(fù)查。

9．檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。

10．報(bào)告單與圖紙歸入病歷或交患者。

（二）（腦電圖）檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

1．腦電生理檢查的醫(yī)師必須掌握腦電生理檢查的適應(yīng)證與禁忌證。

2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

3．申請(qǐng)單應(yīng)簡明書寫病歷摘要，有關(guān)腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學(xué)等檢查資料；癲癇患者用藥情況、臨床診斷及檢查目的。

4．報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫被檢查者姓名、年齡、性別、住院號(hào)或檢查號(hào)、檢查日期、電極使用方法、誘發(fā)方法，檢查時(shí)患者體位、意識(shí)情況、合作程度、患者習(xí)用手別；依次描述圖形特點(diǎn)；檢查診斷；檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。

5．報(bào)告單一式兩份，正頁歸入病歷或交患者，副頁和圖紙登記歸檔。

第五節(jié)超聲檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單

1．超聲檢查申請(qǐng)醫(yī)師必須了解超聲檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。

2．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印

章。

3．急診或緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字樣，需到病房檢查者請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)單上注明。

4．申請(qǐng)單應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。

5．報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號(hào)或檢查號(hào)及檢查日期必須填寫清楚。

6．內(nèi)容：

（1）超聲心動(dòng)圖：根據(jù)申請(qǐng)單要求和超聲所見作出符合疾病變化的血流動(dòng)力學(xué)診斷和解剖結(jié)構(gòu)診斷，其內(nèi)容包括：血流動(dòng)力學(xué)診斷、病因診斷、解剖結(jié)構(gòu)診斷和心臟功能（病理生理）估測(cè)或診斷等?；驹瓌t是“見到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。

（2）腹部超聲：應(yīng)將檢查中所發(fā)現(xiàn)的病變、聲像圖特征、與鄰近臟器關(guān)系等詳細(xì)描述，必要時(shí)繪出示意圖，同時(shí)標(biāo)明檢查體位及探頭位置。有條件的應(yīng)附圖文報(bào)告。

（3）淺表器官（如：眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺、乳腺、陰囊、睪丸等）和淺表組織（如：皮膚、肌肉與肌腱、骨與關(guān)節(jié)等）超聲：基本原則是“見到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。

7．檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。

8．報(bào)告單一式兩份，正頁歸入病歷或交患者，副頁登記存檔

以上詳細(xì)中閱2011版病歷書寫規(guī)范之各種檢查治療申請(qǐng)和報(bào)告單書寫規(guī)范與要求（255頁）存在以上項(xiàng)目一項(xiàng)者扣整張申請(qǐng)單或報(bào)告單責(zé)任人2元

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