第一篇：三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院“持續(xù)改進(jìn)”方案細(xì)則—文字版

三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案

實(shí)施細(xì)則

一、發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)的措施（50分）

1.1 醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施。（8分）

1.1.1 醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案等的具體措施，并落實(shí)。4 1.1.2科室綜合考核目標(biāo)中有應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案等的相關(guān)指標(biāo)，并落實(shí)。4 1.2 建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（37分）

1.2.1 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。30 1.2.2 制定體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，并開展培訓(xùn)。4 1.2.3編寫體現(xiàn)中國(guó)傳統(tǒng)文化（包括中醫(yī)藥文化）核心價(jià)值觀念的讀本，并開展培訓(xùn)。3 1.3 積極開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對(duì)口支援工作，開展對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案的指導(dǎo)工作。（5分）

二、隊(duì)伍建設(shè)（60分）

2.1 落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員配備符合要求。（21分）

2.1.1中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。7 2.1.2中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外）不得招聘臨床類別醫(yī)師（中西醫(yī)結(jié)合人員除外）。2 2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥40%。2 2.1.4院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員的比例≥60%。2 2.1.5臨床科室科主任（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外）中應(yīng)有具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員。5 2.1.6 醫(yī)院落實(shí)優(yōu)化中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施。3 2.2 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。（9分）

2.2.1病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1。5 2.2.2 ICU護(hù)理人員與床位數(shù)的比例不低于2.5-3:1。2.2.3手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。2 2.3根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（6分）2.4積極開展中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)。（24分）

2.4.1 臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（中西醫(yī)結(jié)合人員除外）中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)考核比例達(dá)到100%。2.4.2 醫(yī)院開展中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案的培訓(xùn)。2 2.4.3中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合人員掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。2.4.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。2.4.5制定護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)計(jì)劃，定期考核，措施到位。6

三、科室建設(shè)與管理（180分）3.1 醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范。（5分）

3.1.1醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，科室名稱不得含有“中醫(yī)”、“西醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合”等字樣。3.1.2 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。2 3.2參照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。（50分）

3.2.1門診、病房、急診的設(shè)臵、設(shè)施符合相關(guān)要求。5 3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。3.2.3 不同層次中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合人員的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床水平和能力達(dá)到要求。20 3.2.4按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。5 3.2.5上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合診治工作。8 3.2.6及時(shí)開展病例討論，提高中西醫(yī)結(jié)合診治急危重癥、疑難病的水平。7 3.3積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、中醫(yī)綜合治療和多專業(yè)一體化服務(wù)。（48分）

3.3.1按有關(guān)要求，合理配臵、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。10 3.3.2開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥40種。3.3.3采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?%。10 3.3.4門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）建設(shè)符合相關(guān)要求。10 3.3.5至少選擇一個(gè)病種開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)試點(diǎn)，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)。3.4研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（31分）

3.4.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥20種（有中藥制劑批號(hào)但未生產(chǎn)的品種不計(jì)算在內(nèi)）。3.4.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑）處方比例≥40%。12 3.4.3中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥20%。12 3.5參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（16分）

3.5.1門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)，并與所在科室特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)知識(shí)。3.5.2 住院部走廊宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)，并與所在科室特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)知識(shí)。3.5.3 中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。4 3.6 按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。（30分）3.6.1 治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。8 3.6.2 開展中醫(yī)體檢和評(píng)估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。3.6.3 至少制定3個(gè)以上高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。7 3.6.4 收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料；開展健康改善情況、服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)等效果評(píng)估。

四、中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案推廣實(shí)施（540

分）

4.1實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（130分）

4.1.1開設(shè)病房的科室，每科室實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)不少于1個(gè)，或醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)≥15種，并制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。50 4.1.3 每年對(duì)中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（如入組率、完成率、療效水平等），提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。

4.2在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效。（150分）

4.2.1 在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，每個(gè)科室至少選擇1個(gè)病種組織實(shí)施。

4.2.2 中醫(yī)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。70 4.2.3 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。50 4.2.4 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。4.3結(jié)合本院實(shí)際，制定并實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合臨床療效。（180分）

4.3.1每個(gè)科室制定至少2個(gè)以上常見病、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。30 4.3.2診療方案在臨床中得到應(yīng)用。70 4.3.3對(duì)中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種診療方案實(shí)施情況及療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。50 4.3.4醫(yī)師掌握本?？浦形鹘Y(jié)合診療方案，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。30 4.4在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。（80分）

4.4.1 在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中至少選擇30個(gè)組織實(shí)施。15 4.4.2 組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)。45 4.4.3 科室至少開展4項(xiàng)以上的適宜的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。20

五、藥事管理（60分）

5.1 制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）

5.1.1建立中藥飲片采購(gòu)供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定。4 5.1.2制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評(píng)估管理細(xì)則，采取質(zhì)量評(píng)估措施。醫(yī)院根據(jù)對(duì)供藥企業(yè)的評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。5.1.3購(gòu)進(jìn)國(guó)家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，驗(yàn)證注冊(cè)證書并將復(fù)印件存檔備查。4 5.1.4中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，入庫(kù)記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。6 5.2 按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種不少于300種，且小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片的處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)與配方顆粒處方數(shù)）的比例≥30%。（5分）

5.3 制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（31分）

5.3.1醫(yī)院配備5名以上專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學(xué)工作的藥師配比≥0.6，提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。7 5.3.2按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。5.3.3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理,并落實(shí)。5.3.4醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。6 5.3.5 抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）≤40；門診患者抗菌藥物使用率≤20%；住院患者抗菌藥物使用率≤60%；Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。8

六、其他（110分）

6.1制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值報(bào)告制度等核心制度。（15分）

6.1.1 在診療活動(dòng)中，確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。5 6.1.2建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，并落實(shí)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。5 6.1.3根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。5 6.2加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。（30分）6.2.1 建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。3 6.2.2 實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。3 6.2.3 開展多場(chǎng)地檢測(cè)統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評(píng)。6.2.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。5 6.2.5醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。5 6.2.6具有與開展病理工作的功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場(chǎng)所及專業(yè)技術(shù)設(shè)備。5 6.2.7病理人員配備和崗位設(shè)臵應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。5 6.3加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。（10分）

6.3.1醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)有工作職責(zé)和年度工作及培訓(xùn)計(jì)劃，開展對(duì)臨床醫(yī)護(hù)輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，特別是新的獻(xiàn)血法的培訓(xùn)。建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。5 6.3.2制定臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，建立院內(nèi)臨床科室與輸血科定期溝通機(jī)制，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。5 6.4按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。（15分）

6.4.1 成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)臵獨(dú)立的職能部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作 5 6.4.2 根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。5 6.4.3開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。5 6.5 實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開展護(hù)理崗位管理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（20分）6.5.1 醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。5 6.5.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率達(dá)到100%。6.5.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。10 6.6 對(duì)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。（20分）

6.6.1 根據(jù)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題制定整改計(jì)劃和措施。5 6.6.2 制定的整改措施逐條實(shí)施，并落實(shí)到位。15

第二篇：二級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工作報(bào)告

**** 關(guān)于獲評(píng)二級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工作的報(bào)告

****中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自2013年11月進(jìn)行二級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審，2014年6月被確定為二級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院以來，按照《****省中醫(yī)藥管理局關(guān)于做好二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作的通知》要求，對(duì)照《二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》，針對(duì)評(píng)審專家組提出的持續(xù)改進(jìn)意見建議和醫(yī)院在自查自糾中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，進(jìn)行自查整改，加強(qiáng)了醫(yī)院內(nèi)涵和硬件建設(shè)，使醫(yī)院的醫(yī)療條件和就醫(yī)環(huán)境得到顯著改善，醫(yī)院科學(xué)管理得到進(jìn)一步加強(qiáng)，中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)更加凸顯，中醫(yī)藥服務(wù)功能和綜合能力不斷提高。現(xiàn)就我院進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的情況匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，全院動(dòng)員

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視 “二甲”醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工作，獲評(píng)二級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院后，醫(yī)院專門召開持續(xù)改進(jìn)工作院長(zhǎng)辦公會(huì)議，成立了由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)、各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員的“二甲”醫(yī)院評(píng)審發(fā)現(xiàn)問題整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了分工，研究制定了《******中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 “二甲”醫(yī)院整改計(jì)劃》。按照醫(yī)院制定的整改計(jì)劃，職能科室負(fù)責(zé)督促檢查，各科主任對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了自查，制定具體整改措施，并明確了責(zé)任人實(shí)施。

二、采取措施，持續(xù)整改

1、針對(duì)醫(yī)院評(píng)審專家組提出的意見和建議進(jìn)行持續(xù)整改。按照“重在取得成效”的要求和正確處理好解決突出問題與形成長(zhǎng)效機(jī)制的關(guān)系，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組與各職能科室針對(duì)醫(yī)院評(píng)審專家組提出的意見和建議，按照馬上能夠解決的問題，立即予以解決；一時(shí)難以解決的問題，創(chuàng)造條件限期解決；需要多個(gè)部門配合解決的問題，由主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)，責(zé)任科室具體負(fù)責(zé)督促實(shí)施的原則，從以下四方面進(jìn)行了整改落實(shí)——

第一，按照二級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步補(bǔ)充加強(qiáng)了中西醫(yī)結(jié)合診療方案、危重病人管理制度、中西醫(yī)結(jié)合專家會(huì)診制度等管理制度，并狠抓制度落實(shí)，形成了常態(tài)化管理。

第二，因受現(xiàn)有客觀條件的限制，手術(shù)室、檢驗(yàn)科、感染疾病科的專科建設(shè)只能先以內(nèi)涵建設(shè)為主，待新的醫(yī)療醫(yī)技綜合大樓建成投入使用時(shí)，將按照科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的要求，對(duì)科室用房和相應(yīng)儀器設(shè)備進(jìn)行科學(xué)配置和布局，以使工作流程更趨合理；同時(shí)擴(kuò)大中藥庫(kù)房使用面積。

第三，針對(duì)“二甲”醫(yī)院評(píng)審時(shí)專家組對(duì)我院護(hù)理工作所提出的護(hù)理記錄中中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)特色欠缺問題，護(hù)理部組織各科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行了認(rèn)真分析，認(rèn)為導(dǎo)致此問題的主要原因是護(hù)理人員對(duì)中醫(yī)知識(shí)缺乏，對(duì)中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)不熟練。就此，醫(yī)院有針對(duì)性地采取了以下措施：一是護(hù)理部制訂了中醫(yī)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，要求全體護(hù)理人員積極參加醫(yī)院于每周五舉辦的“西學(xué)中”培訓(xùn)班；同時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)學(xué)習(xí)有關(guān)中醫(yī)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，并且做好筆記。護(hù)理部定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查，提升了科室護(hù)士學(xué)習(xí)落實(shí)中醫(yī)護(hù)理的自覺性。二是嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作程序，使操作流程更加合理。要求每個(gè)科室開展中醫(yī)護(hù)理操作項(xiàng)目不少于4項(xiàng)。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士實(shí)施中醫(yī)護(hù)理操作要進(jìn)行監(jiān)督考核，護(hù)理部對(duì)各科開展護(hù)理操過情況要進(jìn)行不定時(shí)抽查考核，以促進(jìn)護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理操作水平的提高。三是由護(hù)理部組織護(hù)士長(zhǎng)對(duì)國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案逐條進(jìn)行學(xué)習(xí)、解讀，然后對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。四是建立獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)機(jī)制，舉行了護(hù)理技術(shù)操作大賽。通過采取這些措施，使我院中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)施及中醫(yī)護(hù)理操作水平有了新的提高。目前我院的護(hù)理文件書寫已體現(xiàn)出辨證施護(hù)，較以前大有提高。

第四，自“二甲”評(píng)審后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，立即著手整改，并采取了以下措施：一是醫(yī)院感染控制科設(shè)立專職的管理主任，對(duì)專職人員多次送出去參加相關(guān)培訓(xùn)班，并專程到省級(jí)醫(yī)院感染控制科學(xué)習(xí)、取經(jīng)，完善了管理制度。二是制定和實(shí)施了《***醫(yī)院感染管理與感染性疾病監(jiān)控方案》和登記報(bào)告制度，由護(hù)士長(zhǎng)夜總值班查房時(shí)，作為專項(xiàng)檢查內(nèi)容并記錄。三是醫(yī)院規(guī)范了消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物處理管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作。對(duì)口腔科、手術(shù)室、內(nèi)窺鏡室、臨床檢驗(yàn)等部門及醫(yī)務(wù)人員的消毒等，加強(qiáng)了感染控制管理，定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。四是將醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作及院內(nèi)感染管理指標(biāo)的完成情況納入醫(yī)療質(zhì)量與考核范圍，每月在院周會(huì)上進(jìn)行情況通報(bào)。

第五，投資完善信息系統(tǒng)建設(shè)，滿足醫(yī)院發(fā)展需求。自2013年醫(yī)院評(píng)審后，我院領(lǐng)導(dǎo)非常重視這項(xiàng)工作，加強(qiáng)了信息化領(lǐng)導(dǎo)小組力量，完善了信息化管理制度。根據(jù)“二甲”醫(yī)院評(píng)審細(xì)則和評(píng)審小組提出的“加快完善信息化建設(shè)步伐”的意見，結(jié)合我院整體發(fā)展規(guī)劃，對(duì)我院信息化建設(shè)持續(xù)改進(jìn)工作進(jìn)行了充分論證和總體布置，對(duì)信息系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)安全等進(jìn)行了持續(xù)完善和改進(jìn)。

一是規(guī)范完善并落實(shí)了信息化建設(shè)的管理制度。提高工作人員素質(zhì)，將信息科員工送出去培訓(xùn)，參加國(guó)內(nèi)信息化建設(shè)培訓(xùn)班，借鑒兄弟單位信息管理經(jīng)驗(yàn)，大大提高了信息科管理和技術(shù)人員業(yè)務(wù)水平。二是自2014年初開始，按照醫(yī)院規(guī)劃，陸續(xù)建立開通了門診、住院醫(yī)生、護(hù)士工作站、住院電子病歷系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、藥房藥庫(kù)管理系統(tǒng)、PACS臨床影像系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)。為了保證信息系統(tǒng)設(shè)備的正常運(yùn)行，我們持續(xù)完善信息系統(tǒng)建設(shè)，使信息的存儲(chǔ)擴(kuò)容升級(jí)，使整個(gè)信息系統(tǒng)的運(yùn)行更加穩(wěn)定，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、備份及安全管理等都上升到一個(gè)新的臺(tái)階。但是由于受環(huán)境限制，目前機(jī)房環(huán)境的改善及設(shè)備的科學(xué)擺放仍存在一定困難，系統(tǒng)數(shù)據(jù)尚沒有實(shí)時(shí)備份機(jī)制。對(duì)于這些問題和不足，我們將盡最大努力克服，待遷入新大樓后將按科學(xué)要求改善環(huán)境，整合資源，做到網(wǎng)絡(luò)互通，信息共享，實(shí)現(xiàn)高效的數(shù)字化管理。

2、針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的尚需改進(jìn)的問題，我院有針對(duì)性地采取了如下整改措施——

第一，加強(qiáng)重點(diǎn)?？乒芾?，抓好診療方案和臨床路徑落實(shí)。醫(yī)院就此專門召開會(huì)議，重新強(qiáng)調(diào)了實(shí)施中醫(yī)診療方案和臨床路徑的目的和意義，對(duì)下一步工作進(jìn)行了部署，提出了具體要求。醫(yī)務(wù)處多次組織各臨床科室尤其是重點(diǎn)中醫(yī)?？浦匦聦W(xué)習(xí)了《二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》。要求各臨床科室對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室實(shí)際進(jìn)一步完善優(yōu)勢(shì)病種診療方案，并組織全科醫(yī)師對(duì)重點(diǎn)病種中的中醫(yī)治療難點(diǎn)進(jìn)行深入分析，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做好診療方案的總結(jié)、評(píng)價(jià)和優(yōu)化工作；對(duì)于中醫(yī)臨床路徑的管理，要求每個(gè)科室的病種數(shù)不少于1個(gè)，符合進(jìn)入臨床路徑的病歷，必須執(zhí)行臨床路徑，病歷中要有表單、有記錄、有醫(yī)囑、有執(zhí)行。各科室成立了臨床路徑實(shí)施小組，明確了科主任是第一責(zé)任人，具體負(fù)責(zé)臨床路徑的落實(shí)。醫(yī)務(wù)處利用早交班、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房等形式深入到各臨床科室對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案、臨床路徑的落實(shí)進(jìn)行督導(dǎo)。目前我院臨床科室制定并實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種診療方案26種、中醫(yī)臨床路徑6種。臨床科室每月向醫(yī)務(wù)處上報(bào)執(zhí)行進(jìn)入中醫(yī)臨床路徑病歷的相關(guān)信息，并將該項(xiàng)工作納入醫(yī)院績(jī)效考核，由醫(yī)務(wù)處、人事科、財(cái)務(wù)科共同落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。

第二，針對(duì)醫(yī)護(hù)人員中醫(yī)基本知識(shí)缺乏、不能滿足臨床需要的情況，我院于從2014年3月至2014年12月舉辦了西學(xué)中班，邀請(qǐng)***中醫(yī)學(xué)院***教授，為醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)講授了《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》；還邀請(qǐng)****老師對(duì)醫(yī)院臨床科室開展的中醫(yī)藥適宜技術(shù)進(jìn)行了具體的指導(dǎo)并整理成文稿供學(xué)習(xí)使用；請(qǐng)***主任來院向骨科、推拿科傳授指導(dǎo)開展小針刀、手法整骨、推拿按摩、針灸等傳統(tǒng)中醫(yī)治療技術(shù)。

第三，醫(yī)院建立獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)機(jī)制，將中醫(yī)藥適宜技術(shù)的開展納入科室考核指標(biāo)，推動(dòng)了中醫(yī)適宜技術(shù)在臨床上的應(yīng)用。目前全院開展中醫(yī)適宜技術(shù)34項(xiàng)。

第四，我院不斷優(yōu)化和引進(jìn)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)技術(shù)骨干人員，將中醫(yī)的整體觀念和辨證論治思想貫穿于臨床診療全過程，與非中醫(yī)專業(yè)人員優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，推動(dòng)中醫(yī)臨床路徑和中西醫(yī)結(jié)合診療方案的實(shí)施。以我院周圍血管科、脾胃病科、心血管科為試點(diǎn)科室，推廣中醫(yī)臨床路徑和診療方案，加大中醫(yī)藥適宜技術(shù)的應(yīng)用力度，成熟后以點(diǎn)帶面，在全院形成了良好的中醫(yī)診療氛圍。

三、初見成效，再上臺(tái)階

通過多年建設(shè)，特別是通過獲評(píng)“二甲”醫(yī)院后的自查和改進(jìn)，提高了我院醫(yī)護(hù)人員的中醫(yī)藥專業(yè)素質(zhì)，培養(yǎng)鍛煉了一批中西醫(yī)結(jié)合人才，在臨床上更多地應(yīng)用了簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉、安的中醫(yī)藥適宜技術(shù)，進(jìn)一步發(fā)揮了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提高了中醫(yī)臨床療效，打造了更多中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療精品，特別是中西醫(yī)結(jié)合治療擴(kuò)張型心肌病、心衰，中西醫(yī)結(jié)合治療大動(dòng)脈炎、下肢深靜脈血栓，中醫(yī)治療難治性脾胃病，中西醫(yī)結(jié)合特色療法治療子宮腺肌癥等均取得重大突破，經(jīng)專家鑒定居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，吸引了更多全國(guó)患者前來就醫(yī)，有效推動(dòng)了醫(yī)院制度化、規(guī)范化建設(shè)，促進(jìn)了醫(yī)院又好又快發(fā)展。

*****中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 2014年12月20日

第三篇：醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

在2008年的醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理工作中，我院將認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章，不斷完善預(yù)防與控制醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，狠抓制度落實(shí)與措施執(zhí)行，有效預(yù)防及時(shí)控制醫(yī)院感染的發(fā)生，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全的目的。

一、健全制度完善三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理

實(shí)行醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)院感染管理小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責(zé)，簽署各級(jí)責(zé)任狀。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)將結(jié)合我院工作實(shí)際及管理薄弱環(huán)節(jié)重新修訂《醫(yī)院感染管理工作規(guī)范》，完善《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》，交由醫(yī)院感染管理委員會(huì)專題會(huì)會(huì)議通過。

成立醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核小組，并按《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》的相關(guān)要求，對(duì)全院各科的醫(yī)院感染控制管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，實(shí)

·1· 行月科室自查與醫(yī)院考核反饋制度。

各臨床科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組則應(yīng)充分發(fā)揮管理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告，把我院醫(yī)院感染的發(fā)生控制在最低水平。

二、大力開展醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的宣傳、教育與培訓(xùn)

院感辦制定出全年院感培訓(xùn)的書面計(jì)劃，針對(duì)性地對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院感染管理知識(shí)教育與培訓(xùn)，與科教科協(xié)同組織安排并及時(shí)對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容給予考核和評(píng)價(jià)。

在局域網(wǎng)上建立院感控制宣傳園地，上傳醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、管理方案、工作要求、質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋意見、學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料、院感控制新進(jìn)展新信息等等。

三、有效開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（1）院感染病例監(jiān)測(cè)：

院感辦將對(duì)住院病人中的高危易感人群進(jìn)行前瞻性調(diào)查，做好院內(nèi)感染預(yù)防與控制工作，有效控制醫(yī)院感染病例的發(fā)生、流行或暴發(fā)，減少感染病例的漏報(bào)，每月匯總相關(guān)數(shù)據(jù)通報(bào)全院。各科室應(yīng)根據(jù)本科院感病例發(fā)生情況，進(jìn)行原因分析，并有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施及記錄。

（2）圍術(shù)期用藥的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：

院感辦對(duì)手術(shù)病人開展“圍術(shù)期用藥及相關(guān)情況的調(diào)查”，每月形成手術(shù)病人《圍術(shù)期用藥執(zhí)行情況調(diào)查與分析》通報(bào)全院，并按要求向省監(jiān)控中心匯報(bào)。

（3）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：

加強(qiáng)重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理，每月對(duì)全院各重點(diǎn)科室的空氣、物表、手指進(jìn)行監(jiān)測(cè)；使用中的滅菌劑、無菌物品每月抽樣監(jiān)測(cè)，每季對(duì)使用中消毒劑、消毒物品抽樣監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果與當(dāng)月的醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核結(jié)果匯同反饋。

四、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、特殊部門NI的控制與預(yù)防

進(jìn)一步規(guī)范供應(yīng)室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血透室、口腔科、檢驗(yàn)科、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理。

·2·

1、嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒滅菌制度落實(shí)各項(xiàng)措施（1）反復(fù)使用的醫(yī)療器具，執(zhí)行洗——消的原則；（2）合理保存滅菌及消毒物品；

·3·

1、對(duì)傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應(yīng)采取適宜的隔離措施，預(yù)防疾病的傳播等。

2、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防做好職業(yè)防護(hù)

按隔離要求配備必備的防護(hù)用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時(shí)配備眼罩、防護(hù)面罩等；操作人員能正確使用各種防護(hù)用品，使用后按要求丟棄和處理。

3、健全銳器刺傷處理及報(bào)告程序：

（1）銳器刺傷后立即擠出傷口部位的血，用流動(dòng)水沖洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。

（2）報(bào)告院感辦：填寫《職業(yè)暴露個(gè)案登記表》（3）院感辦： 給予指導(dǎo)意見 進(jìn)行防刺傷教育

按診療鑒定小組給予的意見給予檢測(cè)及預(yù)防性治療

五、監(jiān)督抗生素的合理使用，積極開展病原學(xué)監(jiān)測(cè)

認(rèn)真執(zhí)行2004年衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，推動(dòng)抗菌藥物的合理使用、規(guī)范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用。

1、藥劑科應(yīng)向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查、分析，并定期向醫(yī)院管理部門和臨床醫(yī)師公布數(shù)據(jù)。

2、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用和臨床各科治療性應(yīng)用，了解相關(guān)制度的執(zhí)行情況，對(duì)存在問題要及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，并提出整改意見。

3、積極開展感染性疾病的病原學(xué)檢測(cè)，治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類抗菌藥物前，應(yīng)先采集微生物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，待檢驗(yàn)結(jié)果再調(diào)整抗菌治療方案。

·4·

4、檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)室對(duì)常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測(cè)資料，定期總結(jié)、分析，及時(shí)與院感辦溝通，每季向醫(yī)護(hù)人員公布數(shù)據(jù)。

5、以藥事管理委員會(huì)為主體，根據(jù)本院的用藥和細(xì)菌耐藥情況，定期調(diào)整抗菌藥物用藥目錄。

六、切實(shí)做好手衛(wèi)生

（1）盡量為臨床提供方便的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動(dòng)水，配備液體皂和/或速干手消毒劑。新建或重建醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所必須使用非手觸式水龍頭。

（2）手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入每月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核。

七、加強(qiáng)對(duì)一次性使用醫(yī)療用品購(gòu)入的管理

1、完善一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度及審核程序。

2、對(duì)—次性使用無菌醫(yī)療用品的存放與用后處置進(jìn)行不定期檢查。

八、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物的管理

1、聘用醫(yī)療廢物管理員，醫(yī)療廢物暫存管理符合要求。

2、統(tǒng)一我院醫(yī)療廢物登記及相關(guān)管理。

3、與翔進(jìn)回收公司續(xù)訂合同。附：醫(yī)療廢物處理流程示意圖

·5·

·6·

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案

XXXXXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案（試行）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實(shí)際，特修訂完善醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

主任委員： 院長(zhǎng)

副主任委員： 副院長(zhǎng)

委員：

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的職責(zé)：

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷

提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建

議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

（二）質(zhì)量管理小組

1.科室醫(yī)療質(zhì)控小組

組長(zhǎng)：科室主任

副組長(zhǎng)：科室護(hù)士長(zhǎng)

成員：各科室成員

科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)：

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物

使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基

本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制

度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、成立組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組

組長(zhǎng)：院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)： 副院長(zhǎng)

成員：各職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)。

二、需要改進(jìn)的內(nèi)容

均按二級(jí)等級(jí)醫(yī)院的要求執(zhí)行。

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部；責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑

難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例

討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對(duì)制度、抗菌藥物分

級(jí)管理制度、手術(shù)安全核對(duì)制度、知情同意談話制度等。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量

管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人

人達(dá)標(biāo)。

5.完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。

（二）病歷書寫

責(zé)任人：各科科主任

1.《XX市病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)

范》的講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重

病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記

錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄

等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不

良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。

8.醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。

9.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。

10.醫(yī)技科室對(duì)病人的檢查時(shí)效、報(bào)告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。

三、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．醫(yī)院實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪恕⒓爸卮笫中g(shù)病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點(diǎn)部門〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對(duì)科室進(jìn)行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷作出質(zhì)量自查、評(píng)價(jià)，每周抽查，每月全面檢查評(píng)估。每月20號(hào)前將前一個(gè)月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。

6．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)事人參加。

四、檢查和獎(jiǎng)罰

1．每月一次科室質(zhì)控小組對(duì)科室工作進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全面的評(píng)價(jià)、分析匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對(duì)科室改進(jìn)情況進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)計(jì)劃及進(jìn)一步實(shí)施檢查質(zhì)控。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉檢查評(píng)分。醫(yī)務(wù)科對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，住院30天以上病歷必查。

3．每月由院長(zhǎng)主持，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會(huì)議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。

4．建立院科溝通機(jī)制：對(duì)工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)直接溝通交流。

丹東市公安醫(yī)院

2012 1.20

第五篇：2016年醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

金華市中心醫(yī)院

2016年醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

為保證醫(yī)療質(zhì)量保證方案在我院的貫徹執(zhí)行，醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理得到持續(xù)改進(jìn)，特制定下列實(shí)施方案：

總目標(biāo)：2016年圍繞《金華市中心醫(yī)院十三五工作規(guī)劃）》的指導(dǎo)思想和總體目標(biāo)，根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的《護(hù)士條例》，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的通知》、2012年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》、《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015）》的目標(biāo)，2014-2015年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《患者十大安全目標(biāo)》、2015年《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知 》及《護(hù)士條例》的精神，省衛(wèi)計(jì)委質(zhì)量評(píng)價(jià)辦公室頒布的《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容精神，圍繞醫(yī)院護(hù)理部十三五規(guī)劃、新時(shí)期護(hù)理事業(yè)工作重點(diǎn)，結(jié)合我院護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀，重點(diǎn)解決2015年護(hù)理工作中存在的問題，堅(jiān)持“病人至上 貼心服務(wù)”的醫(yī)院護(hù)理服務(wù)理念，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，為病人提供安全、有效、滿意的護(hù)理服務(wù)。達(dá)到住院病人滿意率達(dá)95%以上；基礎(chǔ)護(hù)理合格率達(dá)到95%以上；?？谱o(hù)理合格率達(dá)到95%以上；危重病人護(hù)理質(zhì)量合格率達(dá)95%；護(hù)理措施落實(shí)率達(dá)到100%；病歷書寫符合率達(dá)到95%以上；搶救設(shè)備完好率達(dá)到100%；護(hù)理并發(fā)癥（護(hù)理原因引起的壓瘡、墜床、燙傷、跌倒等）控制在0.3%以下（以出院病人人次計(jì)算）；護(hù)理理論考核合格率95%以上；護(hù)理技術(shù)操作合格率達(dá)到95%以上；護(hù)理管理制度考核成績(jī)>90分以上，合格率達(dá)到100%；無菌操作合格率達(dá)到100%；新護(hù)士崗前培訓(xùn)率、到課率、合格率達(dá)到100%以上；護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)達(dá)到100%；“三基”培訓(xùn)合格率達(dá)到95%以上；護(hù)理人員繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率95%以上。一

目標(biāo)

1.以醫(yī)院護(hù)理服務(wù)理念為指導(dǎo)，不斷提高護(hù)理專業(yè)水平，營(yíng)造護(hù)理安全文化環(huán)境。2.護(hù)士能熟練應(yīng)用護(hù)理程序的工作方法，科學(xué)地開展護(hù)理活動(dòng)。

3.以病人為中心，創(chuàng)造安全、安靜、整潔、舒適、溫馨的診療環(huán)境，病區(qū)設(shè)置和空間的管理體現(xiàn)對(duì)病人舒適、關(guān)愛。工作環(huán)境安靜整潔，團(tuán)隊(duì)氛圍和諧，創(chuàng)造病房安全文化環(huán)境。

4.精細(xì)化護(hù)理管理舉措落實(shí)，提高護(hù)理工作美譽(yù)度和滿意度。

5.以病人為中心修訂規(guī)章制度、工作流程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，熟練掌握護(hù)理程序的工作方法，正確使用CQI、PDCA、RCA、QCC等質(zhì)量管理工具對(duì)存在的護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行分析、整改、落實(shí)、稽查反饋，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，確保病人安全。

二 措施

1.各科在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、行政、教育委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，科室各質(zhì)量管理質(zhì)控員的指導(dǎo)下，督促《護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案》的全面落實(shí)，以保證在規(guī)定的時(shí)間和有限的資源上完成2016年護(hù)理工作計(jì)劃、目標(biāo)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題、護(hù)理人員中知識(shí)和技能的差距、各護(hù)士工作上的缺陷，及時(shí)糾正偏差，確保護(hù)理工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)。2.修訂《護(hù)理質(zhì)量保證方案實(shí)施細(xì)則》，目標(biāo)清晰，結(jié)合實(shí)際，責(zé)任落實(shí)，實(shí)行自我控制、科間控制、護(hù)理部控制相結(jié)合，各類護(hù)理人員熟知醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。3.2014-2015年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《患者十大安全目標(biāo)》，是指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院著力構(gòu)建基本的患者安全保障體系，推動(dòng)醫(yī)療安全管理工作的指南。組織學(xué)習(xí)和落實(shí)《患者安全目標(biāo)》和醫(yī)院文件《醫(yī)院安全管理辦法》的通知要求，嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心的各班查對(duì)制度、交接班制度、搶救工作制度、分級(jí)護(hù)理制度的落實(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度； 提高病房與門診的用藥安全，提高持續(xù)用藥病人的正確安全審核；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息；建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制；強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤；減少院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生和手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范；防范與減少病人跌倒、壓瘡事件的發(fā)生，降低跌倒造成的傷害；加強(qiáng)全員急救培訓(xùn)，保障安全救治；鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化；建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對(duì)患者安全的影響。4.建立病人安全的監(jiān)控體系，保障病人安全。制定《病人安全管理措施》，鼓勵(lì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理不良事件的無懲罰上報(bào)制度。每月護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議、每季度護(hù)理組長(zhǎng)會(huì)議對(duì)各個(gè)科室上報(bào)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理不良事件典型案例進(jìn)行分享，選擇一旦發(fā)生后果嚴(yán)重、涉及多學(xué)科合作、同個(gè)問題屢次發(fā)生難以解決等問題組織進(jìn)行RCA分析，改進(jìn)流程，方便病人，保證安全。

5.提高用藥安全性。強(qiáng)調(diào)正確的藥物在正確的時(shí)間通過正確的途徑給正確的病人，做到5個(gè)正確：藥物、劑量、病人、時(shí)間、途徑，完善用藥不安全事件報(bào)告，鼓勵(lì)及時(shí)上報(bào)藥品不良事件，嚴(yán)重事件及時(shí)與臨床藥學(xué)中心聯(lián)系。

6.抓關(guān)鍵安全質(zhì)控點(diǎn)。關(guān)鍵病人：新入院、危重、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)運(yùn)、大手術(shù)后病人及有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險(xiǎn)的病人；關(guān)鍵護(hù)士：新調(diào)入、新畢業(yè)護(hù)士、長(zhǎng)期假期或離院后返院護(hù)士、新獲得獨(dú)立夜班資格獨(dú)立上班護(hù)士、須特別關(guān)愛的護(hù)士；關(guān)鍵時(shí)段：節(jié)假日、工作繁忙、晚夜間；關(guān)鍵項(xiàng)目：護(hù)理核心制度、高危病人管理。

7.加強(qiáng)搶救儀器、設(shè)備物品的性能、安全性檢查，及時(shí)聯(lián)系維修保養(yǎng)，保持設(shè)備完

好率100%，保證搶救安全。.嚴(yán)格執(zhí)行搶救工作制度和危重、疑難病例討論報(bào)告會(huì)診制度，嚴(yán)密觀察病情變化，全面、及時(shí)評(píng)估，落實(shí)危重病人壓瘡監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，會(huì)診指導(dǎo)，正確實(shí)施護(hù)理措施，記錄符合規(guī)范，搶救物品、藥品處于完好備用狀態(tài)。使用安全標(biāo)識(shí)（醫(yī)用導(dǎo)管標(biāo)識(shí)、過敏標(biāo)識(shí)、防盜防燙傷、識(shí)別腕帶芯片標(biāo)識(shí)、紅手環(huán)防走失意外標(biāo)識(shí)、防跌倒/墜床等標(biāo)識(shí)），做到警鐘長(zhǎng)鳴。

9.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，遵照教育委員會(huì)2016年護(hù)理操作培訓(xùn)考核計(jì)劃組織培訓(xùn)考核，依照操作質(zhì)控組討論修訂的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按計(jì)劃逐項(xiàng)落實(shí)，2016年把提高護(hù)士的床邊綜合能力考核和護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士掌握個(gè)案追蹤檢查方法作為重點(diǎn)，把倡導(dǎo)有聲操作作為考核的關(guān)鍵點(diǎn)。

10.全院護(hù)理人員加強(qiáng)職業(yè)道德的自我修養(yǎng)，以醫(yī)院服務(wù)理念為指導(dǎo)思想，全體護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士注重患者的就醫(yī)感受，護(hù)理流程圍繞著病人利益至上制定、不斷修訂，著眼于全院大局，提倡奉獻(xiàn)精神和慎獨(dú)精神。利用邵逸夫醫(yī)院、臺(tái)北醫(yī)學(xué)大學(xué)附設(shè)醫(yī)院護(hù)理對(duì)接平臺(tái)，2016年重在護(hù)理服務(wù)軟實(shí)力的提升為側(cè)重點(diǎn)，加強(qiáng)以護(hù)理細(xì)節(jié)為關(guān)鍵點(diǎn)的精細(xì)化管理。開展護(hù)理組長(zhǎng)、總帶教考評(píng)競(jìng)爭(zhēng)上崗制。護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)自身建設(shè)和人格魅力的培養(yǎng)，以模范帶頭行動(dòng)帶動(dòng)全體護(hù)士，做到嚴(yán)以律己，寬以待人。合理運(yùn)用績(jī)效評(píng)估，系統(tǒng)地評(píng)估下屬人員的行為，運(yùn)用激勵(lì)管理方法促進(jìn)優(yōu)秀護(hù)理人才成長(zhǎng)。完善新分配護(hù)士轉(zhuǎn)正考核方案，計(jì)劃新分配護(hù)士定科方案，促進(jìn)新分配護(hù)士不斷學(xué)習(xí)，提高自我。護(hù)理部組織開展各種質(zhì)量改進(jìn)方法的措施落實(shí)、推廣工作。每月病人滿意度的測(cè)評(píng)，結(jié)合醫(yī)院稽查室的問卷、電話、信件等滿意度調(diào)查，在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上進(jìn)行反饋，對(duì)于表?yè)P(yáng)的護(hù)士及表?yè)P(yáng)信在金醫(yī)護(hù)理微信平臺(tái)進(jìn)行廣而告之，提高護(hù)士美譽(yù)度、信任度和滿意度。

11.制定2016年《在職護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃》，遵照培訓(xùn)計(jì)劃組織實(shí)施。各層級(jí)護(hù)理人員根據(jù)護(hù)理部2016年項(xiàng)目發(fā)展清單進(jìn)行學(xué)分制考核。低年制理論、操作考核護(hù)理部每季抽考一次，病區(qū)每月每人操作考核一次，新護(hù)士一周年內(nèi)操作考核每月二項(xiàng)，每季度護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)本?？谱o(hù)理內(nèi)容（包括業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容）出試卷組織閉卷考核一次，充分利用晨會(huì)進(jìn)行提問，按照?？谱o(hù)理技能程序進(jìn)行床邊綜合能力考核，結(jié)果記錄個(gè)人檔案，護(hù)士長(zhǎng)及高年制護(hù)士利用交接班，對(duì)病區(qū)特殊病人進(jìn)行重點(diǎn)分析，提出預(yù)見性護(hù)理防范措施，提高護(hù)士的?？谱o(hù)理能力。

12.重視護(hù)理病歷書寫，提高內(nèi)在質(zhì)量。根據(jù)《浙江省護(hù)理病歷書寫規(guī)范》、《金華市中心醫(yī)院護(hù)理病歷書寫要求》、《金華市中心醫(yī)院護(hù)理記錄單電子歸檔管理規(guī)定》、《金華市中心

醫(yī)院病歷歸檔管理規(guī)定》為指導(dǎo)，在護(hù)理病歷質(zhì)控小組及護(hù)理書寫質(zhì)控室的指導(dǎo)下，護(hù)士長(zhǎng)為責(zé)任人，護(hù)理組長(zhǎng)、科室病歷書寫質(zhì)控員協(xié)助，負(fù)責(zé)歸檔病歷和現(xiàn)病歷的質(zhì)量控制，做好基礎(chǔ)質(zhì)控，科室層面每周抽查2份運(yùn)行病歷（疑難病例、潛在糾紛傾向病例、跨學(xué)科病例等），護(hù)理書寫質(zhì)控室對(duì)出院的每份病歷進(jìn)行初查，每周重點(diǎn)查2份剛出院病人的病歷。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)自查自糾并根據(jù)護(hù)理部質(zhì)控室的反饋逐項(xiàng)解決問題，評(píng)價(jià)整改效果，層層把好書寫質(zhì)量關(guān)。

13.更新知識(shí)提高業(yè)務(wù)水平：參加護(hù)理部組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、行政查房，每月多團(tuán)隊(duì)合作及典型案例分析各一次，片內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每季度一次，安全教育每年2次，每半年組織疾病護(hù)理查房一次，每半年組織教學(xué)查房一次，重視查房的效果，對(duì)存在的問題及時(shí)提出整改措施并落實(shí)，10天內(nèi)組織整改措施稽查。組織并按時(shí)參加院長(zhǎng)學(xué)科綜合查房和院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量綜合查房的護(hù)理質(zhì)量檢查講評(píng)。充分利用請(qǐng)進(jìn)來、送出去的培養(yǎng)方式和護(hù)理學(xué)術(shù)對(duì)接平臺(tái)，鼓勵(lì)在職護(hù)理研究生教育、外出進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)、?？谱o(hù)士培養(yǎng)、外請(qǐng)專家授課、專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、繼續(xù)教育項(xiàng)目辦班等方式擴(kuò)大護(hù)士知識(shí)面，要求學(xué)有所成，學(xué)有所享，學(xué)有所用。2016年計(jì)劃成立科研論文精品班，外請(qǐng)專家授課，以點(diǎn)帶面，提高我院護(hù)理學(xué)術(shù)水平。

14.建立全面的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系：完善護(hù)理人員的360度評(píng)價(jià)體系：自身評(píng)價(jià)、患者及家屬評(píng)價(jià)、科室評(píng)價(jià)、護(hù)理部評(píng)價(jià)，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量及信息的收集、分析、反饋制度，護(hù)理部制定護(hù)理品質(zhì)監(jiān)測(cè)計(jì)劃表，科室層面根據(jù)自身特點(diǎn)制定相應(yīng)的護(hù)理監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。各學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)組織并落實(shí)每月的護(hù)理監(jiān)測(cè)項(xiàng)目自查、互查工作，檢查結(jié)果及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。

15.會(huì)議制度：護(hù)理部每2周召開科護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，每月召開執(zhí)行委員會(huì)和護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，每季度一次護(hù)理委員會(huì)會(huì)議，總結(jié)和布置工作，分析存在的問題原因、討論改進(jìn)措施。強(qiáng)調(diào)會(huì)議效率。

護(hù)理部

2015.12.28