第一篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督檢查記錄(衛(wèi)生執(zhí)法文書七)

衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督檢查記錄

注冊影像專業(yè)的人，放射技師人。

7、公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師人，公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：人；未取得執(zhí)業(yè)資格人。

8、口腔類執(zhí)業(yè)醫(yī)師人，口腔類執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：人；未取得執(zhí)業(yè)資格人。

9、取得麻醉藥品處方權(quán)人。

（五）檢查是否存在超范圍執(zhí)業(yè)、是否存在使用非衛(wèi)生技術(shù)人員

1、是否超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》許可科目開展診療活動(dòng)：

2、是否超出《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證》許可科目開展診療活動(dòng)：

3、是否未取得《放射診療許可證》開展放射診療活動(dòng)：

4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上年度是否校驗(yàn)：

5、是否存在機(jī)構(gòu)名稱、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、主要負(fù)責(zé)人變化后未進(jìn)行“三證”變更登記：

6、是否存在未取得資格人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)：

7、是否存在未取得麻醉處方權(quán)人員開具精麻處方：

檢查方法：抽查上年度第四季度的病歷外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科各不少于十份，如有輸血病歷應(yīng)全部抽查,不足部份抽上年第三季度補(bǔ)足,并抽查上月全部處方及護(hù)理人員排班表，檢查是否存在超范執(zhí)業(yè)、是否存在使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，民營機(jī)構(gòu)要注意是否是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨(dú)立執(zhí)業(yè),同時(shí)對照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》查核執(zhí)業(yè)科目、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是否與注冊科目、地點(diǎn)一致，婦產(chǎn)科要重點(diǎn)檢查開展剖宮產(chǎn)的是否取得二級(jí)許可。是否存在未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及考核合格證開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)。抽查麻醉處方，比對同一醫(yī)師開具的出方字跡是否相同。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般情況

機(jī)構(gòu)占地面積：畝，建筑面積㎡，院內(nèi)綠化面積：㎡，醫(yī)療服務(wù)使用建筑面積：㎡公共衛(wèi)生服務(wù)使用建筑面積：㎡ 批準(zhǔn)住院床位數(shù)：實(shí)際設(shè)立住院床位數(shù)：醫(yī)院等級(jí)：

候診室是否辦理《公共場所衛(wèi)生許可證》是否設(shè)臵禁煙標(biāo)識(shí)

開設(shè)臨床科室：

住院管理是否與門診分設(shè)：

是否設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理部門：負(fù)責(zé)人職務(wù)電話

是否設(shè)立院感管理部門：負(fù)責(zé)人職務(wù)電話

是否設(shè)立病案管理部門：負(fù)責(zé)人職務(wù)電話

上年度門診病員人,上年度出院病人人,上年度業(yè)務(wù)收入萬元

三、醫(yī)療廣告及信息公示

XX縣衛(wèi)生執(zhí)監(jiān)督大隊(duì)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督檢查記錄（續(xù)頁）

1、機(jī)構(gòu)的印章、牌匾、醫(yī)療文書中使用的名稱與核準(zhǔn)登記的機(jī)構(gòu)名稱是否相同：

2、人員公示欄是否符合規(guī)范要求：

3、是否公示已取得的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

4、是否公示已取得的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證》

5、是否公示已取得的《放射診療許可證》

6、是否公示醫(yī)用大型診療設(shè)備：

7、是否公示診療時(shí)間：

8、是否公示藥品及診療服務(wù)價(jià)格：

9、是否公示對醫(yī)療服務(wù)的投訴舉報(bào)電話：

10、是否在B超室公示有不得進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的性別鑒定：

11、婦產(chǎn)科是否公示不得進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的選擇性終止妊娠：

12、是否在媒體進(jìn)行醫(yī)療廣告（如是請檢查下列項(xiàng)目）：

是否取得《醫(yī)療廣告審查證明》《醫(yī)療廣告審查證明》是否超出有效期限發(fā)布的醫(yī)療廣告內(nèi)容與審批的內(nèi)容是否相符其它：

四、處方檢查

1、處方是否按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和格式印制：

2、處方是否由在本機(jī)構(gòu)取得處方權(quán)的醫(yī)師開具：

3、是否存在亂用抗生素：上月處方共張，其中張出現(xiàn)三聯(lián)抗生素

4、是否存在門診處方用藥過多：上月處方共張，其中張出現(xiàn)超過7味藥

5、使用電子處方的是否打印并由醫(yī)師簽字后送藥房存檔：

五、是否存在出租、承包科室的行為檢查提示：重點(diǎn)檢查體外碎石科、肛腸科、口腔科等，查收費(fèi)記錄是否是每次病員均繳入收費(fèi)室，人員工資名冊中有無該執(zhí)業(yè)人員，其工資是否與其他職工基本一致。

六、急診急救

（一）是否設(shè)立急診科：

（二）急救車

XX縣衛(wèi)生執(zhí)監(jiān)督大隊(duì)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督檢查記錄（續(xù)頁）

1、是否存在過期搶救藥品：

2、是否攜帶便攜式心電圖機(jī)：

3、是否攜帶氧氣瓶或氧氣枕：

（三）急診搶救室

1、是否存在過期搶救藥品：

2、是否配臵心電監(jiān)護(hù)儀：

3、是否配臵氧氣瓶：氧氣瓶是否標(biāo)注有氧無氧：

4、是否配臵洗胃機(jī)：

5、是否保持搶救室的清潔衛(wèi)生：

（四）配有急救車的車輛和人員是否進(jìn)行了統(tǒng)一標(biāo)識(shí)和作裝：

（五）是否建立急救電話24小時(shí)值班制度

急救電話是否進(jìn)行來電和處理登記

（六）急診科醫(yī)生是否參加急診培訓(xùn)取得合格證：

七、專項(xiàng)檢查

（一）母嬰保?。ㄒ娽t(yī)療機(jī)構(gòu)母嬰保健專項(xiàng)監(jiān)督檢查表）

（二）放射衛(wèi)生（見醫(yī)療機(jī)構(gòu)見放射衛(wèi)生專項(xiàng)監(jiān)督檢查表）

（三）臨床用血（見醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血專項(xiàng)監(jiān)督檢查表）

（四）傳染病防治與醫(yī)院感染防控（見醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病防治專項(xiàng)監(jiān)督檢查表）

（五）精麻藥品管理（見醫(yī)療機(jī)構(gòu)精麻藥品管理專項(xiàng)監(jiān)督檢查表）

（六）中醫(yī)肛腸科

1、痔瘡手術(shù)是否納入手術(shù)審批：

2、痔瘡手術(shù)室是否設(shè)臵有空氣消毒設(shè)施：

3、開展痔瘡手術(shù)有無護(hù)理、麻醉人員參加：

八、職工培訓(xùn)及各項(xiàng)制度執(zhí)行情況

（一）是否進(jìn)行依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)提示：查去年下半年學(xué)習(xí)記錄，是否按月進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)

（二）是否制定各類工作制度

（三）是否進(jìn)行死亡病案、疑難病例討論

XX縣衛(wèi)生執(zhí)監(jiān)督大隊(duì)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督檢查記錄（續(xù)頁）

九、其他

十、檢查處理

被監(jiān)督單位當(dāng)事人簽名：監(jiān)督員簽名：時(shí)間：

XX縣衛(wèi)生執(zhí)監(jiān)督大隊(duì)制

第二篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 法定代表負(fù)責(zé)人 地 址： 電 話

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)： 懸掛于明顯處所 是□ 否□ 診療范圍： 實(shí)際開展科目、門頭牌匾內(nèi)容及廣告標(biāo)識(shí)內(nèi)容與核準(zhǔn)科目一致 是□ 否□ 偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 有□ 無□ 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按時(shí)校驗(yàn) 是□ 否□

二、人員資格：

抽查醫(yī)生 人，護(hù)士 人。

被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)資格證上崗 是□ 否□ 被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別、范圍應(yīng)與注冊地點(diǎn)、類別、范圍一致

是□ 否□

聘用非衛(wèi)技人員（無資質(zhì)、未注冊或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動(dòng),如有請?zhí)顚懭藛T姓名：（）是□ 否□ 三、一般情況

診療、處置、治療、消毒供應(yīng)、放射等活動(dòng)應(yīng)獨(dú)立 是□ 否□ 醫(yī)療設(shè)備應(yīng)基本齊全（診療床、診療桌、處置臺(tái)、醫(yī)療廢物桶等醫(yī)療用具）是□ 否□ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵 是□ 否□ 工作人員著裝應(yīng)規(guī)范，應(yīng)佩戴標(biāo)牌 是□ 否□ 各醫(yī)療用品應(yīng)擺放整齊，盛放在標(biāo)有標(biāo)識(shí)的容器內(nèi) 是□ 否□

四、醫(yī)療文書：

門診日志記錄：姓名□ 性別□ 年齡□ 診斷□ 住址□ 填寫無漏項(xiàng) 是□ 否□

病歷：患者一般情況□ 臨床診斷□ 執(zhí)業(yè)人員簽名□ 字跡清晰□ 處方：與病歷記載一致□ 執(zhí)業(yè)人員簽名□ 字跡清晰□

五、傳染病報(bào)告： 傳染病報(bào)告卡有□ 無□，傳染病報(bào)告員有□ 無□，程序和要求是□ 否□知曉。半年內(nèi)診治傳染病人 例，已報(bào)告是□ 否□，疫情報(bào)告數(shù)與門診日志記錄一致是□ 否□。

傳染病報(bào)告無遲報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象 是□ 否□

六、醫(yī)院感染控制：消毒人員培訓(xùn)是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□ 設(shè)有感染性疾病科或預(yù)檢分診點(diǎn)，并標(biāo)示明確 有□ 無□

消毒藥劑：戊二醛□ 過氧乙酸□ 含氯消毒劑□ 其他，消毒劑按要求配制是□ 否□，標(biāo)有名稱、配制日期及失效日期是□ 否□ 處置室內(nèi)應(yīng)設(shè)有紫外線消毒燈及流動(dòng)水洗手裝置 是□ 否□ 消毒器械：紫外線燈□ 高壓滅菌鍋□ 其他，消毒器械有效是□ 否□，使用規(guī)范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。

抽查的執(zhí)業(yè)人員掌握消毒隔離和個(gè)人防護(hù)知識(shí) 是□ 否□

七、醫(yī)療廢物處理：

一次性醫(yī)療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復(fù)使用是□ 否□，處置臺(tái)上是□ 否□發(fā)現(xiàn)放有用過的一次性醫(yī)療用品

設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)是□ 無□，布局合理是□ 否□，有明顯標(biāo)示是□ 否□，通風(fēng)良好是□ 否□，分類存放是□ 否□，醫(yī)療廢物收集桶有□ 否□，黃色收集袋有□ 否□，與生活垃圾混放是□ 否□，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)是□ 否□備有防護(hù)物品。

醫(yī)療廢物處理：集中處置□、焚燒□、填埋□、其他 醫(yī)療污水處理：符合要求是□否□ 醫(yī)療廢物建立登記臺(tái)帳是□ 否□ 被檢查人簽名： 檢查人員簽名： 年 月 日 年 月 日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位。

第三篇：安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書(現(xiàn)場檢查記錄)

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

現(xiàn)場檢查記錄

被檢查單位：地址：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：職務(wù)：聯(lián)系電話：檢查場所：檢查時(shí)間：年月日時(shí)分至月日時(shí)分

我們是安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)法人員、，證件號(hào)碼為、，這是我們的證件（出示證件）?，F(xiàn)依法對你單位進(jìn)行現(xiàn)場檢查，請予以配合。

檢查情況：

檢查人員（簽名）：、被檢查單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽名）：

年月日

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第四篇：安全生產(chǎn)執(zhí)法文書(煙花爆竹)現(xiàn)場檢查記錄（推薦）

安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書

現(xiàn)場檢查記錄

被檢查單位：

地址：

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：職務(wù)：聯(lián)系電話：

檢查場所：零售店、經(jīng)營場所

檢查時(shí)間：年月日時(shí)分至月日時(shí)分

我們是廣陵區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)法人員、，證件號(hào)碼

為、，這是我們的證件（出示證件）?，F(xiàn)依法對你單位

進(jìn)行現(xiàn)場檢查，請予以配合。

檢查情況：□ 未取得煙花爆竹經(jīng)營許可證。

□ 煙花爆竹擺放地點(diǎn)與經(jīng)營許可證注冊地點(diǎn)不符?！?零售店內(nèi)未配備必要的消防器材。

檢查人員（簽名）：、被檢查單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽名）：

年月日

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第五篇：藥品監(jiān)督行政執(zhí)法文書現(xiàn)場檢查筆錄

文章標(biāo)題：藥品監(jiān)督行政執(zhí)法文書現(xiàn)場檢查筆錄

中華人民共和國藥品監(jiān)督行政執(zhí)法文書現(xiàn)場檢查筆錄

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被檢查單位(人)：__________________________________________________

檢查現(xiàn)場：________________________________________________________

法定代表人(負(fù)責(zé)人)______________聯(lián)系方式：________________________

檢查人：_____________記錄人：_____________監(jiān)督檢查類別：__________

檢查時(shí)間：________年_____月_____日______時(shí)_____分至_____時(shí)______分

______________________________________________________________________

我們是_______的執(zhí)法人員________、________執(zhí)法證件名稱、編號(hào)是_____

我們依法就_______________________有關(guān)問題，進(jìn)行現(xiàn)場檢查，請予配合。

現(xiàn)場檢查記錄：

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注：本文書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交被檢查單位。被檢查人在檢查筆錄上逐頁簽字，在修改處簽字或者按指紋，并在筆錄終了處注明對筆錄真實(shí)性的意見；檢查人應(yīng)在筆錄終了處簽字。______________________________________________________________________

被檢查人：

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