第一篇：2018縣中醫(yī)院城鄉(xiāng)醫(yī)保分析報告1

關(guān)于*****中醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金

統(tǒng)籌支付的分析報告

根據(jù)2018年5月30日簽訂的《2018年***市醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》，對近三年及上半年城鄉(xiāng)醫(yī)療保險基金使用作同期對比并簡要分析，能更規(guī)范用藥、檢查、診療行為，確保醫(yī)保資金的合法合理使用，對比情況分析如下：

2015年，門診人次60720，醫(yī)療費用8569576.71元，補償金額2901524.16元，平均處方值141元；住院人次3944，醫(yī)療費用13839383.33元，補償金額9832851.92元，次均費用3509元；年度合計人次64664，醫(yī)療費用224088960.04元，補償金額12734376.06元。西醫(yī)門診報銷比例30%，中醫(yī)門診報銷比例40%，住院起付金200元，住院報銷比例75%。

2016年，門診人次65966，醫(yī)療費用9450232.08元，補償金額3218382.16元，平均處方值143元；住院人次3912，醫(yī)療費用13982460.18元，補償金額9192373.19元，次均費用3574元；年度合計人次69878，醫(yī)療費用23432692.26元，補償金額12410755.35元。西醫(yī)門診報銷比例30%，中醫(yī)門診報銷比例40%，住院起付金400元，住院報銷比例70%。

2016年與2015對比：門診人次增長8.6%，費用增長10.3%，補償金額增長10.9%；住院人次增長-0.8%，費用增長1%，補償金額增長-6.5%。門診人次的增長導致門診補償金額的增加，住院報銷比例的降低導致住院補償金額減少。

2017年，門診人次74109，醫(yī)療費用8530517.51元，補償金額3245320.23元，平均處方值115元；住院人次3820，醫(yī)療費用13501668.96元，補償金額10266741.82元，次均費用3527元；年度合計人次77980，醫(yī)療費用22183757.21元，補償金額13630553.91元。（1-3月）西醫(yī)門診25%，一天限15元，中醫(yī)門診60%，一天限50元；4月起西醫(yī)門診30%，中醫(yī)門診60%；住院起付線300，報銷比例80%。

2017年與2016年對比：門診人次增長12.3%，費用增長-9.7%，補償金額增長0.8%；住院人次增長-1.0%，費用增長-2.4%，補償金額增長13.0%。門診人次增長，費用降低，報銷金額未明顯增加，政策控制及處方值控制明顯；住院人次及住院費用未見增長，但住院報銷金額增長明顯，因為住院報銷比例明顯提高。

2018年1-6月門診人次43951，費用6200656.95元，統(tǒng)籌金額2875123.5元，平均處方值141元；住院人次2301，費用7853807.96元，統(tǒng)籌金額6031496.11元，次均費用3413元。

2018年1-6月，醫(yī)院總收入17750136.94元，其中門診收入9029159.92元，住院收入8720977.02元；2017年同期總收入14682628.34元，其中門診收入6705029.25元，住院收入7977599.09元。2018年1-6月總收入同比增長了21%，門診收入同比增長35%，住院收入同比增長9%。2018年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付合計8906619.61元（其中門診統(tǒng)籌2875123.50元；住院統(tǒng)籌6031496.11元，住院又分生育住院統(tǒng)籌967200元，普通住院統(tǒng)籌5064296.11元）；2017年同期統(tǒng)籌支付合計6714070.03元，門診統(tǒng)籌1385144.05元，住院統(tǒng)籌5328925.98元。2018年上半年統(tǒng)籌同比增長33%，門診增長108%，住院增長13%。

2018年1-6月針灸科和中醫(yī)門診收入大幅度提高：針灸科1351294.56元，中醫(yī)門診3983533.63元，2017年同期針灸科815180.5元，中醫(yī)門診2905073.35元。2018年1-6月針灸科同期增長66%，中醫(yī)門診同期增長37%。

2018年1-6月門診醫(yī)療收入增長35%，門診統(tǒng)籌增長108%，因素有三：1.普通門診去年第一季度實行一天最高15元，且報銷比例為25%，中醫(yī)門診雖然報銷比例是60%，但是一天最多報銷50元，所以2017年第一季度的門診統(tǒng)籌遠低于一般情況；2.2017年第二季度取消了第一季度的政策，但是普通門診的報銷比例為30%，2018年普通門診報銷比例為40%，建檔立卡戶為50%，新增慢性病門診60%，導致2018年門診統(tǒng)籌大幅度上升；3.醫(yī)院自身發(fā)展，中醫(yī)藥的使用有明顯提升；門診人次明顯增長，2018年上半年43951人次，2017年上半年33226人次，增長10725人次，增長率32%。以上三點是門診統(tǒng)籌大幅度提高的原因。

2018年上半年住院統(tǒng)籌同期增長13%，住院收入同期增長9%，住院收入增長率低于統(tǒng)籌金額的增長率。原因分析：入院總?cè)舜卧黾樱?018上半年2539人次，2017年上半年2261人次，增長278人次,增長率12%；生育包干政策變動，醫(yī)保承擔費用有所增長，2018年上半年為967200元，2017年同期868700元，同期增長率11%；普通住院統(tǒng)籌同期增長率14%，普通住院人次明顯增加：2018上半年1788人次，2017年上半年1322人次，增加466人次，增長率35%（由于建檔立卡戶總額報銷比例的提高，導致建檔立卡戶同級醫(yī)療機構(gòu)之間反復住院），同時中醫(yī)藥使用的提高以及對不予報銷藥品的嚴格控制，導致住院統(tǒng)籌明顯增長且大于住院收入的增長率。

綜上所述，醫(yī)保資金的使用比去年同期增長明顯，特別是門診統(tǒng)籌部分大幅度增長，增長原因和人次、報銷比例、中醫(yī)藥的使用等明顯相關(guān)；住院統(tǒng)籌增長明顯，增長原因和住院人次、中醫(yī)藥的使用、不予報銷藥品的控制密切相關(guān)。

***縣中醫(yī)醫(yī)院

二〇一八年七月十一日

第二篇：城鄉(xiāng)醫(yī)保管理制度

城鄉(xiāng)醫(yī)保管理制度

為保證醫(yī)療服務質(zhì)量，加強醫(yī)療保障管理，醫(yī)院健全醫(yī)療保障管理制度，成立醫(yī)保領導小組及醫(yī)保辦事處，嚴格遵守省、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度。

一、醫(yī)院加強醫(yī)療保險政策的學習和宣傳，定期培訓考核，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心服務，在診療過程中嚴格執(zhí)行各項政策，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫(yī)療費用。

二、嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，在顯著位置對醫(yī)保政策、補償政策、患者補償情況、就醫(yī)流程、常用藥品和診療收費價格進行公示。

三、醫(yī)院在為參保人員提供醫(yī)療服務時應實行身份核實制度，經(jīng)治醫(yī)生或護士負責對收治的患者進行身份核實，如發(fā)現(xiàn)住院者與所持證件不相符合時，應及時報告醫(yī)保辦，杜絕出現(xiàn)冒名頂替現(xiàn)象。如因幫助參?；颊吲撟骷?、造成醫(yī)?；鹆魇?，追究相關(guān)人員責任。醫(yī)保辦核對有效證件、社會保險卡及醫(yī)療保險證及醫(yī)保系統(tǒng)信息是否一致，如不一致聯(lián)系醫(yī)保中心更正。

四、醫(yī)院嚴格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定：急性病不超過7日量、慢性病不超過15日量、需長期服藥的慢性病不超過30日量，不得帶注射濟（胰島素除外），同類藥品不超過2種；住院病人出院時不得帶與本次住院病情無關(guān)的藥品。

五、嚴格掌握入出院指征，執(zhí)行首診負責制和轉(zhuǎn)診審批制度，嚴把入院標準不得為不符合指征的參保居民收入院，不得出現(xiàn)掛離床現(xiàn)象，及時為符合出院條件的住院參保居民辦理出院手續(xù)，不允許故意拖延住院時間增加的醫(yī)藥費用。要嚴格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診審批，控制不應轉(zhuǎn)診的病人外轉(zhuǎn)，為符合轉(zhuǎn)診條件的患者辦理相應事宜。

六、做到合理檢查，對大型設備檢查要建立分級審批制度，避免為參保居民做不必要的重復檢查。認真執(zhí)行相關(guān)告知制度，對于參保病人自費、大型檢查等項目履行告知同意簽字手續(xù)，因自費藥品或大型檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫(yī)師負責賠償。

七、嚴格控制住院醫(yī)療總費用，各科室要按照醫(yī)院制定的次均費用指標嚴格控制好費用，對超標人員醫(yī)院將按照相關(guān)規(guī)定進行處罰。

八、嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫(yī)院制定各科藥品比例指標進行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；嚴格內(nèi)置材料及特檢、特治工作，要求盡可能使用國產(chǎn)、進口價格低廉、醫(yī)保材料目錄內(nèi)產(chǎn)品，對藥品比例超標人員醫(yī)院將按照相關(guān)規(guī)定進行處罰。

九、嚴格執(zhí)行物價標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。

十、對參保病人施行“先診療后結(jié)算”，方便患者就醫(yī)。

第三篇：城鄉(xiāng)醫(yī)保工作制度

城鄉(xiāng)醫(yī)保工作制度

一、認真履行職責，執(zhí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保的各項方針政策，努力學習業(yè)務知識。

二、愛崗敬業(yè)，工作踏實、認真、嚴謹，按時按質(zhì)完成本職工作，做到忠于職守、通曉業(yè)務、秉公辦事、熱情服務。

三、嚴禁以職謀私，優(yōu)親厚友。

四、認真遵守作息時間和考勤制度，堅守工作崗位，提高辦事效率，工作人員的請銷假制度與醫(yī)院相一致。

五、對工作認真負責，嚴格按照規(guī)定時限完成各項工作，接待群眾熱情禮貌，杜絕“門難進、臉難看、事難辦”現(xiàn)象的發(fā)生。

六、工作時間嚴禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂活動。

七、加強網(wǎng)絡管理，不準私自更改程序，凡人為或過失造成系統(tǒng)癱瘓者，追究當事人的責任。

八、關(guān)心集體，愛護公共財物，例行節(jié)約，反對浪費，凡破換公共財物者，必須照價賠償。維護團結(jié)和睦的人際關(guān)系，同事之間要互相尊重、互相愛護、互相幫助。

九、工作中因不負責任或故意違反上述規(guī)定，造成責任事故的，視情節(jié)輕重，給予相應處分。

第四篇：城鄉(xiāng)醫(yī)保問答

成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策問答 政策調(diào)整的主要內(nèi)容有哪些？

2010年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策主要作了以下三方面的調(diào)整： 一是提高了財政補助標準。我市取消了原一檔籌資標準，分設220元和320元兩個籌資標準，分別對應市政府第155號令二、三檔，其中，財政補助提高到180元和220元/人.年。二是提高了最高支付限額。一個保險有效期限內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金累計支付最高限額提高到2009成都市城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。

三是取消了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診定額補助，增加了門診醫(yī)療待遇。明年《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》實施后，在不另行繳費的情況下，參保人員可以按比例報銷門診費用。

二、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險需要繳納多少醫(yī)保費？

（一）成年人籌資繳費標準

成年人籌資標準分為每人每年320元、每人每年220元兩個籌資標準。錦江區(qū)、青羊區(qū)、金牛區(qū)、武侯區(qū)、成華區(qū)、成都高新區(qū)和有條件的區(qū)（市）縣按每人每年320元標準籌資，其他區(qū)（市）縣按每人每年220元標準籌資。

按每人每年320元標準籌資的區(qū)（市）縣，個人繳費每人每年100元，各級財政補助每人每年220元；按每人每年220元標準籌資的區(qū)（市）縣，個人繳費每人每年40元，各級財政補助每人每年180元。

按每人每年220元標準籌資的區(qū)（市）縣，若個人自愿按320元籌資標準繳費的，個人繳費為每人每年140元，各級財政補助仍為每人每年180元。

（二）學生、兒童籌資繳費標準

中小學生、兒童籌資標準為每人每年220元，其中個人繳費每人每年40元，各級財政補助每人每年180元。

大學生籌資標準為每人每年160元，其中個人繳費每人每年40元，各級財政補助每人每年120元。

三、哪些人可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？

成都市行政區(qū)域內(nèi)的下列居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：

（一）全日制普通高等學校、科研院所、中小學校、中等職業(yè)學校（技校）、特殊教育學校在冊學生，托幼機構(gòu)在園幼兒，具有成都市戶籍或者父母一方具有成都市戶籍或居住證的嬰兒、散居學齡前兒童和因?。垼┪慈雽W的少年兒童；

（二）具有成都市戶籍，男年滿60周歲、女年滿50周歲或從業(yè)年齡內(nèi)未與用人單位建立勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)居民；

（三）具有成都市戶籍，年滿18周歲的農(nóng)村居民（不含現(xiàn)役軍人）。

四、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保需要什么資料？

（一）城鄉(xiāng)居民參保，應提供戶口薄或身份證的原件和復印件；父母一方具有成都市戶籍或居住證的學齡前兒童參保，還需提供父母一方的戶口?。ㄉ矸葑C）和居住證的原件。

（二）城市“三無”對象、農(nóng)村五保戶、享受城鄉(xiāng)最低生活保障的人員、困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人、計生“三結(jié)合”幫扶戶須提供低保、殘疾或村（社區(qū)）組出具的相關(guān)證明。

五、不同群體的人在哪里參保？

（一）在冊學生、在園幼兒以學校、托幼機構(gòu)為單位組織參保并代收保險費；

（二）散居兒童由戶籍所在地街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)）、社區(qū)勞動保障所（站）等組織參保，并統(tǒng)一代收保險費；

（三）其他城鄉(xiāng)居民由戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道（社區(qū)）組織參保；

（四）除上述

（一）、（二）、(三)款所列對象外的城市“三無”對象、農(nóng)村“五保戶”、低保人員和農(nóng)村優(yōu)撫對象中的貧困戶由戶籍所在地民政部門組織參保；

（五）除上述

（一）、（二）、(三)、（四）款所列對象外的城鄉(xiāng)困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人由戶籍所在地殘疾人聯(lián)合會組織參保。

六、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費時間是怎樣規(guī)定的？

（一）成人、中小學生和兒童繳費時間為每年9月1日至12月20日，逾期不予辦理。

（二）新出生嬰兒入戶就可以參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，可不受滿月限制。

（三）參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的大學生，應在每年10月30日前繳納基本醫(yī)療保險費，過期不辦補繳。超過籌資期限入學的學生，最遲應在12月20日前辦理完參保手續(xù)。

八、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費是按什么比例報銷的？

參保人員在成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的一次性住院醫(yī)療費，其數(shù)額在基本醫(yī)療保險基金起付標準以上的部分，個人先支付應由個人自付的費用后，由基本醫(yī)療保險基金根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別按下列比例支付：

（一）按220元籌資標準參保的報銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院50%。

（二）按320元籌資標準參保的報銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院80%，三級醫(yī)院65%。

（三）中小學生、兒童報銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院50%。

（四）按《成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的通知》（成辦發(fā)[2009]33號）參保的大學生報銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和校醫(yī)院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院50%。

（五）參保的成年人和中小學生、兒童門診醫(yī)療費報銷標準按《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》（成府發(fā)[2009]51號）規(guī)定執(zhí)行；參保大學生門診醫(yī)療費報銷標準按《成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的通知》（成辦發(fā)[2009]33號）的規(guī)定執(zhí)行。

九、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標準是怎么規(guī)定的？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標準為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50元；社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院100元；二級醫(yī)院200元；三級醫(yī)院500元；市外轉(zhuǎn)診的起付標準為1000元。十、一個自然內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額是多少？

一個保險有效期限內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金累計支付最高限額為2009成都市城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。

十一、參保人員中符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦生育定額補助是多少？ 產(chǎn)前檢查每人定額補助100元。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院住院分娩每人定額補助700元，在二級和三級醫(yī)院住院分娩每人定額補助800元。

十二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險如何選定門診定點醫(yī)療機構(gòu)？ 參保的成年人和中小學生、兒童可以在成都市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，在戶籍所在地或居住地選定一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為參保人員當?shù)拈T診定點醫(yī)療機構(gòu)，選定的門診定點醫(yī)療機構(gòu)一年內(nèi)不能變更。溫馨提示：

①市醫(yī)保局即將為參保人員發(fā)放社?？?，為確保參保人員正常享受醫(yī)保待遇，請參保人員準確提供并核實姓名、身份證號等個人信息。

第五篇：無極縣中醫(yī)院醫(yī)保自查

無極縣中醫(yī)院

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院自查報告

首先誠摯的感謝貴處能夠給予我院醫(yī)療保險定點醫(yī)院的資格，為我院更好的服務于全縣人民的健康提供了極大的便利。自2011年12月成為醫(yī)保定點醫(yī)院以來，我院積極響應執(zhí)行醫(yī)保定點醫(yī)院相關(guān)政策規(guī)定，堅持以“質(zhì)量、安全、誠信、便捷、高效”的經(jīng)營理念，為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務，根據(jù)會議的相關(guān)精神，我院立即組織相關(guān)部門人員按照《石家莊市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議書》的相關(guān)協(xié)議內(nèi)容，針對我院參保人員就醫(yī)情況，對基礎管理、就醫(yī)管理、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理等方面進行了認真自查?，F(xiàn)將自查整改情況匯報如下:

一、醫(yī)院簡介

無極縣中醫(yī)院座落于無極縣無極東路與智慧街交叉口西北角，是一所集醫(yī)療、保健、教學、急救為一體的二級甲等醫(yī)院，我院無極縣“120”急救站掛靠單位，醫(yī)院占地總面積9800㎡，建筑面積5200㎡，編制床位120張，醫(yī)院現(xiàn)有職工134人，醫(yī)院有醫(yī)師54名，其中副主任醫(yī)師9名，主治醫(yī)師31名，護理人員36名，醫(yī)院設有內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、急診科、肛腸科、耳鼻喉科、口腔科等臨床科

室和CT室、放射科、胃鏡室、病理室、化驗室、B超室等輔助科室，購置了日本東芝螺旋CT、日本島津遙控胃腸、德國愛克發(fā)數(shù)字拍片、萊卡病理切片機，日本富士電子胃鏡、東芝B超、迪瑞全自動生化分析儀，瑞士羅氏電化學發(fā)光、十二道同步心電圖等先進設備。醫(yī)院科室齊全，設備先進，尤其設有120急救站可對重大傷情進行及時搶救，可承擔各種急救醫(yī)療服務。肛腸科為省級重點?？?，中風科為市級重點?？?。醫(yī)院設有醫(yī)?？疲撠煶青l(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療管理工作，科室人員結(jié)構(gòu)合理，設備齊全，科長游秀超負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的宣傳、職工的培訓等工作，配備了計算機等辦公設備，科室人員游秀超負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員審核、費用結(jié)算等業(yè)務。醫(yī)院制定了完善的配套制度及就醫(yī)流程，定期對本院工作人員進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策宣傳培訓，使醫(yī)護人員熟悉患者就醫(yī)流程。同時，醫(yī)院配套制定了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保處方管理制度、大型檢查審批制度、二三線藥品使用申報制度、目錄外用藥之情簽字制度及相關(guān)處罰措施，對過度治療，重復用藥、過度檢查等違規(guī)現(xiàn)象及時進行檢查和記錄。醫(yī)院成立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領導小組，負責對處方、藥品、病歷及診療等項目進行檢查。嚴格按照相關(guān)規(guī)定對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員治療情況、用藥情況、檢查情況進行定期檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題按照獎懲辦法進行嚴格處理，嚴格按照協(xié)議在處方管理、病歷管理、藥品管理、診療和設施項目管理、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診等方面制定了具體管理措施，對于違反協(xié)議規(guī)定人員給予批評、罰款、離崗、調(diào)離工作崗位等相應處罰措施。

二、自查結(jié)果

1、高度重視，加強領導，完善醫(yī)保管理責任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關(guān)標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。

2、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化

一年來，在縣醫(yī)保中心的正確領導及指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫(yī)

療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話5887115；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥；設立醫(yī)?；颊邟焯?、結(jié)算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標準，自立項目收費或抬高收費標準。醫(yī)院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4％，對服務質(zhì)量滿意率98％，受到了廣大參保人的好評。

3、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提

高和持續(xù)改進。把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。通過一系列的用心服務，醫(yī)務科在定期進行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。

4、加強醫(yī)保管理，規(guī)范了醫(yī)保住院程序及收費

為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)醫(yī)保部門的要求，要求經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。醫(yī)院嚴格規(guī)范藥品采購使用，藥品主要以常用藥為主，無貴重藥品，進出庫藥品相符，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價

格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品，無超量使用治療現(xiàn)象。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在5%以下。

5、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準

醫(yī)院嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準，所有醫(yī)療服務收費價格與物價局規(guī)定一致，無自立項目及分解收費，醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點，我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓參保人明明白白消費。

6、系統(tǒng)的維護及管理

醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)縣醫(yī)?？频囊笥捎嬎銠C技術(shù)專門管理人員負責，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與軟件公司和醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結(jié)算。

三、存在的問題：

通過自查我院存在以下問題：

1.抗生素用量較大，不符合抗生素應用規(guī)范。2.部分病歷存在不合理用藥現(xiàn)象，尤其活血化瘀類藥物應用。

3.告知不完全，部分自費藥品沒有告知簽字?？傊?，經(jīng)嚴格對照石家莊市人力資源和社會保障局《石家莊市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議書》等文件要求自查，對醫(yī)院醫(yī)療行為進一步強化質(zhì)量治理，提高服務意識和服務水平，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，真正做到“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”，在圓滿完成參保人員的醫(yī)療服務工作的同時我院符合醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的設置和要求。

無極縣中醫(yī)院

二〇一八年七月二十八日