第一篇：心血管系統(tǒng)病理-廣中醫(yī)病理學(xué)教案

廣 州 中 醫(yī) 藥 大 學(xué)

教 案

課程名稱：病理學(xué) 教材：病理學(xué) 授課內(nèi)容：心血管系統(tǒng)病理

內(nèi) 容 及 進 程

一、教學(xué)目的要求

掌握動脈粥樣硬化癥、高血壓病、風(fēng)濕性心臟病的病理變化，熟悉其發(fā)病機理。掌握心力衰竭時機體的病理生理改變，熟悉其發(fā)病機理。

二、教學(xué)內(nèi)容要點

動脈粥樣硬化癥：病因和發(fā)病機理，基本病變，主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈粥樣硬化及其對機體的影響。

高血壓病：良性高血壓病及惡性高血壓病的病變及后果，病因和發(fā)病機理。

風(fēng)濕?。翰∫蚝桶l(fā)病機理，風(fēng)濕性心臟?。毙孕膬?nèi)膜炎、心外膜炎，慢性心瓣膜病：二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全）基本病變。[附]亞急性細菌性心內(nèi)膜炎簡介。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及皮膚、腦的病變。

心力衰竭：概念，原因，誘因和分類，發(fā)生機理，心臟的代償反應(yīng)（心率增快及心肌肥大）。心力衰竭時機體的功能、代謝變化(心臟及血液動力學(xué)的改變，呼吸功能及肝、腎、胃腸功能的改變)，防治原則。

三、重點與難點

動脈粥樣硬化癥是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的常見病，由于脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜中沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚及形成粥樣斑塊。其結(jié)果使動脈管壁增厚、變硬，管腔狹窄，甚至閉塞，從而導(dǎo)致缺血性病變。本病主要累及大、中動脈，尤其是心冠狀動脈和腦動脈的粥樣硬化常導(dǎo)致心、腦缺血而產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。

本節(jié)以基本病理變化為重點。根據(jù)病變發(fā)展過程可將其分為三個階段。脂紋期為早期病變，單核細胞和平滑肌細胞吞噬LDL后形成泡沫細胞，泡沫細胞群集形成脂紋脂斑。纖維斑塊期為病變的第二階段，此期由于局部膠原纖維增多及玻璃樣變性，形成向內(nèi)膜表面隆起的纖維斑塊。粥樣斑塊期為病變的第三階段，此期由于斑塊深部組織壞死崩解，與脂質(zhì)混合形成粥樣物質(zhì)。在纖維斑塊和粥樣斑塊的基礎(chǔ)上可發(fā)生一系列繼發(fā)性改變，如斑塊內(nèi)出血、粥樣潰瘍、血栓形成、鈣化及動脈瘤形成。

冠狀動脈和腦動脈粥樣硬化也是本節(jié)學(xué)習(xí)的重點。冠狀動脈粥樣硬化可致冠 狀動脈粥樣硬化性心臟病，占冠狀動脈性心臟?。ü谛牟。┑?0%以上。冠心病是一種常見的缺血性心臟病，由于動脈管腔狹窄的程度不同、管腔阻塞的速度不同和側(cè)支循環(huán)建立的狀況不同，可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死和心肌硬化。嚴(yán)重的心肌梗死，除了可引起急性心力衰竭、心源性休克外，還可發(fā)生附壁血栓、心外膜炎、室壁瘤及心臟破裂等合并癥。腦動脈粥樣硬化的發(fā)生比冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生晚。由于腦動脈粥樣硬化使腦組織供血不足，可引起腦萎縮和腦軟化。腦動脈粥樣硬化還?？尚纬尚用}瘤，如動脈瘤破裂則發(fā)生腦出血。

原發(fā)性高血壓或稱高血壓病是一種原因未明、以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的獨立性全身性疾病。本節(jié)學(xué)習(xí)以高血壓病的類型和病理變化為重點。

高血壓病可分為緩進型高血壓病和急進型高血壓病兩型。緩進型高血壓病又稱良性高血壓病，可分三期。①功能改變期：表現(xiàn)為全身細小動脈間歇性痙攣，血壓波動。②動脈系統(tǒng)病變期：細、小動脈硬化，血壓持久穩(wěn)定升高。細動脈硬化（細動脈玻璃樣變）是高血壓病的重要形態(tài)變化，可累及全身細動脈，但具有診斷意義的是腎的入球動脈和視網(wǎng)膜動脈。細動脈硬化最早可在眼底檢查中被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動脈反光增強，或動靜脈交叉處靜脈受壓。③內(nèi)臟病變期：為高血壓病后期，心、腎、腦常發(fā)生器質(zhì)性病變。

細、小動脈硬化是引起心、腎、腦發(fā)生器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)。由于細、小動脈硬化，血壓持續(xù)性升高，外周阻力增加，左心室發(fā)生代償性肥大。早期為向心性肥大，晚期左心室代償性失調(diào)出現(xiàn)肌源性擴張（離心性肥大），甚至心力衰竭，稱為高血壓性心臟病。此外，血壓的持續(xù)性升高，可促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。在高血壓病中晚期，心冠狀動脈往往并發(fā)動脈粥樣硬化，成為促進和加重心力衰竭的原因之一。由于腎細、小動脈硬化，引起腎小球缺血而發(fā)生纖維化和玻璃樣變，形成細動脈性腎硬化或原發(fā)性顆粒性固縮腎。如果腎單位喪失過多，可發(fā)生腎功能衰竭，甚至尿毒癥。在腦細、小動脈痙攣和硬化的基礎(chǔ)上，又可發(fā)生高血壓腦病、腦軟化和腦出血。腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，好發(fā)于基底節(jié)和內(nèi)囊等處。

急進型高血壓病又稱為惡性高血壓病，其特征性病變是增生性小動脈硬化和壞死性細動脈炎（細動脈壁的纖維素樣壞死），主要累及腎、腦，尤以腎為著。3．風(fēng)濕病是一種變態(tài)反應(yīng)性炎性疾病，病變主要累及全身結(jié)締組織，呈急性或慢性結(jié)締組織炎。本病最常侵犯心臟和關(guān)節(jié)等，其中以心臟病變最為嚴(yán)重。

本節(jié)以基本病理變化為重點。風(fēng)濕病的基本病理變化按病變發(fā)展過程可分為三期。①變質(zhì)滲出期，此期膠原纖維的纖維素樣壞死為變態(tài)反應(yīng)性炎常有的病變。②增生期（肉芽腫期），此期以形成風(fēng)濕小體為風(fēng)濕病的特征性病變。③纖維化期，風(fēng)濕小體發(fā)生纖維化，最后形成小瘢痕。

各器官的病理變化，以風(fēng)濕性心臟病為重點。①風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎：病變主要侵犯心 瓣膜，以二尖瓣受累最常見。急性期于瓣膜閉鎖緣形成贅生物，稱疣狀心內(nèi)膜炎。病變后期，贅生物機化，瓣膜纖維化及瘢痕形成。由于風(fēng)濕病常反復(fù)發(fā)作，可引起瓣膜變形，成為慢性心瓣膜病。②風(fēng)濕性心肌炎：主要于心肌間質(zhì)形成風(fēng)濕小體。有時呈彌漫性心肌炎，尤見于兒童，嚴(yán)重者可致心力衰竭。③風(fēng)濕性心包炎：為漿液或漿液纖維素性炎，可形成絨毛心或縮窄性心包炎。

慢性心瓣膜病多為風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎的后果。瓣膜口狹窄或/和關(guān)閉不全，可引起一系列的血流動力學(xué)改變，甚至導(dǎo)致心力衰竭。學(xué)習(xí)時要重視病理臨床聯(lián)系，運用瓣膜狹窄或/和關(guān)閉不全所致的血流動力學(xué)改變，解釋心臟形態(tài)變化和臨床出現(xiàn)的癥狀及體征，為今后學(xué)習(xí)臨床課打好基礎(chǔ)。二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全最為常見，應(yīng)掌握好。

4．病毒性心肌炎較常見，多由柯薩奇病毒、ECHO病毒等引起。表現(xiàn)為心肌細胞變性、壞死，心肌間質(zhì)內(nèi)有彌漫性淋巴細胞及單核細胞浸潤。晚期心肌間質(zhì)纖維化，伴有代償性心肌肥大及心腔擴張。

原發(fā)性心肌病指原因不明的心肌原發(fā)性損害，又稱特發(fā)性心肌病，其病理過程屬于代謝性而非炎癥性。原發(fā)性心肌病可分為擴張性（充血性）心肌病，肥厚性心肌病及限制性心肌病三種類型。

四、教學(xué)媒體：投影、板書

五、步驟與進程 [第1節(jié)] 講解動脈粥樣硬化癥：概念、病因和發(fā)病機理（10min）；基本病變（15min），主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈粥樣硬化及其對機體的影響（20min）。

[第2節(jié)]

講解高血壓病：高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（5min）（良性高血壓病及惡性高血壓病的病變及后果（40min），[第3節(jié)]

講解高血壓病的病因和發(fā)病機理（10min）；風(fēng)濕?。猴L(fēng)濕病的概念、病變特點和病因及發(fā)病機理（15min），風(fēng)濕性心臟?。毙孕膬?nèi)膜炎、心外膜炎，慢性心瓣膜?。憾獍戟M窄的基本病變（20min）。

[第4節(jié)]

講解風(fēng)濕性心臟病慢性心瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全的基本病變（30min）[附]亞急性細菌性心內(nèi)膜炎簡介（5min）。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及皮膚、腦的病變（10min）。

[第5節(jié)]

講解心力衰竭：心力衰竭的概念，原因，誘因和分類（10min），發(fā)生機理（35min）。[第6節(jié)]

講解心力衰竭時心臟的代償反應(yīng)（心率增快及心肌肥大）（10min）。心力衰竭時 機體的功能、代謝變化(心臟及血液動力學(xué)的改變，呼吸功能及肝、腎、胃腸功能的改變)（25min）；防治原則（5min）；小結(jié)（5min）。

【復(fù)習(xí)思考題】

1．何謂動脈粥樣硬化癥？

2．動脈粥樣硬化的危險因素有哪些？

3．動脈粥樣硬化的基本病變可分幾期？簡述各期病變特點。4．何謂冠心病？

5．何謂心絞痛、心肌梗死、心肌硬化？ 6．心肌梗死是怎樣發(fā)生的？

7．簡述腦動脈粥樣硬化的病變及后果。8．何謂高血壓??？

9．緩進型高血壓病分幾期？各期主要病變特點是什么？ 10．簡述緩進型高血壓病的心臟改變。

11．何謂高血壓腦?。扛哐獕翰r腦出血的機制及其病變?yōu)楹?？高血壓對腎臟的影響是什么？

12．試述風(fēng)濕病的基本病理變化。

13．簡述風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎的病變及后果。14．何謂慢性心瓣膜??？

15．二尖瓣狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全是如何產(chǎn)生的？

16．試述二尖瓣狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全時血流動力學(xué)改變及心臟變化。17．簡述病毒性心肌炎的病變特點。18．何謂原發(fā)性心肌?。?/p>

19．簡述擴張性心肌病、肥厚性心肌病及限制性心肌病的病變特點。20．簡述亞急性感染性心內(nèi)膜炎的病變及后果？

第二篇：廣中醫(yī)病理學(xué)教案

廣 州 中 醫(yī) 藥 大 學(xué)

教 案

課程名稱：病理學(xué) 教材：病理學(xué) 授課內(nèi)容：細胞和組織的損傷與修復(fù)

內(nèi) 容 及 進 程

一、教學(xué)目的要求

掌握各種變性和壞死的病變特點，熟悉肥大、增生、化生和肉芽組織的概念和特點，了解創(chuàng)傷愈合和骨折愈合。

二、教學(xué)內(nèi)容要點

1．細胞和組織的損傷：萎縮，變性(包括細胞水腫、脂肪變性、玻璃樣變性、纖維素樣變性、粘液樣變性及病理性鈣化)，壞死(包括凝固性壞死、液化性壞死、壞瘟及固縮壞死)。

2．細胞和組織的適應(yīng)性反應(yīng)：肥大，增生，化生。

3．損傷的修復(fù)：再生，肉芽組織，創(chuàng)傷愈合，骨折愈合。影響再生修復(fù)的因素。

三、教學(xué)要求

萎縮的概念、病變及分類作重點介紹。萎縮被認為是機體的一種適應(yīng)性反應(yīng)，在西醫(yī)院校教材中目前放在細胞與組織的適應(yīng)性反應(yīng)中介紹。全身性萎縮常先累及脂肪組織，其次為肌肉、牌、肝等器官，心、腦萎縮最后發(fā)生，這一順序具有一定的代償意義。

各種變性是組織損傷常見的改變，是本章的重點內(nèi)容。變性是指由于非致死性損害和物質(zhì)代謝障礙而引起的一系列形態(tài)學(xué)變化，表現(xiàn)為細胞或間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)或某些正常物質(zhì)的數(shù)量顯著增多。細胞水腫，脂肪變性，玻璃樣變性是較常見的變性重點講解，特別是其病理特點。其他變性主要介紹病理變化。

壞死為組織損傷最嚴(yán)重的后果，是本章的重點內(nèi)容。重點介紹概念，壞死的形態(tài)改變，壞死的分類。對壞死與凋亡的區(qū)別作簡單介紹。

細胞與組織的適應(yīng)性反應(yīng)主要介紹肥大，增生，化生的概念。

損傷修復(fù)主要介紹再生、修復(fù)，肉芽組織等概念和肉芽組織的組成。創(chuàng)傷愈合和骨折愈合作一般介紹。

四、教學(xué)媒體：投影、板書

五、步驟與進程 [第1節(jié)] 第二節(jié)

細胞和組織的損傷與修復(fù) 第一節(jié)

細胞和組織的損傷

一、萎縮（8min）

介紹萎縮的概念、病理變化、種類及后果。

二、變性（37min）

重點介紹變性的概念、細胞水腫、脂肪變性、玻璃樣變性、纖維素樣變性、粘 液樣變性、病理性鈣化的病因、病理變化及結(jié)局。

[第2節(jié)]

三、壞死（28min）

重點介紹壞死的概念、基本病理變化、各類型壞死的病理變化、壞死的結(jié)局及壞死對機體的影響。

第二節(jié)

細胞和組織的適應(yīng)性反應(yīng)

一、肥大（5min）介紹肥大的概念及種類。

二、增生（5min）介紹增生的概念及類型。

三、化生（5min）

介紹化生的概念及常見的化生。小結(jié)（2min）

[第2節(jié)] 第三節(jié)

損傷的修復(fù)

一、再生與修復(fù)（18min）

介紹再生與修復(fù)的概念、組織的再生能力與再生方式、肉芽組織。

二、創(chuàng)傷愈合（10min）

介紹創(chuàng)傷愈合的基本過程、類型。

三、骨折愈合（10min）介紹骨折愈合過程

四、影響再生修復(fù)的因素（5min）介紹影響再生修復(fù)的全身因素及局部因素。小結(jié)（2min）2．復(fù)習(xí)思考題

（1）名詞解釋：變性、脂肪變性、玻璃樣變性、纖維素樣變性、細胞內(nèi)水腫、壞死、凋亡、干酪樣壞死、壞疽、修復(fù)、再生、肥大、代償、適應(yīng)、萎縮、化生（2）細胞內(nèi)水腫及脂肪變性的機制？（3）凝固性性壞死和液化性壞死的區(qū)別？（4）肉芽組織的基本結(jié)構(gòu)和主要功能？（5）影響再生修復(fù)的主要因素有哪些？

第三篇：家畜心血管系統(tǒng)教案（精選）

家畜心血管系統(tǒng)

◆ 教學(xué)目標(biāo)

1．明確心血管系統(tǒng)的組成、肺循環(huán)、體循環(huán)、門脈循環(huán)以及胎兒循環(huán)的概念和特點及其血流徑路 2．掌握心臟位置、形態(tài)和內(nèi)部構(gòu)造 3．了解血管的種類和分支特點

4．掌握以馬、牛為代表的全身動脈、靜脈主干和若干大分支的名稱和位置 ◆ 教學(xué)內(nèi)容

一、概述：

1、組成：心臟、血管、血液。

2、功能：運輸、參與體液調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)體溫、防御功能、內(nèi)分泌功能。

二、心臟：

1.位置：胸腔縱隔中，夾早兩肺之間，稍偏左，體表投影在3-6肋間。2.外形：呈倒立的圓錐形，左右稍扁，前緣凸、后緣平直。（1）心基：有進出心臟的大血管，位置較固定。心尖：游離。

（2）冠狀溝：靠近心基部，其上為心房，其下為心室，溝內(nèi)有冠狀動脈、心靜脈，且充滿脂肪。冠狀溝也是心基和心尖的分界。

（3）左縱溝：又稱錐旁室間溝，位于心臟左前方，未到達心尖。右縱溝：又稱竇下室間溝，位于心臟右后方，達心尖。左右縱溝為左右心室的外表分界。牛心臟后側(cè)壁還有第三條副縱溝。3.內(nèi)部結(jié)構(gòu)：分別以房中隔、室中隔分為左右心房和左右心室。（1）右心房：

右心耳：圓錐形盲囊，由梳狀肌構(gòu)成，尖端向左向前至肺動脈的前方。靜脈竇：a.靜脈間嵴：位于前后腔靜脈開口處之間，作用是避免血液撞擊。

b.冠狀竇：位于后腔靜脈開口處腹側(cè)，是心大靜脈和心中靜脈的開口。c.卵圓窩：位于后腔靜脈口附近的房中隔上，是胚胎時期卵圓孔的遺跡。

（2）右心室：位于心的右前方，不到達心尖，壁薄、室小。

右房室口：纖維環(huán)、三尖瓣、腱索、乳頭肌。肺動脈口：纖維環(huán)、半月瓣（3個）。

心橫肌：又稱隔緣肉柱，連于心室側(cè)壁和室中隔之間的肌肉裝置，防止心室過度擴張。（3）左心房：

左心耳：向左向前突出。

靜脈竇：為肺靜脈的入口，分3組，每組2-3根。（4）左心室：位于心的左后方，伸達心尖。

左房室口：二尖瓣（其他裝置同三尖瓣）。主動脈口：半月瓣（3個）。亦有心橫肌。

4.心壁的構(gòu)造：

心內(nèi)膜：光滑、與血管內(nèi)膜相連續(xù)，形成心的瓣膜裝置。心?。悍?、室心肌彼此獨立，以纖維環(huán)為界，前者薄，后者厚。心外膜：同時亦是心包漿膜的臟層。5.心臟的血管和神經(jīng)：（這里指營養(yǎng)血管）

（1）冠狀動脈（左、右）：主A根部→冠狀溝→左、右縱溝→遍布全心。心靜脈（大、中、小）：心大、心中V→冠狀竇，心小V直接開口于右心房。（2）交感神經(jīng)（心加強N）：興奮竇房結(jié)，使心跳加快、血壓升高。副交感神經(jīng)（心抑制N）：正常狀態(tài)下，心臟一般由副交感神經(jīng)支配。6.心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)：（維持心臟自動有節(jié)律的跳動）

（1）竇房結(jié)：位于前腔靜脈和右心耳之間的心外膜下，是起搏點。（2）房室結(jié)：位于房中隔右房側(cè)的心內(nèi)膜下、冠狀竇的前面。（3）房室束：在室中隔上部分為左右束支。（4）蒲肯野氏纖維：是更細小的分支。7.心包：

（1）纖維膜：堅韌的結(jié)締組織，與大血管外膜相連續(xù)。

（2）漿膜：分壁層和臟層（即心外膜），兩者之間的腔隙稱為心包腔，內(nèi)有心包液。心包胸膜：被覆在心包外面的縱隔胸膜。心包纖維囊：纖維膜與心包漿膜壁層之間的腔隙。

胸骨心包韌帶：纖維膜在心尖部折轉(zhuǎn)與心包胸膜共同構(gòu)成，使心臟附著與胸骨上。

三、血管：

(一)種類及分布：動脈、毛細血管、靜脈。

動脈和深層靜脈一般行于深層、關(guān)節(jié)曲側(cè)、肌肉內(nèi)側(cè)。前靜脈一般位于皮下，體表可見，臨床用來采血、放血、靜脈注射等。

(二)特點：

動脈：壁厚、腔小、彈性大，常與神經(jīng)伴行。

靜脈：壁薄、腔大、彈性小，常塌陷，常有靜脈瓣（四肢處較多）。毛細血管：薄、細、廣、多。

(三)全身主要血循環(huán)

1.體循環(huán)與肺循環(huán)：

左心室→主動脈→各級動脈→毛細血管→各級靜脈→前后腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→肺毛細血管→肺靜脈→左心房。2.體循環(huán)的大血管：（主要動脈）

主動脈弓根部分出左右冠狀動脈、向前分出臂頭動脈總干、向后依次為胸主動脈→腹主動脈→髂內(nèi)、髂外動脈→薦中動脈→尾中動脈。（1）臂頭動脈總干→

左鎖骨下動脈→左腋動脈及胸腔分支。臂頭動脈→右鎖骨下動脈。雙頸動脈干→左、右頸總動脈，分別又分出枕動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈（又分為面動脈、頜外動脈）。（2）胸主動脈→支氣管食管動脈干。

→肋間動脈（壁支）。

（3）腹主動脈：腹腔動脈、腸系膜前動脈、腎動脈、腰動脈、腸系膜后動脈、子宮卵巢動脈（或睪丸動脈）（4）髂內(nèi)動脈：支配盆腔器官，主要分支有：薦A、陰部內(nèi)A、閉孔A。髂外動脈：支配后肢，主要分支有：旋髂深A(yù)、子宮中A（或精索外A）、股深A(yù)；向下延續(xù)為股A，其分支有股前A、隱A、股后A；向下為腘A，分出脛后A，向下依次為脛前A、跖背外側(cè)A、趾總A。主要靜脈：

（1）心靜脈：心大、心中靜脈，心小靜脈→右心房。

（2）前腔靜脈：左右頸靜脈、腋靜脈、胸內(nèi)靜脈→前腔靜脈→右心房。（3）后腔靜脈：左右髂總靜脈→后腔靜脈→右心房。

（4）門靜脈：起自胃腸壁毛細血管網(wǎng)，收集胃腸脾胰的靜脈血，匯合成后腸系膜靜脈、前腸系膜靜脈、脾靜脈經(jīng)肝門入肝，經(jīng)肝毛細血管后形成肝靜脈注入后腔靜脈，最后回到右心房。門脈循環(huán)；兩次經(jīng)過毛細血管網(wǎng)，實行肝的解毒凈化功能?！舅伎碱}】

1．心血管系統(tǒng)由哪些器官組成? 2．心臟的外形及心壁的結(jié)構(gòu)如何? 3．主動脈分段及各段主要分支有哪些? 4．胎兒血液循環(huán)有什么特點？

第四篇：心血管系統(tǒng)體格檢查細則

心血管系統(tǒng)體格檢查細則

心血管系統(tǒng)檢查包括二個方面：

A．心臟 B．血管

A.心臟

A-1.受檢者仰臥

受檢者取仰臥位，頭部和軀干抬高15~30度。視診

1.觀察一般狀況：觀察體位、呼吸、皮膚、面容、眼、口、胸廓外形、四肢和指甲，作一般檢查，2.觀察心前區(qū)：斜照光或取切線方向觀察，取切線方向觀察有助于發(fā)現(xiàn)搏動最強處。

注意心前區(qū)有無隆起，異常搏動的特征和部位。例如心尖搏動的位置、范圍、強度。如搏動較弱則呼氣時易見。其他部位有無搏動，如有應(yīng)注意位置、范圍、強度。

觸診：（觀察有無異常搏動、震顫、心尖搏動、心包摩擦感）

3.用二步法（手掌、手指）觸診心尖搏動：手掌易發(fā)現(xiàn)震顫，手指易觸及和分析搏動情況。先用手掌或幾個手指指腹觸診心尖搏動，然后用二個手指探出其范圍。正常人心尖搏動的最強點，位于左第4或第5肋間，一般不超過一個肋間持續(xù)不到半個收縮期，不越過正中線至胸廓外側(cè)的一半。左室肥大時，可呈抬舉性搏動，并向左下移位。如平臥位未觸及心尖搏動，請受檢者左側(cè)臥位再觸診。4.觸診心前區(qū)（包括心尖區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)）：檢查有無搏動、震顫

5.如疑有心包摩擦感，請受檢者取坐位再觸診，并囑病人屏住呼吸時再觸診

6.觸診上腹部，注意有無搏動：將手指置于劍突下，?？捎|及因右室容量或壓力負荷增加所至的沖動，吸氣時明顯，另外也可觸及正常人的腹主動脈搏動。為鑒別兩者，可手掌置于腹上部，手指從胸廓下壓向后上方，如搏動向前沖擊手指掌面，則為主動脈搏動。如搏動向下沖擊手指末端，則為右心室搏動。

觸診震顫，通常以掌指關(guān)節(jié)近側(cè)的靈敏區(qū)為好。

若觸診發(fā)現(xiàn)異常，為確定其出現(xiàn)的時期和心動周期的關(guān)系，可采用以下兩種方法： 1）同時用聽診器聽診心尖區(qū)。因聽診心尖區(qū)時，有時可觀察到左室收縮時聽診器胸件的沖動，得知其與第一心音和第二心音間的關(guān)系。對于看到或觸到的胸部任何部位搏動，也可同時聽診心尖區(qū)以確定其與心動周期的關(guān)系。

2）觀察觸診胸壁的同時用左手示指和中指觸診頸動脈搏動，因頸動脈搏動出現(xiàn)在收縮期。

震顫的臨床意義：震顫常伴響亮、粗糙或隆隆樣雜音，例如出現(xiàn)在主動脈瓣狹窄，動脈導(dǎo)管未閉，室間隔缺損和二尖瓣狹窄時的雜音。為確定震顫出現(xiàn)的時期與心動周期的關(guān)系，也可用上述兩種方法。震顫常提示心臟有器質(zhì)性病變。

叩診

7.叩診相對濁音界： 叩診心臟時，通常從左胸心尖搏動所在肋間向內(nèi)叩至相對濁音處，正常位于第5或4肋間鎖骨中線上或稍內(nèi)。直接和間接叩診法有時可用以估計心臟大小，當(dāng)心臟相對濁音區(qū)的左界超過鎖骨中線時，可能有心臟增大，相反，心濁音區(qū)縮小或消失是肺氣腫的體征。當(dāng)心尖搏動捫不清時，叩診可顯示心臟位置。如大量心包積液時，無法觸及心尖搏動，叩診成為判別心濁音界的唯一方法，而且往往明顯增大，應(yīng)在左胸依次叩出第3、4、5甚至6肋間清音變濁音的邊界，再從肝濁音界上一肋間依次向上叩出右界，并需注意坐、臥位時濁音界的變化。8.記錄相對濁音界 聽診

聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音。

鐘型和膜型兩種胸（體）件的應(yīng)用不同，膜型可濾去低調(diào)聲音，更宜聽取高調(diào)聲音，如第二心音和高調(diào)雜音。使用鐘型胸件時，皮膚尤為膈膜，聽取的頻率隨壓力大小而變動，如想聽低調(diào)聲音和雜音應(yīng)盡可能輕的扣在胸壁上。

通常依次聽診肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、二尖瓣區(qū)和三尖瓣區(qū)。或者因二尖瓣病變多見，依次聽診二尖瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、和三尖瓣區(qū)。

用膜型胸件聽診：（心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音）

9.聽診心尖區(qū)（心尖搏動最強處）：緊貼胸壁至少1分鐘，注意心率和心律。正常成人心率為60-100次/min，與心尖搏動和橈動脈脈搏一致，節(jié)律是規(guī)則的，也可隨呼吸略有不齊。吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，稱為竇性心律不齊。心率低于60次/分，稱為心動過緩；心率超過100次/分，稱為心動過速。許多心律失常，可通過床旁仔細聽診及同時觸診橈動脈脈率和脈律而發(fā)現(xiàn)，注意聽診有關(guān)竇性心律不齊、過早搏動、室上性心動過速、心房顫動等的特點。如疑有心房顫動，宜同時觸診橈動脈，注意有無脈搏短絀 10.聽診肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）11.聽診主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）

12.聽診主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3、4肋間）

13.聽診三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間，胸骨體下端兩旁）

鑒別第一心音（S1）和第二心音（S2）極為重要，由此可區(qū)分心室的收縮期和舒張期，并應(yīng)分別聽取S1和S2。

在肺動脈瓣區(qū)用膜型胸件聽診時，S1比S2音調(diào)低、聲音弱、時間長；S1和S2的間隔比S2和下一心動周期S1的間隔短。

在S1和或S2有異常改變時，區(qū)別較困難，不妨試用以下三種方法： 1）心尖搏動觸診法：心尖搏動發(fā)生在收縮期，與心尖搏動同步的是S1。（由于機械搏動傳導(dǎo)需要時間，故S1剛好在頸動脈或心尖搏動前一點，幾乎是同時出現(xiàn)。）2）頸動脈搏動觸診法：同時觸診頸動脈，頸動脈搏動發(fā)生在收縮期，與搏動同步的是S1；

3）寸移法：先在肺動脈瓣區(qū)找準(zhǔn)S2，此處S2總是響亮的，然后按心跳節(jié)律記住S2音調(diào)和節(jié)律，同時將胸件一寸一寸地移向心尖區(qū)。

聽診心音強度、性質(zhì)的改變和有無分裂。S1增強常見于高熱、心動過速和甲狀腺功能亢進。S2增強常見于主、肺動脈高壓。心音分裂可能提示心臟有病變，但也可發(fā)生在健康人。S2分裂：由于主、肺動脈瓣關(guān)閉不同步形成S2輕度分裂成二個音，常在吸氣時聽診肺動脈瓣區(qū)明顯。S1分裂：聽診心尖區(qū)，若二尖瓣關(guān)閉與三尖瓣關(guān)閉不同步可引起S1分裂。

如發(fā)現(xiàn)有額外音，應(yīng)注意其出現(xiàn)在收縮期還是舒張期，以及它的強度和音調(diào)。奔馬律：當(dāng)S3增強時，與原有的S1、S2共同組成的三韻律，猶如馬奔馳時的蹄聲；常伴有心動過速。

二尖瓣開放拍擊音：二尖瓣狹窄時，緊跟在S2后出現(xiàn)一個單調(diào)較高，短促清脆的附加音，在二尖瓣區(qū)稍右（稍內(nèi)）最易聽到。它出現(xiàn)在舒張早期、快速充盈相之前。

若發(fā)現(xiàn)心臟雜音，應(yīng)仔細聽診。注意每個瓣膜區(qū)雜音出現(xiàn)的時期，區(qū)別在收縮期還是舒張期，每個瓣膜區(qū)應(yīng)用膜型和鐘型兩種胸件聽取。

雜音持續(xù)時間比心音長，來自心臟或大血管，產(chǎn)生機理包括瓣膜口狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、血流加速、異常分流、血管腔擴大、心腔內(nèi)漂浮物，如瓣膜或腱索斷裂等。聽診雜音要點：出現(xiàn)時期，最響部位，持續(xù)時間 性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強度、音調(diào)。時期：收縮期、舒張期、連續(xù)性。

部位：指雜音最響部位。以解剖標(biāo)記術(shù)語準(zhǔn)確定位：心尖區(qū)，胸骨左緣、第幾肋間隙以及離前正中線、鎖骨中線、或腋前、腋中、腋后線之一的距離。時限：按持續(xù)時間的長短分。

性質(zhì)：吹風(fēng)樣、隆隆樣或雷鳴樣、嘆氣樣、樂音樣。

傳導(dǎo)方向：判斷雜音分布和傳導(dǎo)方向。例如：主動脈瓣區(qū)雜音可向上傳至頸部或沿胸骨左緣向下傳至心尖部。二尖瓣區(qū)雜音可傳至腋下。

強度：收縮期雜音的強度一般可分為六級。Ⅰ級

雜音很弱，須仔細聽診才能聽到。Ⅱ級

雜音較輕，但放好胸件后較易聽到。Ⅲ級

中等強度，但不伴震顫。Ⅳ級

響亮，可伴有震顫。

Ⅴ級

非常響亮，胸件部分接觸觸壁即可聽到，均伴有震顫。

Ⅵ級

極響，即使胸件稍離開胸壁一點距離，亦能聽到，并伴有震顫。音調(diào)：分高、中、低調(diào)。

14.用鐘型胸件聽診：（內(nèi)容與順序同膜型胸件聽診）A-2.受檢者左側(cè)臥

15.觸診心尖區(qū)：左側(cè)臥位常使心尖搏動靠近胸壁而易觸及，但又使心尖搏動左移2~3厘米，雖有肋于心臟聽診或觀察心尖搏動范圍，但在確定心尖搏動的位置和時限時應(yīng)以仰臥位為準(zhǔn)。16.聽診心尖區(qū)

1）第三心音（S3）：S3在S2后，與S2類似但較弱，音調(diào)較低，難以聽到。在二尖瓣區(qū)較易聽到，必要時讓受檢者左側(cè)臥位，用鐘型胸件輕輕放在心尖區(qū)，仔細聽診。S3常在兒童和青少年中聽到，但不一定表示有心臟病。2）二尖瓣狹窄舒張期隆隆樣雜音，左側(cè)臥位時易聽到或更響。

A-3.受檢者坐位

17.觸診心前區(qū)，包括心尖區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)

檢查有無震顫和心包摩擦感。后者是一種來回摩擦的感覺，常于心臟收縮期和舒張期均能觸及，尤其病人取坐位和前傾位時更易觸及。常由纖維素性心包炎引起。

18.聽診各瓣膜區(qū)（與臥位時相同），通常用膜型胸件，疑有心房粘液瘤時，可用鐘型胸件 1）如懷疑主動脈瓣雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全，讓受檢者取坐位上身稍前傾，深呼氣末屏住呼吸，用膜型胸件緊貼胸壁，聽診主動脈瓣區(qū)并沿胸骨左緣向下聽至心尖區(qū)。檢查應(yīng)間斷暫停讓受檢者呼吸。坐位或站立位時，梗阻性肥厚型心肌病的雜音會更響。2）心包摩擦音

它是一種不受呼吸影響，在收縮期和舒張期均能聽到的、由心包壁層和臟層摩擦發(fā)生的聲音；讓受檢者取坐位上身前傾，檢查者將膜型胸件用力緊壓在胸壁上則更響。3）如懷疑有心房粘液瘤而舒張期隆隆樣雜音又不很清楚，可用鐘型胸件輕放于心尖區(qū)，令受檢者坐起，雜音可能會變響而易于聽到。

B.血管 B-1.上肢

19.測量右上肢血壓（如發(fā)現(xiàn)高血壓，加測左上肢，如懷疑血管病變引起的繼發(fā)性高血壓，加測雙下肢血壓）

正常成人血壓變動范圍較大，并隨年齡增長而升高，收縮壓≤18.6kPa（140mmhg），舒張壓≤12.0kPa（90mmHg），收縮壓與舒張壓之差為脈壓，約4.0~5.3kPa。三分之一的脈壓加舒張壓為平均動脈壓。初診高血壓至少應(yīng)測雙上肢血壓后才能確定，健康人兩上肢血壓之差可達1.3kPa（10mmHg）。當(dāng)懷疑血管病變?nèi)缰鲃用}狹窄、多發(fā)性大動脈炎、夾層動脈瘤，應(yīng)測下肢血壓。讓被檢查取臥位，氣袖束于小腿（氣袖下緣位于內(nèi)踝上3~4cm）或腘窩上部約3~4cm處，用手捫足背或脛后動脈，當(dāng)脈搏搏動初現(xiàn)時約為收縮壓，下肢收縮壓比上肢稍高或相等。一般不測下肢舒張壓。

高血壓常見于原發(fā)性高血壓、腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤等。低血壓（血壓低于12.0/8.0kPa、90/60mmHg）常見于休克、惡病質(zhì)、長期臥床不起、心包積液、縮窄性心包炎、腎上腺皮質(zhì)機能減速退癥等。

20.檢查雙手及指甲，注意有無紫紺、杵狀指；當(dāng)脈壓增大時應(yīng)檢查有無毛細血管搏動征：用手指輕壓受檢者指甲床末端，或以清潔玻片輕壓其口唇粘膜，如見到紅、白交替的節(jié)律性改變，稱為毛細血管搏動征陽性。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，或其它脈壓增大的疾病。

21.觸診橈動脈脈搏（至少30秒鐘），注意脈率和脈律 22.檢查橈動脈脈搏的對稱性

23.當(dāng)脈壓增大時，檢查有無水沖脈：其脈搏驟起驟降、急促有力，將受檢者手臂抬高過頭則更明顯。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，或其他脈壓差增大的疾??；疑有心包積液時，檢查有無奇脈：奇脈是心包填塞的重要體征之一，多數(shù)見于心包腔壓力增高的心包積液，少數(shù)見于縮窄性心包炎，在吸氣時脈搏明顯減弱。奇脈雖然可用觸診發(fā)現(xiàn)，但以血壓計聽診血壓變化更可靠，當(dāng)氣袖壓力逐漸下降時，呼氣相出現(xiàn)的第一音是收縮壓高水平，繼續(xù)下降時，呼氣和吸氣相均能聽到為收縮壓低水平，如兩者相差10毫米汞柱以上則為異常。哮喘和肺氣腫等肺阻塞性疾病是奇脈常見的非心源性原因。

B-2.頸部

24.觀察并測量頸靜脈壓

病人取坐位或頭部和軀干抬高30-45度的半臥位，頸外靜脈充盈最高點超過鎖骨可能有靜脈壓增高，5厘米加頸內(nèi)靜脈搏動最高點和胸骨角的垂直距離即為該病人的中心靜脈壓。正常人半臥位時，最高點不超過胸骨角上3厘米，因大多數(shù)情況下，不論病人取坐位或臥位，胸骨角約位于右心房上5-7厘米，故靜脈壓約5~10cm水柱。頸靜脈壓升高常見于充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、心包積液和因機械梗阻引起的上腔靜脈綜合征。25.檢查肝頸靜脈回流征：

檢查時，受檢者應(yīng)平靜呼吸，取半臥位，所取體位應(yīng)使頸靜脈怒張水平位于頸的下半段。檢查者用手掌按壓受檢者右上腹部約30-60秒。（如右上腹壁局部有壓痛，也可在腹部其它部位施加壓力）如有頸靜脈明顯擴張，或頸靜脈搏動的水平升高1厘米以上，稱為肝頸靜脈回流征陽性。說明從肝臟回流至下腔靜脈與右心房的血量增加，但因右心房郁血或右心室舒張受限，不能完全接受回流的血量，而致頸靜充盈更明顯。這為早期右心功能不全、滲出性或縮窄性心包炎的一個重要體征。正常人頸靜脈怒張不明顯或升高不到1厘米。26.檢查雙側(cè)頸動脈

檢查者用食指和中指指腹，在受檢者胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)輕輕觸摸頸動脈，不可兩側(cè)同時觸摸，以免引起昏厥。27.聽診雙側(cè)頸部，注意有無雜音：

一般用膜型胸件分別置于左、右頸動脈和頸根部聽診有無血管雜音。

B-3.腹部

28.聽診腹主動脈（腹部中線處）：用膜型胸件緊壓于臍上5厘米中線處聽診有無雜音。29.聽診雙側(cè)腎動脈（右、左上腹部）：用膜型胸件緊壓于臍上5厘米、距正中線約3-5厘米的左、右兩側(cè)，（或于腰背部）聽診有無來自腎動脈的雜音。

B-4.下肢

30.觸診雙側(cè)股動脈：檢查者可在髂前上棘至恥骨聯(lián)合連線的中點處觸診股動脈，并注意雙側(cè)對比。

31.聽診雙側(cè)股動脈，注意有無槍擊音和Duroziez征

一般股動脈搏動減弱或消失時，有必要聽診股動脈（如疑有多發(fā)性大動脈炎累及髂總動脈或腹主動脈），可用膜型胸件穩(wěn)固地置于股動脈上聽雜音。如有雜音，則可能有引起腹主、髂、股動脈阻塞的疾病。

當(dāng)疑有主動脈瓣關(guān)閉不全時，注意有無“嗒嗒”槍擊音和Douroziez征，將聽診器鐘形胸件的遠側(cè)邊緣加壓于股動脈上（造成人工狹窄），聽診有無收縮與舒張期均有的來去性雙重雜音，稱之為Douroziez征，這與脈壓增大有關(guān)。通常嚴(yán)重貧血時，可有收縮期雜音，但僅限于鐘型胸件近側(cè)邊緣加壓于股動脈上時。

32.觸診雙側(cè)足背動脈：足背動脈經(jīng)過踝關(guān)節(jié)前方行走于第1、2跖骨之間，在跖骨基底部易于捫及其搏動，并注意雙側(cè)對比。

33.檢查雙下肢水腫：在內(nèi)踝后方、足背或脛前、踝關(guān)節(jié)前或內(nèi)側(cè)，用大拇指深壓皮膚至少5秒鐘，移去拇指后，觀察有無凹陷性水腫。

第五篇：心血管系統(tǒng)用藥總結(jié)

心血管系統(tǒng)用藥總結(jié)

卡托普利不能用于腎功能不全者

利尿劑:常單獨用于抗輕度高血壓，也與其他藥物合用治療中、重度高血壓，尤適于伴心衰、浮腫患者。代表藥有氫氯噻嗪、吲噠帕胺(壽比山、鈉催離)。長期使用此類藥易致糖耐量降低，血糖升高，高尿酸血癥等代謝紊亂及血液中膽固醇與甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低與性欲減退等并發(fā)癥，故一般在醫(yī)生指導(dǎo)下間斷使用。

β受體阻滯劑——廣泛用于輕、中度高血壓患者，尤適于年輕的高血壓病人及治療勞力型心絞痛，但不宜于伴心功能不全、支氣管哮喘、糖尿病(因能減少胰島素分泌、干擾糖代謝)。代表藥普奈洛爾(心得安)、美托洛爾(倍他樂克)、阿替洛爾(氨酰心安)，比索洛爾(康可、博蘇)、拉貝洛爾(柳胺芐心定)、卡維地洛(金絡(luò)、絡(luò)德)。

血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑——對原發(fā)性、腎性高血壓癥有很好療效，能改善糖及脂質(zhì)代謝、防治心功能不全、逆轉(zhuǎn)心室肥大，常用于伴心室肥大、心衰、糖尿病、高血脂癥、老年中、重度高血壓。但不宜于腎功能不全，腎動脈狹窄、妊娠等高血壓患者，代表藥有卡托普利(巰甲丙脯酸、開搏通)、依那普利(怡那林、悅寧定)、培哚普利(雅施達)、苯那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙諾)、雷米普利(瑞秦)等。

鈣拮抗劑——適合于各型高血壓，尤適于重癥高血壓伴冠心病、心絞痛、腦血管意外、腎臟病變的患者。代表藥為硝苯地平(心痛定、拜新同(即拜心痛)、地爾硫(恬爾心)、氨氯地平(絡(luò)活喜)、非洛地平(波依定)、拉西地平(樂息平、司樂平)、尼群地平等。

交感神經(jīng)抑制劑:可樂定、利血平(降壓靈)、甲基多巴、哌唑嗪等。此類藥物可擴張血管，減輕心臟負擔(dān)，并可治療慢性心功能不全，降低血液中膽固醇及甘油三酯，升高高密度脂蛋白的良好作用，最適于伴高脂血癥，前列腺服大，心功能不全的高血壓患者。為避免首劑效應(yīng)及體位性低血壓、宜從小劑量開始，后遞增用量。