第一篇：關(guān)于我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的調(diào)查報(bào)告

關(guān)于我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的調(diào)查報(bào)告

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指國(guó)家為保障居民的基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，向單位和個(gè)人籌集用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專(zhuān)項(xiàng)基金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的管理成效關(guān)系到整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和居民的切身利益。近年來(lái)，**市醫(yī)療保險(xiǎn)工作以 “抓擴(kuò)面、督繳費(fèi)、嚴(yán)管理、提待遇、穩(wěn)支出”為基本思路，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加強(qiáng)基金監(jiān)管，穩(wěn)步提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和管理服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)健康持續(xù)發(fā)展。

為全面掌握城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展情況，切實(shí)提高保險(xiǎn)基金的征繳水平和使用效益，為人民群眾提供安全有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，**市財(cái)政局會(huì)同市人力資源和社會(huì)保障局重點(diǎn)對(duì)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行了調(diào)研，查擺問(wèn)題，剖析根源，并提出了一系列建議措施，以供參考。

一、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況

全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況。

*市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位共有437 家，參保職工5.1萬(wàn)人，其中在職3.1萬(wàn)，退休2萬(wàn)余人，退休人員占參保人員總數(shù)的38.7%，離休人員148人。參保職工在職人員平均繳費(fèi)工資2042元/月。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民12.2萬(wàn)。目前全市仍沒(méi)有參保的主要是農(nóng)、林、牧、漁場(chǎng)等 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)站所的人員。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況。

總體來(lái)看，*市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平穩(wěn)，保障了城鎮(zhèn)職工和居民的基本醫(yī)療需求。但隨著城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的擴(kuò)大和標(biāo)準(zhǔn)的提高，部分基金收支出現(xiàn)了明顯缺口，虧損嚴(yán)重，威脅到了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，該市離休基金從XX年開(kāi)始出現(xiàn)累計(jì)負(fù)結(jié)余，至XX年底達(dá)到284萬(wàn)元；職工統(tǒng)籌基金XX年和XX年連續(xù)出現(xiàn)當(dāng)年負(fù)結(jié)余，最高達(dá)到3038萬(wàn)元；居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金XX年開(kāi)始出現(xiàn)負(fù)結(jié)余，達(dá)到1964萬(wàn)元。截止XX年，全市7項(xiàng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有4項(xiàng)出現(xiàn)當(dāng)年負(fù)結(jié)余。

二、醫(yī)?；鹛潛p原因分析

從近幾年醫(yī)?；疬\(yùn)行情況來(lái)看，基金繳費(fèi)基數(shù)偏低、改制企業(yè)退休參保人員預(yù)留資金不足、參保人群結(jié)構(gòu)不合理、個(gè)人賬戶劃賬比例過(guò)高、醫(yī)療保險(xiǎn)總盤(pán)子小等都是導(dǎo)致該市醫(yī)保基金收不抵支的直接原因，而醫(yī)療費(fèi)用總體的持續(xù)上漲則是導(dǎo)致醫(yī)?；鹗詹坏种?、持續(xù)虧損的間接原因。

直接原因：基金收入不足。一是單位征繳基金不足。主要在于各單位發(fā)放津補(bǔ)貼前基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)未將225元部分納入繳費(fèi)基數(shù)；發(fā)放津補(bǔ)貼后，預(yù)算時(shí)又未將津補(bǔ)貼納入繳費(fèi)基數(shù)，造成歷年來(lái)繳費(fèi)不足。二是改制企業(yè)預(yù)留基金嚴(yán)重不足。企業(yè)改制時(shí)，企業(yè)無(wú)法按規(guī)定為關(guān)閉破產(chǎn)改制企 業(yè)退休退養(yǎng)人員預(yù)留基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。三是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金征繳乏力。繳費(fèi)基數(shù)難以按政策核定到位，基金擴(kuò)面難度大，部分困難企業(yè)繳費(fèi)困難或不及時(shí)以及一些地方性政策減免等等原因，基金征繳乏力，增長(zhǎng)緩慢。四是財(cái)政兜底風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)。由于基金虧損成因復(fù)雜，縣市財(cái)政狀況欠佳，對(duì)基金虧損不可能簡(jiǎn)單一兜到底，導(dǎo)致基金負(fù)結(jié)余逐年增加。

間接原因：基金支出不小。一是職工醫(yī)保個(gè)人帳戶劃入比重大。個(gè)人帳戶劃入占繳費(fèi)收入的51%，所征繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶后，統(tǒng)籌基金所剩無(wú)幾。二是個(gè)人自負(fù)率下降。自XX年起，**省人民政府要求城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院個(gè)人自負(fù)率降低到25%以下，僅XX年基金支出就比上年增加1300萬(wàn)元。三是醫(yī)療需求及醫(yī)療費(fèi)用日益增長(zhǎng)。目前均次醫(yī)療費(fèi)用年遞增達(dá)10%以上。而XX年醫(yī)?；鹬С霰壬夏暝黾?117萬(wàn)元，增長(zhǎng)率達(dá)43.9%。四是改制企業(yè)退休退養(yǎng)人員基金支出大幅增加。XX年至XX年共支出8968萬(wàn)元。上級(jí)財(cái)政一次性補(bǔ)貼4553萬(wàn)元，**市從企改經(jīng)費(fèi)中安排了1000萬(wàn)元，改制企業(yè)一次性繳納了3462萬(wàn)元，共收入9015萬(wàn)元，結(jié)余47萬(wàn)元。今后，這一部分人員的醫(yī)?；饹](méi)有任何收入來(lái)源，而每年的支出要達(dá)到2600萬(wàn)元左右。五是參保人群結(jié)構(gòu)不合理。繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員比例較低，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員占總參保人數(shù)的比例高達(dá)38.7%，參保人員平均年齡逐年增大，老齡化 趨向嚴(yán)重。

主客觀原因：監(jiān)督管理不力。一是財(cái)政對(duì)基金的監(jiān)督管理僅僅停留在資金的安全和被動(dòng)撥付資金的層面上。對(duì)基金征繳-病人住院-醫(yī)療審核-基金支付等一系列過(guò)程中信息資源運(yùn)用嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)。監(jiān)督管理手段落后。二是人社部門(mén)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在“有權(quán)不履職”和“履職卻無(wú)權(quán)”的尷尬狀況，工作彼此相互脫節(jié)。譬如經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金征繳擴(kuò)面方面對(duì)一些企業(yè)未按勞動(dòng)法規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)沒(méi)有行政執(zhí)法權(quán)，征繳擴(kuò)面舉步維艱。三是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在制度設(shè)計(jì)、漏洞堵塞以及違規(guī)查處等方面手段有限，力度不夠。如對(duì)醫(yī)院實(shí)行的單病種包干、總額控制等合同管理形式，其執(zhí)行情況往往因?yàn)楦鞣N因素的制約效果不明顯。四是雙向轉(zhuǎn)診制度缺失。實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，本來(lái)是防止病人因盲目轉(zhuǎn)院而造成的醫(yī)療資源和醫(yī)?；鹄速M(fèi)的一項(xiàng)好制度，但由于政策制度設(shè)計(jì)滯后，可操作性不強(qiáng)，造成大醫(yī)院人滿為患、資源緊張、而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源閑置，造成基金浪費(fèi)或流失。

三、騙取醫(yī)保基金現(xiàn)象分析

參保病人因素：一是冒名頂替。常見(jiàn)的是沒(méi)有參加城鎮(zhèn)醫(yī)保的人員冒充已參保人員，居民醫(yī)保人員冒充職工醫(yī)保人員。因每年參保病人住院上萬(wàn)次，且住院地點(diǎn)覆蓋全國(guó)各地，點(diǎn)多面廣，查處起來(lái)力不從心。二是隱瞞實(shí)際情況。這種現(xiàn)象在有第三方責(zé)任人的意外傷害中常見(jiàn)。參保人伙同第三方 責(zé)任人一起私下達(dá)成協(xié)議，由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，減輕第三方責(zé)任人的經(jīng)濟(jì)賠償，因此給醫(yī)保部門(mén)調(diào)查核實(shí)帶來(lái)了很大的阻力。其次還有一些美容整形、不孕不育癥的治療，要監(jiān)管好需有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。三是假住院。這類(lèi)情況常發(fā)生在市外。由于市外住院無(wú)法做到人人核實(shí)，個(gè)別參保人員利用管理方面的漏洞，開(kāi)具假發(fā)票、假證明清單，查處非常困難。

醫(yī)院因素：一是假檢查及治療。這種現(xiàn)象在私營(yíng)醫(yī)院常見(jiàn)，為達(dá)到住院費(fèi)用病人不需自費(fèi)的目的，伙同參保病人虛開(kāi)治療及檢查項(xiàng)目，增加住院總費(fèi)用來(lái)騙取醫(yī)?；?。二是未按規(guī)定的服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。醫(yī)院方私自擴(kuò)大收費(fèi)范圍、分解收費(fèi)項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、對(duì)藥品及醫(yī)用耗材隨意加價(jià)。三是醫(yī)務(wù)人員隨意施治現(xiàn)象。少數(shù)醫(yī)務(wù)人員濫用抗生素，擴(kuò)大輔助藥的使用范圍，隨意進(jìn)行CT及核磁共振等大型檢查，增加了許多不必要的醫(yī)療費(fèi)用。

四、完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管措施建議

醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。搞好醫(yī)療保險(xiǎn)工作,關(guān)鍵是基金的監(jiān)督管理。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不完善,其中存在著許多突出問(wèn)題，嚴(yán)重影響著醫(yī)患關(guān)系,甚至影響著整個(gè)社會(huì)的和諧穩(wěn)定。為此，特提出如下建議措施：

加大基金征繳力度。建議從以人為本、民生為重的角度出發(fā)，加大基金征繳力度，確保基金收入穩(wěn)步增長(zhǎng)。同時(shí)，對(duì)基金征繳實(shí)行目標(biāo)管理，按參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)等嚴(yán)格征繳，杜絕隨意減免、變相減免等現(xiàn)象發(fā)生，確保基金應(yīng)收盡收。

嚴(yán)格協(xié)議管理和考核。對(duì)全市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)行協(xié)議制管理，每年定期分別同全市定點(diǎn)醫(yī)院及協(xié)議零售藥店簽定服務(wù)協(xié)議，按醫(yī)保政策明確雙方的權(quán)利及義務(wù)，部分醫(yī)院試行住院費(fèi)用總額協(xié)議管理；嚴(yán)格按協(xié)議結(jié)算，促使醫(yī)院嚴(yán)把入院關(guān)，合理控制住院，防“掛床住院，小病大養(yǎng)”等現(xiàn)象；醫(yī)療監(jiān)審人員對(duì)各醫(yī)院突擊檢查,督促醫(yī)院按醫(yī)保要求主動(dòng)管理好。市內(nèi)城區(qū)未納入住院費(fèi)用總額管理醫(yī)院，仍實(shí)行全年人均住院費(fèi)用協(xié)議管理，加強(qiáng)監(jiān)管，結(jié)合服務(wù)協(xié)議與考評(píng)管理，控制住院費(fèi)用增長(zhǎng)，防止不合理費(fèi)用發(fā)生。嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定結(jié)算費(fèi)用，對(duì)住院人均費(fèi)用超過(guò)協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)的部分實(shí)行緩付制，并按協(xié)議執(zhí)行情況全年平衡，超協(xié)議部分除特殊病例費(fèi)用外予以拒付。

突出對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的管理。嚴(yán)把三關(guān)：一是把好住院病人關(guān)，杜絕冒名住院。一方面，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)抽查病歷、門(mén)診處方、發(fā)票等，加強(qiáng)對(duì)掛床住院、過(guò)度檢查、不合理治療和違規(guī)用藥等現(xiàn)象的管理力度。另一方面，對(duì)參保人住院的，要求定點(diǎn)醫(yī)院工作人員對(duì)病人住院情況進(jìn)行逐一核查。二是把好住院病情關(guān)，防止基金流失。嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)協(xié)議，并要求各定點(diǎn)醫(yī)院把好初審關(guān)，可門(mén)診治療的不收住院治 療，加強(qiáng)對(duì)輕病住院的管理力度，杜絕小病大醫(yī)，提高基金使用效率。三是把好“三個(gè)目錄”執(zhí)行關(guān)，嚴(yán)防基金浪費(fèi)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院“三個(gè)目錄”的執(zhí)行情況，采取定期或不定期的形式進(jìn)行重點(diǎn)稽查。

加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽查。實(shí)行住院申報(bào)制度，加強(qiáng)對(duì)住院病人入院關(guān)的管理，對(duì)管理規(guī)范的市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)院實(shí)行醫(yī)院申報(bào)、網(wǎng)上核實(shí)，其它醫(yī)院住院手續(xù)嚴(yán)格按政策要求憑住院資料在醫(yī)保局服務(wù)窗口申報(bào)，市外就診按轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行，未申報(bào)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。同時(shí)，根據(jù)申報(bào)情況，對(duì)住院病人采取多種方式的核查，對(duì)個(gè)別大病及大額醫(yī)療費(fèi)用，派人直接到醫(yī)院或委托當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院采用醫(yī)院醫(yī)?？坪藢?shí)、醫(yī)保局抽查的形式不定期抽查。

加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)。建議提高統(tǒng)籌層次，建立全省乃至全國(guó)范圍的統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系，加快推進(jìn)建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障，并最終形成國(guó)家職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民共同平等享受醫(yī)療保障的社會(huì)保障體系。

第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查方案[范文模版]

根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查的工作部署，為加強(qiáng)我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，維護(hù)和保證參保人員的基本待遇和權(quán)益，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康運(yùn)行，決定在我省開(kāi)展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)項(xiàng)檢查，現(xiàn)制定實(shí)施方案如下：

一、檢查目的通過(guò)檢查，查找醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)，查處違法違規(guī)問(wèn)題，提升監(jiān)督水平，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范管理，逐步形成自我約束的機(jī)制，更好地維護(hù)基金安全。

二、檢查內(nèi)容

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用辦法制定和執(zhí)行情況。主要包括：同級(jí)政府或主管部門(mén)是否制定醫(yī)保基金管理使用辦法，政策導(dǎo)向，制度執(zhí)行情況等。

（二）2012年以來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保基金的管理情況。主要包括：醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、管理情況；醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算和支付情況。各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹落實(shí)省廳《關(guān)于加強(qiáng)全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管的通知》（贛人社字〔2012〕324號(hào)）的情況。

（三）2012年以來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)?；鸬氖褂们闆r。主要包括：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況；醫(yī)?；饎潛芗笆褂玫暮戏ㄐ?、合規(guī)性；是否存在欺詐、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。

必要時(shí)，可延伸到以前和醫(yī)?；鹭?cái)政專(zhuān)戶及享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員。

三、檢查方式和步驟

主要采取自查和抽查方式進(jìn)行。設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)封閉管理單位組織對(duì)本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況全面自查；在自查基礎(chǔ)上由省、市組織進(jìn)行抽查。檢查工作由各級(jí)基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合。具體步驟：

（一）制定方案。各設(shè)區(qū)市根據(jù)本方案，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，制定具體檢查實(shí)施方案，于6月10日前報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳。

（二）開(kāi)展培訓(xùn)。6月下旬，廳里組織對(duì)各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)封閉管理單位基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)參加檢查的人員進(jìn)行培訓(xùn)。

（三）自查。7-8月份，各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)封閉管理單位開(kāi)展自查。

（四）抽查。9-10月，省、市兩級(jí)抽查。省檢查組抽查2個(gè)設(shè)區(qū)市市本級(jí)及所轄的2個(gè)縣（區(qū)）(其中，一個(gè)縣區(qū)抽查一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各不少于2家)和2個(gè)行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)封閉管理單位。設(shè)區(qū)市抽查范圍自定。各設(shè)區(qū)市自查、抽查情況于10月底前報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳。

（五）工作總結(jié)。省基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)總結(jié)匯總我省檢查情況于11月底前上報(bào)部基金監(jiān)督司。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開(kāi)展醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)檢查，是管好用好基金、維護(hù)參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要配備醫(yī)學(xué)、醫(yī)政等專(zhuān)業(yè)人員，保障工作經(jīng)費(fèi)，同時(shí)根據(jù)實(shí)際，可協(xié)調(diào)紀(jì)檢、審計(jì)、衛(wèi)生、財(cái)政、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)及中介機(jī)構(gòu)共同參與，確保檢查工作順利進(jìn)行。

（二）明確工作重點(diǎn)。各地要根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鹬Ц赌Ｊ?，結(jié)合以前稽核、檢查和整改情況，考核及群眾舉報(bào)線索等，分析近期就診、住院和費(fèi)用支出異常情況，找準(zhǔn)檢查重點(diǎn)，采取有效方法，切實(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，確保檢查質(zhì)量。

（三）嚴(yán)肅基金紀(jì)律。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，要督促限期整改；屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的，要依據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議作出處理，并及時(shí)追回基金，對(duì)套取、騙取醫(yī)?；鸬男袨椋婪ㄗ鞒鎏幚?。檢查中遇到的重大事項(xiàng)和難以處置的問(wèn)題，要及時(shí)上報(bào)。

（四）認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)這次檢查，要掌握醫(yī)保基金管理使用中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，理清檢查思路，把握檢查要點(diǎn)，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時(shí)，探索建立日常審核、重點(diǎn)監(jiān)控、問(wèn)題調(diào)查與反欺詐聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制，從源頭上防范醫(yī)?；鸸芾硎褂蔑L(fēng)險(xiǎn)。

第三篇：關(guān)于我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況的調(diào)研報(bào)告

關(guān)于我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況的調(diào)研報(bào)告

市政協(xié)科教文衛(wèi)體委員會(huì)

為了進(jìn)一步推進(jìn)我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的深入開(kāi)展，更好地保障人民群眾的身體健康和生活幸福，根據(jù)市政協(xié)2011年工作安排，7月上旬，市政協(xié)科教文衛(wèi)體委員會(huì)組織部分委員，由徐月鳳副主席帶隊(duì)，對(duì)我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行了調(diào)研。張建華主席聽(tīng)取了市人社局的匯報(bào)座談。調(diào)研組深入臨渭區(qū)和澄城縣，通過(guò)聽(tīng)取匯報(bào)、查閱資料、走訪座談及到醫(yī)院、藥店、社區(qū)、企業(yè)實(shí)地察看等方式，對(duì)我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況進(jìn)行了比較全面深入的了解?，F(xiàn)將調(diào)研情況報(bào)告如下：

工作成效

通過(guò)調(diào)研，大家一致認(rèn)為，我市城鎮(zhèn)醫(yī)保工作取得明顯成效，目前已建立起以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民為主的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系，城鎮(zhèn)基本醫(yī)保覆蓋面迅速擴(kuò)大，籌資水平不斷提高，管理工作逐步規(guī)范，基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系逐步健全，就醫(yī)環(huán)境逐漸改善，人民群眾得到實(shí)惠。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

一、城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋面穩(wěn)步擴(kuò)大，醫(yī)保體系逐步健全

近年來(lái)，市政府高度重視城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，把城鎮(zhèn)醫(yī)保作為一項(xiàng)重要的民生工程來(lái)抓，市政府常務(wù)會(huì)議多次專(zhuān)題研究、安排、部署城鎮(zhèn)醫(yī)保工作，及時(shí)解決工作中的困難和問(wèn)題，并相繼出臺(tái)多項(xiàng)相關(guān)政策，將國(guó)有困難企業(yè)職工、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、在校大學(xué)生及職業(yè)院校學(xué)生、農(nóng)民工及失地農(nóng)民等納入城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍，城鎮(zhèn)醫(yī)保體系逐步健全，醫(yī)保覆蓋面穩(wěn)步擴(kuò)大，目前已基本覆蓋到城鎮(zhèn)所有從業(yè)人員和居民。職工參保人數(shù)2000年為17萬(wàn)人，2010年底達(dá)到47.3萬(wàn)人，參保率94.4%。居民醫(yī)保2008年啟動(dòng)時(shí)登記參保25.4萬(wàn)人，2010年底達(dá)到60萬(wàn)人，其中參保繳費(fèi)37.7萬(wàn)人。全市城鎮(zhèn)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)133家，定點(diǎn)零售藥店246家，基本滿足了參保人員看病購(gòu)藥的需要。

二、醫(yī)?；疬\(yùn)行整體良好，保障水平不斷提高

2011年實(shí)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌后，醫(yī)保基金規(guī)模迅速擴(kuò)大，醫(yī)保基金支付比例穩(wěn)步提高，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)平均支付比例提高到76%，居民醫(yī)保提高到60%。醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~不斷提高，職工醫(yī)保從原來(lái)的10萬(wàn)元左右提高到20萬(wàn)元（其中基本醫(yī)療封頂線10萬(wàn)元，大病互助基金10萬(wàn)元）。起付線逐步降低，其中職工起付線平均降低了30%，居民起付線平均降低了40%。門(mén)診急診搶救和職工15種門(mén)診特殊慢性病也納入統(tǒng)籌基金支付范圍。基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄擴(kuò)大到2196種。2010年全市享受醫(yī)保待遇的城鎮(zhèn)職工35178人次，由基金支付醫(yī)療費(fèi)用40328萬(wàn)元，居民16747人次，由基金支付4409萬(wàn)元。目前，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余3.2億元（含個(gè)人賬戶1.5億元），居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余1.2億元（含中省市今年預(yù)撥財(cái)政配套資金6129萬(wàn)元）。

三、醫(yī)保管理逐步規(guī)范，服務(wù)能力不斷提升

市人社部門(mén)先后制定并完善了《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)辦法》、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店《管理辦法》、《報(bào)銷(xiāo)程序》等10多項(xiàng)制度性規(guī)定，使城鎮(zhèn)醫(yī)保管理和經(jīng)辦流程不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦工作基本實(shí)現(xiàn)了制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。加強(qiáng)和完善了對(duì)定點(diǎn)單位的管理，建立了對(duì)定點(diǎn)單位的培訓(xùn)、巡查、考核、獎(jiǎng)懲機(jī)制。加強(qiáng)了醫(yī)?；鸸芾?，不斷完善監(jiān)督機(jī)制和內(nèi)部審計(jì)制度，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)基金流失問(wèn)題。建立了信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療單位和零售藥店初步實(shí)現(xiàn)了信息化管理。加強(qiáng)了經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，規(guī)范了經(jīng)辦人員服務(wù)行為，有效提高了管理水平。報(bào)銷(xiāo)程序不斷簡(jiǎn)化，實(shí)行了住院報(bào)銷(xiāo)“直通車(chē)”。全面推行便民服務(wù)，醫(yī)保“一廳式”辦公受到參保群眾和社會(huì)各界的普遍贊譽(yù)。

四、衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步健全，群眾就醫(yī)環(huán)境明顯改善

與醫(yī)保制度的建立健全相適應(yīng)，我市衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)步入了發(fā)展的快車(chē)道，全面加強(qiáng)了各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)。特別是大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，已初步形成了以社區(qū)為平臺(tái)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，以居民為中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，初步形成了“小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院”的居民就醫(yī)新模式，為城鎮(zhèn)居民提供了較為價(jià)廉、便捷的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，積極在韓城市、大荔縣試點(diǎn)公立醫(yī)院改革，縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實(shí)行一體化管理，基本實(shí)現(xiàn)了政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥品分開(kāi)、營(yíng)利與非營(yíng)利分開(kāi)的目標(biāo)定位，群眾就醫(yī)更加方便，就醫(yī)環(huán)境逐步改善。

存在問(wèn)題

我市城鎮(zhèn)醫(yī)保工作取得了一定成效，城鎮(zhèn)醫(yī)保水平也有了一定提高，但是，與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)相比，與人民群眾的期望相比還有差距，還存在一些問(wèn)題和困難，需要進(jìn)一步研究解決。

一是實(shí)現(xiàn)全員參保難度較大。城鎮(zhèn)醫(yī)保制度要求全覆蓋，但目前我市全員參保還有空擋。困難企業(yè)無(wú)力繳納醫(yī)?；鹗孤毠げ荒軈⒈?，下崗職工無(wú)收入無(wú)力參保，靈活就業(yè)人員有病參保、無(wú)病斷保，致使少數(shù)職工未能參保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動(dòng)僅兩年多時(shí)間，由于居民對(duì)醫(yī)保政策了解較少，認(rèn)識(shí)不足，致使參保率偏低。加之鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地的農(nóng)業(yè)居民與城鎮(zhèn)居民有重復(fù)登記現(xiàn)象，致使登記人數(shù)多，實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)少，這些都影響了城鎮(zhèn)醫(yī)保的全覆蓋。

二是管理服務(wù)水平有待提高。醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后，一些縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任管理意識(shí)淡化，審核把關(guān)不嚴(yán)，增加了基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。城鎮(zhèn)醫(yī)保計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)還不完善，且縣際、區(qū)域之間參差不齊，個(gè)別縣住院報(bào)銷(xiāo)還停留在手工結(jié)算階段，對(duì)參保對(duì)象數(shù)據(jù)的錄入也依賴(lài)手工操作完成，與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店不能實(shí)現(xiàn)信息共享，給參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)帶來(lái)諸多不便。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基層一線專(zhuān)業(yè)型工作人員不足，醫(yī)管專(zhuān)業(yè)人才缺乏，經(jīng)辦隊(duì)伍整體業(yè)務(wù)能力有待提高?；鹗褂霉芾砣孕杓訌?qiáng)，基金支付比例仍有較大提升空間，患者實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用仍然偏高，存在普通人家因一人患病住院而使全家生活窘緊甚至因病致貧的現(xiàn)象。

三是就醫(yī)成本虛高。公立醫(yī)院改革緩慢，以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題沒(méi)有根本改變，過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題依然突出。醫(yī)療擴(kuò)張性消費(fèi)狀況比較嚴(yán)重，一些大型設(shè)備、貴重醫(yī)用材料的使用率偏高，大處方、濫檢查等現(xiàn)象依然存在。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)渡醫(yī)療和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為的不規(guī)范，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了醫(yī)保的成本。

四是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平較低。大多數(shù)社區(qū)門(mén)診存在著服務(wù)功能不全、人員素質(zhì)不齊、設(shè)備配套不足、技術(shù)力量薄弱等狀況，不少軟、硬件建設(shè)達(dá)不到上級(jí)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，患者首診、康復(fù)沒(méi)有有效分散在三級(jí)以下醫(yī)院，還不能完全滿足參保居民“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的基本要求。

對(duì)策建議

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)基本的社會(huì)保障，涉及到人民群眾的切身利益，也關(guān)系到社會(huì)的和諧穩(wěn)定，各級(jí)黨委、政府和相關(guān)部門(mén)要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，努力推動(dòng)城鎮(zhèn)醫(yī)保工作深入健康發(fā)展。為此建議：

一、采取多種方式，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保全覆蓋

廣泛深入持久地開(kāi)展城鎮(zhèn)醫(yī)保宣傳教育工作。利用各種新聞媒體，通過(guò)各種有效方式，大力宣傳城鎮(zhèn)醫(yī)保法律法規(guī)和政策，特別是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、參保標(biāo)準(zhǔn)、支付政策等，讓醫(yī)保政策進(jìn)社區(qū)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)家庭，真正深入人心，努力營(yíng)造全社會(huì)關(guān)心、支持、參與城鎮(zhèn)醫(yī)保的良好氛圍，使廣大職工和居民自覺(jué)自愿參保、積極繳費(fèi)。以《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)施為契機(jī)，把《社會(huì)保險(xiǎn)法》作為“六五”普法的重要內(nèi)容，推動(dòng)各類(lèi)用人單位尤其是個(gè)體私營(yíng)企業(yè)依法參保。加快推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)保登記制度，優(yōu)化程序，不斷完善醫(yī)保待遇與繳費(fèi)年限關(guān)聯(lián)機(jī)制，通過(guò)提高待遇、優(yōu)化服務(wù)等措施，鼓勵(lì)和帶動(dòng)居民連續(xù)參保繳費(fèi)。積極解決歷史遺留問(wèn)題，用足用活政策，落實(shí)相關(guān)責(zé)任，爭(zhēng)取中省資金，落實(shí)地方配套資金，做好關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工參保工作。

二、完善政策措施，著力提升城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平

認(rèn)真研究總結(jié)，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定。努力提高基金支付標(biāo)準(zhǔn)，適度提高封頂線標(biāo)準(zhǔn)，降低起付線標(biāo)準(zhǔn)，使參保群眾得到更多的實(shí)惠。逐步擴(kuò)大職工門(mén)診報(bào)銷(xiāo)范圍，啟動(dòng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌工作，在保大病的同時(shí)，兼顧常見(jiàn)病、多發(fā)病的預(yù)防和治療，擴(kuò)大群眾的受益面。重視困難職工和貧困家庭的看病就醫(yī)問(wèn)題，建立健全醫(yī)療救助制度，著力解決貧困群眾看病難問(wèn)題。逐步打破行政區(qū)域限制，使全市參保群眾能夠在全市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就醫(yī)購(gòu)藥，充分尊重和保障群眾就醫(yī)購(gòu)藥的自主權(quán)和選擇權(quán)。保持醫(yī)保政策的連續(xù)性，合理解決新老醫(yī)保政策銜接時(shí)出現(xiàn)的已退休職工還要補(bǔ)交醫(yī)保費(fèi)用才能繼續(xù)享受醫(yī)保待遇的問(wèn)題。

三、加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，不斷提高管理服務(wù)質(zhì)量

一是強(qiáng)化醫(yī)保管理。進(jìn)一步明確市縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性。建立工作經(jīng)費(fèi)長(zhǎng)效保障機(jī)制，確?？h級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)。完善醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目、結(jié)算辦法、定點(diǎn)醫(yī)療單位相關(guān)責(zé)任，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，不斷強(qiáng)化醫(yī)保管理水平。二是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)。適當(dāng)增加醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制,充實(shí)經(jīng)辦力量。加強(qiáng)在職人員業(yè)務(wù)培訓(xùn),完善醫(yī)保管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平。三是加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)設(shè)施建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基層勞動(dòng)保障社區(qū)服務(wù)平臺(tái)之間的聯(lián)網(wǎng),實(shí)現(xiàn)信息共享,提高工作效能，為居民醫(yī)保工作順利開(kāi)展夯實(shí)基礎(chǔ)。

四、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，切實(shí)為群眾提供良好服務(wù)

一是建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核機(jī)制，實(shí)行末位淘汰和動(dòng)態(tài)管理。聘請(qǐng)部分專(zhuān)家、人大代表、政協(xié)委員和參保人員擔(dān)任監(jiān)督員，定期開(kāi)展評(píng)議考核，把評(píng)議考核作為準(zhǔn)入和退出的重要依據(jù)。適當(dāng)擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，方便群眾就近就醫(yī)、選擇就醫(yī)。二是督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)患者診斷檢查和用藥的規(guī)范管理，因病診斷檢查，依病合理用藥，努力遏制亂檢查、濫開(kāi)藥行為，切實(shí)解決過(guò)渡醫(yī)療問(wèn)題。三是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和收費(fèi)價(jià)格監(jiān)管。推行單病種限價(jià)，杜絕不合理收費(fèi)。督促醫(yī)務(wù)公開(kāi)透明，公示收費(fèi)價(jià)格，尊重患者對(duì)儀器使用、診斷、治病的知情權(quán)。四是全面落實(shí)藥品“三統(tǒng)一配送”制度。嚴(yán)格基本藥物采購(gòu)制度，把基本藥物制度覆蓋到基層，確?；舅幬锇踩行Аr(jià)格合理、透明運(yùn)作，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用。

五、加強(qiáng)基金監(jiān)管，確?；鸢踩咝н\(yùn)行

加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措、管理和支付，建立健全基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度，嚴(yán)格“收支兩條線”制度，保證基金管理使用安全。建立公開(kāi)透明的醫(yī)?；鹦畔⒐竞屯▓?bào)機(jī)制，接受社會(huì)各界的監(jiān)督，保證基金的有效合理使用。認(rèn)真研究解決基金使用管理中前緊后松和沉淀過(guò)多的問(wèn)題，最大限度地減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建立同類(lèi)級(jí)別醫(yī)院、同病科、同項(xiàng)目費(fèi)用比較分析模型，規(guī)范醫(yī)保行為。建立縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)責(zé)任制，落實(shí)縣級(jí)審核責(zé)任，切實(shí)解決縣（市、區(qū)）審核不細(xì)、把關(guān)不嚴(yán)的問(wèn)題。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金的管理力度，行政管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要形成相互協(xié)調(diào)、相互制衡的運(yùn)行機(jī)制。

六、積極探索“全民醫(yī)?！毙麦w制，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理

積極探索尋求醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之路，整合管理資源，降低醫(yī)保成本，統(tǒng)一信息采集，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，統(tǒng)一窗口服務(wù)，避免重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼，逐步建立起統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三種醫(yī)保制度相互銜接流轉(zhuǎn)，提高醫(yī)保管理效率。同時(shí)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拓展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成補(bǔ)充。

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付檢查工作啟動(dòng)

我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付檢查工作啟動(dòng) 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，提高基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，根據(jù)省人社廳的統(tǒng)一部署，我市決定從10月起開(kāi)展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查，并接受群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金違法違規(guī)行為的舉報(bào)投訴。

此次檢查將持續(xù)到11月中下旬，采取省、市兩級(jí)直接檢查的方式，通過(guò)自查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、整改落實(shí)等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用情況進(jìn)行檢查。檢查對(duì)象為2012各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理使用的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，必要時(shí)，可根據(jù)需要延伸檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、待遇享受人員及以前基金。

第五篇：雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法

雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)職工醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力，加強(qiáng)職工醫(yī)保基金管理，確保參保人員醫(yī)療待遇的落實(shí)，根據(jù)雅安市人民政府辦公室《轉(zhuǎn)發(fā)省政府辦公廳〈關(guān)于支持汶川地震災(zāi)后恢復(fù)重建就業(yè)和社會(huì)保險(xiǎn)政策實(shí)施意見(jiàn)〉的通知》第四條規(guī)定，結(jié)合我市職工醫(yī)保工作實(shí)際，制定本辦法。

第二條 全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）實(shí)行統(tǒng)一政策，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作仍實(shí)行分級(jí)管理。

第三條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)主管全市職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌工作；市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)市本級(jí)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的征收、支付和管理，并指導(dǎo)縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)管理局醫(yī)保基金的征收、支付和管理工作；縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)主管本轄區(qū)職工醫(yī)保工作，縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)本轄區(qū)職醫(yī)?；鸬恼魇?、解繳、支付和管理。各級(jí)財(cái)政、審計(jì)部門(mén)依法對(duì)職工醫(yī)?；鸬氖罩Ш凸芾磉M(jìn)行監(jiān)督。

第二章 基金帳戶設(shè)置

第四條 市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局設(shè)立職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入戶、支出戶，市財(cái)政局設(shè)立職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金財(cái)政專(zhuān)戶（或社會(huì)保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶）。縣（區(qū)）原設(shè)立的職工醫(yī)?；鹗杖霊?、支出戶予以保留，原設(shè)立的職工醫(yī)?；鹭?cái)政專(zhuān)戶在實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌后撤消或更名為補(bǔ)保資金專(zhuān)戶。

第五條 市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)管理局征收的職工醫(yī)?；鹜ㄟ^(guò)職工醫(yī)保基金收入戶辦理，收入戶主要用于暫存由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的基金收入、利息收入等，除向市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入戶劃轉(zhuǎn)基金外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入戶除接收市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)管理局上解的基金收入和向市財(cái)政醫(yī)保統(tǒng)籌基金專(zhuān)戶（或社?；饘?zhuān)戶）劃轉(zhuǎn)基金外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)管理局向定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)一通過(guò)職工醫(yī)?；鹬С鰬艮k理。市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出戶除向市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)管理局、市本級(jí)定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、單位或個(gè)人撥付報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)支出外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。

第三章 基金征收

第六條 全市職工醫(yī)保基金按規(guī)定實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。征收計(jì)劃由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)根據(jù)各縣（區(qū)）已參保人數(shù)和擴(kuò)面計(jì)劃及基金預(yù)算計(jì)劃確定后下達(dá)。

第七條 市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)管理局征收的當(dāng)月城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要按規(guī)定及時(shí)存入同級(jí)醫(yī)保基金收入戶，并于當(dāng)月25日前將收入戶中的基金全額上解到市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入戶。市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入戶基金應(yīng)在當(dāng)月月底前全額劃入市職工醫(yī)?；鹭?cái)政專(zhuān)戶。

第四章 個(gè)人賬戶管理

第八條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局為參保人員建立個(gè)人帳戶，統(tǒng)一制發(fā)個(gè)人賬戶門(mén)診醫(yī)療卡（職工醫(yī)療保險(xiǎn)卡）。個(gè)人帳戶結(jié)存額可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

第九條 參保單位或個(gè)人在按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的比例將個(gè)人賬戶資金及時(shí)劃入?yún)⒈Ｈ藛T門(mén)診醫(yī)療卡。

第十條

參保人在定點(diǎn)零售藥店或醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)或住院醫(yī)療費(fèi)（自付、自費(fèi)部分），可用門(mén)診醫(yī)療卡內(nèi)的個(gè)人帳戶資金與定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行刷卡結(jié)算，再由定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定向所屬醫(yī)療保險(xiǎn)管理局申報(bào)撥付,縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)管理局向市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局申報(bào)撥付。

第五章 統(tǒng)籌基金管理

第十一條 參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員應(yīng)享受的醫(yī)療待遇，由市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)管理局按規(guī)定支付。

第十二條 各縣（區(qū)）可在支出戶中預(yù)留2個(gè)月的支付費(fèi)用作為周轉(zhuǎn)金，當(dāng)月發(fā)生的費(fèi)用可在周轉(zhuǎn)金中支付，次月10日前據(jù)實(shí)向市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局申報(bào)。

各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在申報(bào)撥付職工醫(yī)?；饝?yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)時(shí)，應(yīng)按規(guī)定提供支出明細(xì)表。

第十三條 各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)管理局支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局根據(jù)縣（區(qū)）申報(bào)撥付表及市本級(jí)支付表編報(bào)撥付計(jì)劃，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)審查、財(cái)政部門(mén)復(fù)核后，由財(cái)政部門(mén)從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金專(zhuān)戶中劃入市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出戶，再由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局從統(tǒng)籌基金支出戶撥付到市、縣（區(qū)）職工醫(yī)?；鹬С鰬簟?/p>

第十四條 對(duì)完成了上征收計(jì)劃任務(wù)的縣（區(qū)），職工醫(yī)?；鹚柚Ц兜馁M(fèi)用由市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金全額承擔(dān)；對(duì)未完成上征收計(jì)劃任務(wù)的，其不足部分由縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在次年的一季度前清繳或由同級(jí)財(cái)政在次年的一季度前補(bǔ)足；超過(guò)一季度仍未清繳或補(bǔ)足的，在清繳或補(bǔ)足前，市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再支付該縣（區(qū)）的費(fèi)用。

第十五條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的預(yù)算和決算，按照財(cái)政部、勞動(dòng)部《關(guān)于印發(fā)<社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度>的通知》（財(cái)社字〔1999〕60號(hào)）的規(guī)定辦理。

第十六條 市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)要建立和完善職工醫(yī)?；鸸芾眍A(yù)警機(jī)制，在基金支付可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)提前三個(gè)月向市政府報(bào)告，并提出解決辦法。

第六章 考核獎(jiǎng)懲

第十七條 縣（區(qū)）政府承擔(dān)本轄區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保參保擴(kuò)面、基金征收、支付和管理的責(zé)任，并將職工醫(yī)保各項(xiàng)任務(wù)納入目標(biāo)管理，嚴(yán)格實(shí)行考核獎(jiǎng)懲。

第十八條 建立職工醫(yī)保費(fèi)征繳激勵(lì)機(jī)制。對(duì)完成上職工醫(yī)?；鹫骼U任務(wù)的，由同級(jí)財(cái)政按征收計(jì)劃的0.2%—1%和超征收計(jì)劃數(shù)的2%—5%向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付經(jīng)辦工作經(jīng)費(fèi)，其中縣（區(qū)）應(yīng)撥付的經(jīng)辦工作經(jīng)費(fèi)，由市財(cái)政承擔(dān)30%。對(duì)未完成上年征繳任務(wù)的，適當(dāng)扣減醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)。

第七章 附 則

第十九條 城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金暫不實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，仍由各縣（區(qū)）管理，今后有新的規(guī)定時(shí)，按新的規(guī)定辦理。

第二十條 本暫行辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

第二十一條 本暫行辦法自2011年1月1日起施行,有效期2年。