第一篇：事故案例討論發(fā)言稿

安全環(huán)保事故事件大討論

通過學習、討論公司先后發(fā)生的幾起事故事件，有許多深度問題值得我們認真反思，比如我們的安全環(huán)保管理仍存在不足，員工的安全環(huán)保意識還有所欠缺，對安全環(huán)保的認識只停留在規(guī)章制度等紙面上，沒有真正落實到行動中。

作為白班班長，我深知安全環(huán)保的重要性。在今年煉油污水隱患治理中公司下大力度對裝置的工藝設備進行改造，引進新技術，就是為了確保水質達標，實現(xiàn)安全環(huán)保生產(chǎn)。在新安全法和新環(huán)保法即將實施的嚴峻形勢下，我們應該從以下幾方面切實加強員工安全環(huán)保責任意識教育，提升全員素質，真真切切的履行主體責任。

第一，正確認識當前形勢，提升安全環(huán)保認識

大到國家小到個人對安全環(huán)保越來越重視，要求越來越高，新兩法的實施對造成安全、環(huán)保事故事件的處罰也越來越重，以犧牲安全、污染環(huán)境為代價換取經(jīng)濟利益的時代已經(jīng)成為過去，我們作為公司的環(huán)保單位必須正確認識目前如此嚴峻的安全環(huán)保形勢，不斷提高對安全環(huán)保工作的認識，增強抓好安全環(huán)保工作的緊迫感和責任意識。帶領崗位員工扎扎實實開展工作，將安全環(huán)保落實到行動中，務求實效，全面提高員工現(xiàn)場的事故整體預防能力。

第二，加大執(zhí)行力度，全面落實安全環(huán)保職責

安全環(huán)保工作是一項系統(tǒng)工程，是全員、全過程、全方位的工作。從崗位操作人員到各級管理人員要嚴格按照公司規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程辦事，反對違章蠻干，養(yǎng)成執(zhí)行制度一絲不茍、完成工作精益

求精的好作風。切實做好源頭管控、過程監(jiān)管和結果考核。還要事事從嚴、事事過細，現(xiàn)場巡檢不走過場，敢于叫真章，善于抓細節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)和堵塞安全環(huán)保漏洞，識別和防范施工現(xiàn)場存在的各類風險，落實各項削減控制措施，強化危機意識和風險意識，增強員工識險避險和事故應急處置能力，樹立安全環(huán)保工作“沒有問題就是最大的問題”的理念，時刻保持對各類風險和隱患的高度警覺，筑起堅固的防范之墻，遏制一切事故事件的發(fā)生。

安全環(huán)保是一項戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、如履薄冰的工作，我們需要時刻保持這種壓力感、危機感，靠壓力進一步增強責任感、緊迫感，從而多查問題、多找不足。只有這樣，才能不斷增強責任意識、憂患意識、風險意識，真正將“環(huán)保優(yōu)先、安全第一、質量至上、以人為本”的理念貫穿始終，才能實現(xiàn)安全環(huán)保形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉，為公司戰(zhàn)略發(fā)展的宏偉目標筑牢堅實基礎。

第二篇：事故案例大討論總結

事故案例大討論總結

各單位于4.11日進行了事故案列的學習討論。通過這次學習討論，給我們以深刻的體會。這些事故的發(fā)生，給國家和人民的生命財產(chǎn)帶來了巨大的損失，也給公司的安全生產(chǎn)造成極大的負面影響。同時也暴露出安全思想松懈、管理混亂等一系列問題。痛定思痛，我們應該深刻汲取這些事故的教訓，舉一反三的抓好煤礦安全生產(chǎn)，努力把通順公司打造成一個本質安全型、和諧穩(wěn)定型、強勢競爭型、科學發(fā)展型的現(xiàn)代化企業(yè)。

思想決定行動。抓好煤礦安全生產(chǎn)，首先要始終擺正搞質量標準化與安全之間的關系、與生產(chǎn)之間的關系、與經(jīng)濟效益之間的關系，牢固樹立“質量為本、安全為天”和“持之以恒抓質量、扎實有序做工作”的思想觀念，牢固樹立起“抓質量就等于抓安全、就等于增效益”的觀念，牢固樹立“沒有質量標準化建設就沒有安全生產(chǎn)的良性循環(huán)”的思想觀念，在全礦上下形成共識，凝聚合力。要制定科學的管理機制、考核機制、事故問責機制和激勵機制等一系列制度。

制度落實是關鍵。思想提升了，制度完善了，我們就要不折不扣去執(zhí)行，去落實，去管理。層層落實開展安全質量標準化工作的責任，做到事事有人管、件件有著落。只有實施強有力的管理，才能保證安全質量標準化工作扎實穩(wěn)步地向前推進。才能保證礦井的安全生產(chǎn)。

殺不住“三違”的風，就邁不開安全的路。從發(fā)生的這幾起事故來看，每一起幾乎都是由于違章指揮和違章作業(yè)造成的。要想徹底消除“三違”，就要廣泛動員組織各方面的力量，努力形成黨政領導一條線，工團組織一條線、縱向管理一條線、女工家屬一條線，在全礦形成對“三違”現(xiàn)象施以重壓的態(tài)勢。各隊，班組要充分利用班前會、口頭問答、知識測試、獻身說法、案例分析、“三違”亮相等形式，認識“三違”危害，普及煤礦三大規(guī)程安全知識。對有“三違”思想的人員下重藥，提高人員的知識水平和技能素質。安檢部門要在加強集中教育培訓的基礎上，通過制度來約束和規(guī)范員工的操作行為，對于違章違紀，不論責任者處于什么目的，無論是否造成后果，一律按規(guī)定進行處理。這一點主要是我們管理干部要徹底轉變觀念，決不能當好人，作到寧聽罵聲，不聽哭聲，使干部員工對制度、規(guī)定形成敬畏感。對于各項制度，要求，必須有相應的追查落實機制，按照逐級負責制、崗位責任制的要求，一追到底，徹底追查不落實的人事。

細節(jié)決定成敗。礦井的采煤、掘進、機電、運輸、“一通三防”等生產(chǎn)環(huán)節(jié)和相關崗位的安全質量工作，是煤礦的生命線。因此，在礦井建設中，我們不僅需要先進的技術裝備，更需要將精細化管理落實到安全生產(chǎn)、質量標準化建設的全過程。通過實施精細化管理，使安全生產(chǎn)符合國家法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)程等規(guī)定，并達到和保持一定的標準，使煤礦始終處于安全生產(chǎn)的良好狀態(tài)，保證生產(chǎn)安全質量標準相關的各項制度得到正常、規(guī)范、優(yōu)化的運行，全過程監(jiān)控一切影響生產(chǎn)安全質量各環(huán)節(jié)、細節(jié)因素，最大限度地用科學的制度、規(guī)范、標準等，持續(xù)消除不安全和降損質量的隱患性問題。

科技興企，文化強企。通過形式多樣的形勢教育和文體活動，廣泛宣傳安全文化理念和企業(yè)發(fā)展前景，進一步改善員工的精神狀態(tài)、思想觀念，增強了廣大員工的自豪感、責任感和使命感。用實際行動自覺投身到抓安全、抓質量的隊伍里來，為通順公司的建設和發(fā)展貢獻力量。

第三篇：電氣事故案例分析討論

電廠電氣事故案例 案例一：

安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電

【簡述】2003年5月31日，某電廠檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，造成了檢修人員觸電死亡。

【事故經(jīng)過】5月31日2時30分，某電廠電除塵運行人員發(fā)現(xiàn)：3號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無效死亡。

【事故原因】

1.運行人員停電操作存在嚴重的隨意性，且僅將故障的3電場停電，安全措施不全面。

2.檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒有監(jiān)護的情況下單人在帶電場所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。

3.運行班長在檢修人員觸電后，應急處理和救援不當。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級匯報，延誤了搶救時間。

【防范措施】

1.緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成后檢修人員方可進行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護制度。

2.對工作場所存在可能發(fā)生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。

3.對職工加強 應急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應立即采取措施救人，再向上級匯報。

案例二：

保護設置錯誤引發(fā)的一起事故

2004-10-21T22:33，某電廠發(fā)生了一起保護誤操作事故，造成2號爐被迫停爐。為避免此類事故再次發(fā)生，現(xiàn)對事故的原因進行分析、總結。

【事故前的運行方式】

1號爐出力204 t/h，2號爐出力210 t/h，1，2號機抽汽運行，電負荷均為50 MW；1，2號高壓除氧器運行，1，2號給水泵并列運行?！臼鹿式?jīng)過】

運行汽機給水除氧值班員A在進行給水調(diào)節(jié)操作后，放開操作鼠標時，鼠標指示標正好指在進行后期安裝的3號高壓除氧器低水位保護按鈕的方格上。22:33，當A準備拿鼠標進行給水母管壓力調(diào)整操作時，無意間點動鼠標，造成1，2號給水泵跳閘，而備用4號給水泵沒有聯(lián)動啟動。鍋爐由于給水泵全停，1，2號爐水位急劇下降，緊急減負荷已來不及，2號爐水位已消失，1號爐水位降至最下限，被迫停2號爐。經(jīng)查，1，2號給水泵跳閘的原因是因為3號高壓除氧器低水位保護動作造成的。

【事故分析】

3號高壓除氧器當時正在安裝調(diào)試，4號給水泵9月13日投入運行，由于4號給水泵的監(jiān)視控制與3號高壓除氧器的監(jiān)視控制在同一畫面上，但不在給水除氧操作的DCS主畫面上，為了實現(xiàn)對4號給水泵監(jiān)視控制，將4號給水泵監(jiān)視控制畫面移至了主DCS上，這樣3號高壓除氧器的監(jiān)視控制也一起進入DCS主畫面。

3號高壓除氧器由于沖管，原來始終是處于滿水狀態(tài)，直到10月20日16:00，由于安裝公司要焊接化學取樣管和進入3號高壓除氧器內(nèi)進行檢查，所以將3號高壓除氧器內(nèi)的水全部放掉。

按常規(guī)，在DCS上投入保護必須經(jīng)授權人的批準(輸入專用密碼)，操作人、監(jiān)護人要同時輸入密碼才能進行投入保護的操作，而3號高壓除氧器低水位保護只在畫面上設一個按鈕，無論任何人，只要用鼠標在按鈕上點動就可以實施重要保護的投、退操作，這是違反保護投、退原則和程序的。所以，3號高壓除氧器低水位保護的設置是錯誤的。

同時，由于1，2號高壓除氧器低水位保護從未投入過，所以對這一設備存在的重大缺陷沒有及時發(fā)現(xiàn)，為這次事故的發(fā)生留下了隱患。

【防范措施】

(1)某廠目前處于運行、安裝、調(diào)試交叉作業(yè)的非常時期，必須加強對交叉作業(yè)環(huán)節(jié)的管理。生技科、運行生產(chǎn)各單位在安裝和調(diào)試工作涉及運行設備時，必須按程序辦理手續(xù)，并提出預防措施。

(2)生技科、微機中心針對全廠機、爐、電各類保護進行逐項檢查，及時糾正存在的問題。

(3)針對運行人員不規(guī)范的操作習慣進行培訓、教育，提高運行人員的操作水平。

這次事故反映出我們的安全管理、技術管理和設備管理還存在著不夠細致的問題，需要進行認真的分析、教育和處理，從而提高管理現(xiàn)代化發(fā)電企業(yè)的水平。

案例三：

檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡

【簡述】1996年10月9日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開關造成人身觸電死亡

【事故經(jīng)過】1996年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負責人王某及成員沈某和李某對戶李開關（35KV）進行小修，戶李開關小修的主要內(nèi)容是：（1）擦洗開關套管并涂硅油。（2）檢修操作機構。（3）清理A相油漬。并強調(diào)了該項工作的安全措施。

工作負責人王某與運行值班人員一道辦理了工作許可手續(xù)，之后王某又回到班上。

當他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準備。王對沈說：“你檢修機構，我擦套管”。隨即他倆準備去檢修現(xiàn)場，此時，班長見他們未帶砂布即對他們說：“帶上砂布，把輔助接點砂一下”。沈某即返回庫房取砂布，之后向檢修現(xiàn)場追王，發(fā)現(xiàn)王某已到與戶李開關相臨正在運行的戶城開關（35KV）南側準備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開關的操作機構箱上，當打開操作機構箱準備工作時，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發(fā)現(xiàn)王某已經(jīng)頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發(fā)現(xiàn)王躺在戶城開關西側，人已失去知覺，馬上開始對王進行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫(yī)院繼續(xù)搶救。但因傷勢過重，經(jīng)搶救無效于十月十七日晨五時死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關（35KV）上，觸電途經(jīng)左手——左腿內(nèi)側，觸電后從1.85米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。

【事故原因】

當工作負責人王某和沈某到達帶電的戶城開關處時，既未看見臨時遮欄，也未看見“在此工作”標示牌，更未發(fā)現(xiàn)開關西側有接地線。根本未核對自己將要工作的開關，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行工作許可手續(xù)的那臺開關，就冒然開始檢修工作，其安全意識淡薄。

【防范措施】

1.開工前必須認真進行設備“三核對”。

2.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第54條規(guī)定：“完成工作許可手續(xù)后，工作負責人（監(jiān)護人）應向工作組人員交待現(xiàn)場安全措施，帶電部位和其他注意事項”，此項工作應在工作現(xiàn)場進行。工作負責人應向工作組成員進行安全交底和技術交底，肩負起 工作監(jiān)護人的職責。

3.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第51條對工作組成員的安全責任規(guī)定：“應認真執(zhí)行規(guī)程和現(xiàn)場安全措施，互相關心施工安全，并監(jiān)督本規(guī)程和現(xiàn)場安全措施的實施”。每位參加工作的成員都要遵守。

案例四：

擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘

【簡述】2002年12月10日15時18分，某發(fā)電廠在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設備名稱、編號和位置，走錯位置，又未經(jīng)許可，擅自解除閉鎖，造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【事故經(jīng)過】112-4刀閘消缺工作應該在112開關檢修工作結束（工作票全部終結），并將112系統(tǒng)內(nèi)地線全部拆除后，重新辦理工作票。在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設備名稱、編號和位置，錯誤地走到112-7接地刀閘位置，不經(jīng)值長許可，擅自解除閉鎖，將112-7接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【原因分析】

1.安全生產(chǎn)疏于管理，習慣性違章長期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、監(jiān)護人不認真核對設備的名稱、編號和位置，在執(zhí)行拉開112-2-7接地刀閘的操作中，錯誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構上的112-7接地刀閘位置，將在分閘位置的112-7接地刀閘錯誤的合入。是事故發(fā)生的直接原因。

2.電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設備，管理人員和各級領導對電磁鎖的管理長期地不重視（時常出現(xiàn)正常操作時電磁鎖打不開的缺陷和故障，影響了正常的操作，某些運行人員才在操作中同時攜帶兩把電磁鎖的鑰匙，其中一把為正常操作的大鑰匙，一把為解除閉鎖的小鑰匙，以備正常操作電磁鎖打不開時用小鑰匙解除閉鎖。由于操作人員隨身攜帶著解除閉鎖的鑰匙，并且不履行審批手續(xù)，致使誤操作事故隨時都有可能發(fā)生）。

3.電磁鎖發(fā)生缺陷，運行人員不填寫缺陷通知單。檢修人員“二五”檢查也走了過場，管理人員和各級領導對電磁鎖的運行狀況無人檢查，對缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長期存在。

4.電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規(guī)定，電磁鎖解鎖操作需經(jīng)當值 值長批準。但在本次操作中，在值長不在場的情況下，電氣運行班長沒有執(zhí)行規(guī)定，未經(jīng)值長批準，未填寫“解除閉鎖申請單”，致使操作人在盲目操作情況下強行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。違反25項反措中防止電氣誤操作事故的相關規(guī)定。

5.操作監(jiān)護制流于形式，監(jiān)護人未起到監(jiān)護的作用。操作中，監(jiān)護人、操作人走錯位置，操作人執(zhí)行拉開接地刀閘操作時變成了合閘操作，監(jiān)護人未能及時發(fā)現(xiàn)錯誤，以致鑄成大錯。

6.值長缺乏電網(wǎng)觀念，沒有站在保電網(wǎng)安全的高度來指揮全廠生產(chǎn)工作。

【防范措施】

1.加強安全生產(chǎn)管理，加強對25項反措中防止電氣誤操作事故的相關規(guī)定學習和理解，建立嚴格的考核獎懲制度，關鍵要加大對管理者的考核，使安全的工作條件來保障運行人員的生命安全，并以督促其對安全生產(chǎn)及其設備的管理。值班負責人在工作安排時要交代清運行方式此項工作的安全注意事項。在時間許可的情況下，要填制操作票，按票執(zhí)行，做到按章辦事。

2.設備缺陷利用MIS網(wǎng)絡進行閉環(huán)管理，對電磁鎖等設備缺陷的處理嚴格按時考核，提高設備的健康水平。盡快編制、實施與落實電氣防誤閉鎖管理制度，從技術、制度等源頭上實行事前防范。

3.加強職工的安全教育和業(yè)務技能的學習，提高安全責任感，嚴格執(zhí)行電氣倒閘操作票制度，落實安全生產(chǎn)責任制，定期舉辦機械閉鎖和電氣閉鎖專業(yè)知識講座。

4.值長、班長是值班現(xiàn)場的安全生產(chǎn)第一責任人，要樹立全局觀念，安全生產(chǎn)工作要全面考慮，嚴細認真地安排操作，建立安全生產(chǎn)互保機制。

5.加強運行倒閘危險點分析與預控管理工作，危險點的分析要具體、有針對性，防范措施要具有可操作性。

6.值長要有電網(wǎng)觀念，站在保電網(wǎng)安全的高度來指揮全廠生產(chǎn)工作。各級管理工作者都要加強管理責任感。提高對安全生產(chǎn)的認識，嚴肅執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時向大家宣講上級部門有關安全生產(chǎn)的規(guī)定、制度、事故通報，并將精神實質貫徹到具體工作中。

案例五：

業(yè)務不熟 有電當沒電 違章作業(yè) 險丟命一條

【簡述】 2001年5月24日9時50分，遼寧省某石化廠總變電所所長劉某，在高壓配電間看到2號進線主受柜里面有灰塵，于是就找來一把笤帚打掃，造成1Okv高壓電觸電事故。經(jīng)現(xiàn)場的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送住市區(qū)醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生觀察診斷，右手腕內(nèi)側和手背、右肩胛外側(電流放電點)三度燒傷，燒傷面積為3％。

【事故經(jīng)過】

5月24日8時40分，變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時發(fā)現(xiàn)，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時車間主管電氣的副主任于某也來到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當寧某和于某檢查到高壓配電間后，發(fā)現(xiàn)2號主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統(tǒng)的正常運行。接著寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會兒，他們聽到有輕微的電焊機似的響聲。當寧某站起來抬頭看時，在2號進線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門敞開，他判斷是劉某觸電了。寧某當機立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒有聽到心臟的跳動聲，寧某馬上做人工呼吸。這時于某已跑出門，去找救護車和衛(wèi)生所大夫。經(jīng)過十幾分鐘的現(xiàn)場搶救。劉某的心臟恢復了跳動，神志很快清醒了。這時，聞訊趕來的職工把劉某抬上了車，送到市區(qū)醫(yī)院救治。

后經(jīng)了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時，他看到2號進線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿著笤帚，剛一打掃，當笤帚接近少油斷路器下部時就發(fā)生了觸電，不由自主地使右肩胛外側靠在柜子上。

【事故原因分析】

(1)劉某違章操作。劉某對高壓設備檢修的規(guī)章制度是清楚的，他本應當帶頭遵守這些規(guī)章制度，遵守電器安全作業(yè)的有關規(guī)定，但是，劉某在沒有辦理任何作業(yè)票證和采取安全技術措施的情況下，擅自進入高壓間打掃高壓設備衛(wèi)生，這是嚴重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責任者。

(2)劉某對業(yè)務不熟。1992年，工廠竣工時，設計的雙路電源只施工了1號電源，2號電源的輸電線路沒架設，但是，總變電所卻是按雙路電源設計施工的。這樣，2號電源所帶的設備全由1號電源通過1號電源聯(lián)絡柜供電到2號電源聯(lián)絡柜，再供到其它設備上，其中有1條線從2號計量柜后邊連到2號主受柜內(nèi)少油斷路器的下部?？⒐ね懂a(chǎn)以來，2號電源的電壓互感器、主受柜、計量柜，一直未用，其高壓閘刀開關、少油斷路器全部打開，從未 合過。劉某擔任變電所所長工作已經(jīng)兩年多，由于他本人沒有認真鉆研變電所技術業(yè)務，對本應熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤，上面反映出觸電部位帶電)，反而被表面現(xiàn)象所迷惑，因此，把本來有電的2號進線主受柜少油斷路器下部誤認為沒有電，所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。業(yè)務不熟是造成這次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意識和自我保護意識。5月21日，總變電所已經(jīng)按計劃停電一天進行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時過3日，他又去高壓設備搞衛(wèi)生。按規(guī)定，要打掃，也要辦理相關的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯(lián)系起來考慮，足見缺乏安全意識和自我保護意識。

(4)車間和有關部門的領導，特別是車間主管領導和電氣主管部門的有關人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴格的管理和必要的考核，對職工技術業(yè)務水平了解不夠全面，對職工進行技術業(yè)務的培訓學習和具體的工作指導不夠，是造成這起事故的重要原因。

【事故防范措施】

(1)全廠職工要認真對待這次事故，認真分析事故原因，從中吸取深刻教訓。開展一次有關安全法律法規(guī)的教育，提高職工學習和執(zhí)行“操作規(guī)程”、“安全規(guī)程”的自覺性，杜絕違章行為，保證安全生產(chǎn)。

(2)在全廠開展一次電氣安全大檢查。特別是在電氣管理、電氣設施、電氣設備等方面，認真查找隱患，并及時整改，杜絕此類觸電事故重復發(fā)生。

(3)加強職工隊伍建設，確實把懂業(yè)務、會管理、素質高的職工提拔到負責崗位上來，帶動和影響其他職工，使職工隊伍的整體素質不斷提高，保證生產(chǎn)安全。

(4)要進一步落實安全生產(chǎn)責任制，做到各級管理人員和職工安全責任明確落實，切實做到從上至下認真管理，從下至上認真負責，人人都有高度的政治責任心和工作事業(yè)心，保證安全生產(chǎn)的順利進行

案例六：

一起帶地合閘誤操作事故的教訓

【簡述】

2004-07-05，某供電局110 kV無人值班變電站操作隊運行人員在對某電氣檢修設備自檢 修轉運行的過程中，忘記拆除檢修設備上所掛的接地線，從而造成帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。

【事故經(jīng)過】

2004-07-05下午，黃某等3人在110 kV無人值班變電站從事1號主變10 kV 901號開關儲能電機的更換工作。16:00，操作隊正值劉某接受工作任務后，將該站1號變901號開關由停用轉檢修，并在1號主變的9011號刀閘與901號開關之間、在1號主變10 kV側避雷器與901號開關之間的接地點放在10 kV開關室外，執(zhí)行該項操作任務時，根據(jù)技術員陳某的建議，將2組接地線都掛在開關柜內(nèi)開關的兩側。此項操作未在“五防”模擬圖上演習，而是直接解鎖操作。

17:37，901號開關儲能電機的更換工作完成后，操作隊現(xiàn)場人員辦理了工作票的終結手續(xù)，正值劉某在工作票“工作終結”欄許可人處簽了字，同時在接地線拆除欄填寫了接地線編號、組數(shù)，并簽了名。但接地線實際并未拆除。這時劉某向調(diào)度匯報該站1號主變10 kV 901號開關更換儲能電機工作結束，申請投入1號主變。地調(diào)李某隨即下令，將1號主變901號開關由停用轉運行，劉受令后，由副值程某準備操作票。當操作票還未填寫完整時，技術員陳某就監(jiān)護正值劉某在“五防”模擬圖板上進行演習，隨后正值劉某便監(jiān)護副值楊某在后臺機上進行操作。18:52，當合上110 kV丹蘇西151號開關時，突然發(fā)生猛烈炸響，1號主變差動保護動作，151號開關跳閘。到此時，操作隊人員才猛然醒悟，忘記拆除地線，造成了帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。

此次誤操作事故使1號主變901號開關因三相嚴重短路而燒壞(ZN63A型開關柜內(nèi)裝VS1真空開關)。

【事故原因】

(1)倒閘操作人員嚴重違規(guī)，違反了《安規(guī)》中關于倒閘操作全過程都要錄音并做好記錄，持票模擬演習，然后再進行實際設備操作的規(guī)定。此事故中操作隊人員無票進行操作，而開好的倒閘操作票既不合格又未使用(該站操作票只填寫了時間、任務、順序內(nèi)容而無監(jiān)護人，操作隊值班負責人也未簽名，也無開始操作時間)。這一點是導致此次事故發(fā)生的主要原因。

(2)檢修工作一旦結束，雙方履行了工作終結手續(xù)，操作隊人員應立即拆除該工作地點所掛所有組數(shù)接地線。但操作隊人員在901號開關的工作全部結束后，未及時拆除接地線，這是帶地線合閘事故發(fā)生的根本原因。

(3)該站接線較簡單，當天工作也不多，倒閘操作也不復雜，但值班記錄上錯誤卻很多，接地線也未在上面反映出來。對1號主變回路合閘送電，操作隊在場人員起碼應該對該送電回路有無短路接地線及雜物等進行一次全面的詳細檢查，才可送電。這些基本的工作要領也被操作隊人員遺忘了。

(4)操作中嚴重違反《運行規(guī)程》中關于倒閘操作制度及防誤裝置解鎖操作規(guī)定。操作人員在執(zhí)行將1號主變901開關由停用轉檢修的操作任務時，未在“五防”模擬圖板上演習，便擅自使用解鎖鑰匙解鎖，裝設接地線，致使在送電倒閘操作時防誤裝置未能起到應有的防誤作用。

(5)當天工作現(xiàn)場有操作隊隊長、技術員、班長、正值等6人，現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一的工作指揮，對當天的工作、倒閘、安全送電等重視不夠，特別是對重要部位的檢查出現(xiàn)嚴重疏漏。

(6)違反了《安規(guī)》中關于工作終結制度的規(guī)定，即：“只有在同一停電系統(tǒng)的所有工作票結束，拆除所有接地線、臨時遮欄和標示牌，恢復常設遮攔，并得到值班調(diào)度員或值班負責人的許可命令后，方可合閘送電?！钡翟谖唇?jīng)過核實接地線是否確定已經(jīng)拆除的情況下，就在工作票的接地線拆除欄填寫了拆除的接地線編號、組數(shù)，并簽了名。此后又向調(diào)度匯報了工作結束，可以投入運行。說明當值人員對工作中關鍵性的問題缺乏核實和應有的責任心，對履行工作終結手續(xù)的原則不清楚、執(zhí)行不力。

(7)無票操作也發(fā)生在接地線的使用管理上。安裝的接地線未按要求持票操作，也未在接地線使用記錄上登記。同時也反映出對工作終結后接地線的拆除存在隨意性，潛意識中認為驗收后就已將接地線拆除，而不是以是否執(zhí)行了拆除接地線的倒閘操作票為準。

(8)嚴重違反倒閘操作制度，在倒閘操作票還未填寫完的情況下，即無票進行設備倒閘操作，而且在倒閘操作中，還途中換人，犯了倒閘操作一大忌。

【防范措施】

(1)認真組織，合理安排，按照事故調(diào)查“四不放過”的原則，全方位、多層次地進行事故分析和安全教育工作。認真吸取事故教訓，提高全局職工對安全生產(chǎn)重要性的再認識，并要求每一位職工對照此事故，有針對性地寫出反習慣性違章的心得體會。同時，將每年的7月5日作為“安全生產(chǎn)教育日”以警示教育職工，“安全生產(chǎn)不能忘，遵章貫規(guī)不能忘”。

(2)以本次事故為反面教材，加強職工安全法規(guī)教育，持續(xù)推進“三無”(無違章企業(yè)、無違章班組、無違章職工)工作。舉辦工作票、操作票學習班，提高職工認真填寫和執(zhí)行“兩票”工作重要性的認識。同時針對近年來新投、改建投入設備較多的特點，有針對性地開展職工技能培訓，全面提高職工技術水平，并進行嚴格的考試。

(3)堅決堵塞安全管理漏洞，對24個變電站的接地線使用登記、防誤解鎖鑰匙的管理 進行全面清理，修改完善管理制度，以杜絕運行值班人員隨意使用解鎖鑰匙和接地線管理不規(guī)范等問題。制定檢修標準化作業(yè)卡，以實現(xiàn)變電、線路設備檢修作業(yè)管理的規(guī)范化、標準化。安監(jiān)部收集整理危險點資料，完成“危險點分析和控制措施”的完善工作,行文下發(fā)執(zhí)行。與此同時，安監(jiān)部還組織值日安全監(jiān)察師培訓班，以提高監(jiān)督工作水平，從而提高和改進工作質量和監(jiān)督效果，認真吸取事故的慘痛教訓，積極落實各項反事故措施，徹底扭轉安全生產(chǎn)的被動局面。

案例七：

一起因誤判斷而導致誤操作的事故分析及反思

【簡述】

中鹽皓龍有限責任公司熱電站安裝2臺背壓式汽輪發(fā)電機組，單機容量3 MW，其主接線采用單母線分段，并通過10 kV聯(lián)絡線與地區(qū)電網(wǎng)新華變電站并網(wǎng)運行。2004-05-16，運行人員把因系統(tǒng)事故使發(fā)電機解列錯判為系統(tǒng)非同期振蕩而實施錯誤操作，造成全廠停電、停產(chǎn)事故。

【事故概述】

2004-05-16 T 07:40，熱電站主控室“10 kV母線Ⅰ、Ⅱ段接地”、“1，2號機強勵動作”、“掉牌未復歸”等光字牌打出；1，2號發(fā)電機定子電壓瞬間下降且擺動，頻率由原來50.5 Hz很快下降且指針擺動異常；有功功率表、無功功率表在瞬間擺動后上沖至最大值；同時自動減載裝置動作，跳開發(fā)電機10 kV母線部分饋線，減出力；1，2號發(fā)電機頻率突降至45 Hz，電壓卻異常增大，超過11.5 kV?，F(xiàn)場運行人員對電壓上升、頻率下降這種現(xiàn)象很難理解，一時陷入慌亂，后運行人員斷開10 kV聯(lián)絡線開關，與電力系統(tǒng)“脫離”。

【事故原因】

(1)事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，07:40發(fā)電機定子電壓增至11.5 kV，頻率降至45 Hz左右時，發(fā)電機已與系統(tǒng)解列，并孤立運行，而運行人員卻誤認為發(fā)電機一直并在電網(wǎng)上。

經(jīng)調(diào)查分析，當天新華變電站主變壓器故障，差動保護動作，事故跳開了主變壓器三側的斷路器。此時，熱電站2臺發(fā)電機除帶皓龍公司生產(chǎn)負荷用電，還短時帶上地區(qū)變電站10 kV部分用戶。由于負荷驟增，2臺發(fā)電機頻率下降，發(fā)電機產(chǎn)生較大的去磁電樞反應，使發(fā)電機電壓瞬間下沖，于是部分用戶及該廠自動減載裝置、失壓脫扣裝置動作，甩掉大量負荷。但從現(xiàn)場表計指示看，發(fā)電機所帶負荷接近額定值，2臺發(fā)電機強勵動作，使電壓迅 速上沖到11.5 kV左右。但由于汽輪發(fā)電機負荷急劇變化，僅靠汽輪機自動調(diào)節(jié)根本無法將其轉速調(diào)至額定轉速。根據(jù)圖2所示的汽輪機調(diào)速特性曲線，當負荷為P1時，機組在a點運行，其轉速為額定轉速ned(3 000 r/min)，頻率為50 Hz，若機組負荷由P1增至P2時，則在調(diào)速特性曲線b點上運行，這時機組轉速低于額定轉速ned，頻率低于50 Hz。因機組的頻率允許變動范圍為±0.5 Hz，當負荷變動較大，使機組的頻率超出允許變動范圍時，就需要在汽輪機調(diào)速器自動調(diào)節(jié)的基礎上，進行人工調(diào)節(jié)，即調(diào)節(jié)汽輪機調(diào)速器上的同步器。操作同步器可以使調(diào)速汽門開大或關小，以改變調(diào)速曲線的位置，使它在一定范圍內(nèi)上下移動。為了使機組在帶負荷P2時，轉速恢復到3 000 r/min，即頻率達到50 Hz，可以通過人工調(diào)節(jié)，將調(diào)速特性曲線向上移到2的位置，使機組的運行點從b點移到c點。

在本次事故中，因運行人員誤認為機組仍并在電網(wǎng)上，且誤判為是系統(tǒng)發(fā)生了非同期振蕩，于是按規(guī)程中有關發(fā)電機非同期振蕩的處理辦法處理，即“在強勵動作時，迅速減小發(fā)電機的有功功率”，力圖盡快拉入同步。事實上運行人員所實施的操作卻是嚴重的誤操作，結果使頻率低于45 Hz。在調(diào)整失敗后，2臺機組被迫停機，直到08:54才與系統(tǒng)并列，恢復正常生產(chǎn)。

(2)設備存在嚴重問題。當機組頻率降至45 Hz時，10 kV并網(wǎng)線路的低周保護本應正確動作，卻沒有動作。后檢查發(fā)現(xiàn)，跳閘出口中間繼電器BCJ的出口回路中，2SJ時間繼電器接點卡死，保護拒動。

【教訓與反思】

(1)本次事故是由于運行人員判斷錯誤，把發(fā)電機組的孤立運行誤認為系統(tǒng)非同期振蕩，從而造成嚴重誤操作。所以必須加強運行人員的技術學習和業(yè)務培訓，提高運行人員正確判斷和處理事故的能力。

(2)本次事故說明熱電站在設備管理上存在較大的疏漏。必須對熱電站10 kV并網(wǎng)線路，低壓低周繼電保護BCJ的出口回路中2SJ時間繼電器接點卡死情況進行徹底消除，對發(fā)電機所有繼電保護進行校驗，確保其動作的靈敏性、可靠性、速動性、選擇性，同時應舉一反三，提高熱電廠所有設備的管理水平，確保全廠設備處于完好的受控狀態(tài)。

案例八：

湛江電廠6 kV PT燒毀的原因及對策

【簡述】 湛江電廠6 kV公用ⅡB段工作電源進線PT為廈門ABB開關廠的產(chǎn)品，在2002年的運行中曾燒毀2臺，現(xiàn)將其原因做一下簡單分析。

【事件經(jīng)過】

(1)2002-03-22 T09:26，Ⅱ期電氣控制屏突發(fā)“6 kV公用ⅡB段接地”，“6 kV公用段復合電壓動作”光字。值班員檢查6 kV公用ⅡB段母線線電壓正常(6 kV)；就地檢查發(fā)現(xiàn)負荷鍋爐檢修變有接地掉牌，6 kV公用ⅡB段工作進線PT冒煙。轉換負荷，停運該段母線后，拉出PT檢查，C相已被燒毀，但PT高壓保險完好。

(2)2002-07-01 T12:30，電氣控制屏突發(fā)“6 kV公用ⅡB段接地”光字。值班員檢測6 kV母線C相對地電壓為0，其它兩相正常，判斷C相金屬接地。同時接燃料值班報告，燃料5號皮帶機缺相運行。停該皮帶機，檢查66 kV公用ⅡB三相電壓均在4.2 kV左右擺動，而線電壓均正常(6 kV)。13:32，繼發(fā)“6 kV公用段復合電壓”光字，且接地光字無法消失。13:33，值班員切開燃料(二)負荷開關，接地光字消失。檢查發(fā)現(xiàn)，6 kV公用ⅡB段工作進線PT兩相燒毀，但PT高壓保險完好。

【原因分析】

(1)接線方式存在問題。6 kV公用ⅡB段負荷中，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個負荷的電纜太長且容易接地，使母線及其有電聯(lián)系的系統(tǒng)的等值電容增大(包括其它負荷各相對地電容在內(nèi))，為共振創(chuàng)造條件。

(2)電路中。6 kV公用ⅡB段系統(tǒng)中性點不接地，但其PT高壓側中性點是接地的，且PT的鐵芯電感的起始值和等值電容組成的自振頻率小于并接近于共振頻率。因此，電路中的電感減小或等值電容增大，都能引起共振。即電路中的非線性電感的變化范圍不夠大。

(3)激發(fā)原因。6 kV公用ⅡB段負荷中，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個負荷380 V側母線上的小電機比較多，操作與切換頻繁，且工作條件惡劣，容易造成單相接地、單相斷線等，為共振創(chuàng)造條件。

(4)2次PT燒毀都是在某一負荷某一相接地后發(fā)生的。A相PT初級所受電壓比正常運行時的電壓升高3倍。由于電壓互感器為鐵芯線圈，且與電容并聯(lián)，構成因參數(shù)配合而可能產(chǎn)生鐵磁諧振的電路。在單相接地瞬間，使電容和電感電流增加，加上鐵芯飽和，使總電流起很大變化，引起共振。這種并聯(lián)電路發(fā)生電流鐵磁共振時，使電壓互感器的一次側線圈的電流增大十幾倍，但其電流值尚未達到電壓互感器高壓保險熔斷值，故高壓保險未熔斷。但電流又超過額定值，長時間過電流的作用，致使PT燒毀。

【處理措施】(1)在電壓互感器次級的開口三角形側接上一個電阻，數(shù)值約幾十歐，要小于0.45 Xj(Xj是PT歸算到低壓側的工頻激磁感抗)，或接一個燈泡在開口三角形上或在PT二次回路上安裝消諧裝置。

(2)在母線上接入一定大小的電容器(Xc)，使比值XC/XL<0.01，就可避免共振。

(3)6 kV公用ⅡB段負荷分布很不合理，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個負荷的電纜太長、中間接頭多且容易接地或斷線。必須改變ⅡB段的負荷分布，達到改變其對地等值電容的目的。

(4)值班人員平時必須密切監(jiān)視該段的接地情況，在系統(tǒng)發(fā)生諧振時，迅速改變該段的負荷分布，以破壞諧振條件。

(5)采用質量較好、鐵芯不易飽和的電壓互感器，或改變電壓互感器的接線方式。

第四篇：關于開展事故案例大討論的通知[范文模版]

關于開展事故案例大討論的通知

3月份以來我公司安全生產(chǎn)形勢嚴峻，連續(xù)發(fā)生了幾起工傷事故，為了規(guī)范員工安全生產(chǎn)行為，減少和杜絕三違現(xiàn)象，嚴防各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，根據(jù)4月7日安全辦公會董事長提出的要求，現(xiàn)在公司范圍內(nèi)開展“事故案例大討論”活動。具體安排如下：

一、指導思想

以董事長在3月31日擴大安全辦公會議上提出的“查思想、查管理、查漏洞”三查活動要求為指導，牢固樹立“以人為本、安全發(fā)展”理念，杜絕人的不安全行為，規(guī)范員工正規(guī)操作，強化聯(lián)?；ケＲ庾R，嚴格標準、規(guī)程、措施落實，從源頭排查和治理安全生產(chǎn)隱患，杜絕輕傷及三級以上非傷亡事故，杜絕嚴重“三違”，確保公司安全生產(chǎn)。

二、活動時間 2014年4月11日

三、討論范圍：

公司各單位安管人員、班隊長、所有員工

四、活動方式

活動分三個層面進行，即安管人員大討論、班隊長大討論、員工大討論。各單位由黨支部書記、區(qū)長組織，討論前要統(tǒng)一學習公司下發(fā)的近期發(fā)生的6起工傷事故。機關部室相關人員到包保單位與員工面對面開展大討論活動，營造氛圍。

五、活動要求

1、本次活動公司領導高度重視，召開了專題會議進行研究部署，望各單位要認真組織，認真落實，確保實效。

2、各單位要分組進行討論，人人發(fā)言，人人提合理化建議，人人談感想，明確違章后果，全面樹立正規(guī)操作意識。要建立討論本，做好記錄。

3.通過討論，要把安全隱患排查出來，自找差距，互找不足，制定措施確保整改到位。

4、通過討論，要在思想上確實樹立安全理念，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律現(xiàn)象發(fā)生，尋找存在差距、彌補不足、完善整改措施，全面提高安全管理水平，提高員工正規(guī)操作行為養(yǎng)成。

第五篇：事故案例

起重傷害事故案例

起重傷害事故是近年來電力建設中頻率較高的事故。有些人不懂起重機械性能，胡干蠻干；有的違章操作，有法不依，造成事故方如夢初醒。血的事實再次告訴人們：尊重科學，按章辦事，就能安全施工，讓機械為人服務；反之，違背科學，冒險蠻干，即使僥幸于一時，也終究逃脫不了事故的懲罰。

（一）違章作業(yè)等于自殺，冒險蠻干自墜陷井

&’($年$月)*日下午，在某熱電廠擴建工程施工現(xiàn)場，吊裝班張班長指揮吊車起吊鍋爐+排,—-號軸線組合梁（重-#).(/），準備采用!&,#,%%鋼絲繩與!“*%%吊鉤起吊至(%處。當組合梁吊至$%時，被,號軸線柱內(nèi)一根長’,*%%、!&,’%%探頭管所阻。張班長便與從&)%處下來的工人張！一同站在吊件上，用腳蹬鋼管，意在使鋼管離開吊件，以便提升。吊件離開鋼管后，張班長指揮吊車繼續(xù)起吊。但吊件另一端又被-號軸線花柱牛腿卡住，使-號軸線一端的吊鉤在起吊的瞬間，拉直脫環(huán)，吊件失去平衡，直立起來；另一端鋼絲繩承重力過大而被拉斷，吊件直翻&(*0墜落，站在吊件上的兩人也同時墜落至零米處。其中張班長掉人-號柱柱腳坑內(nèi)，安全帽甩掉，頭部撞在-號柱角上，顱骨和右腿小骨骨折，雖經(jīng)醫(yī)院搶救，終因傷勢過重死亡。工人張！墜落至-號柱附近的土堆上，腰部受輕傷，幸免于難。

事故的原因：

（&）《電力建設安全工作規(guī)程》明確規(guī)定：起吊重物時，任何人不得站在被起吊的重物或吊臂上。張班長等站在組合梁上指揮起吊，這是明顯的違章作業(yè)，是造成這起死亡事故的直接原因。

（!）吊件離開鋼管后，張”"本應從組合梁上下去，再指揮起吊。但他仍站在組合梁上繼續(xù)違章指揮，既未對吊件離開鋼管后的情況進行細致檢查，又未及時發(fā)現(xiàn)吊件另一端被#號軸線花柱牛腿卡住，使事態(tài)擴大，造成一端鋼絲繩承重力過大而被拉斷，人隨物件翻落到地面。（$）搶進度，圖省事。如探頭管不能及時處理等，也給事故的發(fā)生提供了客觀條件。班組長是基層單位施工的直接組織者和指揮者。能否做到安全施工，確保施工作業(yè)中的人身和機械設備的安全，班組長負有重要責任。這就要求班組長必須認真貫徹執(zhí)行《電力建設安全工作規(guī)程》和《電力建設安全施工管理規(guī)定》，成為遵章守規(guī)的模范。對個別少數(shù)習慣于違章指揮或違章作業(yè)的班組長，要及時予以教育和幫助；屢教不改者，應立即撤換。

吊裝作業(yè)必須嚴格執(zhí)行《電力建設安全工作規(guī)程》。指揮人員要熟悉吊車的機械性能和特點，做到正確指揮，司機要經(jīng)過技術考核合格，實行持證上崗操作，對違章指揮，司機有權拒絕起吊并報告上級有關部門處理，否則造成嚴重后果也要追究司機的責任。