第一篇：現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生監(jiān)督檢查情況

衛(wèi)生監(jiān)督檢查情況

被檢查單位：

檢查時(shí)間：年月日

檢查結(jié)果：

1.就餐環(huán)境是否衛(wèi)生□是□否

2.有無(wú)過(guò)期或腐敗變質(zhì)的食品及原料□有□無(wú)

如有，主要品種為：

3.無(wú)健康證的人數(shù)（人）

4.有手抓食品、戴戒指、不戴帽子等違反衛(wèi)生要求的人數(shù)（人）

5.餐飲具是否進(jìn)行清洗消毒□是□否

6.食品有無(wú)交叉污染□有□無(wú) 7.食品采購(gòu)索證制度是否落實(shí)□是□否

注：以上記錄只反映本次衛(wèi)生監(jiān)督檢查結(jié)果。

陪同檢查人員（簽名）：

衛(wèi) 生 監(jiān)督員（簽名）：執(zhí)法機(jī)構(gòu)：灌南縣衛(wèi)生監(jiān)督所

備注：本公示單一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存監(jiān)督案卷，第二聯(lián)張貼。

連云港市衛(wèi)生監(jiān)督所制定

第二篇：公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督現(xiàn)場(chǎng)檢查主要內(nèi)容

公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督現(xiàn)場(chǎng)檢查主要內(nèi)容

（一）衛(wèi)生許可證

1、查看是否取得公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證，對(duì)有《公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證》的核查該許可證的真實(shí)性。調(diào)查許可證的獲取途徑，是否存在涂改、轉(zhuǎn)讓、倒賣(mài)、偽造的衛(wèi)生許可證等情形。查看是否存在公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者變更單位名稱(chēng)、法定代表人或者負(fù)責(zé)人的而未向原發(fā)證的衛(wèi)生行政部門(mén)辦理變更手續(xù)的。公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者變更經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址的，未向衛(wèi)生行政部門(mén)重新申請(qǐng)衛(wèi)生許可證。

2、檢查衛(wèi)生許可證有效期限，是否按規(guī)定辦理公共場(chǎng)所衛(wèi)生證復(fù)核手續(xù)，是否是每?jī)赡陱?fù)核一次。

（二）管理情況

查看是否設(shè)立了衛(wèi)生管理部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職衛(wèi)生管理人員，具體負(fù)責(zé)本公共場(chǎng)所的衛(wèi)生工作；要求公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者要履行告知衛(wèi)生狀況的義務(wù)。

（三）衛(wèi)生管理檔案情況

1、要求是否建立了衛(wèi)生管理檔案，檢查衛(wèi)生管理檔案有沒(méi)有主要包括以下內(nèi)容：

（1）衛(wèi)生管理部門(mén)、人員設(shè)置情況及衛(wèi)生管理制度；

（2）空氣、微小氣候（濕度、溫度、風(fēng)速）、水質(zhì)、采光、照明、噪聲的檢測(cè)情況，是否有檢測(cè)報(bào)告和評(píng)價(jià)表；

（3）顧客用品用具的清洗、消毒、更換及檢測(cè)情況，可要求其制定責(zé)任人制度，對(duì)顧客用品、用具清洗、消毒、更換情況進(jìn)行登記、簽名，對(duì)旅店住宿業(yè)要求每房一表進(jìn)行登記、簽名。是否有檢測(cè)報(bào)告；

（4）衛(wèi)生設(shè)施的使用、維護(hù)、檢查情況，是否有自查記錄；

（5）集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的清洗、消毒情況，是否有清洗、消毒情況

登記，是否有衛(wèi)生檢測(cè)和評(píng)價(jià)報(bào)告；

（6）安排從業(yè)人員健康檢查情況和培訓(xùn)考核情況，是否有健康檢查證明和考核合格表，有沒(méi)有從業(yè)人員健康管理和培訓(xùn)制度；

（7）公共衛(wèi)生用品進(jìn)貨索證管理情況，有沒(méi)有索證資料存檔，是否有登記，有沒(méi)有索證、驗(yàn)收制度；

（8）公共場(chǎng)所危害健康事故應(yīng)急預(yù)案或者方案；

（9）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門(mén)要求記錄的其他情況。

2、公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理檔案是否配有專(zhuān)人管理，是否分類(lèi)記錄，是否注明建檔的年代。檔案至少要保存兩年。

（四）從業(yè)人員培訓(xùn)

檢查是否建立了衛(wèi)生培訓(xùn)制度，是否組織從業(yè)人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法律知識(shí)和公共場(chǎng)所衛(wèi)生知識(shí)，是否進(jìn)行考核。對(duì)考核不合格的，是否安排其上崗。

（五）從業(yè)人員健康證

檢查公共場(chǎng)所人員是否每年進(jìn)行了健康檢查，是否取得有效健康合格證明后上崗，是否有痢疾、傷寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道傳染病的人員，以及患有活動(dòng)性肺結(jié)核、化膿性或者滲出性皮膚病等疾病的人員，在治愈前從事直接為顧客服務(wù)的工作的情形。

（六）公共場(chǎng)所環(huán)境情況

1、檢查公共場(chǎng)所空氣流通情形，檢測(cè)室內(nèi)空氣質(zhì)量，微小氣候，看是否符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。抽樣檢測(cè)常見(jiàn)的空氣污染物（如二氧化碳、一氧化碳、二氧化氮、二氧化硫、可吸入顆粒物、甲醛、氨、TVOC、微生物（空氣暴露菌落總數(shù)、軍團(tuán)菌等）和氡（222Rn）等，室內(nèi)空氣中苯、甲苯、二甲苯、氨氣、大量氨類(lèi)物質(zhì)等）是否超標(biāo)；

2、檢查集中式空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)正常運(yùn)行情況，清洗、消毒情況，是否符合公共場(chǎng)所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)相關(guān)衛(wèi)生規(guī)范和規(guī)定的要求。是否對(duì)集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行衛(wèi)生檢測(cè)?；蛘呤切l(wèi)生評(píng)價(jià)不合格著是否還投入使用。

3、檢查公共場(chǎng)所采光照明設(shè)施是否完善，有沒(méi)有采用自然光的配臵。采光照明設(shè)施是否符合國(guó)家要求。對(duì)采光照明進(jìn)行檢測(cè)看采光照明是否符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

4、檢查有沒(méi)有減少噪音措施，噪音是否符合國(guó)家要求，對(duì)噪音進(jìn)行檢測(cè)看噪音是否符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

（七）水質(zhì)檢查

檢查公共場(chǎng)所供水設(shè)施情況，有沒(méi)有管理制度，是否設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)二次供水設(shè)施的清洗、消毒、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)等日常性衛(wèi)生管理工作，清洗、消毒、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)等日常性衛(wèi)生管理工作是否進(jìn)行了登記。經(jīng)營(yíng)者提供給顧客飲用的生活飲用水是否符合國(guó)家生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求。游泳場(chǎng)（館）和公共浴室供水設(shè)備，消毒清洗狀況，水質(zhì)是否符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。抽樣進(jìn)行檢測(cè)。

（八）顧客衛(wèi)生用品

1、檢查顧客一次性衛(wèi)生用品是否保證安全可靠，是否按照規(guī)定索取公共衛(wèi)生用品檢驗(yàn)合格證明和其他相關(guān)資料，一次性衛(wèi)生用品有沒(méi)有重復(fù)使用的情形。

2、檢查反復(fù)使用的用品是否進(jìn)行一客一換，是否按照衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行清洗、消毒、保潔。有沒(méi)有清洗、消毒、保潔的程序和設(shè)施設(shè)備，有沒(méi)有責(zé)任制度，查看顧客衛(wèi)生用品表面的光潔度、清潔度，對(duì)用品進(jìn)行抽樣檢測(cè)。

（九）公共場(chǎng)所設(shè)備

1、檢查公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者是否按要求根據(jù)經(jīng)營(yíng)規(guī)模、項(xiàng)目設(shè)置清洗、消毒、保潔、盥洗等設(shè)施設(shè)備和公共衛(wèi)生間。

2、檢查有沒(méi)有制定公共場(chǎng)所衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備維護(hù)制度，是否定期檢查衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備，是否確保其正常運(yùn)行，是否有擅自拆除、改造或者挪作他用的情形。公共場(chǎng)所設(shè)置的衛(wèi)生間，是否有單獨(dú)通風(fēng)排氣設(shè)施，是否保持清潔無(wú)異味。

3、檢查預(yù)防控制蚊、蠅、蟑螂、鼠和其他病媒生物的設(shè)施設(shè)備及廢棄物存放專(zhuān)用設(shè)施設(shè)備，查這些防護(hù)設(shè)施是否安全、有效，是否正常使用，廢棄物是否及時(shí)清運(yùn)，是否挪作它用或者是擅自停止使用和拆除。

4、檢查公共場(chǎng)所是否有禁煙設(shè)施，是否設(shè)臵自動(dòng)售煙設(shè)施。是否開(kāi)展吸煙危害健康的宣傳，并配備專(zhuān)（兼）職人員對(duì)吸煙者進(jìn)行勸阻。

5、集中式空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)是否清洗、消毒，設(shè)備是否正常使用。

（十）公共場(chǎng)所的選址、設(shè)計(jì)、裝修

1、檢查公共場(chǎng)所的選址、設(shè)計(jì)、裝修是否符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。公共場(chǎng)所室內(nèi)裝飾裝修后要進(jìn)行營(yíng)業(yè)是否進(jìn)行空氣質(zhì)量測(cè)定，以保證空氣質(zhì)量合格。檢測(cè)裝修后的空氣；

2、檢查公共場(chǎng)所新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目是否按照規(guī)定辦理預(yù)防性衛(wèi)生審查手續(xù)；

3、抽樣檢測(cè)常見(jiàn)的室內(nèi)空氣污染物是否超標(biāo)；

4、新建、改建、擴(kuò)建的公共場(chǎng)所要檢測(cè)空氣中的危害人體因素甲醛、苯、甲苯、二甲苯是否超標(biāo)，建筑物中的氨類(lèi)成分、氨氣是否超標(biāo)。

（十一）公示狀況

是否按規(guī)定在醒目位置公示公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果和衛(wèi)生信譽(yù)等級(jí)。

（十二）危害健康事故狀況

檢查公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者是否有發(fā)生的危害健康事故未立即采取處臵措施，導(dǎo)致危害擴(kuò)大，或者隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)的情形。

（十三）違反其他法律法規(guī)、行政法規(guī)的狀況

檢查公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者是否有違反其他衛(wèi)生法律、行政法規(guī)規(guī)定的情形。（例如《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件條例》等。

第三篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄

現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（公共場(chǎng)所單位）

單位名稱(chēng)：負(fù)責(zé)人：經(jīng)營(yíng)地址：電話(huà)：經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：衛(wèi)生許可證號(hào)：

1、證照應(yīng)齊全：

衛(wèi)生許可證完備有效是□ 否□ 衛(wèi)生制度、體檢檔案等衛(wèi)生資料齊全是□ 否□

2、店容、店貌和周?chē)h(huán)境應(yīng)整潔、美觀，無(wú)果皮垃圾及痰跡是□ 否□

3、室內(nèi)通風(fēng)換氣良好，空氣清潔是□ 否□

4、旅店業(yè)：

應(yīng)有消毒間及消毒設(shè)施，被套、床單、茶具等公用品一客一用一消毒是□ 否□ 洗漱池、浴盆和抽水馬桶應(yīng)每日清洗、消毒；是□ 否□

是□ 否□

5、浴室業(yè)

應(yīng)設(shè)有更衣室、休息室和廁所等房間，地面要防滲、防滑；是□ 否□ 應(yīng)有消毒間及其消毒設(shè)施和藥品；是□ 否□ 浴室內(nèi)及其衛(wèi)生間應(yīng)及時(shí)清掃、消毒無(wú)積水、無(wú)異味；是□ 否□ 應(yīng)設(shè)有禁止性病和皮膚病的顧客就浴的明顯標(biāo)志；是□ 否□ 茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是□ 否□

6、理發(fā)美容業(yè)

應(yīng)有消毒設(shè)施，理發(fā)工具采用臭氧或紫外線(xiàn)消毒，理發(fā)用毛巾、圍布要清潔，要經(jīng)常清洗，物品分類(lèi)存放；是□ 否□ 應(yīng)配有皮膚傳染病顧客專(zhuān)用的理發(fā)工具，有明顯標(biāo)志，并存放在指定的專(zhuān)用箱內(nèi)；

7、歌舞廳

茶具、飲具、毛巾一客一用一消毒是□ 否□

8、游泳池

應(yīng)設(shè)有性病、皮膚病禁游標(biāo)識(shí)是□ 否□；

應(yīng)設(shè)有更衣室、淋浴等房間，地面要防滲、防滑、墻體要防霉；是□ 否□ 泳池和浸腳池及時(shí)消毒投藥，消毒效果監(jiān)測(cè)并有記錄；是□ 否□從業(yè)人員健康證齊全（從業(yè)人員數(shù)：健康證數(shù)：）是□ 否□無(wú)衛(wèi)生間的客房每床位應(yīng)配備不同標(biāo)準(zhǔn)的臉盆和腳盆各一個(gè)并做到一客一用一消毒1

淋浴室內(nèi)及其衛(wèi)生間及時(shí)清掃、消毒無(wú)積水、無(wú)異味；是□ 否□ 對(duì)拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；是□ 否□

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。

現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（職業(yè)衛(wèi)生）

一、單位基本情況

1．單位名稱(chēng)地址法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話(huà)

2．企業(yè)存在的職業(yè)病危害類(lèi)別

石棉塵 □石英砂 □其他粉塵 □； 有機(jī)溶劑 □有機(jī)毒物 □;噪聲 □其他物理因素 □；放射性物質(zhì) □； 其他有害物質(zhì)□

3．企業(yè)現(xiàn)有職工人數(shù)人，接觸職業(yè)病危害因素總?cè)藬?shù)人。

二、職業(yè)衛(wèi)生管理

1．是否設(shè)立職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)？是□ 否□

2．是否配備職業(yè)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員？是□ 否□（專(zhuān)職人/兼職人）

3．是否制定相應(yīng)的職業(yè)病防治計(jì)劃或方案？是□ 否□

三、健康監(jiān)護(hù)

1．職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案：有□ 無(wú)□（應(yīng)建份，實(shí)建份）

2．職業(yè)健康檢查

上崗前：應(yīng)查人，實(shí)查人；

在崗期：應(yīng)查人，實(shí)查人，檢出職業(yè)禁忌人，調(diào)離原崗位人； 離崗時(shí)：應(yīng)查人，實(shí)查人；

四、職業(yè)衛(wèi)生審查

本有無(wú)新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目？有□ 無(wú)□

是否經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)的職業(yè)衛(wèi)生審查？是□ 否□

被檢查人（簽名）：日期：年月日 檢查人員（簽名）：日期：年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。4．是否給工人配備有效的個(gè)人防護(hù)用品？是□ 否□

現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：法定代表負(fù)責(zé)人地址：電話(huà)

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：懸掛于明顯處所是□ 否□

診療范圍：實(shí)際開(kāi)展科目、門(mén)頭牌匾內(nèi)容及廣告標(biāo)識(shí)內(nèi)容與核準(zhǔn)科目一致是□ 否□

偽造、涂改、出賣(mài)、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有□ 無(wú)□

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按時(shí)校驗(yàn)是□ 否□

二、人員資格：

抽查醫(yī)生人，護(hù)士人。

被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)資格證上崗是□ 否□

被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊(cè)，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類(lèi)別、范圍應(yīng)與注冊(cè)地點(diǎn)、類(lèi)別、范圍一致

是□ 否□

聘用非衛(wèi)技人員（無(wú)資質(zhì)、未注冊(cè)或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動(dòng),如有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)人員姓名：（）是□ 否□三、一般情況

診療、處置、治療、消毒供應(yīng)、放射等活動(dòng)應(yīng)獨(dú)立是□ 否□

醫(yī)療設(shè)備應(yīng)基本齊全（診療床、診療桌、處置臺(tái)、醫(yī)療廢物桶等醫(yī)療用具）是□ 否□

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵是□ 否□

工作人員著裝應(yīng)規(guī)范，應(yīng)佩戴標(biāo)牌是□ 否□

各醫(yī)療用品應(yīng)擺放整齊，盛放在標(biāo)有標(biāo)識(shí)的容器內(nèi)是□ 否□

四、醫(yī)療文書(shū)：

門(mén)診日志記錄：姓名□性別□年齡□診斷□住址□填寫(xiě)無(wú)漏項(xiàng) 是□ 否□ 病歷：患者一般情況□臨床診斷□執(zhí)業(yè)人員簽名□字跡清晰□

處方：與病歷記載一致□執(zhí)業(yè)人員簽名□字跡清晰□

五、傳染病報(bào)告：

傳染病報(bào)告卡有□ 無(wú)□，傳染病報(bào)告員有□ 無(wú)□，程序和要求是□ 否□知曉。

半年內(nèi)診治傳染病人例，已報(bào)告是□ 否□，疫情報(bào)告數(shù)與門(mén)診日志記錄一致是□ 否□。傳染病報(bào)告無(wú)遲報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象是□ 否□

六、醫(yī)院感染控制：消毒人員培訓(xùn)是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□

設(shè)有感染性疾病科或預(yù)檢分診點(diǎn)，并標(biāo)示明確有□ 無(wú)□ 消毒藥劑：戊二醛□ 過(guò)氧乙酸□含氯消毒劑□ 其他，消毒劑按要求配制是□ 否□，標(biāo)有名稱(chēng)、配制日期及失效日期是□ 否□處置室內(nèi)應(yīng)設(shè)有紫外線(xiàn)消毒燈及流動(dòng)水洗手裝置是□ 否□ 消毒器械：紫外線(xiàn)燈□ 高壓滅菌鍋□其他，消毒器械有效是□ 否□，使用規(guī)范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。

抽查的執(zhí)業(yè)人員掌握消毒隔離和個(gè)人防護(hù)知識(shí)是□ 否□

七、醫(yī)療廢物處理：

一次性醫(yī)療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復(fù)使用是□ 否□，處置臺(tái)上是□ 否□發(fā)現(xiàn)放有用過(guò)的一次性醫(yī)療用品

設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)是□ 無(wú)□，布局合理是□ 否□，有明顯標(biāo)示是□ 否□，通風(fēng)良好是□ 否□，分類(lèi)存放是□ 否□，醫(yī)療廢物收集桶有□否□，黃色收集袋有□否□，與生活垃圾混放是□ 否□，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)是□ 否□備有防護(hù)物品。

醫(yī)療廢物處理：集中處置□、焚燒□、填埋□、其他

醫(yī)療污水處理：符合要求是□否□醫(yī)療廢物建立登記臺(tái)帳是□ 否□

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。

現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（飲用水）

一、基本情況

設(shè)施管理單位名稱(chēng)：負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話(huà)：設(shè)施管理單位地址：郵政編碼： 設(shè)施地址與位置：供水人口數(shù)：萬(wàn)，日需水量：m3

設(shè)施基本結(jié)構(gòu)：蓄水池 口水箱 口

水處理：(過(guò)濾 口軟化 口礦化 口消毒 口其他 口)

二、檢查結(jié)果

1、制度、設(shè)施與記錄

（1）衛(wèi)生管理制度：有 口無(wú) 口

（2）水質(zhì)污染報(bào)告制度：有 口無(wú) 口

（3）水質(zhì)污染防范措施：有 口無(wú) 口

（4）設(shè)施清洗、消毒和檢驗(yàn)記錄：有 口無(wú) 口

2、衛(wèi)生管理人員數(shù)：，持有健康證人數(shù)：，衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)：

3、設(shè)施衛(wèi)生安全

（1）設(shè)施投入使用前是否有衛(wèi)生行政部門(mén)參加了設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收和水質(zhì)監(jiān)測(cè)：

是 口否 口

（2）蓄水池周?chē)?0m 以?xún)?nèi)無(wú)污染源：有 口無(wú) 口

（3）水箱周?chē)? m內(nèi)有無(wú)污染管線(xiàn)及污染物：有 口無(wú) 口

（4）室外蓄水池出口應(yīng)高于地面20-50cm；并設(shè)有防護(hù)設(shè)施。有 口無(wú) 口

（5）飲用水箱或蓄水池是否專(zhuān)用：是 口否 口;入口有無(wú)上鎖裝置：有 口無(wú) 口

（6）溢水管與泄水管是否與下水管直接連通：是 口否 口

（7）涉水、消毒產(chǎn)品是否具有有效衛(wèi)生許可批件：是 口否 口

（8）每年按規(guī)定對(duì)設(shè)施進(jìn)行全面清洗、消毒：是 口否 口

（9）每年對(duì)水質(zhì)進(jìn)行檢驗(yàn)，并有檢驗(yàn)報(bào)告。是 口否 口

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。

第四篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 法定代表負(fù)責(zé)人 地 址： 電 話(huà)

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)： 懸掛于明顯處所 是□ 否□ 診療范圍： 實(shí)際開(kāi)展科目、門(mén)頭牌匾內(nèi)容及廣告標(biāo)識(shí)內(nèi)容與核準(zhǔn)科目一致 是□ 否□ 偽造、涂改、出賣(mài)、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 有□ 無(wú)□ 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按時(shí)校驗(yàn) 是□ 否□

二、人員資格：

抽查醫(yī)生 人，護(hù)士 人。

被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)資格證上崗 是□ 否□ 被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊(cè)，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類(lèi)別、范圍應(yīng)與注冊(cè)地點(diǎn)、類(lèi)別、范圍一致

是□ 否□

聘用非衛(wèi)技人員（無(wú)資質(zhì)、未注冊(cè)或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動(dòng),如有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)人員姓名：（）是□ 否□ 三、一般情況

診療、處置、治療、消毒供應(yīng)、放射等活動(dòng)應(yīng)獨(dú)立 是□ 否□ 醫(yī)療設(shè)備應(yīng)基本齊全（診療床、診療桌、處置臺(tái)、醫(yī)療廢物桶等醫(yī)療用具）是□ 否□ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵 是□ 否□ 工作人員著裝應(yīng)規(guī)范，應(yīng)佩戴標(biāo)牌 是□ 否□ 各醫(yī)療用品應(yīng)擺放整齊，盛放在標(biāo)有標(biāo)識(shí)的容器內(nèi) 是□ 否□

四、醫(yī)療文書(shū)：

門(mén)診日志記錄：姓名□ 性別□ 年齡□ 診斷□ 住址□ 填寫(xiě)無(wú)漏項(xiàng) 是□ 否□

病歷：患者一般情況□ 臨床診斷□ 執(zhí)業(yè)人員簽名□ 字跡清晰□ 處方：與病歷記載一致□ 執(zhí)業(yè)人員簽名□ 字跡清晰□

五、傳染病報(bào)告： 傳染病報(bào)告卡有□ 無(wú)□，傳染病報(bào)告員有□ 無(wú)□，程序和要求是□ 否□知曉。半年內(nèi)診治傳染病人 例，已報(bào)告是□ 否□，疫情報(bào)告數(shù)與門(mén)診日志記錄一致是□ 否□。

傳染病報(bào)告無(wú)遲報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象 是□ 否□

六、醫(yī)院感染控制：消毒人員培訓(xùn)是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□ 設(shè)有感染性疾病科或預(yù)檢分診點(diǎn)，并標(biāo)示明確 有□ 無(wú)□

消毒藥劑：戊二醛□ 過(guò)氧乙酸□ 含氯消毒劑□ 其他，消毒劑按要求配制是□ 否□，標(biāo)有名稱(chēng)、配制日期及失效日期是□ 否□ 處置室內(nèi)應(yīng)設(shè)有紫外線(xiàn)消毒燈及流動(dòng)水洗手裝置 是□ 否□ 消毒器械：紫外線(xiàn)燈□ 高壓滅菌鍋□ 其他，消毒器械有效是□ 否□，使用規(guī)范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。

抽查的執(zhí)業(yè)人員掌握消毒隔離和個(gè)人防護(hù)知識(shí) 是□ 否□

七、醫(yī)療廢物處理：

一次性醫(yī)療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復(fù)使用是□ 否□，處置臺(tái)上是□ 否□發(fā)現(xiàn)放有用過(guò)的一次性醫(yī)療用品

設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)是□ 無(wú)□，布局合理是□ 否□，有明顯標(biāo)示是□ 否□，通風(fēng)良好是□ 否□，分類(lèi)存放是□ 否□，醫(yī)療廢物收集桶有□ 否□，黃色收集袋有□ 否□，與生活垃圾混放是□ 否□，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)是□ 否□備有防護(hù)物品。

醫(yī)療廢物處理：集中處置□、焚燒□、填埋□、其他 醫(yī)療污水處理：符合要求是□否□ 醫(yī)療廢物建立登記臺(tái)帳是□ 否□ 被檢查人簽名： 檢查人員簽名： 年 月 日 年 月 日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。

第五篇：衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄

衛(wèi)

生 行 政 執(zhí) 法 文 書(shū)

現(xiàn) 場(chǎng) 檢 查 筆 錄

被檢查人： 檢查機(jī)關(guān)：

檢查時(shí)間

年 月 日

時(shí)

分至

時(shí)

分 檢查地點(diǎn)：

衛(wèi)生監(jiān)督員出示證件后檢查，檢查記錄：

被檢查人簽名：

衛(wèi)生監(jiān)督員簽名

****年**月**日

****年**月**日

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定