第一篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員工作制度與職責(zé)

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員工作制度與職責(zé)

一、在醫(yī)院感染管理小組及感染管理專（兼）職人員的領(lǐng)導(dǎo)下開展各科室的院內(nèi)感染質(zhì)控工作。

二、按照本年度醫(yī)院感染管理小組制定的各科室醫(yī)院感染質(zhì)控目標(biāo)（工作計劃）開展日常醫(yī)院感染質(zhì)控工作

三、各科室質(zhì)控小組根據(jù)本科室各項質(zhì)控具體要求，小組各成員負(fù)責(zé)并實(shí)施院內(nèi)感染質(zhì)控的具體工作

四、各科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人管理、監(jiān)督本科室醫(yī)院感染工作的日常開展情況。

五、各科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人對本科室在醫(yī)院感染工作中出現(xiàn)的特殊情況及時上報院感管理小組。

六、每月對本科室院內(nèi)感染管理工作各項內(nèi)容進(jìn)行分析、評估、總結(jié)，不斷提高院內(nèi)感染質(zhì)控工作的水平。

第二篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制實(shí)施方案

****醫(yī)院感染管理質(zhì)控目標(biāo)與實(shí)施方案 為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全；加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)控工作，并根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求對醫(yī)院感染進(jìn)行監(jiān)測。針對醫(yī)療工作中的隱患、質(zhì)控工作的重點(diǎn)，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個以病人為中心、以質(zhì)量為核心，保證正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)我院醫(yī)院感染管理不斷發(fā)展，特制訂質(zhì)量控制實(shí)施方案及計劃。

一、開展全院綜合性監(jiān)測，在此基礎(chǔ)上逐一開展目標(biāo)性監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素等進(jìn)行監(jiān)測，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)的依據(jù)，嚴(yán)防醫(yī)院感染流行和爆發(fā)的發(fā)生。醫(yī)院感染控制指標(biāo)監(jiān)測內(nèi)容

二、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)

1、各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn) 環(huán)境范圍標(biāo)準(zhǔn) 空氣物體表面醫(yī)務(wù)人員手類別

322（cfu/m）（cfu/cm）（cfu/cm）Ⅰ類 層流潔凈手術(shù)≤10 ≤5 ≤5 室、層流潔凈病房 Ⅱ類 普通手術(shù)室、普 通保護(hù)性隔離 室、供應(yīng)室無菌≤200 ≤5 ≤5 區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、1

Ⅲ類 兒科病房、婦產(chǎn)

科檢查室、注射 室、換藥室、治≤500 ≤10 ≤10 療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗(yàn)室、各普通病房 Ⅳ類 傳染科及?。?≤15 ≤15 房 監(jiān)測時間：根據(jù)不同的特殊重點(diǎn)部門，至少每個月監(jiān)測一次。當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染流 行，高度懷疑或確定與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的污染有關(guān)時，可隨時進(jìn)行監(jiān)測。

2、醫(yī)療用品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ①凡滅菌的醫(yī)療用品不得檢出任何微生物，消毒的醫(yī)療用品不得檢出致病微生物。②消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件，不得檢出致病微生物。2③接觸皮膚的醫(yī)療用品≤200 cfu/g或100cm，不得檢出致病微生物。

3、使用中消毒劑滅菌劑衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ①使用中的消毒劑細(xì)菌含量<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物，每季度監(jiān)測一次。②使用中的滅菌劑不得檢出任何微生物，每月監(jiān)測一次。

三、紫外線消毒效果監(jiān)測 日常監(jiān)測：包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名。照射強(qiáng)度監(jiān)測：對新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)2測，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于90uw/cm,使用中燈管不得低于270uw/cm,照射強(qiáng)度監(jiān)測院感科每半年抽查一次，科室要求每季度監(jiān)測一次。2參考值：使用中的照射強(qiáng)度不低于70μW/cm。新購進(jìn)的燈2管不低于90μW/cm。2

四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測指標(biāo)

1、二級醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8％。

2、二級醫(yī)院感染漏報率≤20％。

3、二級醫(yī)院無菌手術(shù)切口感染率≤0.5％。

4、二級醫(yī)院無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥90％。

5、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％

6、住院病人抗菌素使用率≤60％。

7、門診病人抗菌素使用率≤20％。

五、壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測： 化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)；生物監(jiān)測日常應(yīng)每周進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。

六、培訓(xùn) 針對以上醫(yī)院感染控制指標(biāo)將在每年的培訓(xùn)內(nèi)容里涵蓋，要求各科及門診監(jiān)控小組組織本科室人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)醫(yī)院感染管理的有關(guān)知識。

七、醫(yī)院感染質(zhì)量控制管理 針對我院醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)、規(guī)范、控制指標(biāo)及各科考核細(xì)則的制定并落實(shí)情況，院感科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科每月或每季度對科室進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制考核，將考核后結(jié)果反饋科室督促整改、同時通報全院并與科室及個人績效掛鉤。二0一七年一月五日 3

第三篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評制度

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評制度

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》及安徽省《醫(yī)院感染辦法實(shí)施細(xì)則》的要求，為切實(shí)加強(qiáng)和落實(shí)我院醫(yī)院感染管理工作，院感辦根據(jù)《安徽省中醫(yī)醫(yī)院二級醫(yī)院醫(yī)院感染管理評審標(biāo)準(zhǔn)》的要求結(jié)合我院實(shí)際情況分別制定了內(nèi)科、外科、手術(shù)室、輸液廳、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、產(chǎn)房、感染性疾病門診、內(nèi)鏡室、耳鼻喉等室院感質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)。

一、考評方法：

1、醫(yī)院感染管理考評為日常考評、月考評和季度考評；醫(yī)院感染管理辦公室隨時進(jìn)行日?？荚u；綜合考評每月一次；院部組織的季度考評有院長、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科共同參于，不論何種考評應(yīng)及時做好考核記錄，科室負(fù)責(zé)人簽字生效。

2、考核要求及評分指標(biāo)、扣分理由、實(shí)行100分制。每個科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實(shí)際得分。

二、考評內(nèi)容：

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)。

2、科室院感管理組織制度建設(shè)及落實(shí)。

3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實(shí)。

4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調(diào)查表填寫質(zhì)量；

5、定期不定期檢查病區(qū)無菌技術(shù)規(guī)范、消毒隔離制度的落實(shí)工作。重點(diǎn)檢查高?？剖胰缡中g(shù)室、產(chǎn)科、母嬰同室、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室、治療室等；

6、每月檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理；

7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測情況；醫(yī)院感染管理手冊的填寫質(zhì)量；

8、第月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進(jìn)行分析反饋。

9、每月檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、貯存工作；

10、隨時或定期檢查醫(yī)務(wù)人員手依從性執(zhí)行情況；

11、定期檢查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施的落實(shí)情況；職業(yè)暴露后的上報的登記等情況；

12、定期檢查耐藥菌的監(jiān)測及常見耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況；

13、隨時提問醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會知識，每半年檢查一次科內(nèi)培訓(xùn)制度執(zhí)行情況；

三、檢查結(jié)果與反饋

1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法；

2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應(yīng)有書面的整改措施。

3、根據(jù)科室的整改措施和整改時限，定期復(fù)查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。

四、日常檢查、季度檢查、上級組織的檢查等作為參數(shù)，納入當(dāng)月考評中。其考評結(jié)果報醫(yī)院質(zhì)控小組。

五、考評結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量管理：其分值比：醫(yī)療定為10%，護(hù)理定為20%；

第四篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評制度

第一章 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評制度

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》及內(nèi)蒙古自治區(qū)《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)二級醫(yī)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等要求規(guī)范，切實(shí)加強(qiáng)和落實(shí)我院醫(yī)院感染管理工作，結(jié)合我院實(shí)際情況分別制定了臨床科室、醫(yī)技科室等醫(yī)院感質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)。

一、考評方法：

1、醫(yī)院感染管理考評為日常考評、月考評和季度考評；醫(yī)院感染管理科隨時進(jìn)行日?？荚u；綜合考評每月一次；院部組織的季度考評有院長、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科共同參于，不論何種考評應(yīng)及時做好考核記錄，科室負(fù)責(zé)人簽字生效。

2、考核要求及評分指標(biāo)、扣分理由、實(shí)行100分制。每個科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實(shí)際得分。

二、考評內(nèi)容：

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)。

2、科室院感管理組織制度建設(shè)及落實(shí)。

3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實(shí)。

4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調(diào)查表填寫質(zhì)量；

5、定期不定期檢查病區(qū)無菌技術(shù)規(guī)范、消毒隔離制度的落實(shí)工作。重點(diǎn)檢查高危科室如手術(shù)室、產(chǎn)科、母嬰同室、內(nèi)鏡室、血透室、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室、治療室等；

6、每月檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理；

7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測情況。

8、每月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進(jìn)行分析反饋。

9、每月檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、貯存工作。

10、隨時或定期檢查醫(yī)務(wù)人員手依從性執(zhí)行情況。

11、定期檢查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施的落實(shí)情況；職業(yè)暴露后的上報的登記等情況。

12、定期檢查耐藥菌的監(jiān)測及常見耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況。

三、檢查結(jié)果與反饋：

1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法；

2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應(yīng)有書面的整改措施。

3、根據(jù)科室的整改措施和整改時限，定期復(fù)查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。

四、相關(guān)職能部門把對臨床醫(yī)院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫(yī)療質(zhì)量管理及年終綜合目標(biāo)考核范疇。

第五篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評制度

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評制度

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，為切實(shí)加強(qiáng)和落實(shí)我院醫(yī)院感染管理工作，感染管理科根據(jù)《內(nèi)蒙古三級醫(yī)院醫(yī)院感染管理評審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，分別制定了內(nèi)科、外科、手術(shù)室、輸液廳、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、產(chǎn)房、感染性疾病門診、內(nèi)鏡室、耳鼻喉等室院感質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)。

一、考評方法：

1、醫(yī)院感染管理考評為日?？荚u、月考評和季度考評；醫(yī)院感染管理辦公室隨時進(jìn)行日常考評；綜合考評每月一次；院部組織的季度考評有院長、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科共同參于，不論何種考評應(yīng)及時做好考核記錄，科室負(fù)責(zé)人簽字生效。

2、考核要求及評分指標(biāo)、扣分理由、實(shí)行100分制。每個科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實(shí)際得分。

二、考評內(nèi)容：

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)。

2、科室院感管理組織制度建設(shè)及落實(shí)。

3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實(shí)。

4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調(diào)查表填寫質(zhì)量；

5、定期不定期檢查病區(qū)無菌技術(shù)規(guī)范、消毒隔離制度的落實(shí)工作。重點(diǎn)檢查高?？剖胰缡中g(shù)室、產(chǎn)科、母嬰同室、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室、治療室等；

6、每月檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理；

7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測情況；醫(yī)院感染管理手冊的填寫質(zhì)量；

8、第月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進(jìn)行分析反饋。

9、每月檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、貯存工作；

10、隨時或定期檢查醫(yī)務(wù)人員手依從性執(zhí)行情況；

11、定期檢查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施的落實(shí)情況；職業(yè)暴露后的上報的登記等情況；

12、定期檢查耐藥菌的監(jiān)測及常見耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況；

13、隨時提問醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會知識，每半年檢查一次科內(nèi)培訓(xùn)制度執(zhí)行情況；

三、檢查結(jié)果與反饋

1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法；

2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應(yīng)有書面的整改措施。

3、根據(jù)科室的整改措施和整改時限，定期復(fù)查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。

四、日常檢查、季度檢查、上級組織的檢查等作為參數(shù)，納入當(dāng)月考評中。其考評結(jié)果報醫(yī)院質(zhì)控小組。

五、考評結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量管理：其分值比：醫(yī)療定為10%，護(hù)理定為20%；