第一篇：南京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審

南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審

2017年8月16日—17日，我院接受了江蘇省中醫(yī)藥局組織的三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審，評(píng)審組分別由來(lái)自南京、蘇州、泰州、南通、徐州等地市的12位中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家組成，江蘇省中醫(yī)院章亞成副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)。南京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)王靜副主任、中醫(yī)處蔡旭兵處長(zhǎng)和操海明調(diào)研員，以及我院全體院領(lǐng)導(dǎo)班子出席了評(píng)審匯報(bào)會(huì)和反饋會(huì)。

在16日上午舉行的匯報(bào)會(huì)上，專(zhuān)家組首先聽(tīng)取了劉萬(wàn)里院長(zhǎng)對(duì)我院工作情況的總體匯報(bào)。王靜副主任代表市衛(wèi)計(jì)委講話，她指出，南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是市屬醫(yī)院中唯一的一所中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，也是南京城東地區(qū)唯一的三甲中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，這“兩個(gè)唯一”充分體現(xiàn)了這所醫(yī)院的重要性，市衛(wèi)計(jì)委高度重視本次復(fù)核評(píng)審，希望醫(yī)院珍惜這次難能可貴的機(jī)會(huì)，誠(chéng)心、虛心地向各位專(zhuān)家學(xué)習(xí)、請(qǐng)教，通過(guò)專(zhuān)家們的“望聞問(wèn)切”和“聯(lián)合會(huì)診”，找到醫(yī)院新時(shí)期發(fā)展過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足，以復(fù)核評(píng)審為契機(jī)，以評(píng)促改、以評(píng)促建、以評(píng)促管、評(píng)建結(jié)合、重在建設(shè)，最終促進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展，把醫(yī)院的綜合實(shí)力提升到一個(gè)新的水平，為南京地區(qū)的人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)！

匯報(bào)會(huì)結(jié)束之后，專(zhuān)家們分組進(jìn)行了實(shí)地檢查。各組專(zhuān)家通過(guò)查閱臺(tái)賬、現(xiàn)場(chǎng)考核、對(duì)管理人員及員工訪談等形式，對(duì)我院在發(fā)揮中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)上所做的管理、臨床、重點(diǎn)專(zhuān)科、藥事、護(hù)理、檢驗(yàn)、輸血、病理、影像、院感等方面的工作進(jìn)行了認(rèn)真的檢查和評(píng)審。

在17日進(jìn)行的評(píng)審反饋會(huì)上，專(zhuān)家組充分肯定了我院近年來(lái)堅(jiān)持發(fā)揮中醫(yī)藥特色與中西并重所取得的成績(jī)，同時(shí)指出了本次復(fù)核評(píng)審中所發(fā)現(xiàn)的不足之處，并為我院今后的發(fā)展提出了寶貴建議。劉萬(wàn)里院長(zhǎng)最后代表醫(yī)院表態(tài)，全院上下將以此次復(fù)合評(píng)審為契機(jī)，認(rèn)真整理和對(duì)照專(zhuān)家給出的建議，持續(xù)改進(jìn)，不斷加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，努力提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，建立長(zhǎng)效機(jī)制，把醫(yī)院打造成為患者滿意、社會(huì)認(rèn)同的高水平現(xiàn)代化三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院！

第二篇：三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審臺(tái)賬資料

三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審臺(tái)賬資料 Ⅰ 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理

序號(hào)

目錄

備 注

關(guān)于調(diào)整院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員的通知賬

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)制度

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量教育制度

督導(dǎo)管理制度

醫(yī)療核心制度匯編（2007修訂版）

醫(yī)療核心制度實(shí)施細(xì)則（試行）（2007-11）9

醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量管理方案

醫(yī)院院區(qū)醫(yī)療管理方案

醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲考核方案

2008年醫(yī)療質(zhì)量具體獎(jiǎng)懲情況

2009年醫(yī)療質(zhì)量具體獎(jiǎng)懲情況

2010年醫(yī)療質(zhì)量具體獎(jiǎng)懲情況 15

醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制方案

醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則

見(jiàn)醫(yī)務(wù)處臺(tái)

臨床科室工作考核暫行辦法

關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案（2008年8月修訂）》的通知

醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度

關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為暫行規(guī)定

群傷及突發(fā)事件中醫(yī)療工作的搶救程序與原則

關(guān)于印發(fā)醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療制度、操作規(guī)范處理辦法的通知

關(guān)于建立診斷、治療等流程規(guī)范的通知

手術(shù)室工作規(guī)范

見(jiàn)醫(yī)務(wù)處臺(tái)賬 25

2007年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

2007年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)活動(dòng)記錄

2007醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作總結(jié)

2008年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

2008年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)活動(dòng)記錄

2008醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作總結(jié)

2009年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

2009年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)活動(dòng)記錄

2009醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作總結(jié)

2010年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

2010年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)活動(dòng)記錄

2010醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作總結(jié)

（二）中醫(yī)特色醫(yī)療指標(biāo)

序號(hào)

目錄

備 注

中醫(yī)（中西醫(yī)）特色方案

見(jiàn)醫(yī)務(wù)處臺(tái)賬 2

（三）序號(hào) 1

中醫(yī)（中西醫(yī)）特色專(zhuān)科門(mén)診建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于開(kāi)設(shè)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合特色專(zhuān)病門(mén)診的指標(biāo)要求中醫(yī)特色專(zhuān)病門(mén)診一覽表

中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種數(shù)量

中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床診療方案

現(xiàn)代新技術(shù)應(yīng)用與中醫(yī)藥有機(jī)結(jié)合項(xiàng)目數(shù)

中醫(yī)“治未病”試點(diǎn)工作實(shí)施方案

醫(yī)療技術(shù)管理

目錄

備 注

醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)

見(jiàn)醫(yī)務(wù)處臺(tái)賬 醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度

醫(yī)師資質(zhì)及技術(shù)準(zhǔn)入管理規(guī)定

手術(shù)及有創(chuàng)操作準(zhǔn)入管理規(guī)范

新技術(shù)開(kāi)展后的評(píng)估制度

2007—2009年開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目

醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

各科開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)目錄

中醫(yī)臨床診療技術(shù)項(xiàng)目

各科常見(jiàn)病、多發(fā)病中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)急處置預(yù)案

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)急處理預(yù)案

急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案

母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證

放射診療許可證

輻射安全許可證

室間質(zhì)評(píng)證書(shū)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可證書(shū)

臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收合格證書(shū)

科研管理制度

見(jiàn)科教處臺(tái)賬 21

2007-2010年中標(biāo)的科研課題列表

2004-2010年獲獎(jiǎng)成果列表

2007-2010年取得新藥臨床批件列表

2007-2010年申請(qǐng)取得專(zhuān)利列表

2007-2010年科技成果轉(zhuǎn)化列表

2007-2010年科技成果驗(yàn)收列表

見(jiàn)科教處臺(tái)賬 27

2007-2010年承擔(dān)藥物臨床試驗(yàn)列表

2007-2010年發(fā)表論文情況列表

（四）重點(diǎn)專(zhuān)科質(zhì)量管理 序號(hào)

目錄

備 注

國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于公布“十一五”重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目名單的通知（國(guó)

中醫(yī)藥發(fā)〔2007〕57號(hào)）

見(jiàn)醫(yī)務(wù)處臺(tái)賬 2

關(guān)于成立院學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的決定（省中西醫(yī)[2005]5號(hào)）

關(guān)于調(diào)整院學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的決定

院學(xué)科建設(shè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)

學(xué)科建設(shè)工作辦公室

學(xué)科建設(shè)管理辦法

醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)實(shí)施方案

學(xué)科建設(shè)檢查與評(píng)估指標(biāo)體系

重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)使用暫行辦法

各重點(diǎn)專(zhuān)科質(zhì)量管理臺(tái)帳資料

各重點(diǎn)專(zhuān)科2009年工作計(jì)劃、工作總結(jié)和2010年工作計(jì)劃、工作總結(jié)

（五）門(mén)診工作質(zhì)量管理

序號(hào)

目錄

備 注 1

門(mén)診就診流程圖

見(jiàn)門(mén)診部臺(tái)賬 2

門(mén)診部緊急災(zāi)害處理流程

門(mén)診工作制度

門(mén)診部工作制度

門(mén)診部例會(huì)制度

門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量管理制度

門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)制度

門(mén)診處方質(zhì)量點(diǎn)評(píng)分析

專(zhuān)家門(mén)診管理制度

門(mén)急診疾病診斷證明管理制度

“三首”負(fù)責(zé)制

門(mén)診病人自主擇醫(yī)制度

門(mén)診護(hù)理工作制度

體檢中心工作制度

門(mén)診消防安全管理制度

健康教育工作制度

治療室工作制度

換藥室工作制度

門(mén)診日志登記及傳染病報(bào)告登記管理制度

呼吸道傳染性疾病預(yù)檢分診制度

關(guān)于門(mén)診病人退費(fèi)處理的規(guī)定

方便門(mén)診管理暫行規(guī)定

關(guān)于建立健全診斷、治療等流程規(guī)范的通知

院內(nèi)突發(fā)猝死病人急救程序

群發(fā)及突發(fā)事件中醫(yī)療工作的搶救程序與原則

醫(yī)技缺陷質(zhì)控方案

醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn)

預(yù)約掛號(hào)指南

預(yù)約掛號(hào)之專(zhuān)家停診流程

見(jiàn)門(mén)診部臺(tái)賬 30

門(mén)診專(zhuān)科專(zhuān)病及特色門(mén)診一覽表

（六）急診質(zhì)量管理

序號(hào)

目錄

備 注

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)急危重、疑難病人管理暫行規(guī)定

務(wù)處臺(tái)賬

急診科重大醫(yī)療或突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案

急診病人專(zhuān)科診治細(xì)則

急診工作流程

急診會(huì)診制度

急診送住院交接流程

急診工作匯總

見(jiàn)醫(yī) 9

急診應(yīng)用中醫(yī)藥技術(shù)項(xiàng)目

（七）病房質(zhì)量管理

序號(hào)

目錄

備 注

患者病情評(píng)估及治療方案修改制度

見(jiàn)醫(yī)務(wù)處臺(tái)賬 2

關(guān)于合理用藥的管理規(guī)定

關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的通知

常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

臨床各科常見(jiàn)病多發(fā)病治療用藥規(guī)范檢查表

醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制方案

優(yōu)勢(shì)病種推廣

病種質(zhì)量控制檢查表

關(guān)于貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部100個(gè)病種臨床路徑的通知

醫(yī)師告知書(shū)

拒絕診療告知書(shū)

手術(shù)及有創(chuàng)操作準(zhǔn)入管理規(guī)范

關(guān)于建立健全診斷、治療等流程規(guī)范的通知

醫(yī)療質(zhì)量檢查（圍手術(shù)期管理）

廣西壯族自治區(qū)“以病人為中心”百日專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)

關(guān)于建立院醫(yī)療資源共享分配有關(guān)方案

關(guān)于加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)全面實(shí)施三合理方案的實(shí)施方案

醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通細(xì)節(jié)

麻醉科醫(yī)師工作程序規(guī)范

麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

（八）重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理

序號(hào)

目錄

備 注

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)急危重、疑難病人管理暫行規(guī)定

務(wù)處臺(tái)賬

急診科重大醫(yī)療或突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案

（九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理

序號(hào)

目錄

備 注

醫(yī)院感染管理三級(jí)組織結(jié)構(gòu)圖

見(jiàn)院感科臺(tái)賬 2

關(guān)于調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員的通知

臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員名單

醫(yī)院感染管理科人員名單

關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置預(yù)案的通知

見(jiàn)醫(yī) 6

關(guān)于成立醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

醫(yī)感染規(guī)章制度目錄—詳見(jiàn)規(guī)章制度匯編

醫(yī)院感染管理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)目錄---詳細(xì)資料另存

2007-2010年醫(yī)院感染管理總結(jié)

2007-2010年醫(yī)院感染管理計(jì)劃

2007-2010年醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)

2007-2010年醫(yī)院感染管理督查結(jié)果反饋

醫(yī)院感染管理委員會(huì)活動(dòng)記錄—另存

醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)培訓(xùn)—另存

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果---另存

醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)原始記錄---另存

醫(yī)院感染管理考核原始記錄---另存

重點(diǎn)傳染病宣傳教育資料

見(jiàn)防保科臺(tái)賬

（十）醫(yī)技科室的質(zhì)量管理

見(jiàn)醫(yī)技科室臺(tái)帳

（十一）藥事質(zhì)量管理

序號(hào)

目錄

備 注

關(guān)于調(diào)整藥事管理委員會(huì)人員的通知

見(jiàn)藥劑科臺(tái)賬 2

2007藥事工作計(jì)劃

2007藥事工作總結(jié)

2008藥事工作計(jì)劃

2008藥事工作總結(jié)

2009藥事工作計(jì)劃

2009藥事工作總結(jié)

2010藥事工作計(jì)劃

2010藥事工作總結(jié)

醫(yī)院藥品質(zhì)控小組人員組成名單

藥劑科質(zhì)控小組人員登記表

2007年藥劑科藥品質(zhì)控計(jì)劃

2008年藥劑科藥品質(zhì)控計(jì)劃

2009年藥劑科藥品質(zhì)控計(jì)劃

2010年藥劑科藥品控制計(jì)劃

藥劑科質(zhì)控小組考核方案

十一.五藥劑科專(zhuān)才培養(yǎng)計(jì)劃

藥劑科人員登記表

藥劑科人員編制表

藥劑科繼續(xù)教育資料見(jiàn)科內(nèi)臺(tái)帳

藥劑科學(xué)術(shù)講座和三基考試資料見(jiàn)科內(nèi)臺(tái)帳

藥劑科人員體檢表見(jiàn)科內(nèi)臺(tái)賬

藥劑科各部門(mén)工作制度、崗位職責(zé)和崗位操作規(guī)程

藥品供貨商資質(zhì)文件見(jiàn)科內(nèi)臺(tái)賬

藥品采購(gòu)計(jì)劃單見(jiàn)科內(nèi)臺(tái)賬

特殊藥品的采購(gòu)、管理見(jiàn)科內(nèi)臺(tái)賬

藥品入庫(kù)驗(yàn)收制度、入庫(kù)驗(yàn)收記錄及發(fā)票見(jiàn)科內(nèi)臺(tái)賬

藥品倉(cāng)庫(kù)設(shè)施、藥品儲(chǔ)藏和管理見(jiàn)科內(nèi)臺(tái)賬

藥品質(zhì)量查驗(yàn)記錄見(jiàn)科內(nèi)臺(tái)賬

見(jiàn)藥劑科臺(tái)賬 30

藥庫(kù)藥品盤(pán)點(diǎn)表見(jiàn)科內(nèi)臺(tái)賬

效期藥品管理見(jiàn)科內(nèi)臺(tái)賬

醫(yī)院制劑品種及管理見(jiàn)科內(nèi)臺(tái)賬

調(diào)劑工作人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格資料見(jiàn)科內(nèi)臺(tái)賬

藥品調(diào)劑資料

現(xiàn)場(chǎng)考核

藥學(xué)服務(wù)相關(guān)資料見(jiàn)科內(nèi)臺(tái)賬

臨床藥學(xué)資料見(jiàn)科內(nèi)臺(tái)賬

抗感染藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)、分析和通報(bào)資料見(jiàn)科內(nèi)臺(tái)賬

（十二）輸血質(zhì)量管理

序號(hào)

目錄

備 注

輸血委員會(huì)人員名單

見(jiàn)血庫(kù)臺(tái)賬 2

2007-2010年輸血委員會(huì)工作計(jì)劃

2007-2010年輸血委員會(huì)工作記錄

輸血管理制度

血庫(kù)工作制度

ABO血型鑒定

Rh血型鑒定

輸血管理委員會(huì)工作流程

血庫(kù)工作量統(tǒng)計(jì)

臨床用血審核制度

臨床用血、備血流程圖

血庫(kù)應(yīng)急預(yù)案

臨床用血申請(qǐng)制度

安全輸血措施及預(yù)防輸血感染制度

（十三）病案質(zhì)量管理

序號(hào)

目錄

備 注

關(guān)于調(diào)整院病案管理委員會(huì)的通知

見(jiàn)病案室臺(tái)賬 2

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于變更單病種醫(yī)療信息上報(bào)單位的通知

關(guān)于調(diào)整醫(yī)院死亡病例報(bào)告管理小組成員的通知

關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳檔案管理相關(guān)制度的通知

廣西壯族自治區(qū)物價(jià)局、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于公布全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種現(xiàn)價(jià)水平的通知

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)居民死亡信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作的通知

關(guān)于開(kāi)展居民病傷死亡信息網(wǎng)報(bào)工作督導(dǎo)檢查的通知

關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病管理與報(bào)告及居民死亡信息網(wǎng)報(bào)工作檢查的通知

死亡病例報(bào)告管理制度

病案管理委員會(huì)職責(zé)

病案管理委員會(huì)工作制度

病案管理人員職責(zé)

統(tǒng)計(jì)員職責(zé)

2007—2010病案管理委員會(huì)工作計(jì)劃

2007—2010病案室工作總結(jié)

病案管理暫行規(guī)定

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

病案管理制度

我院病歷存在的問(wèn)題

運(yùn)行病歷檢查方案（科主任、科秘）

運(yùn)行病歷覆蓋檢查方案

運(yùn)行病歷考核關(guān)鍵環(huán)節(jié)

病歷記錄書(shū)寫(xiě)藥店

廣西壯族自治區(qū)住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)

運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

住院病歷質(zhì)量考核表

住院病歷質(zhì)量評(píng)審表

中西醫(yī)結(jié)合單病種質(zhì)量水平評(píng)分表

（十四）護(hù)理質(zhì)量管理

序號(hào)

目錄

備 注

關(guān)于調(diào)整醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員的通知

部臺(tái)賬

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)章程（職責(zé)））

護(hù)理質(zhì)量管理制度

護(hù)理質(zhì)量督查制度

2010年護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)計(jì)劃

2010年護(hù)理質(zhì)量控制計(jì)劃

護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)及考核辦法

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)院護(hù)理工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）

廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)細(xì)則（試行）11

臨床科室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

重點(diǎn)科室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 13

專(zhuān)業(yè)小組護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)關(guān)鍵流程

心電監(jiān)護(hù)報(bào)警界限

護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要

見(jiàn)護(hù)理

護(hù)理質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)匯總

護(hù)理工作制度與護(hù)理人員崗位職責(zé)

護(hù)理安全流程與護(hù)理應(yīng)急預(yù)案流程

中西醫(yī)結(jié)合單病種護(hù)理常規(guī)

中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理常規(guī)

臨床護(hù)理技能操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理工作制度與人員崗位職責(zé)）

中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程

關(guān)于成立院“護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)”的通知

2009年護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)計(jì)劃 27

護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理部質(zhì)控組工作職責(zé) 護(hù)理質(zhì)量檢查要求

2009年護(hù)理部質(zhì)控組成員分工

見(jiàn)護(hù)理部臺(tái)賬 30

護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)及考核辦法

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)院護(hù)理工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

靜脈輸液、輸液泵、微量泵操作核對(duì)細(xì)則及扣分標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)活動(dòng)記錄

護(hù)理質(zhì)量檢查匯總 36

護(hù)理部督察匯總

2009年護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)總結(jié)

關(guān)于成立院“護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)”的通知

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)章程、職責(zé)

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度 41

2008年護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)計(jì)劃

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理部質(zhì)控工作職責(zé)、檢查要求、成員分工

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)活動(dòng)記錄 46

護(hù)理質(zhì)量檢查匯總 47

護(hù)理文件檢查反饋

綜合目標(biāo)管理護(hù)理部自查匯總

護(hù)理夜查房匯總

2008年護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)總結(jié)

護(hù)理質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)圖 52

護(hù)理質(zhì)量管理流程圖 53

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

2007年護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)計(jì)劃

2007年護(hù)理部質(zhì)控計(jì)劃

醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持發(fā)揮中醫(yī)特色考評(píng)細(xì)則

護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分方法

全院死亡病歷護(hù)理記錄質(zhì)量檢查匯總

2007年護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)總結(jié)

見(jiàn)護(hù)理部臺(tái)賬 60

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《2007患者安全目標(biāo)》

院感檢查反饋（2007年、2008年、2009年、2010年）

2009年CHA患者安全目標(biāo)

護(hù)理缺陷、糾紛處理流程

護(hù)理事故及糾紛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 65

護(hù)理安全目標(biāo)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)、分析、整改

護(hù)理不良事件上報(bào)表

護(hù)理不良事件、安全隱患統(tǒng)計(jì)、分析、整改

查對(duì)制度執(zhí)行不利導(dǎo)致護(hù)理缺陷統(tǒng)計(jì)與分析 70

護(hù)理不良事件上報(bào)

護(hù)理不良事件、安全隱患統(tǒng)計(jì)、分析、整改

安全檢查匯總 73

護(hù)理不良事件上報(bào) 74

危重癥小組活動(dòng)資料

靜脈輸液管理小組活動(dòng)資料

糖尿病專(zhuān)科小組資料

護(hù)理查房（行政、業(yè)務(wù)）（2010年、2009年、2008年）

護(hù)理部主任任命文件

護(hù)士長(zhǎng)任命文件

護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)職稱(chēng)證書(shū)復(fù)印件

護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)學(xué)歷證書(shū)復(fù)印件

護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)管理培訓(xùn)證書(shū)（學(xué)分證）復(fù)印件2009、2010年護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃

5年內(nèi)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)2007、2008年護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)教育計(jì)劃

2009年西學(xué)中簽到表

2009年及之前參加西學(xué)中護(hù)士名單

大專(zhuān)學(xué)歷護(hù)士信息統(tǒng)計(jì)表

本科學(xué)歷護(hù)士信息統(tǒng)計(jì)表

見(jiàn)護(hù)理部臺(tái)賬 90

2010年三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核計(jì)劃及考核記錄2008、2009年三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核計(jì)劃

2007年三基三嚴(yán)考核

全院護(hù)理人員花名冊(cè)

護(hù)士統(tǒng)計(jì)表

2010年病區(qū)護(hù)理人員一覽表

緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案（第二版）

2010年護(hù)士長(zhǎng)月備班表

關(guān)于下發(fā)《進(jìn)修管理辦法》的通知

2010年護(hù)理人員外出進(jìn)修登記

2009年護(hù)理人員外出進(jìn)修登記2008、2007護(hù)理人員外出進(jìn)修登記

護(hù)理部進(jìn)修帶教計(jì)劃

2009來(lái)院進(jìn)修登記2008、2007來(lái)院進(jìn)修登記

2008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班繼續(xù)教育項(xiàng)目批復(fù)

2008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班課時(shí)安排

2008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班學(xué)員登記

2008年中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班資料匯編

PICC證書(shū)

臨床實(shí)習(xí)（見(jiàn)附六）

見(jiàn)護(hù)理部臺(tái)賬 111

2009年護(hù)理操作考核匯總材料

112

2009年護(hù)理操作培訓(xùn)出勤登記

113

2009年三基理論、操作考核成績(jī)表

114

2009年獎(jiǎng)罰記錄

115

2008年護(hù)理操作培訓(xùn)簽到單

116

2008年三基理論、操作考核成績(jī)表

117

2008年護(hù)理操作考核匯總材料

118

2008年獎(jiǎng)罰記錄

119

2007年護(hù)理操作培訓(xùn)簽到單

120

2007年三基理論、操作考核成績(jī)表

121

2007—2010年護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)安排表

122

護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)計(jì)劃（2007-03-20）

123

臨床實(shí)習(xí)護(hù)士管理制度（2009-07

124

2010年護(hù)理帶教老師名單

125

2006-2009年病區(qū)帶教臺(tái)帳匯總

126

實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)病區(qū)帶教考核反饋（2007—2010年）

127

護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)考核表（2007—2010年）

128

護(hù)理實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)表（2007—2010年）

三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審臺(tái)賬資料 Ⅱ 醫(yī)院安全

（一）醫(yī)療服務(wù)安全

序號(hào)

目錄

備注

《關(guān)于調(diào)整院領(lǐng)導(dǎo)班子分工的通知》院［2009］50號(hào)

《關(guān)于成立院醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室的通知》人[2006]42號(hào)

《關(guān)于醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室更名的通知》院［2006］81號(hào)

醫(yī)療糾紛處理制度

關(guān)于醫(yī)患糾紛處理的管理規(guī)定

醫(yī)療糾紛接待與處理程序圖

醫(yī)患溝通制度

醫(yī)療不良事件報(bào)告反饋制度

突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急預(yù)案

總值班突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置流程圖

醫(yī)療事故防范處理預(yù)案

醫(yī)事辦主任職責(zé)

醫(yī)療糾紛調(diào)解人員職責(zé)

醫(yī)院院投訴管理辦法（試行）

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)院投訴管理實(shí)施細(xì)則（試行）

關(guān)于《2010 患者安全目標(biāo)》的實(shí)施意見(jiàn)

處臺(tái)賬30

通知

關(guān)于《2007 患者安全目標(biāo)》的實(shí)施意見(jiàn)

2008年患者安全目標(biāo)實(shí)施方案

2009年患者安全目標(biāo)實(shí)施方案

關(guān)于建立防范手術(shù)錯(cuò)誤管理辦法的通知

關(guān)于建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度的有關(guān)規(guī)定

關(guān)于加強(qiáng)病房藥品安全管理與使用辦法的通知

關(guān)于實(shí)施并完善各類(lèi)醫(yī)療同意書(shū)管理辦法的通知

患者住院期間需要重點(diǎn)關(guān)注的管理環(huán)節(jié)

保障患者安全相關(guān)應(yīng)急程序

醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故登記表

醫(yī)療糾紛專(zhuān)家聽(tīng)證會(huì)目錄

危重病例報(bào)告表

關(guān)于《2007患者安全目標(biāo)》的實(shí)施意見(jiàn)

見(jiàn)醫(yī)務(wù)關(guān)于印發(fā)《2009年平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)計(jì)劃及實(shí)施方案》的

2009年平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)計(jì)劃

2009年平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)實(shí)施方案

關(guān)于建立防范手術(shù)錯(cuò)誤管理辦法的通知

關(guān)于建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度的有關(guān)規(guī)定

關(guān)于加強(qiáng)病房藥品安全管理與使用辦法的通知

關(guān)于實(shí)施并完善各類(lèi)醫(yī)療同意書(shū)管理辦法的通知

患者住院期間需要重點(diǎn)關(guān)注的管理環(huán)節(jié)

患者墜床/摔倒時(shí)的應(yīng)急程序

壓瘡預(yù)警評(píng)估表

患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急程序

患者外出或外出不歸時(shí)的應(yīng)急程序

醫(yī)院院內(nèi)感染爆發(fā)應(yīng)急程序

患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序

醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通細(xì)則

醫(yī)療安全自查工作總結(jié)

（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

序號(hào)

目錄

備注

醫(yī)院總體規(guī)劃及門(mén)急診醫(yī)技綜合樓圖

見(jiàn)基建辦臺(tái)賬 2

綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）

綜合醫(yī)院建設(shè)設(shè)計(jì)規(guī)范

院“十一五”建設(shè)發(fā)展規(guī)劃

關(guān)于規(guī)劃設(shè)計(jì)咨詢(xún)的情況報(bào)告

施工圖設(shè)計(jì)文件審查合格書(shū)（基坑支護(hù)設(shè)計(jì)）

建設(shè)工程規(guī)劃許可證（基礎(chǔ)）

建筑工程施工許可證（基礎(chǔ)）

施工圖審查合格書(shū)

建設(shè)工程規(guī)劃許可證

見(jiàn)基建辦臺(tái)賬 11

建筑工程施工許可證

關(guān)于基建材料設(shè)備的采購(gòu)程序和規(guī)范

2009基建工作總結(jié)

工程建設(shè)自查情況匯報(bào)

115

配電維保計(jì)劃

見(jiàn)總務(wù)科臺(tái)賬 16

配電運(yùn)行記錄

液氧檢測(cè)記錄

氧氣運(yùn)行記錄

蒸汽運(yùn)行記錄

電梯維保計(jì)劃

房屋維修改造

水電維修巡查記錄

水電報(bào)修記錄

（三）危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全

序號(hào)

目錄

備注

安全管理制度

見(jiàn)總務(wù)科臺(tái)賬 2

電梯檢測(cè)記錄

工作人員上崗證

廢棄物臺(tái)帳

污水檢測(cè)臺(tái)帳

醫(yī)用放射性物質(zhì)安全管理制度

見(jiàn)醫(yī)務(wù)處臺(tái)賬 7

放射防護(hù)管理制度

實(shí)驗(yàn)室生物安全制度

易制毒化學(xué)品管理制度

放射防護(hù)應(yīng)急預(yù)案

放射事故和核事故的應(yīng)急處理預(yù)案

檢驗(yàn)科試劑的存放、分類(lèi)保管方案

職業(yè)中毒的應(yīng)急處理預(yù)案

試劑管理辦法

關(guān)于實(shí)驗(yàn)室化學(xué)試劑管理規(guī)定

醫(yī)院安全其他部分臺(tái)帳資料見(jiàn)保衛(wèi)科臺(tái)賬。

三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審臺(tái)賬資料 Ⅳ 醫(yī)院服務(wù)

序號(hào)

目錄

備注

關(guān)于領(lǐng)導(dǎo)干部廉政建設(shè)的規(guī)定

見(jiàn)紀(jì)檢監(jiān)察辦臺(tái)賬 2

院領(lǐng)導(dǎo)班子黨風(fēng)廉政群眾監(jiān)督制度

院務(wù)公開(kāi)工作制度

醫(yī)院醫(yī)德教育制度

關(guān)于廉潔行醫(yī)的規(guī)定

醫(yī)患溝通制度

行風(fēng)建設(shè)督查制度

醫(yī)院社會(huì)監(jiān)督制度

院行風(fēng)、職業(yè)道德建設(shè)工作考核制度

院工休座談會(huì)制度

出院病人電話回訪工作制度（試行）

院與省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)簽訂黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書(shū)

職能、業(yè)務(wù)科室與院領(lǐng)導(dǎo)簽訂廉政和行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書(shū)

2007—2009紀(jì)檢監(jiān)察和行風(fēng)工作總結(jié)

2007—2009各病區(qū)行風(fēng)滿意度調(diào)查表

院行風(fēng)查房登記本

院行風(fēng)建設(shè)督查制度

院行風(fēng)建設(shè)督查領(lǐng)導(dǎo)小組和分工

院行風(fēng)督查領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄

院行風(fēng)督查、記錄、登記

各病區(qū)出院病人電話隨訪情況

院對(duì)各病區(qū)出院病人電話隨訪情況抽查

院行風(fēng)工作情況講評(píng)

院行風(fēng)工作情況通報(bào)

各病區(qū)住院病人滿意度統(tǒng)計(jì)

院社會(huì)行風(fēng)監(jiān)督員座談會(huì)記錄

見(jiàn)紀(jì)檢監(jiān)察辦臺(tái)賬 27

住院病人及家屬代表座談會(huì)記錄

院行風(fēng)查房登記本

關(guān)于開(kāi)展“弘揚(yáng)白求恩精神，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)”主題活動(dòng)

省zhengfu關(guān)于表彰勞動(dòng)模范和先進(jìn)工作者的決定（謝林）

省衛(wèi)生廳關(guān)于表彰全省衛(wèi)生行風(fēng)先進(jìn)集體的決定（婦產(chǎn)科）

院召開(kāi)黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設(shè)大會(huì)

關(guān)于開(kāi)展向省先進(jìn)工作者謝林同志學(xué)習(xí)的決定

警示教育

開(kāi)展“民主評(píng)議百家醫(yī)院行風(fēng)活動(dòng)”

針對(duì)病人意見(jiàn)，開(kāi)展行風(fēng)大討論

關(guān)于開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育課件學(xué)習(xí)通知

行風(fēng)工作情況通報(bào)

各病區(qū)開(kāi)展出院病人電話隨訪情況通報(bào)

各病區(qū)病人滿意度統(tǒng)計(jì)

基本文明服務(wù)用語(yǔ)

院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范

學(xué)習(xí)體會(huì)：利用典型事跡，強(qiáng)化行風(fēng)教育

行風(fēng)典型宣傳文章

關(guān)于開(kāi)展“弘揚(yáng)白求恩精神，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)”主題活動(dòng)

院簡(jiǎn)報(bào)

藥材、設(shè)備、耗材和基建、后勤采購(gòu)招標(biāo)監(jiān)督

信訪投訴、表?yè)P(yáng)與獎(jiǎng)懲

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（個(gè)人）檔案（2007～2009）

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程 序號(hào)

目錄

備 注

門(mén)診一站式服務(wù)

見(jiàn)門(mén)診部臺(tái)賬 2

門(mén)診一站式服務(wù)管理辦法

門(mén)診一站式服務(wù)工作制度

門(mén)診一站式服務(wù)導(dǎo)醫(yī)護(hù)士工作職責(zé)

門(mén)診一站式服務(wù)公共導(dǎo)醫(yī)護(hù)士工作職責(zé)

一站式服務(wù)內(nèi)科導(dǎo)診護(hù)士工作職責(zé)

門(mén)診一站式服務(wù)非護(hù)理人員工作職責(zé)

文明服務(wù)用語(yǔ)

文明服務(wù)忌語(yǔ)

門(mén)診就診流程圖

行風(fēng)投訴接待處理流程

門(mén)診專(zhuān)家坐診、宣傳流程圖

急診送住院交接流程

急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程

總值班遇重大傷亡災(zāi)害事故及公共衛(wèi)生突發(fā)事件時(shí)行使的醫(yī)療應(yīng)急程序

三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審臺(tái)賬資料 Ⅴ 醫(yī)院績(jī)效

（一）、社會(huì)效益

序號(hào)

目錄

備 注

倫理委員會(huì)組成及相關(guān)文件

見(jiàn)科教處臺(tái)賬

關(guān)于成立對(duì)口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

見(jiàn)醫(yī)務(wù)處臺(tái)賬

對(duì)口支援基層醫(yī)療衛(wèi)生單位工作實(shí)施方案——棲霞醫(yī)院

關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)對(duì)口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作細(xì)則（試行）

《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)城市大醫(yī)院對(duì)口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的通知》

關(guān)于印發(fā)《城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作管理辦法（試行）》的通知

關(guān)于對(duì)2005-2009“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”項(xiàng)目工作進(jìn)行評(píng)估總結(jié)通知

2005-2009“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”項(xiàng)目工作進(jìn)行評(píng)估總結(jié)

2007-2008年對(duì)口支援工作總結(jié)

2010年對(duì)口支援工作重申

江蘇省城市醫(yī)師到城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況簽定匯總表

關(guān)于上報(bào)支援基層衛(wèi)生有關(guān)信息的通知

2009年對(duì)口支援工作總結(jié)

省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)城市大醫(yī)院對(duì)口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的通知

關(guān)于填報(bào)《衛(wèi)生支農(nóng)派駐醫(yī)師情況表》的通知

衛(wèi)生支農(nóng)派駐醫(yī)師情況（2008年7月1日-2009年10月20日）

2010上半年對(duì)口支援人員統(tǒng)計(jì)表

雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書(shū)

轉(zhuǎn)診告知單

雙向轉(zhuǎn)診登記本

醫(yī)院健康教育領(lǐng)導(dǎo)小組

見(jiàn)預(yù)防保健科臺(tái)賬 22

醫(yī)院健康教育組織網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)院健康教育工作計(jì)劃07—09年

健康教育經(jīng)費(fèi)投資發(fā)票（復(fù)印件）

病區(qū)、門(mén)診健康教育宣傳欄出版登記（附有電子圖片）

戶外健康教育宣傳欄出版登記（附有電子圖片）

健康教育處方目錄

互力健康傳媒播放

義診、院內(nèi)講座、社區(qū)講座目錄、病人姓名登記（附有電子圖片）

健康教育宣傳冊(cè)

健康教育資料發(fā)放簽名登記

報(bào)刊、媒體、廣播、電視健康教育資料登記

見(jiàn)科教處臺(tái)賬

2007-2009年接收高等院校實(shí)習(xí)生、研究生名單列表

2007-2009年來(lái)院進(jìn)修人員列表

2007-2009年我院承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)授課表

2007-2009年來(lái)院實(shí)習(xí)（輪訓(xùn)）學(xué)生輪轉(zhuǎn)表

（二）、工作效率 見(jiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表

（三）、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài) 見(jiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表

第三篇：三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)

附件4

三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）

第一部分 中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能

第一章 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)的措施

一、醫(yī)院堅(jiān)持以中西醫(yī)結(jié)合為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。

二、圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計(jì)劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的具體措施，并按定期評(píng)價(jià)。

三、醫(yī)院管理體系中有引導(dǎo)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效作為重要指標(biāo)。

四、積極開(kāi)展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。

第二章 隊(duì)伍建設(shè)

一、醫(yī)院人員配備合理。

二、有中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。

三、認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)師定期考核工作，積極開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。

第三章 臨床科室建設(shè)

一、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、參照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設(shè)與管理指南》的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

三、中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和經(jīng)過(guò)2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類(lèi)別醫(yī)師門(mén)診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合理念和思維,得到患者認(rèn)同。

四、住院診療行為規(guī)范,優(yōu)勢(shì)病種以中西醫(yī)結(jié)合治療為主。

五、積極采用中西醫(yī)結(jié)合方法，提高急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診療能力。

六、加強(qiáng)康復(fù)能力建設(shè)，提供急性期康復(fù)診療，疑難重癥康復(fù)訓(xùn)練、指導(dǎo)等服務(wù)。

七、開(kāi)展臨床路徑管理工作，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

八、合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

九、積極開(kāi)展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。

第四章 重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)

一、省級(jí)以上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)專(zhuān)科達(dá)到一定數(shù)量，專(zhuān)科床位、設(shè)備、人員等達(dá)到規(guī)定要求。

二、制定并實(shí)施專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)及提高臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)。

三、中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類(lèi)別醫(yī)師門(mén)診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種服務(wù)量逐年增加。

四、住院診療行為規(guī)范，優(yōu)勢(shì)病種以中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療為主。充分利用中醫(yī)技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提高急危重癥、疑難復(fù)雜疾病的診療能力。

五、開(kāi)展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑管理工作，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

六、開(kāi)展本專(zhuān)科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專(zhuān)科學(xué)術(shù)繼承人。

七、積極應(yīng)用專(zhuān)科中醫(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，研制和使用專(zhuān)科中藥制劑。

八、有重點(diǎn)專(zhuān)科研究室，開(kāi)展提高臨床療效的專(zhuān)科中西醫(yī)結(jié)合研究工作，并能將成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。

第五章 中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度并落實(shí)。

五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。

六、積極開(kāi)展個(gè)體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣應(yīng)用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。

第六章 中醫(yī)護(hù)理

一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。

二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。

三、積極開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。

五、開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。

六、積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理科研工作。

第七章 文化建設(shè)

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。

第八章 “治未病”服務(wù)

一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。

二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

五、積極開(kāi)展中醫(yī)健康宣教，為下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

第二部分 綜合服務(wù)功能

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。

（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。

二、醫(yī)院服務(wù)

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治。

（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。

（四）為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

（五）執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應(yīng)急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

（二）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共 衛(wèi)生事件防控工作。

（三）有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（五）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

四、臨床醫(yī)學(xué)教育

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后教育、師承教育和繼續(xù)教育要求，有師資隊(duì)伍建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、師資培訓(xùn)計(jì)劃和帶教師資獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制。

（二）獨(dú)立承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。

（三）承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。

（四）開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

（五）支持中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，有學(xué)科建設(shè)方案，有學(xué)科帶頭人、學(xué)科骨干和學(xué)科建設(shè)團(tuán)隊(duì)，有支持保障措施。

五、科研管理

（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級(jí)各類(lèi)以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問(wèn)題和提高臨床療 效為核心的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。

（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并在提高臨床療效上取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。

（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。

第二章 患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，保障患者安全。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）建全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心制度，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實(shí)履行醫(yī)療 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職能。

（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（五）科室負(fù)責(zé)人為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責(zé)任人?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員接受醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理技能，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）有醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案；實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)管理；建立并落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理制度。對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”管理，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

1．臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

2．有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。

3．由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。

4．檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

5．實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢(xún)及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

6．開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)質(zhì)量控制。

（二）病理質(zhì)量管理

1．病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。

2．從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。

3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

4．及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度，并落實(shí)。

5．落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)并有記錄。

6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持服務(wù)。

（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

1．醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。

2．建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術(shù)治療管理

1．實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

2．實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。

3．患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

4．醫(yī)院有重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。

5．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。

6．手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷；手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。

7．有質(zhì)量與安全管理小組，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理因素,有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，實(shí)施管理與評(píng)價(jià)，改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量與安全。

（二）麻醉治療管理

1．有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范及定期能力評(píng) 價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。

2．實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。

4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。

5．有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

6．建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7．建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

8．定期分析麻醉質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)，確?；颊呗樽戆踩?/p>

（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理

1．重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員資質(zhì)與能力、設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的基本要求。

2．有科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。

3．對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動(dòng)由主治 醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

4．有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

5．有質(zhì)量與安全管理小組，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（四）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。

2．感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，有重點(diǎn)傳染病防治專(zhuān)家組。

3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。

4．開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

5．定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)；向公眾開(kāi)展傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢(xún)。

（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1．落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。2．設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。

3．加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

4．開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

5．開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。

6．落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（六）醫(yī)院感染管理

1．有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

2．開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

4．執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。5．有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。

6．應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒供應(yīng)中心符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。

8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

9．醫(yī)院感染信息化建設(shè)滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)師與護(hù)理人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對(duì)住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。

（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評(píng)估，落實(shí)知情同意制度。

（三）對(duì)危重疑難患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會(huì)診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營(yíng)養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。

六、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，配備專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。

（四）采用國(guó)際疾病分類(lèi)與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類(lèi)（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個(gè)人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。

第四章 藥事管理

一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

二、按照《處方管理辦法》，實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

四、有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。

第五章 護(hù)理質(zhì)量管理

一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。

三、根據(jù)《護(hù)理分級(jí)》（WS/T431-2013）的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施。

四、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專(zhuān)業(yè)和人性化護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。

第六章 醫(yī)院管理

一、強(qiáng)化法律法規(guī)意識(shí)，依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織。

三、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。

四、加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

五、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。

六、建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制，完善社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并實(shí)施。

第三部分 黨的建設(shè)

第一章 加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)

一、健全并完善黨委工作制度，落實(shí)“一崗雙責(zé)”要求。

二、建立重大事項(xiàng)管理制度，落實(shí)黨務(wù)公開(kāi)。

三、堅(jiān)持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)精神文明與文化建設(shè)。

五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍的作風(fēng)建設(shè)。

第二章 加強(qiáng)基層黨的建設(shè)

一、加強(qiáng)基層黨支部建設(shè)，認(rèn)真落實(shí)“三會(huì)一課”制度，完善工作機(jī)制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強(qiáng)對(duì)黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務(wù)功能，提高黨員素質(zhì)。

第三章 黨風(fēng)廉政建設(shè)

一、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系。

二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對(duì)權(quán)力的制約和監(jiān)督，實(shí)行廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控。

三、加強(qiáng)對(duì)廉政自律各項(xiàng)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。

第四篇：二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料

**醫(yī)院

二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料

目

錄

醫(yī)院基本情況 迎評(píng)工作情況 標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況

第一部分 完善中醫(yī)藥服務(wù)功能

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)

1、明確中醫(yī)特色發(fā)展方向

2、加大中醫(yī)專(zhuān)項(xiàng)資金投入

3、建立中醫(yī)激勵(lì)機(jī)制

4、搞好對(duì)口支援

5、建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)

二、加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)

1、引進(jìn)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合人才

2、開(kāi)展中醫(yī)傳承

3、開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

4、外派醫(yī)師進(jìn)修和學(xué)習(xí)

5、組織院內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)

三、規(guī)范臨床科室建設(shè)

1、規(guī)范臨床科室命名

2、規(guī)范病歷處方書(shū)寫(xiě)

3、制定實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案

4、規(guī)范實(shí)施中醫(yī)臨床路徑

5、積極使用中藥飲片

6、積極配備中醫(yī)診療設(shè)備

7、積極研發(fā)中藥制劑

8、積極開(kāi)展非藥物中醫(yī)治療

四、加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)

1、加大資金投入，支持重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科建設(shè)

2、建立獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科建設(shè)

3、發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)，提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效

4、開(kāi)展科研攻關(guān)，打造專(zhuān)科知名品牌

五、加強(qiáng)中藥藥事管理

1、加強(qiáng)藥事管理，確保合理用藥

2、進(jìn)行宣傳咨詢(xún)，開(kāi)展中醫(yī)藥知識(shí)普及項(xiàng)目

3、嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑和審核制度，確保用藥安全

4、加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高藥事從業(yè)人員素質(zhì)

六、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作

1、開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)

2、組織護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)

3、廣泛開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理操作

4、推行整體責(zé)任護(hù)理

5、實(shí)施辨證護(hù)理

七、加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)

1、加強(qiáng)中醫(yī)藥文化核心價(jià)值體系建設(shè)

2、加強(qiáng)職工行為規(guī)范建設(shè)

3、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)

八、開(kāi)展“治未病”服務(wù)

1、開(kāi)設(shè)中醫(yī)“治未病科”，配備相關(guān)儀器設(shè)備

2、制定有關(guān)工作制度、服務(wù)和技術(shù)操作規(guī)范

3、積極開(kāi)展“治未病”服務(wù)

4、積極開(kāi)展“治未病”宣傳教育 第二部分 完善綜合服務(wù)功能

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系

2、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

3、強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理

4、強(qiáng)化“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練

二、患者安全管理

1、嚴(yán)格查對(duì)制度，提高患者身份識(shí)別準(zhǔn)確性

2、嚴(yán)格核查，防止手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤

3、嚴(yán)格復(fù)核，對(duì)危急值制度落實(shí)全程追蹤

三、醫(yī)學(xué)影像管理

四、檢驗(yàn)輸血管理

五、手術(shù)麻醉管理

六、醫(yī)院感染管理

七、護(hù)理質(zhì)量管理

1、健全護(hù)理管理體系

2、合理配備了護(hù)理人力資源

3、實(shí)施分級(jí)護(hù)理

4、展示優(yōu)質(zhì)護(hù)理風(fēng)采

八、醫(yī)院服務(wù)管理

1、依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)

2、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)

3、強(qiáng)化搞好醫(yī)院應(yīng)急管理

4、開(kāi)展公益活動(dòng)，造福社會(huì)大眾

5、實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，誠(chéng)待八方患者

6、面對(duì)公眾事件，勇?lián)鐣?huì)責(zé)任

7、開(kāi)展便民服務(wù)，情暖患者之心

**醫(yī)院

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家評(píng)委：

大家好！

今天，來(lái)自全省各地的各位專(zhuān)家評(píng)委蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作，我們“長(zhǎng)城人”感到非常榮幸。首先，我謹(jǐn)代表**醫(yī)院全體干部職工，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家評(píng)委的到來(lái)表示最熱烈的歡迎和最衷心的感謝！誠(chéng)懇歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家評(píng)委對(duì)我院的工作給予批評(píng)指導(dǎo)，并預(yù)祝大家工作順利，精神愉快！

醫(yī)院基本概況

一、建院時(shí)間：**醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“**醫(yī)院”）是于2000年由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院碩士研究生、主任醫(yī)師、石家莊市名中醫(yī)**等人創(chuàng)建的。

二、總體情況：經(jīng)過(guò)十多年的發(fā)展建設(shè)，特別是近三年來(lái)，按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)和開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求，狠抓整改，規(guī)范建設(shè)，如今我院已經(jīng)建設(shè)成為一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、急救、健康體檢、健康教育于一體的二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合綜合醫(yī)院，河北醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目單位，國(guó)家“十二五”心血管疾病科技支撐項(xiàng)目成員單位，中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究中心心肌病研究基地，省市醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)、工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，石家莊急救中心120急救站；同時(shí)榮獲了“全國(guó)誠(chéng)信民營(yíng)醫(yī)院”、“全國(guó)優(yōu)秀紅十字醫(yī)院” “河北省文明單位”等多項(xiàng)稱(chēng)號(hào)的醫(yī)院。

三、醫(yī)院規(guī)模：目前醫(yī)院建筑面積**平方米，編制床位**張，承擔(dān)著石家莊市東開(kāi)發(fā)區(qū)及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民、全市17個(gè)縣（市）村民的醫(yī)療保健服務(wù)任務(wù)，同時(shí)承擔(dān)著來(lái)自全國(guó)各省、市、自治區(qū)心肌病、周?chē)懿?、子宮腺肌病等難治性疾病患者的救治任務(wù)。

四、職工隊(duì)伍：醫(yī)院現(xiàn)有在崗職**人，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員**人，占總?cè)藬?shù)** %；各級(jí)醫(yī)師**人，其中高級(jí)職稱(chēng)**人、中級(jí)職稱(chēng)**人，護(hù)士**人、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員**人，其中中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員**人，占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員總數(shù)**％；中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 **人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)**%；領(lǐng)導(dǎo)班子**人，其中中醫(yī)類(lèi)別專(zhuān)業(yè)**人，占領(lǐng)導(dǎo)班子總?cè)藬?shù)**%。我院現(xiàn)有市級(jí)名中醫(yī)**名。全國(guó)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承人**名，同時(shí)特聘全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師等專(zhuān)家**名來(lái)院指導(dǎo)工作。

五、科室設(shè)置：醫(yī)院共設(shè)職能科室**個(gè)，臨床科室**個(gè)、醫(yī)技科室**個(gè)，開(kāi)設(shè)有心血管科、周?chē)芸啤⑵⑽缚?、腦病科、肺病科、腎病科、骨傷科、外科、婦科、急診科、針灸科、推拿科、治未病科、康復(fù)科等特色專(zhuān)科門(mén)診**個(gè)。開(kāi)設(shè)病區(qū)**個(gè)，病區(qū)設(shè)綜合治療室**個(gè)，門(mén)診設(shè)綜合治療區(qū)**個(gè)。

醫(yī)技科室設(shè)有藥劑科、放射科、功能科、檢驗(yàn)科、藥劑科、病理科、手術(shù)室、供應(yīng)室。

六、醫(yī)院設(shè)備：醫(yī)院擁有核磁共振、CT、DR、彩超、心電監(jiān)測(cè)儀、支氣管鏡、全自動(dòng)生化分析儀、血凝分析儀等大中型醫(yī)療設(shè)備**臺(tái)件；同時(shí)擁有中藥離子導(dǎo)入治療儀、中頻電穴位治療儀、骨質(zhì)增生治療儀、電針儀、多功能艾灸治療儀等中醫(yī)特色診療設(shè)備**大類(lèi)**種**臺(tái)件。

七、完成指標(biāo)：到2012年，醫(yī)院年門(mén)診總量**人次，年住院病人**人次，年業(yè)務(wù)收入**萬(wàn)元；無(wú)菌物品合格率達(dá)**%；臨床患者治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)***%，處出入院診斷符合率達(dá)**%，急危重癥病人搶救成功率達(dá)***%，2012年，采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人 次占醫(yī)院門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤秊?%；中藥處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例為**%，中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診處方總數(shù)的比例為**%，中藥飲片處方占門(mén)診人次比例為**%。

經(jīng)過(guò)全院職工的努力奮斗，我院正在朝著中醫(yī)有特色、西醫(yī)有優(yōu)勢(shì)的現(xiàn)代化中西醫(yī)結(jié)合名牌醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)快速邁進(jìn)。

迎評(píng)工作情況

從2013年二季度開(kāi)始，我院對(duì)照《二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的要求，啟動(dòng)了二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視。成立了創(chuàng)二甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門(mén)組織協(xié)調(diào)、各科室主任各負(fù)其責(zé)；成立了迎評(píng)“二甲”醫(yī)院辦公室，抽調(diào)專(zhuān)人負(fù)責(zé)組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，領(lǐng)會(huì)實(shí)質(zhì)，加大督促、考核力度，做好資料收集整理、建冊(cè)歸檔工作。

二、廣泛動(dòng)員。召開(kāi) “迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審 創(chuàng)建‘二甲’中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院工作動(dòng)員大會(huì)”，制定了創(chuàng)建實(shí)施方案，成立了管理組、臨床專(zhuān)業(yè)組、護(hù)理組等八個(gè)專(zhuān)業(yè)組，舉全院之力打好這場(chǎng)迎評(píng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審攻堅(jiān)戰(zhàn)。

三、列為重點(diǎn)。我院將“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作列為2013工作重點(diǎn)，對(duì)《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了細(xì)讀分解，確定了牽頭科室、責(zé)任科室、協(xié)同科室，明確分工，任務(wù)到科，具體到人。同時(shí)加大檢查督導(dǎo)力度，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，醫(yī)院與各科主任簽訂了綜合目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)，發(fā)揮其主導(dǎo)作用。做到領(lǐng)導(dǎo)帶頭，全員參與，人人知曉，營(yíng)造了二甲創(chuàng)建活動(dòng)的濃烈氛圍。

四、學(xué)習(xí)取經(jīng)，進(jìn)行整改。我們多次組織相關(guān)人員到**醫(yī)院等單位學(xué)習(xí)取經(jīng)，并對(duì)照《評(píng)審細(xì)則》及相關(guān)文件，實(shí)施自評(píng)，找出差距，進(jìn)行整改，以評(píng)促建，以評(píng)促優(yōu)。

在迎評(píng)工作中，省中醫(yī)藥管理局，市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)多次督促、指導(dǎo)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出了重要的指導(dǎo)性意見(jiàn)?？傊?，醫(yī)院職工士氣高漲，精神振奮，邊準(zhǔn)備資料，邊查找不足，持續(xù)改進(jìn)，明顯提高了醫(yī)院管理水平，規(guī)范了各項(xiàng)工作，促進(jìn)了醫(yī)院又好又快發(fā)展。

標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況

第一部分 完善中醫(yī)藥服務(wù)功能

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)

1、明確中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展方向。我院制定的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，明確提出了“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，突出中醫(yī)藥特色，力爭(zhēng)把醫(yī)院建設(shè)成為中醫(yī)有特色，西醫(yī)有優(yōu)勢(shì)的現(xiàn)代化中西醫(yī)結(jié)合的品牌名院”的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院緊緊圍繞發(fā)展規(guī)劃，制訂了任務(wù)具體、措施可行的工作計(jì)劃，三年來(lái)我院共投入中醫(yī)專(zhuān)項(xiàng)資金***萬(wàn)元，支持科室發(fā)展建設(shè)。

醫(yī)院在加強(qiáng)中醫(yī)專(zhuān)科專(zhuān)病建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)、中醫(yī)藥文化建設(shè)、中醫(yī)“治未病”及對(duì)口支援工作等方面，制定了明確的發(fā)展目標(biāo)和具體措施，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合為主的發(fā)展方向。各臨床科室也制定了常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)診療方案，并對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)估，制定了進(jìn)一步提高臨床療效的改進(jìn)措施。

2、加大中醫(yī)專(zhuān)項(xiàng)資金投入。設(shè)立中醫(yī)專(zhuān)項(xiàng)建設(shè)基金，用于對(duì)重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)培訓(xùn)。重點(diǎn)配置開(kāi)展針灸、推拿、理療等非藥物中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目所需的中醫(yī)診療設(shè)備，選送重點(diǎn)專(zhuān)科中西醫(yī)結(jié)合人才學(xué)習(xí)進(jìn)修。鼓勵(lì)和支持重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科深入開(kāi)展科研工作，發(fā)揮中醫(yī)藥在醫(yī)療、保健、康復(fù)中的特色和優(yōu)勢(shì)。2013年醫(yī)院計(jì)劃投入重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科專(zhuān)項(xiàng)資金**萬(wàn)元。

3、建立中醫(yī)激勵(lì)機(jī)制。為調(diào)動(dòng)各科充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)服務(wù)患者的積極性，我院將中醫(yī)治療率、中藥飲片使用率等重要指標(biāo)納入科室綜合目標(biāo)考核，并將考核結(jié)果與科室績(jī)效獎(jiǎng)金、年終考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤。

4、搞好對(duì)口支援。我院遵照市衛(wèi)生局統(tǒng)一安排和要求，堅(jiān)持對(duì)口支援***衛(wèi)生院，并將開(kāi)展對(duì)口支援工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制和醫(yī)院工作計(jì)劃中，先后派出 42名中西醫(yī)技術(shù)骨干，結(jié)合贊皇縣常見(jiàn)病、多發(fā)病擬定中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目，深入開(kāi)展技術(shù)講座，查房會(huì)診，現(xiàn)場(chǎng)傳授針刺、火罐等多種中醫(yī)適宜技術(shù)，免費(fèi)接收院頭衛(wèi)生院14名醫(yī)護(hù)人員來(lái)院進(jìn)修；同時(shí)支援消毒鍋、治療車(chē)、病床、被褥、辦公桌椅等醫(yī)療設(shè)施、辦公用品，為幫助院頭衛(wèi)生院改善醫(yī)療辦公條件，提升中醫(yī)藥服務(wù)技能和水平，發(fā)揮了應(yīng)有作用。

5、建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)。按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求，建立了中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，參加視頻會(huì)議和培訓(xùn)，從中學(xué)習(xí)先進(jìn)技術(shù)，獲取最新研究信息，緊跟中醫(yī)藥發(fā)展前沿。

二、加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)

為創(chuàng)建中西醫(yī)結(jié)合特色名院，我院多措并舉加強(qiáng)高素質(zhì)人才隊(duì)伍建設(shè)。

1、引進(jìn)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合人才。我院拓展人才引進(jìn)渠道，加大激勵(lì)機(jī)制，積極引進(jìn)和培養(yǎng)高素質(zhì)的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才，調(diào)整了中西醫(yī)人員結(jié)構(gòu)比例。其中2012年引進(jìn)中醫(yī)人才**名，還特聘主任醫(yī)師、教授**名來(lái)我院指導(dǎo)工作。繼續(xù)開(kāi)展了中醫(yī)師承教育，為科室注入了新活力。

近幾年來(lái)，我院陸續(xù)聘請(qǐng)北大、北京阜外、北京友誼、北京安貞、和省中醫(yī)院、省人民醫(yī)院，省二院等省內(nèi)幾家大醫(yī)院一批名醫(yī)和管理專(zhuān)家加盟**醫(yī)院，或指導(dǎo)工作，為我院提供了強(qiáng)有力的人才技術(shù)支撐。

2、開(kāi)展中醫(yī)傳承。我院熱情鼓勵(lì)中青年醫(yī)生謁拜名老中醫(yī)為師，學(xué)習(xí)傳承名老中醫(yī)寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)。鼓勵(lì)名老中醫(yī)在日常臨床工作中對(duì)青年醫(yī)師悉心搞好傳、幫、帶，鼓勵(lì)青年中醫(yī)師考取全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。目前我院已有1名全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人出師，9名中青年醫(yī)生正式謁拜名老中醫(yī)為師，跟師學(xué)習(xí)三年。

3、開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。我院組織醫(yī)護(hù)人員通過(guò)中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，聽(tīng)取國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專(zhuān)家開(kāi)設(shè)的中醫(yī)理論和技術(shù)講座，支持中西醫(yī)醫(yī)生參加有關(guān)中醫(yī)內(nèi)容的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

4、外派醫(yī)師進(jìn)修和學(xué)習(xí)。三年來(lái)，我院選派了***名科室骨干到北京、上海、浙江、四川、河北省等地的知名醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，從而開(kāi)闊了眼界，提升了業(yè)務(wù)素質(zhì)。

5、組織院內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。重點(diǎn)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)、中醫(yī)基本技能等“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)考試，其中2012年我院每月進(jìn)行中醫(yī)基本護(hù)理培訓(xùn)2次，對(duì)全院45歲以下的所有臨床醫(yī)生進(jìn)行理論考試4次、技能操作2次，匯總后并將考試成績(jī)記入技術(shù)檔案。

到目前，我院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師109人，其中中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師69人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)63.3％；藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員14人，其中中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員6人，占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員總數(shù)42.9％；護(hù)理人員 123人，其中系統(tǒng)接受過(guò)中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)的 89人，占護(hù)理人員總數(shù)72.7％；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員5人，其中中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員 3人，占醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子總?cè)藬?shù)的比例為 60 ％。院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)管理人員、科主任均經(jīng)過(guò)院級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)。

三、規(guī)范臨床科室建設(shè)

三年來(lái)，我院以“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，突出中醫(yī)藥特色”為臨床科室建設(shè)目標(biāo)，做到了“四個(gè)規(guī)范，四個(gè)積極”。

1、規(guī)范臨床科室命名。我院按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱(chēng)的通知》的要求對(duì)我院各科室的名稱(chēng)進(jìn)行了規(guī)范，現(xiàn)全部達(dá)到了要求。

2、規(guī)范病歷處方書(shū)寫(xiě)。嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度，印發(fā)了《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)了病歷質(zhì)量管理，在病歷中嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，辨證使用中成藥，做到理法方藥的統(tǒng)一。開(kāi)展中醫(yī)病例討論和優(yōu)秀病例評(píng)選、展覽和專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，規(guī)范了處方書(shū)寫(xiě)格式及相關(guān)要求，提高了病歷和處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

3、規(guī)范了優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。各科室根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療方案，確定了各臨床科室的優(yōu)勢(shì)病種，規(guī)范實(shí)施了《**醫(yī)院優(yōu)勢(shì)病種診療方案》、《**醫(yī)院常見(jiàn)病診療常規(guī)》等臨床指導(dǎo)性文件，將本科室的診療特色體現(xiàn)在了診療方案之中。同時(shí)注重對(duì)方案的實(shí)施情況以及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種的療效進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)估，以不斷改進(jìn)和優(yōu)化診療方案。

4、規(guī)范實(shí)施中醫(yī)臨床路徑。根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的臨床路徑和中醫(yī)診療方案，制定了科室常見(jiàn)病和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，并定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。

5、積極使用中藥飲片。2010年中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方**張，占處方總數(shù)比例為41.5％；中藥飲片處方**張。占門(mén)診處方總數(shù)的20.2%。2011年中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方**張，占處方總數(shù)比例為42.3％；中藥飲片處方**張，占門(mén)診處方總數(shù)的21.74%。2012年中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方**張，占處方總數(shù)比例為42.3％；中藥飲片處方**張。占門(mén)診處方總數(shù)的21.8%。中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診人次的比例呈逐年上升趨勢(shì)。

6、積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。為開(kāi)展中醫(yī)診療工作，我院投資**萬(wàn)元陸續(xù)購(gòu)置了中藥離子導(dǎo)入治療儀、中頻電穴位治療儀、骨質(zhì)增生治療儀、刮痧板、電針儀、脈沖電針灸治療儀、脈硬化監(jiān)測(cè)儀、多功能艾灸治療儀等**臺(tái)件中醫(yī)特色診療設(shè)備，開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目44種。

7、積極研發(fā)中藥制劑。心*經(jīng)專(zhuān)家鑒定達(dá)國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，已獲省食品藥品監(jiān)督管理局中藥制劑批號(hào)，并獲國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利。

8、積極開(kāi)展非藥物中醫(yī)治療。我院在門(mén)診設(shè)立了針灸科、推拿科、康復(fù)科，積極開(kāi)展針灸、按摩、推拿、貼敷、拔罐等簡(jiǎn)便效廉的中醫(yī)治療服務(wù)；醫(yī)院脾胃病科、肺病科、推拿科等科室每年都開(kāi)展“三伏貼”冬病夏治活動(dòng)，治療喘癥、咳嗽（慢性支氣管炎）、胃脘痛（慢性胃炎）、痹癥（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）等疾病效果良好，深受患者歡迎。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年，采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤秊?%；

四、加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)

1、加大資金投入，支持重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科建設(shè)。2012年投入82萬(wàn)元用于支持***科等重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科的發(fā)展建設(shè)。

2、建立獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科建設(shè)。醫(yī)院對(duì)取得重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科的科室制定了獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，2012年對(duì)創(chuàng)建了國(guó)家、省、市級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科的****科分別給予***萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)。

3、發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)，提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效。我院國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)建設(shè)專(zhuān)科***科。

4、開(kāi)展科研攻關(guān)，打造專(zhuān)科知名品牌。建院以來(lái)，我院始終高度重視開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療疑難病研究，并將其作為打造醫(yī)院專(zhuān)科知名品牌、創(chuàng)建重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科的重要舉措。醫(yī)院先后獲得省級(jí)科技成果和省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)***項(xiàng)，經(jīng)專(zhuān)家鑒定達(dá)國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，另外有中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)課題***項(xiàng)。由于加強(qiáng)醫(yī)療科研攻關(guān)，帶動(dòng)了醫(yī)院專(zhuān)科的快速發(fā)展。

我院有國(guó)家級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科***個(gè)、省級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科**個(gè)，市級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科***個(gè)，市十大名中醫(yī)科***個(gè)。

五、加強(qiáng)中藥藥事管理

1、加強(qiáng)藥事管理，確保合理用藥。藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院的藥事管理。嚴(yán)格按照《中藥飲片管理規(guī)范》，制定了中藥飲片采購(gòu)制度，做好采購(gòu)、保管、調(diào)劑工作，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，保證藥品質(zhì)量，確保臨床用藥安全。辨證使用中成藥。施行合理用藥點(diǎn)評(píng)分析，并將分析結(jié)果納入科室考核標(biāo)準(zhǔn)，作為績(jī)效考核。

2、進(jìn)行宣傳咨詢(xún)，開(kāi)展中醫(yī)藥知識(shí)普及項(xiàng)目。我院成立領(lǐng)導(dǎo)小組，組建宣傳普及隊(duì)伍，開(kāi)展多項(xiàng)宣傳活動(dòng)，對(duì)患者及群眾發(fā)放健康宣傳材料，開(kāi)展中藥及合理用藥知識(shí)的宣傳教育

3、嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑和審核制度，確保用藥安全。中藥處方復(fù)核率100％，控制調(diào)劑誤差率在國(guó)家規(guī)定的范圍內(nèi)，保證了用藥安全。

4、加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高藥事從業(yè)人員素質(zhì)。通目前，藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員共14人，其中中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員6人，占藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員比例為42.9%。人員結(jié)構(gòu)合理，相關(guān)負(fù)責(zé)人具備相應(yīng)技術(shù)職稱(chēng)。

六、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作

1、開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。我院各科室均制定了3個(gè)常見(jiàn)病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，為病人提供了具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，并對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查和評(píng)價(jià)，護(hù)理工作患者滿意率達(dá)95％以上。

2、組織護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)。三年來(lái)，我院有89名護(hù)理人員接受100學(xué)時(shí)以上中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)，占護(hù)理人員比例為72.7%。2013年我院護(hù)士參加協(xié)會(huì)組織的護(hù)理比賽獲二等獎(jiǎng)。全市120急救技術(shù)比賽獲第二名。

3、廣泛開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理操作。每個(gè)科室開(kāi)展2項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，全院共開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理操作項(xiàng)目15項(xiàng)。

4、推行整體責(zé)任護(hù)理。通過(guò)溝通對(duì)話，采集病史，對(duì)病情進(jìn)行分析評(píng)估，協(xié)助醫(yī)生做好診療工作。

5、實(shí)施辯證護(hù)理。在入院護(hù)理評(píng)估單及護(hù)理記錄單中根據(jù)對(duì)患者的辨證分型，采用相應(yīng)護(hù)理措施，有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理。

七、加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)

1、加強(qiáng)中醫(yī)藥文化核心價(jià)值體系建設(shè)。我院制定出臺(tái)了《中醫(yī)藥文化建設(shè)實(shí)施方案》，緊緊圍繞“大醫(yī)精誠(chéng)”這一中醫(yī)藥文化核心價(jià)值體系，確立了“**”的醫(yī)院宗旨和“**”的發(fā)展戰(zhàn)略，先后開(kāi)展了院歌、院徽、院訓(xùn)、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及服務(wù)理念等醫(yī)院核心理念的學(xué)習(xí)活動(dòng)，提高了醫(yī)院的凝聚力和向心力，培養(yǎng)了全體員工熱愛(ài)中醫(yī)，傳承中醫(yī)的崇高職業(yè)使命感。

2、加強(qiáng)職工行為規(guī)范建設(shè)。修定了醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責(zé)，組織員工培訓(xùn)了《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范》、《醫(yī)患溝通手冊(cè)》、《員工手冊(cè)》，規(guī)范了員工言行、儀表和職業(yè)行為，通過(guò)組織學(xué)習(xí)和實(shí)踐，增強(qiáng)了職工的使命感和責(zé)任感。

3、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)。在醫(yī)院大院、門(mén)診大廳、各病區(qū)走廊、候診區(qū)、辦公室等區(qū)域分別設(shè)立了中醫(yī)文化墻、名醫(yī)墻、中藥展示櫥柜等，對(duì)“中醫(yī)名言警句”、“中醫(yī)養(yǎng)生”、“中醫(yī)藥常識(shí)”等醫(yī)院文化及中醫(yī)保健養(yǎng)生知識(shí)進(jìn)行宣傳，圖文并茂，顯示了中醫(yī)藥博大精深的豐富內(nèi)涵。

八、開(kāi)展治未病服務(wù)

1、開(kāi)設(shè)中醫(yī)“治未病”科，配備相關(guān)儀器設(shè)備。

2、制定了有關(guān)的工作制度、服務(wù)和技術(shù)操作規(guī)范。逐步形成了傳統(tǒng)療法服務(wù)、中醫(yī)體檢服務(wù)、健康咨詢(xún)服務(wù)于一體的健康管理服務(wù)鏈。

3、積極開(kāi)展“治未病”服務(wù)?！爸挝床　笨崎_(kāi)展中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢(xún)、健康指導(dǎo)等“治未病”服務(wù)；肺病科、脾胃病科、推拿科等科室每年夏季都積極開(kāi)展“三伏貼”冬病夏治服務(wù)；醫(yī)院每年選派技術(shù)骨干深入城鄉(xiāng)為社會(huì)大眾義診，開(kāi)展“治未病”宣傳教育，三年來(lái)為城鄉(xiāng)居民***萬(wàn)人次免費(fèi)進(jìn)行了價(jià)值***萬(wàn)元的健康體檢及婦女疾病普查。

4、積極開(kāi)展“治未病”宣傳教育。醫(yī)院利用健康教育學(xué)校這一平臺(tái)，有計(jì)劃地組織技術(shù)骨干在本院和深入工廠、學(xué)校、農(nóng)村，為社會(huì)大眾免費(fèi)開(kāi)設(shè)健康教講座，講解“治未病”理念，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，三年來(lái)開(kāi)設(shè)健康知識(shí)講座**** 場(chǎng)，聽(tīng)眾***人次，為基層醫(yī)生舉辦常見(jiàn)病，多發(fā)病，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)講座、培訓(xùn)**場(chǎng)，發(fā)放針灸穴位圖***套。

第二部分 完善綜合服務(wù)功能

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系。我院實(shí)行醫(yī)院及科室兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一負(fù)責(zé)人，科室主任全面負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，并根據(jù)具體工作要求成立了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、護(hù)理質(zhì)量管理、病案管理、醫(yī)院感染管理、輸血管理、倫理管理等管理委員會(huì)，定期檢查和研究醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，促使全院醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。

2、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。我院始終依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范。有計(jì)劃地組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》等法律法規(guī)。建立了衛(wèi)生技術(shù)人員資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度，對(duì)未取得相關(guān)資格和執(zhí)業(yè)注冊(cè)的人員不準(zhǔn)上崗或單獨(dú)執(zhí)業(yè)。加強(qiáng)手術(shù)室質(zhì)量管理，實(shí)施手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，建立患者病情評(píng)估制度、術(shù)前討論制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度等，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)安全。

3、強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理。加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，檢查病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量，組織開(kāi)展優(yōu)秀病例展覽和專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)。

4、強(qiáng)化“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練。醫(yī)院職能部門(mén)制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類(lèi)開(kāi)展臨床醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等崗位醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。

二、患者安全管理

1、嚴(yán)格查對(duì)制度，提高患者身份識(shí)別準(zhǔn)確性。醫(yī)院制定了患者身份標(biāo)識(shí)制度，采取腕帶、床頭卡、核對(duì)患者身份等識(shí)別方法。在診療活動(dòng)中嚴(yán)格查對(duì)制度，制定了急診、病房、手術(shù)室之間流程的患者識(shí)別措施，完善了交接程序和身份識(shí)別措施，從而提高患者身份識(shí)別準(zhǔn)確性。

2、嚴(yán)格核查，防止手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前部位標(biāo)識(shí)制度等制度規(guī)范。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，手術(shù)醫(yī)師和病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士多方簽字，避免手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。對(duì)醫(yī)療安全質(zhì)量實(shí)施監(jiān)督保障，杜絕了醫(yī)療差錯(cuò)及事故的發(fā)生。

3、嚴(yán)格復(fù)核，對(duì)危急值制度落實(shí)全程追蹤。制定危急值項(xiàng)目及內(nèi)容，按照制度與流程，相關(guān)科室人員有效辨識(shí)，并嚴(yán)格按復(fù)核確認(rèn)信息及時(shí)上報(bào)，作好記錄，全程進(jìn)行追蹤處置。執(zhí)行危急值報(bào)告項(xiàng)目的質(zhì)量控制，不定期進(jìn)行危急值項(xiàng)目檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，避免醫(yī)療安全隱患。

三、醫(yī)學(xué)影像管理

加強(qiáng)影像科質(zhì)量管理，建章立制，規(guī)范操作，堅(jiān)持報(bào)告審核制度、疑難病例分析與讀片制度、重點(diǎn)病例隨訪和反饋制度。放射科、CT室提供24小時(shí)急診影像服務(wù)，保證了醫(yī)學(xué)影像診斷準(zhǔn)確和服務(wù)質(zhì)量。

四、檢驗(yàn)輸血管理

購(gòu)置了全自動(dòng)生化分析儀、化學(xué)發(fā)光免疫分析儀等先進(jìn)的檢驗(yàn)設(shè)備，確保了臨床檢驗(yàn)需要。為患者提供24小時(shí)急診服務(wù)，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。定期召開(kāi)臨床輸血管理委員會(huì)會(huì)議，完善輸血規(guī)章制度，記錄完整準(zhǔn)確。積極開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性、可比性。指導(dǎo)臨床科室科學(xué)合理用血及血制品，宣傳成份輸血知識(shí)，成份輸血比例達(dá)到98%以上。

五、手術(shù)麻醉管理

實(shí)施手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理，建立患者病情評(píng)估、術(shù)前討論、重大手術(shù)報(bào)告審批，明確了手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查流程，腫瘤手術(shù)離體組織100%病理學(xué)檢查，以及執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄，確保手術(shù)和麻醉安全。

六、醫(yī)院感染管理

組建醫(yī)院感染管理委員會(huì)，成立感染管理職能部門(mén)和感染性疾病科，認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診、傳染病登記報(bào)告等制度。制定和實(shí)施感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，定期進(jìn)行全員感染知識(shí)培訓(xùn)。開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能培訓(xùn)，手衛(wèi)生設(shè)施種類(lèi)、數(shù)量等符合要求。定期開(kāi)展住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。醫(yī)務(wù)人員消毒與防護(hù)用品配置完整、充足，有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、措施及處置流程。有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，并采用多種形式向公眾開(kāi)展常見(jiàn)傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢(xún)。

七、護(hù)理質(zhì)量管理

1、健全護(hù)理管理體系。成立主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確，并定期考核。逐步建立了護(hù)理垂直管理體系。實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，并制定崗位職責(zé)，職責(zé)明確。

2、合理配備了護(hù)理人力資源。配備了與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致的護(hù)理人力資源，確定了護(hù)理單元的配置原則，制定了緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

3、實(shí)施分級(jí)護(hù)理。根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理，制定了質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行院科兩級(jí)評(píng)估。

4、展示優(yōu)質(zhì)護(hù)理風(fēng)采。我院自2011年至今共推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)****），覆蓋率達(dá)到57.14％，使我院的患者滿意度提高到95%以上。

醫(yī)院相繼組織開(kāi)展了評(píng)選星級(jí)護(hù)士、巾幗先鋒、崗位能手、護(hù)理先進(jìn)工作者等系列評(píng)比活動(dòng)，激發(fā)了護(hù)理人員愛(ài)崗敬業(yè)的熱情。開(kāi)展了“推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，攜手共創(chuàng)二甲”等主題演講比賽，鼓舞了護(hù)理人員的士氣。開(kāi)展“文明禮貌服務(wù)周”活動(dòng)，展示了白衣天使的風(fēng)采。

八、醫(yī)院服務(wù)管理

1、依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。按照衛(wèi)生管理部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，并根據(jù)規(guī)定按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)。嚴(yán)格按國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、法律、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范開(kāi)展診療活動(dòng)。

2、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，制定了中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃。成立了以院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開(kāi)信息化建設(shè)會(huì)議。建立了負(fù)責(zé)信息的專(zhuān)職機(jī)構(gòu)和協(xié)調(diào)機(jī)制，制定了信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。引進(jìn)和培養(yǎng)了2名信息管理技術(shù)人員，全院進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)布線，由機(jī)房拓?fù)涞揭粯情T(mén)診、各病區(qū)樓層及各職能科室，局域網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋率達(dá)95%以上，HIS系統(tǒng)局域網(wǎng)計(jì)算機(jī)50余臺(tái)，機(jī)房服務(wù)器4臺(tái)，服務(wù)器硬盤(pán)均做RAID處理，保證了數(shù)據(jù)安全。

2010年完善了門(mén)診收費(fèi)、藥房管理系統(tǒng)；2011年完善了門(mén)診劃價(jià)收費(fèi)系統(tǒng)、市醫(yī)保及自費(fèi)住院系統(tǒng)、醫(yī)技管理系統(tǒng)；2012年完善了藥庫(kù)管理系統(tǒng)、病區(qū)費(fèi)用管理系統(tǒng)，2013年在升級(jí)現(xiàn)有子系統(tǒng)基礎(chǔ)上建立了住院醫(yī)生工作站、病案管理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、區(qū)域平臺(tái)上傳系統(tǒng)5個(gè)醫(yī)療管理系統(tǒng)。協(xié)助心血管科建立了中醫(yī)藥信息平臺(tái)，積極參加國(guó)家中醫(yī)藥管理局召開(kāi)的視頻會(huì)議和培訓(xùn)。

3、強(qiáng)化搞好應(yīng)急管理。醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，組建了以中醫(yī)藥專(zhuān)家為主的應(yīng)急隊(duì)伍。醫(yī)院醫(yī)務(wù)處專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，制定了切實(shí)可行的應(yīng)急管理制度。醫(yī)院各部門(mén)應(yīng)急職責(zé)明確，科室之間密切合作，有明確的協(xié)調(diào)人員，總值班制定了應(yīng)急管理職責(zé)和流程，急診、后勤按照應(yīng)急辦制定的培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)考核，并根據(jù)實(shí)際情況制定了突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，按照要求進(jìn)行了演練，提高了處置各種突發(fā)事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力和水平，確保了在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)把人民群眾的損失降到最低。

4、開(kāi)展公益活動(dòng)，造福社會(huì)大眾。我院一方面多措并舉開(kāi)展醫(yī)療惠民活動(dòng)。如近三年來(lái)我院為****萬(wàn)人次城鄉(xiāng)居民免費(fèi)進(jìn)行了價(jià)值 ****萬(wàn)元的健康體檢；出臺(tái)了免掛號(hào)費(fèi)、免專(zhuān)家會(huì)診費(fèi)等七免費(fèi)措施；對(duì)特困患者實(shí)行床位費(fèi)半價(jià)優(yōu)惠，檢查費(fèi)優(yōu)惠10℅的政策。另一方面積極參加各級(jí)政府組織的中醫(yī)藥公益宣傳活動(dòng)；積極組織醫(yī)護(hù)人員利用各種衛(wèi)生日、節(jié)假日、休息日，在院內(nèi)或深入城鄉(xiāng)義診，開(kāi)展中醫(yī)藥預(yù)防保健講座，三年講座達(dá)***場(chǎng)聽(tīng)眾***人次；免費(fèi)發(fā)放預(yù)防高血壓的鹽勺****萬(wàn)余只。與電視臺(tái)欄目組、《***報(bào)》等媒體合作舉辦多場(chǎng)公益宣傳、救助活動(dòng)；同時(shí)開(kāi)通急診綠色通道，對(duì)于重癥和“三無(wú)”病人，實(shí)行先搶、后補(bǔ)辦手續(xù)。

5、實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，誠(chéng)待八方患者。醫(yī)院成立了院務(wù)公開(kāi)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了院務(wù)公開(kāi)制度，通過(guò)公示欄、院刊、網(wǎng)站等形式向職工公開(kāi)。對(duì)住院患者實(shí)行“一日清單”，出院結(jié)算時(shí)提供“費(fèi)用明細(xì)單”，使患者對(duì)住院開(kāi)銷(xiāo)心中有數(shù)，各項(xiàng)收費(fèi)在門(mén)診顯示屏上公示，方便群眾監(jiān)督。設(shè)立了意見(jiàn)箱、意見(jiàn)簿，行風(fēng)公開(kāi)投訴電話，設(shè)立了電話回訪中心，征求出院患者的意見(jiàn)，年回訪上萬(wàn)次。發(fā)放滿意度調(diào)查測(cè)評(píng)表，滿意度達(dá)98%以上。設(shè)立了投訴接待服務(wù)處，直接為群眾解決問(wèn)題，有力推動(dòng)了和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

6、面對(duì)公眾事件，勇?lián)鐣?huì)責(zé)任。***。

7、開(kāi)展便民服務(wù)，情暖患者之心。醫(yī)院以病人為中心，制定了醫(yī)院各崗位人員行為和服務(wù)規(guī)范。為方便患者就醫(yī)，在門(mén)診大廳設(shè)立了導(dǎo)診臺(tái)和導(dǎo)診護(hù)士，各樓層配備了飲水機(jī)，24小時(shí)免費(fèi)供應(yīng)開(kāi)水、一次性水杯、輪椅等用品；患者出入院免費(fèi)接送，開(kāi)展了“愛(ài)心奉獻(xiàn)，創(chuàng)造感動(dòng)”活動(dòng)。

此外，醫(yī)院還重視加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，最大限度地解決群眾看病貴問(wèn)題。

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家評(píng)委！幾年來(lái)，在黨和政府大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)政策的支持下，在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的親切關(guān)懷和正確領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)全體員工的奮發(fā)努力，我院各項(xiàng)工作取得了較大成績(jī)，但對(duì)照高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，還存在一些不足和差距，需要我們?nèi)タ朔透倪M(jìn)。同時(shí)我們也深知，創(chuàng)建只是一種手段，按照科學(xué)發(fā)展觀和社會(huì)大眾的需求，找出不足，加以整改，促進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展才是目的。因此，我們誠(chéng)懇地希望各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家借此機(jī)會(huì)給予熱情指導(dǎo)，指出我院存在的問(wèn)題，我院一定會(huì)按照“二甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)加以改進(jìn)，努力把我院創(chuàng)辦成人民滿意的中西醫(yī)結(jié)合特色名院。

最后，我代表**醫(yī)院全體干部職工衷心祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家身 體健康、工作順利！

謝謝大家！

**醫(yī)院 *********

第五篇：二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2018年版)

附件1 二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）

第一部分 中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能

第一章 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)的措施

一、醫(yī)院堅(jiān)持以中西醫(yī)結(jié)合為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。

二、圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計(jì)劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的具體措施，并按定期評(píng)價(jià)。

三、醫(yī)院管理體系中有引導(dǎo)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效作為重要指標(biāo)。

四、積極開(kāi)展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì) 措施。

第二章

隊(duì)伍建設(shè)

一、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院人員配備合理。

二、制定中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃和措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。

三、認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)師定期考核工作，積極開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育 1 和師承教育與培訓(xùn)。

第三章

臨床科室建設(shè)

一、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、參照《縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)》和中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

三、中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和經(jīng)過(guò)2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類(lèi)別醫(yī)師門(mén)診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合理念和思維,得到患者認(rèn)同。

四、住院診療行為規(guī)范,優(yōu)勢(shì)病種以中西醫(yī)結(jié)合治療為主。

五、積極采用中西醫(yī)結(jié)合方法，提高常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

六、醫(yī)院加強(qiáng)康復(fù)能力建設(shè)，提供有中西醫(yī)結(jié)合特色的康復(fù)服務(wù)。

七、開(kāi)展臨床路徑管理工作，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

八、合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

九、積極開(kāi)展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。

第四章

重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)

一、地市級(jí)以上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)專(zhuān)科達(dá)到一定數(shù)量，專(zhuān)科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)和業(yè)務(wù)等達(dá)到規(guī)定要求。

二、制定并實(shí)施專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)及提高臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)。

三、中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能系統(tǒng)培訓(xùn)的臨床類(lèi)別醫(yī)師門(mén)診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種服務(wù)量逐年增加。

四、住院診療行為規(guī)范，優(yōu)勢(shì)病種以中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療為主。充分利用中醫(yī)技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提高常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療能力。

五、開(kāi)展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑管理工作，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

六、開(kāi)展本專(zhuān)科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專(zhuān)科學(xué)術(shù)繼承人。

七、積極應(yīng)用專(zhuān)科中醫(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，研制和使用專(zhuān)科中藥制劑。

第五章

中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度并落實(shí)。

五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。

六、積極開(kāi)展個(gè)體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。

第六章

中醫(yī)護(hù)理

一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。

二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。

三、積極開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。

五、開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。

第七章

文化建設(shè)

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。

第八章

“治未病”服務(wù)

一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。

二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

五、積極開(kāi)展中醫(yī)健康宣教，為下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

第二部分 綜合服務(wù)功能

第一章

基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。

（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥100張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施 5 符合《二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》。

二、醫(yī)院服務(wù)

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治。

（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。

（四）為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

（五）執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應(yīng)急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

（二）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（五）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

四、臨床教學(xué)及科研

（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，承擔(dān)本地區(qū)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。

（三）開(kāi)展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

（四）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的臨床研究與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)研 究等，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

第二章

患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，保障患者安全。

第三章

醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。

（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（五）科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）有醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”管理，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

1.臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

2.有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí) 9 施并記錄。

3.由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。

4.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

5.實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢(xún)及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

6.開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評(píng)；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

1.醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。

2.建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

4.制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術(shù)治療管理

1.實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，建 10 立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

2.實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。

3.患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

4.醫(yī)院有重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。

5.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。

6.手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷；手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。

7.有質(zhì)量與安全管理小組，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理因素,有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥” 等醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，實(shí)施管理與評(píng)價(jià)，改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量與安全。

（二）麻醉治療管理

1.有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。

2.實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。

4.執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。

5.有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

6.建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7.建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

8.定期分析麻醉管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)，確?；颊呗樽戆踩?。

（三）感染性疾病管理

1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。

2.感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，有重點(diǎn)傳染病防治專(zhuān)家組。

3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。

4.開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

5.定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)；向公眾開(kāi)展傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢(xún)。

（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1.落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。

2.設(shè)立輸血科（或血庫(kù)），具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。

3.加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

4.開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

5.開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。

6.落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（五）醫(yī)院感染管理

1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

2.開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

5.有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。

6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7.消毒供應(yīng)中心符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對(duì)住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。

（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評(píng)估，落實(shí)知情同意制度。

（三）對(duì)急危重癥搶救患者實(shí)施多專(zhuān)業(yè)綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會(huì)診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營(yíng)養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。

六、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）病案科（室）設(shè)置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。

（四）采用國(guó)際疾病分類(lèi)與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類(lèi)（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢(xún)功能。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個(gè)人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。

第四章

藥事管理

一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

四、有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。

第五章

護(hù)理質(zhì)量管理

一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。

三、根據(jù)《分級(jí)護(hù)理》（WS/T431-2013）的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施。

四、實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專(zhuān)業(yè)和人性化護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。

第六章

醫(yī)院管理

一、強(qiáng)化法律法規(guī)意識(shí)，依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織。

三、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療、科研和服務(wù)需要。

四、加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

五、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。

六、建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制，完善社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并實(shí)施。

第三部分 黨的建設(shè) 第一章

加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)

一、健全并完善黨委（黨總支，或黨支部）工作制度，落實(shí)“一崗雙責(zé)”要求。

二、建立重大事項(xiàng)管理制度，落實(shí)黨務(wù)公開(kāi)。

三、堅(jiān)持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)精神文明與文化建設(shè)。

五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍的作風(fēng)建設(shè)。

第二章

加強(qiáng)基層黨的建設(shè)

一、加強(qiáng)基層黨支部建設(shè)，認(rèn)真落實(shí)“三會(huì)一課”制度，完善工作機(jī)制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強(qiáng)對(duì)黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務(wù)，提高黨員素質(zhì)。

第三章 反腐倡廉建設(shè)

一、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系。

二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對(duì)權(quán)力的制約和監(jiān)督，實(shí)行廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控。

三、加強(qiáng)對(duì)廉政自律各項(xiàng)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。