第一篇：重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

市級統(tǒng)籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據(jù)

為了適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的需要，加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號），結(jié)合重慶實際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險實行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合；

（五）基本醫(yī)療保險權(quán)利與義務(wù)對等，不繳費則不享受基本醫(yī)療保險；

（六）基本醫(yī)療保險費不得減免；

（七）基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費。第三條

統(tǒng)籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)（包括北部新區(qū)、經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)（以下統(tǒng)稱“統(tǒng)籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)用人單位及其職工。

（二）凡在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級國家機關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險。

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

（四）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員不適用本辦法。

第二章

基本醫(yī)療保險的登記和繳費 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規(guī)定，向所在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)；新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

（二）用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

（三）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理登記手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法的規(guī)定進行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。

第五條

基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)

（一）基本醫(yī)療保險費由職工個人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費工資為個人繳費基數(shù)。個人繳費基數(shù)超過上年度本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計算；低于上年度本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%的，按60%計算。

（三）國家行政機關(guān)、民主黨派、社會團體（含參照行政機關(guān)工資管理的單位），以4項工資之和為繳費基數(shù)；事業(yè)單位以固定工資加活動工資為繳費基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費基數(shù)。

第六條

基本醫(yī)療保險費繳費率

（一）用人單位按繳費基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險費。

（二）職工個人按繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險。

第七條

繳費辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務(wù)局繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費，由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。

（二）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按照財務(wù)制度規(guī)定的渠道列支。

第三章

基本醫(yī)療保險費個人帳戶和統(tǒng)籌基金 第九條

基本醫(yī)療保險基金

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險個人帳戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為職工建立個人帳戶，并制發(fā)憑證。

第十一條

個人帳戶的構(gòu)成

個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構(gòu)成。

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額計入本人個人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人帳戶：

35歲以下的職工，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的13%；

35歲至44歲的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的15%； 45歲以上的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的17%； 退休人員按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的4%。第十二條

年齡的計算

以上職工個人年齡按年度計算（按工齡工資的計算方法）。

第十三條

個人帳戶的用途和權(quán)屬

（一）個人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個人基本醫(yī)療以外的其他用途。

（二）個人帳戶資金歸個人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動轉(zhuǎn)移，可依法繼承。

（三）個人帳戶資金分為當(dāng)年計入資金和歷年結(jié)余資金。個人帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計息，并計入個人帳戶。

第十四條

個人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計入和支出情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

第十五條

統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由重慶市醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一管理。

（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費和特殊病種的門診醫(yī)療費。

（三）納入統(tǒng)籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫(yī)療費互助基金

第十六條

大額醫(yī)療費互助基金的用途

建立大額醫(yī)療費互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險的補充，用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費用。

第十七條大額醫(yī)療費互助基金的建立和管理

（一）大額醫(yī)療費互助基金的繳費對象及標(biāo)準(zhǔn)。所有參加基本醫(yī)療保險者均應(yīng)繳納大額醫(yī)療互助基金。繳納標(biāo)準(zhǔn)為：個人每月繳費2元，用人單位按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納。

（二）大額醫(yī)療費互助基金由地方稅務(wù)局在征收基本醫(yī)療保險費時一并征收。職工個人繳費由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。實行養(yǎng)老金社會化發(fā)放的退休人員個人繳費，由社保機構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時代為扣繳。

（三）大額醫(yī)療費互助基金與基本醫(yī)療保險基金分開核算，實行“收支兩條線”管理，收入納入財政專戶，支出由財政按規(guī)定核撥。重慶市醫(yī)療保險管理中心負(fù)責(zé)大額醫(yī)療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮(zhèn)職工市級統(tǒng)籌大額醫(yī)療費互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)

第十八條

定點醫(yī)療、定點配藥

（一）基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療、定點配藥制度，建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)。指經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門審查取得定點資格，與重慶市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)。

（三）定點零售藥店。指經(jīng)市藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格，經(jīng)市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門審查取得定點資格，與重慶市醫(yī)療保險管理中心簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的藥品零售企業(yè)。

第十九條

醫(yī)療服務(wù)

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店為參加基本醫(yī)療保險的人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并根據(jù)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、服務(wù)設(shè)施范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn)的實施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理辦法，申請醫(yī)療費用結(jié)算。

第二十條

職工就醫(yī)和配藥

（一）職工原則上在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)，報重慶市醫(yī)療保險管理中心備案。

（二）職工的就業(yè)地或居住地在統(tǒng)籌區(qū)域外的，由本人申請，經(jīng)醫(yī)療保險管理機構(gòu)批準(zhǔn)，可在就業(yè)地或居住地的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

（三）職工在國內(nèi)因公出差或探親期間患病需住院治療，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)治療；確需轉(zhuǎn)院治療的，必須持首次就診醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。

（四）職工在本條規(guī)定范圍內(nèi)在異地發(fā)生的醫(yī)療費，憑醫(yī)院的治療結(jié)算單在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點醫(yī)療機構(gòu)配藥，也可以持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的處方到定點零售藥店配藥。

第二十一條

醫(yī)療保險憑證

（一）職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、到定點零售藥店配藥時，必須出示醫(yī)療保險憑證。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)核驗職工的醫(yī)療保險憑證。

（二）任何個人不得冒用、偽造、出借醫(yī)療保險憑證。

第六章

醫(yī)療費用的支付

第二十二條

職工享受基本醫(yī)療的條件

（一）參加基本醫(yī)療保險的單位，其職工應(yīng)全員參加基本醫(yī)療保險。用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，職工從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

（二）已參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工，在超過規(guī)定時間10天未能足額繳納基本醫(yī)療保險費時，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在該單位張貼公告，催促繳費；用人單位及其職工累計欠繳3個月基本醫(yī)療保險費，職工停止享受基本醫(yī)療保險，并由用人單位與原登記機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）因欠繳基本醫(yī)療保險費而停止享受基本醫(yī)療保險待遇的用人單位及其職工，在足額補繳基本醫(yī)療保險費（含滯納金）并與原登記機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)之后，職工從次月繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十三條

個人帳戶的支付范圍

職工個人帳戶的支付范圍是：定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費，住院醫(yī)療應(yīng)由個人承擔(dān)的費用，定點零售藥店購買規(guī)定的藥品。個人帳戶的資金用完后，上述費用全部由個人負(fù)擔(dān)。

第二十四條

統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)

（一）基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金支付職工的住院醫(yī)療費和特殊門診醫(yī)療費，并實行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用由職工個人負(fù)擔(dān)。

（二）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是：

在一級醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的5%；

在二級醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的8%；

在三級醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的11%；

1年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降1個百分點。二十五條

統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例

（一）統(tǒng)籌基金對職工個人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上年度人均繳費基數(shù)的4倍。

（二）職工住院醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費在5000元以上至10000元以內(nèi)（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫(yī)療費互助基金按規(guī)定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）應(yīng)由工傷、生育保險支付的范圍；

（五）國家和本市規(guī)定的其它情形。

第七章

醫(yī)療費用的結(jié)算

第二十七條

醫(yī)療費用的劃扣和記帳

職工就醫(yī)、配藥時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，憑職工的醫(yī)療保險憑證按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于個人帳戶支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣，個人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)如實記帳。第二十八條

醫(yī)療費用的申報結(jié)算

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣的基本醫(yī)療費用，每月向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)對屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費用，每月向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

（二）職工根據(jù)本辦法發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，憑醫(yī)療保險憑證向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

第二十九條

醫(yī)療費用的審核與撥付

（一）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)接到醫(yī)療費用結(jié)算申請后，在10個工作日內(nèi)將初審意見報送重慶市醫(yī)療保險管理中心。

（二）重慶市醫(yī)療保險管理中心接到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的初審意見后，在10個工作日內(nèi)，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費用，在10個工作日內(nèi)撥付。

（四）暫緩支付的醫(yī)療費用，重慶市醫(yī)療保險管理中心要在30日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關(guān)單位和個人。

（五）不予支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或職工自己負(fù)擔(dān)。

第三十條

醫(yī)療費用的結(jié)算方式

重慶市醫(yī)療保險管理中心以總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、按病種結(jié)算等方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。

第三十一條

結(jié)算中的禁止行為

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、費用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算醫(yī)療費用。

第八章

監(jiān)督管理與法律責(zé)任 第三十二條

財政專戶

基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費互助基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ茫魏尾块T和個人不得挪用。

第三十三條

管理部門及職責(zé)

（一）重慶市勞動和社會保障局是基本醫(yī)療保險的行政主管部門，統(tǒng)一管理本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險工作。

（二）地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一征收本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險費。

（三）財政部門對醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理。

（四）審計部門定期審計醫(yī)療保險基金的收支情況。

（五）衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門和工會協(xié)同管理醫(yī)療保險工作。

（六）設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理委員會。

第三十四條

經(jīng)辦機構(gòu)及職責(zé)

重慶市醫(yī)療保險管理中心是市級統(tǒng)籌醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，主要職責(zé)是：

（一）提出年度基金預(yù)算，經(jīng)財政部門審核后報政府批準(zhǔn)執(zhí)行；按財政部門規(guī)定編制月、季度基金收支報表，辦理年度基金收支決算。

（二）根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，配合市勞動和社會保障等有關(guān)部門確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）基本醫(yī)療保險登記和管理，醫(yī)療費用的審核、結(jié)算和撥付。

（四）大額醫(yī)療費互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫(yī)療保險管理中心的事業(yè)經(jīng)費納入財政預(yù)算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責(zé)任

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)療保險管理機構(gòu)工作人員和職工，違反本辦法規(guī)定，弄虛作假、濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

第九章其他人員的基本醫(yī)療保險

第三十六條

離休人員和老紅軍

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)離休人員和老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心尚未解除勞動關(guān)系的下崗職工，隨所在企業(yè)一起參加基本醫(yī)療保險，其應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%繳納；企業(yè)未參加基本醫(yī)療保險，其下崗職工仍享受企業(yè)原有勞保醫(yī)療待遇。國有企業(yè)下崗職工出再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解決勞動關(guān)系以后，重新就業(yè)的，隨所在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險；未實現(xiàn)再就業(yè)的，可以個人身份參加基本醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。離開再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解除勞動關(guān)系的大齡下崗職工，達(dá)到法定退休年齡按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十九條

破產(chǎn)企業(yè)

經(jīng)人民法院宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在按規(guī)定足額提取并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)退休人員余命醫(yī)療費后，其退休人員可按本辦法享受基本醫(yī)療保險待遇。

第四十條

個體工商戶、自由職業(yè)者

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)個體工商戶、自由職業(yè)者，參加基本醫(yī)療保險的具體辦法另行規(guī)定。

第十章

附則

第四十一條

實施醫(yī)療保險制度改革后，為了不降低職工醫(yī)療保障水平，對公務(wù)人員按國家規(guī)定由同級財政實行醫(yī)療補助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上為職工建立補充醫(yī)療保險，企業(yè)用于補充醫(yī)療保險的費用在其工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支，經(jīng)同級財政批準(zhǔn)后列入成本，辦法另定。第四十二條

達(dá)到法定退休年齡，經(jīng)市組織、人事部門批準(zhǔn)延長工作年限暫不辦理退休手續(xù)的人員，執(zhí)行在職職工的基本醫(yī)療保險規(guī)定；辦理退休手續(xù)后，執(zhí)行退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定。

第四十三條

電力行業(yè)的職工參照此辦法參加基本醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動和社會保障部、鐵道部關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕20號）的精神參加基本醫(yī)療保險。

第四十四條

工傷、職業(yè)病、孕產(chǎn)期保健及分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，在相關(guān)辦法出臺之前，按現(xiàn)行規(guī)定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

醫(yī)療管理和費用結(jié)算辦法

第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》（渭政發(fā)[2010]50號）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和費用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院實行個人社會保障卡認(rèn)可準(zhǔn)入院制度。

2、參?；颊呔驮\按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。

3、參保患者就診時，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保基金支付比例，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。患者出院后，憑單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費用明細(xì)清單、社會保障卡及身份證的復(fù)印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

6、堅持逐級轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院應(yīng)堅持依次逐級轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院400元；三級醫(yī)院550元。參?；颊咴谳爡^(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：一級醫(yī)院200元；二級醫(yī)院450元；三級醫(yī)院800元。參?；颊咴谝粋€內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標(biāo)準(zhǔn)降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統(tǒng)籌基金支付比例

起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級醫(yī)院支付90%，二級醫(yī)院支付88%，三級醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參?；颊咴谳爡^(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%?；踞t(yī)療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于進一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號、渭勞發(fā)[2008]143號）執(zhí)行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

第五條 住院費用結(jié)算

1、參?；颊吲c定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院費用實行據(jù)實結(jié)算。參?；颊咦≡浩陂g所發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)記明細(xì)帳，自費和自付部分由個人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

2、轄區(qū)內(nèi)所有參?；颊咴诼?lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用，由就診醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用由個人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

第六條 門診醫(yī)療費用結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，憑個人社會保障卡進行結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算刷卡費用。

第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算。

1、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照“總量控制、動態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險費用。

2、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)不同級別和類別的醫(yī)療機構(gòu)，通過調(diào)研測算，確定合理的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按簽訂醫(yī)療費用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費用。

3、定點醫(yī)療機構(gòu)費用的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療保險基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時調(diào)整。

4、定點醫(yī)療機構(gòu)費用按月結(jié)算。結(jié)算費用時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按應(yīng)付費用的10%預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第三篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作?？h市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定報送報表。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預(yù)算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數(shù)，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。

辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當(dāng)年繳費基數(shù)的7%為標(biāo)準(zhǔn)，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費處理

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，繳費年限互認(rèn)。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

（二）當(dāng)年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

第十九條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當(dāng)月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按45 周歲以下繳費基數(shù)1%、45 周歲以上繳費基數(shù)2%的標(biāo)準(zhǔn)劃入職工個人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數(shù)3%、45 周歲以上繳費基數(shù)4%的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發(fā)生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)和市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（三）住院醫(yī)療費中起付標(biāo)準(zhǔn)以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費用：

（一）住院醫(yī)療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費用；

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)1000 元。下列情況減免起付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按所住定點醫(yī)療機構(gòu)最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu)，只補計起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另計起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店直接結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金支付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人自付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務(wù)

第三十四條 全市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認(rèn)定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位和個人、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療保險服務(wù)工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費用等有關(guān)信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險制度和公務(wù)員醫(yī)療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印

第四篇：泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

第一章 總則

第一條 為保障職工基本醫(yī)療,建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和山東省人民政府《關(guān)于貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的實施意見》(魯政發(fā)〔1999〕94號)，結(jié)合我市實際，特制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于泰安市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。

第三條 職工基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一方案、統(tǒng)一籌資比例、統(tǒng)一個人帳戶記入比例。具體實施以縣(市、區(qū))為統(tǒng)籌單位，條件成熟時過渡到以市為單位進行統(tǒng)籌。

第四條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則：基本醫(yī)療保險水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，充分考慮財政、企業(yè)和個人的承受能力；基本醫(yī)療保險實行屬地管理，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都必須參加本市基本醫(yī)療保險；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合。

第五條 各級勞動保障行政部門是本轄區(qū)基本醫(yī)療保險工作的主管部門，其所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第二章 基本醫(yī)療保險基金的籌集

第六條 基本醫(yī)療保險費繳費率，用人單位按本單位上職工工資總額的7%繳納；職工個人按本人上工資收入的2%繳納，由所在單位代扣代繳；退休人員個人不繳費。

職工繳費基數(shù)低于上全市職工平均工資60%的，按全市上職工平均工資的 60% 為基數(shù)繳納。

進入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工，其單位繳費和個人繳費均由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。

用人單位在辦理社會保險登記時，必須如實申報有關(guān)參加基本醫(yī)療保險的情況，做到各項保險數(shù)據(jù)相一致。

隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。

第七條 基本醫(yī)療保險費采取由用人單位繳納和銀行代扣兩種形式，按月征繳。用人單位應(yīng)于每月5日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費申報，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)申報后的3 個工作日內(nèi)按即定繳費方式繳費。

用人單位不按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，其職工和退休人員應(yīng)暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。

第八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，國家機關(guān)和主要由財政供給經(jīng)費的事業(yè)單位及社會團體從社會保障費中列支；其他事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位從事業(yè)支出中列支；企業(yè)從勞動保險費和應(yīng)付福利費中列支。

第九條 用人單位按《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，在辦理注銷社會保險登記前，應(yīng)當(dāng)結(jié)清應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費及利息。

用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包經(jīng)營時，變更登記后的法人代表或負(fù)責(zé)人必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責(zé)任，繳納其醫(yī)療保險費和利息。 破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費一次性向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納10年基本醫(yī)療

保險費，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)支付其退休人員的基本醫(yī)療保險費用。

第十條 提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫(yī)療保險基金，支持和發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)。

第三章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立與使用

第十一條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶金兩部分構(gòu)成?；踞t(yī)療保險個人帳戶，包括職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費的全部和單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分，按照下列規(guī)定記入：

(一)職工年齡不滿45周歲的,按本人上工資收入的3.5%記入，滿45周歲及其以上的職工按4%記入。

(二)退休人員的個人帳戶按本人上養(yǎng)老金的5%記入。本人養(yǎng)老金低于當(dāng)?shù)厣仙鐣骄べY的，按當(dāng)?shù)厣仙鐣骄べY為記入基數(shù)。

用人單位繳費劃入個人帳戶后，其余部分建立統(tǒng)籌基金。

第十二條 個人帳戶用于支付本人的門診醫(yī)療費和統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，就醫(yī)時由個人全額結(jié)算。

第十三條 統(tǒng)籌基金主要用于支付職工、退休人員住院醫(yī)療費。部分適合門診治療的特殊病種的大額醫(yī)療費，經(jīng)批準(zhǔn)也可以納入統(tǒng)籌基金支付范圍，其中個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。具體辦法另行制定。

第十四條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的10%左右，一個醫(yī)療內(nèi)，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，從第三次起不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個醫(yī)療內(nèi)最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的4倍左右。超過最高支付限額以上部分的醫(yī)療費，通過建立大額醫(yī)療救助金解決，具體辦法另行制定。

第十五條 職工和退休人員住院先由個人自付相當(dāng)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費，其后發(fā)生的超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，采取分檔計算、累計支付、分別負(fù)擔(dān)的辦法進行結(jié)算，其各自負(fù)擔(dān)比例如下：(一)職工

1.10000元(含10000元)以下的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個人負(fù)擔(dān)20%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個人負(fù)擔(dān)15%。

3.20000元以上至30000元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個人負(fù)擔(dān)10%。

(二)退休人員

1.10000元(含10000元)以下的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個人負(fù)擔(dān)15%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個人負(fù)擔(dān)10%。

3.20000元以上至30000元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，個人負(fù)擔(dān)5%。

第十六條 統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及個人負(fù)擔(dān)比例，由各縣市區(qū)政府按照以收定支、收支平衡的原則確定。

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的具體數(shù)額，由當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T按照醫(yī)療機構(gòu)的不同級別確定后向社會公布。

第十七條 特殊醫(yī)療費用屬于統(tǒng)籌基金支付的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付后，再按基本醫(yī)療保險給付標(biāo)準(zhǔn)支付。

第十八條 參保人員患病需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的治療，應(yīng)由指定的醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療，或未按規(guī)定提供有效報銷憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。

第十九條 職工和退休人員基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法，由市勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生等有關(guān)部門按照國家有關(guān)規(guī)定另行制定。

第四章 基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督

第二十條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人都不得擠占或挪用。

第二十一條 基本醫(yī)療保險基金不得減免，不計征各種稅費。要完善征繳辦法，保證醫(yī)療保險基金及時、足額征繳到位。

第二十二條 根據(jù)國家規(guī)定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費，由同級財政預(yù)算解決，不得從基金中提取。

第二十三條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息按下列辦法進行：(一)當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；

(二)上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3 個月期整存整取銀行存款利率計息；(三)存入社會保障財政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十四條 個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人帳戶金隨之轉(zhuǎn)移。

第二十五條 用人單位應(yīng)于每醫(yī)療末向本單位職工和退休人員公布本單位該基本醫(yī)療保險費繳納情況，并接受其監(jiān)督。

第二十六條 基本醫(yī)療保險基金的管理和使用，接受同級勞動保障、財政、審計等行政部門的監(jiān)督檢查。市、縣(市、區(qū))人民政府設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，建立基金超支預(yù)警報告制度，加強對基本醫(yī)療保險基金、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的社會監(jiān)督。

第五章 有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

第二十七條 離休人員(含建國前參加革命工作的老工人)、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體管理辦法按照省有關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按國家規(guī)定享受醫(yī)療補助。其醫(yī)療補助費主要用于超封頂線以上部分的醫(yī)療補助，在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)、個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療補助，按規(guī)定享受醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療補助等。

第二十九條 有條件的企業(yè)和自收自支的事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)建立補充醫(yī)療保

險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。

補充醫(yī)療保險不實行社會統(tǒng)籌，由用人單位管理，主要用于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費補助。具體支付辦法經(jīng)職工代表大會研究通過后實施。

第三十條 職工因工(公)傷或患職業(yè)病、生育發(fā)生的醫(yī)療費，按工(公)傷、生育保險規(guī)定執(zhí)行。

原享受公費醫(yī)療的普通高等院校學(xué)生的醫(yī)療費，仍由財政部門按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付，由學(xué)校負(fù)責(zé)管理。

職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十一條 市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，制定本市的基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)等相應(yīng)的管理辦法。

第三十二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政等有關(guān)部門制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格審定辦法。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照中西醫(yī)并舉、基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧、方便職工就醫(yī)的原則，確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并簽訂協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。職工可到用人單位選擇的3-5家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在定點藥店購藥。

第三十三條 積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險范圍。

第三十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店應(yīng)加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥行為，保證醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量；要配備專職人員，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好基本醫(yī)療費用審核和費用結(jié)算等工作。

第七章 法律責(zé)任

第三十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施范圍內(nèi)的用人單位，未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記，參加基本醫(yī)療保險，或者未按規(guī)定申報和繳納基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正。并依照國家《社會保險費征繳暫行條例》給予處罰。

第三十六條 用人單位和職工個人違反本規(guī)定，虛報、冒領(lǐng)醫(yī)療費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)追回全部虛報冒領(lǐng)金額，并由勞動保障行政部門按規(guī)定給予處罰。

第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和定點藥店的工作人員，違反規(guī)定和協(xié)議或協(xié)助他人弄虛作假、虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費，或擅自提高收費價格、任意擴大檢查項目等造成不合理醫(yī)療費支出的，對直接責(zé)任人員給予行政處分;情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點醫(yī)院或定點藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

第三十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)少付、漏付職工醫(yī)療費的，勞動保障行政部門應(yīng)責(zé)令其糾正；工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守或因瀆職造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由其主管部門給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

第三十九條 當(dāng)事人對行政處罰等具體行政行為不服的，可依法申請行政復(fù)議，或向人民法院提起訴訟。

第八章 附則

第四十條 各縣、市、區(qū)人民政府應(yīng)依據(jù)本規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，制定實施辦法，報市政府批準(zhǔn)后實施。

第四十一條 本規(guī)定實施前發(fā)生的醫(yī)療費用由原單位按原渠道解決。

第四十二條 本規(guī)定由市勞動保障部門負(fù)責(zé)解釋。

二OO一年一月十六日

第五篇：天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實用手冊

天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

實用手冊

渤海地區(qū)醫(yī)療改革辦公室依據(jù)天津市 醫(yī)療保險有關(guān)的政策和相關(guān)的文件規(guī)定編撰

二〇〇八年十二月

天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險常識

特別注意事項：

本宣傳手冊請渤海地區(qū)參加天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握運用。對未按照天津市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，社會醫(yī)療保險不予支付的，其責(zé)任由參保職工自行負(fù)責(zé)。

前言：本醫(yī)保常識只涉及天津市基本醫(yī)療保險的相關(guān)政策和規(guī)定，不涉及企業(yè)補充醫(yī)療保險。、什么是社會保險？社會保險的種類？

社會保險是國家通過立法，多渠道籌集資金，對勞動者在因年老、失業(yè)、患病、工傷、生育而減少勞動收入時，給予經(jīng)濟補償，是他們能夠享有基本生活保障的一種社會保障制度，具有強制性、共濟性和普遍性等特點。社會保險包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險等項目。

2、社會保險與商業(yè)保險有什么不同？

社會保險與商業(yè)保險有本質(zhì)上的區(qū)別：一是性質(zhì)不同。社會保險由國家立法強制實施，屬于政府行為；商業(yè)保險則是一種商業(yè)行為，保險人與被保險人之間是一種自愿的契約關(guān)系。二是目的不同。社會保險不以營利為目的，其出發(fā)點是為了確保勞動者的基本生活，維護社會穩(wěn)定，促進社會發(fā)展；商業(yè)保險的根本目的則是獲取利潤，只是在此前提下給投保者以經(jīng)濟補償。三是資金來源不同。社會保險由國家、用人單位和個人三者分擔(dān)；商業(yè)保險完全由投保人負(fù)擔(dān)。四是政府承擔(dān)的責(zé)任不同。社會保險是公民享有的一項基本權(quán)利，政府對社會保險承擔(dān)最終的兜底責(zé)任；商業(yè)保險則受市場競爭機制制約，政府主要依法對商業(yè)保險進行監(jiān)管，保護投保人的利益。

3、什么是醫(yī)療保險？

醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償。它具有風(fēng)險共擔(dān)和補償損失兩大主要功能，即將集中在個人身上的由疾病風(fēng)險所致經(jīng)濟損失分?jǐn)偨o所有參加保險的社會成員，將集中起來的醫(yī)療保險資金用于補償有疾病風(fēng)險所帶來的經(jīng)濟損失。

4、什么是定點醫(yī)療機構(gòu)？

定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)天津市勞動和社會保障局資格審查合格，并經(jīng)天津市社會保險基金管理中心確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險提供服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。門前應(yīng)懸掛由市社會保險基金管理中心統(tǒng)一制發(fā)的“天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標(biāo)牌。參保人員只有在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用才屬于審核支付范圍。

5、基本醫(yī)療保險卡的使用與管理有哪些規(guī)定？

(1)基本醫(yī)療保險卡(以下簡稱醫(yī)?？?是醫(yī)療保險個人賬戶的載體，用于記錄參保人員基本信息、個人繳納的基本醫(yī)療保險費、從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按規(guī)定比例劃入部分、其他資金、利息等。

(2)參保人員在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)流動的，醫(yī)?？S同轉(zhuǎn)移，參保人員向天津市非基本醫(yī)療保險范圍轉(zhuǎn)移或中斷醫(yī)療保險關(guān)系的，其醫(yī)?？ㄓ蓚€人保管，基本醫(yī)療保險個人賬戶資金停止記人。參保人員跨省、市轉(zhuǎn)移的，應(yīng)通過本人單位，到所屬區(qū)(縣)社保分中心辦理醫(yī)?？ǖ淖N及個人賬戶資金的轉(zhuǎn)移手續(xù)。

(3)醫(yī)?？ㄟz失、損壞后，參保人員應(yīng)持本人有效證件到發(fā)卡銀行所屬儲蓄網(wǎng)點辦理書面掛失手續(xù)；代理他人掛失的，還應(yīng)向銀行出示代理掛失人的有效證件。掛失后，銀行出具書面掛失通知書。本人(或委托他人)攜帶書面掛失通知書、居民身份證(原件和復(fù)印件)交所在單位，由單位到所屬社保分中心辦理補卡手續(xù)，補卡后由單位通知本人領(lǐng)取新卡。

醫(yī)保卡是參保人員參加基本醫(yī)療保險的主要憑證，參保人員就醫(yī)時應(yīng)隨身攜帶，以便辦理就醫(yī)手續(xù)。

6、醫(yī)療保險證的使用與管理有哪些規(guī)定？

(1)醫(yī)療保險證是參保人員參加基本醫(yī)療保險的主要憑證，參保人員就醫(yī)時應(yīng)隨身攜帶，主動出示此證，以便查驗。

(2)參保人員應(yīng)妥善保管好醫(yī)療保險證，不得轉(zhuǎn)借、涂改，如有遺失或確需更改內(nèi)容的，應(yīng)及時通知所在單位，由單位到所屬社保分中心申請辦理變更或補辦證手續(xù)。

(3)參保人員跨省、市轉(zhuǎn)移、在參保期間死亡、出國定居，應(yīng)及時將醫(yī)療保險證交所在單位，由單位到所屬社保分中心辦理注銷手續(xù)。

7、參加基本醫(yī)療保險的用人單位的職工應(yīng)按什么標(biāo)準(zhǔn)繳費？

(1)基本醫(yī)療保險費：用人單位的職工按照本人上月平均工資的2%繳納。

(2)大額醫(yī)療費救助資金：職工和退休人員按照勞動保障行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療費救助資金(2008繳納標(biāo)準(zhǔn)為退休人員160元，在職人員150元；實行繳費享受、不繳費不享受的原則)。

8、參保人員以什么方式繳納基本醫(yī)療保險費？

(1)用人單位職工個人繳費部分(包括職工繳納的大額醫(yī)療費救助資金)，由所在單位從本人工資中代扣代繳。

(2)參加了基本養(yǎng)老保險的退休人員繳納的大額醫(yī)療費救助資金，由社會保險基金管理中心從養(yǎng)老金中代扣代繳。

9、基本醫(yī)療保險個人賬戶資金由哪幾部分組成？

在職人員的基本醫(yī)療保險個人賬戶由四部分組成，分別是：個人繳納的基本醫(yī)療保險費；從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按照規(guī)定比例劃入部分；其他資金；利息。

退休人員的基本醫(yī)療保險個人賬戶由三部分組成，分別是：按政府有關(guān)規(guī)定劃入部分；其他資金；利息。

10、個人賬戶資金的劃入標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？

用人單位和職工按月足額繳納基本醫(yī)療保險費的，除職個人繳費的全部記入個人賬號外，社保中心按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)將用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分劃入?yún)⒈Ｈ藛T的個人賬戶(具體標(biāo)準(zhǔn)見下表)。

注：“老工人”是指建國前參加革命工作，享受100%退休待遇的工人(以下簡稱“老工人”)。

11、基本醫(yī)療保險不予支付的費用有哪些?(1)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診或者非定點零售藥店購藥的；(2)就診和購藥不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)實施標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；

(3)因交通、醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成的傷害及后遺癥的；(4)因本人違法行為造成自身傷害或者因自殺、自殘、酗酒等原因使自身傷病而進行治療的；

(5)因工負(fù)傷、患職業(yè)病以及職工生育的醫(yī)療費用，分別按照國家和天津市的專門規(guī)定處理；

(6)國家和天津市規(guī)定的不予支付的其他情形。

12、天津市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額是如何規(guī)定的?

13、參保人員住院結(jié)算期限是如何規(guī)定的? 住院治療的結(jié)算期一次最長為90天，不足90天的按實際天數(shù)結(jié)算；超過90天，應(yīng)辦理一次出院手續(xù)，從第91天起，視為第二次住院，參保人員須重新辦理住院手續(xù)，再按第二次住院負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用。

14、基本醫(yī)療保險住院費用支付比例是如何規(guī)定的?

15、參保人員在天津市如何辦理住院手續(xù)?(1)持本人醫(yī)療保險證、醫(yī)保專用卡在定點醫(yī)院開具住院證。(2)憑住院證、醫(yī)療保險證、醫(yī)保專用卡于住院當(dāng)日或住院兩日內(nèi)開具《天津市基本醫(yī)療保險住院待遇資格確認(rèn)書》。特殊情況的可在住院4日內(nèi)補辦；在“春節(jié)”、“十一”7天長假期間住院的，前三天可直接住院，從放假的第四天開始補辦(注意所住醫(yī)院的告示)；如果已出院的，不再補辦。

16、異地安置和長期駐外地工作的參保人員如何選擇定點醫(yī)院?(1)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇三所綜合醫(yī)院和一所?？漆t(yī)院作為本人定點醫(yī)院，并由用人單位報渤海地區(qū)醫(yī)保結(jié)算中心，在所屬社保分中心辦理備案。

(2)選定的醫(yī)院原則上一個醫(yī)療內(nèi)不做變更。

(3)參保人員退休后，到家居外地的子女或親屬所在地居住半年以上者，需提供子女或親屬所在地的戶口證明、本人臨時居住證明等相關(guān)證明資料，由本人單位向所屬社保分中心辦理異地安置登記手續(xù)。

17、異地安置和長期駐外地工作的參保人員在當(dāng)?shù)刈≡盒柁k理哪些手續(xù)?

異地安置人員因病住院的，可直接在當(dāng)?shù)乇救诉x定并備案的定點醫(yī)院住院，無須再到社保分中心辦理住院登記手續(xù)。

18、參保人員因出差、探親及臨時外出等在外地急診住院怎么辦? 可直接在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，無須再到社保分中心辦理住院登記手續(xù)。

“門診特殊病”就醫(yī)

1、什么是“門診特殊病”? 按照規(guī)定，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員住院就醫(yī)的醫(yī)療費用。對部分發(fā)病人群比較大，需要長期治療，既可住院又可門診治療，年累計治療費用較多的病種，規(guī)定在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，故稱這些病種為“門診特殊病”。

2、“門診特殊病”分為幾類，包括哪些病種? “門診特殊病”分為兩類。I類：是指腎透析，腎(肝)移植術(shù)后抗排異治療，惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；Ⅱ類：是指糖尿病，肺心病，紅斑狼瘡，偏癱，精神病。(1)腎透析治療是指因患急、慢性腎功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和結(jié)腸透析療法。

(2)腎(肝)移植術(shù)后抗排異治療，是指腎(肝)移植術(shù)后，為保證腎(肝)成活而做的必須治療。

(3)癌癥的鎮(zhèn)痛治療，是指為解除中晚期癌癥病人痛苦而采取的除痛手段。

(4)偏癱是指腦血管疾病(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞)形成的一側(cè)肢體運動障礙。

(5)精神病，專指精神分類癥，情感性障礙、意向控制障礙(如縱火癖)。需經(jīng)天津市精神病?？漆t(yī)院或其認(rèn)可的醫(yī)院(?？?的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師認(rèn)定。

3、患有“門診特殊病”的參保人員怎樣辦理登記手續(xù)? 參保人員應(yīng)到具有相應(yīng)病種鑒定資質(zhì)的定點醫(yī)院(異地安置人員，應(yīng)到經(jīng)單位所屬社保分中心備案的一所當(dāng)?shù)囟壱陨厢t(yī)院)進行診斷，并由專科副主任以上醫(yī)師開具診斷證明(加蓋醫(yī)保專用章，異地安置人員可加蓋醫(yī)院章、診斷證明章)。確診為“門診特殊病”后，由參保人員或委托人在20個工作日內(nèi)到具有相應(yīng)病種登記資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)進行“門診特殊病”登記。

登記時需提供診斷證明、近期就診記錄及相關(guān)檢查結(jié)果復(fù)印件和醫(yī)療保險證復(fù)印件(異地安置人員診斷后兩個月內(nèi)可由本人或委托人將上述資料交所在單位)。經(jīng)審核符合規(guī)定的，予以登記，不符合規(guī)定的不予登記。

4、門診特殊病辦理的時間和有效期? 門診特殊病辦理時間為為每第一次發(fā)生門特疾病費用前，辦理登記鑒定手續(xù)后，門特疾病所發(fā)生的直接治療藥品方可享受門特疾病規(guī)定待遇。一次辦理兩年有效，但須注意，在兩年快到期時，請您提前1~2個月辦理新的門特疾病登記鑒定相關(guān)手續(xù)，以免影響您的就醫(yī)。

5、參保人員辦理“門診特殊病”登記手續(xù)后如何就醫(yī)? 居住天津市的參保人員應(yīng)到登記時所指定的定點醫(yī)療機構(gòu)(異地安置人員，應(yīng)到本人確定的醫(yī)療機構(gòu))就醫(yī)；癌癥的門診化療必須在二級以上醫(yī)院就醫(yī)。

6、參保人員在門診治療“門診特殊病”時應(yīng)注意哪些問題? 因“門診特殊病”與其他疾病醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)不同，因此，參保人員在門診治療“門診特殊病”和其它疾病時，須分別掛號，并主動提示醫(yī)生將“門診特殊病”與其他疾病的處方、收據(jù)等分別開具。

7、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對“門診特殊病”治療費用的支付比例是如何規(guī)定的?

起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費用，統(tǒng)籌基金支付比例：在職職工85%，退休人員90%，“老工人”為95%。

8、因同一種“門診特殊病”分別發(fā)生住院和門診治療時，起付標(biāo)準(zhǔn)如何計算? 參保人員在本內(nèi)，因同一病種分別發(fā)生住院和門診治療時，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)與門診治療的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算，(必須是同病種、同類、同名)，個人只負(fù)擔(dān)一個相對高的起付線。第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)不與門診治療“門診特殊病”的起付標(biāo)準(zhǔn)合并，一個內(nèi)只合并一次。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用，仍由參保人員個人負(fù)擔(dān)。

9、建立社區(qū)家庭病床需具備哪些條件? 同時具備以下條件，經(jīng)單位所屬社保分中心同意，定點醫(yī)療機構(gòu)可為參保人員建立家庭病床，并列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

(1)60歲以上，行動不便的；

(2)患以下疾病，并且病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)治療的； ①糖尿病伴有冠心病等嚴(yán)重合并癥； ②腦血管意外及其后遺癥； ③慢性腎病；

④肝硬化伴腹水或有其他嚴(yán)重合并癥； ⑤惡性腫瘤晚期伴其他系統(tǒng)疾??； ⑥腦血管疾病導(dǎo)致偏癱。

10、怎樣辦理社區(qū)家庭病床登記就醫(yī)手續(xù)? 按住院登記的手續(xù)辦理。符合辦理家庭病床條件的人員，應(yīng)在設(shè)立家庭病床的當(dāng)日辦理住院待遇確認(rèn)手續(xù)。

就醫(yī)前，向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)交應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。在一個內(nèi)，需多次辦理家庭病床的，每次均需辦理住(出)院手續(xù)。

11、如何辦理社區(qū)家庭病床醫(yī)療費用的結(jié)算手續(xù)? 參保人員應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清按規(guī)定應(yīng)由個人自負(fù)的費用。其他符合統(tǒng)籌基金支付的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)向市醫(yī)療保險結(jié)算中心或有關(guān)社保分中心結(jié)算。在一個內(nèi)，無論辦理幾次家庭病床，只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障行政部門公布。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用報銷比例為：在職職工87 %，退休人員92%，“老工人”90%。家庭病床年累計天數(shù)在90天內(nèi)的費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，超過90天，不再享受家庭病床醫(yī)療待遇。

12、怎樣辦理由天津市轉(zhuǎn)往外埠醫(yī)院的住院手續(xù)? 參保人員在住院期間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由轉(zhuǎn)出責(zé)任醫(yī)院填寫<天津市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表>，參保人員或家屬持此表和醫(yī)療保險證到單位所屬社保分中心辦理登記，經(jīng)審核同意后，即可轉(zhuǎn)至北京協(xié)和醫(yī)院(疑難病癥)、北京阜外醫(yī)院(心、胸外科)、北京友誼醫(yī)院(腎病)就醫(yī)。轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院的，須經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)。

13、參保人員在外埠醫(yī)院住院治療后，需定期或不定期到該醫(yī)院進行門診(住院)檢查的應(yīng)履行哪些手續(xù)? 經(jīng)批準(zhǔn)在外埠醫(yī)院住院治療后，需定期或不定期到該就醫(yī)醫(yī)院門診(住院)檢查的，參保人員先到單位所屬社保分中心登記，經(jīng)核實后，即可到該醫(yī)院復(fù)查，發(fā)生的醫(yī)療費按參保人員在外地就醫(yī)的辦法申報結(jié)算。

14、異地安置人員如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)?(1)參保人員因病在當(dāng)?shù)?省、自治區(qū)、直轄市)范圍內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，不進行登記，但發(fā)生醫(yī)療費用在報銷時須提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。

(2)轉(zhuǎn)往天津市定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，在轉(zhuǎn)人定點醫(yī)院后4個工作日內(nèi)，到單位所屬分中心登記，登記時應(yīng)提供醫(yī)療保險證、轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)院證明和轉(zhuǎn)人醫(yī)院開具的住院證。

(3)轉(zhuǎn)往天津市或當(dāng)?shù)?省、自治區(qū)、直轄市)范圍以外的，應(yīng)轉(zhuǎn)往北京協(xié)和醫(yī)院、北京阜外醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院三家醫(yī)院及市勞動保障行政部門指定的其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。轉(zhuǎn)院前，應(yīng)由本人或委托他人到單位所屬社保分中心辦理登記手續(xù)。登機時應(yīng)提供由轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)院證明和醫(yī)療保險證原件或復(fù)印件。

15、怎樣辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算手續(xù)?(1)從天津市轉(zhuǎn)往外埠醫(yī)院的住院費用，先由個人墊付。出院后將就醫(yī)的票據(jù)交本人單位，由單位到所屬社保分中心辦理結(jié)算手續(xù)：參保人員轉(zhuǎn)往外埠醫(yī)院的，按規(guī)定提高5%的醫(yī)療費用自負(fù)比例。結(jié)算時，參保人員應(yīng)向所在單位提供相關(guān)住院就醫(yī)憑證：包括有地市級以上財政部門監(jiān)制章的收據(jù)、診斷證明、就醫(yī)醫(yī)院等級證明、出院小結(jié)或病歷、與收據(jù)對應(yīng)的匯總明細(xì)(機打或手寫)。提供匯總明細(xì)確有困難的，應(yīng)提供每日明細(xì)，特殊困難無法提供每日明細(xì)的，可提供醫(yī)囑單復(fù)印件，并標(biāo)明所使用藥品、檢查、治療等項目的單價。參保人員異地安置住院轉(zhuǎn)院的，還須提供住院轉(zhuǎn)院證明等。由所在單位匯總后，交所屬社保分中心審核。經(jīng)審核后，將符合支付規(guī)定的費用撥至個人的社會保障卡上。

(2)異地安置人員在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)住院，轉(zhuǎn)往天津市定點醫(yī)療機構(gòu)的，需先與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)自行結(jié)算住院費用，并按上述相關(guān)規(guī)定由所在單位統(tǒng)一辦理報銷手續(xù)。

門(急)診就醫(yī)

1、什么是門(急)診大額醫(yī)療費? 門(急)診大額醫(yī)療費是指參保人員在一個醫(yī)療內(nèi)發(fā)生的，數(shù)額累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上，至5000元（“老工人”10000元)之間的門(急)診醫(yī)療費用。

2、參保人員怎樣申報門(急)診大額醫(yī)療費? 參保人員到與社保中心門診聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院就醫(yī)的，要攜帶醫(yī)療保險證、醫(yī)?？?在醫(yī)保卡未下發(fā)之前須攜帶本人身份證)。就醫(yī)后，只須與醫(yī)院結(jié)清個人應(yīng)承擔(dān)的費用，其余費用，由醫(yī)院與社保分中心結(jié)算。

3、門(急)診大額醫(yī)療費的報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的?(1)報銷范圍：在定點醫(yī)療機構(gòu)門(急)診就醫(yī)的藥費、檢查費、治療費等費用以及在定點零售藥店的購藥費等。上述費用應(yīng)符合基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。

(2)報銷標(biāo)準(zhǔn)：對于超過起付線標(biāo)準(zhǔn)至5000元(“老工人”10000元)之間的醫(yī)療費報銷標(biāo)準(zhǔn)，見下表：

大額醫(yī)療費救助

4、什么是大額醫(yī)療費救助? 大額醫(yī)療費救助是指在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，由國家制定政策，統(tǒng)一籌集大額醫(yī)療費救助資金，對參保人員在一個內(nèi)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，至大額醫(yī)療費救助最高支付限額之間部分的醫(yī)療費，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予救助的一種制度。大額醫(yī)療費救助是對基本醫(yī)療保險的重要補充，對提高參保人員醫(yī)療保障水平，減輕個人負(fù)擔(dān)發(fā)揮著重要作用。

5、享受大額醫(yī)療保險救助的標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的? 享受大額醫(yī)療費救助的標(biāo)準(zhǔn)為：超過當(dāng)年醫(yī)療保險最高支付限額(2008年為44000元)以上，至大額醫(yī)療費救助最高支付限額(2008年為25萬元)之間部分的費用按80%比例給予支付(“老工人”支付比例為95%)。大額醫(yī)療費救助實行繳費享受，不繳費不享受的原則。

6、職工發(fā)生醫(yī)療費用，外地發(fā)生的全額墊付醫(yī)療費用，本地因網(wǎng)絡(luò)故障或其他原因發(fā)生的全額墊付醫(yī)療費用，首次報銷金額須在2000元以上，以后每次報銷醫(yī)療費用發(fā)生金額須在1000元以上，職工醫(yī)療費用申報期限，本發(fā)生醫(yī)療費用本地須在次1月7日之前、外地費用須在1月25日前全部申報完畢，逾期不予受理。

就醫(yī)注意事項

1、參保人員怎樣選擇定點醫(yī)院就醫(yī)? 參保人員應(yīng)根據(jù)病情選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。一般來講，級別較低的醫(yī)院更利于解決常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病治療和術(shù)后恢復(fù)期的治療。大型綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院主要解決危急重癥、疑難病癥的診斷問題。因此根據(jù)病情合理選擇醫(yī)院，既可以對癥治療，避免延誤病情，又可以節(jié)省不必要的費用開支。

2、如何知道醫(yī)院是否醫(yī)療保險定點結(jié)算醫(yī)院? 在醫(yī)院就醫(yī)時務(wù)必請您注意觀察有無“天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點標(biāo)示牌”，而且右上角的“SI”標(biāo)示綠色有效，紅色已作廢。

3、參保人員在住院期間應(yīng)注意什么問題?(1)為加強基本醫(yī)療保險基金管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員合法權(quán)益，社保中心與定點醫(yī)院簽訂了《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對費用總額、次均住院費用、次均住院天數(shù)等指標(biāo)進行了約定，這些指標(biāo)是依據(jù)定點醫(yī)院歷年的情況確定的，是醫(yī)院全年控制費用的平均值，而不是針對某一參保人員的。目前，個別醫(yī)院存在只要參保人員住院就醫(yī)的住院天數(shù)或費用超過次均天數(shù)、費用平均值，即使參保患者仍需繼續(xù)住院治療，但醫(yī)院卻要求病人辦理出院手續(xù)，隨后再次辦理住院手續(xù)的現(xiàn)象，使參?；颊叨嘭?fù)擔(dān)醫(yī)療費用，損害了參保人員的利益。如遇到這種情況，參保人員要維護自身利益。

(2)天津市衛(wèi)生局規(guī)定，醫(yī)療單位必須為門診、急診、住院病人提供每日醫(yī)療費明細(xì)賬單，即實行“一日清單制”，內(nèi)容包括：檢查治療項目、單價、數(shù)量、金額及住院預(yù)交金，藥品名稱、規(guī)格、單價、數(shù)量、總價及其他費用明細(xì)。有了“一日清單”，參保人員可以及時了解進行了哪些治療和檢查，用了哪些藥物，花了多少錢，做到明明白白看病。

(3)住院期間一定要隨身攜帶醫(yī)療保險證、醫(yī)保專用卡、以備查驗。

(4)參保人員就醫(yī)時，要注意了解醫(yī)療服務(wù)收費項目，哪些是自費的，哪些是醫(yī)?？梢詧箐N的。如果醫(yī)院建議使用自費項目，本人或其親屬同意使用的，應(yīng)簽字確認(rèn)或與醫(yī)院簽訂協(xié)議。

4、參保人員在辦理出院結(jié)算時要注意哪些問題? 出院時，參保人員要與醫(yī)院結(jié)清應(yīng)該由個人承擔(dān)的費用，醫(yī)院一般情況下在3日內(nèi)結(jié)清，特殊情況應(yīng)該在7日內(nèi)結(jié)清。

參保人員在住院期間，除個人負(fù)擔(dān)的費用外，其他費用均由定點醫(yī)院與市醫(yī)療保險結(jié)算中心或社保分中心進行結(jié)算。

5、對參保人員出院帶藥量和門診藥量有何規(guī)定? 根據(jù)規(guī)定，參保人員住院醫(yī)療出院時，原則上不帶藥，一般情況下出院帶藥量為3~7日量。門診治療慢性疾病取藥1周量，最多不超過2周量。

6、對騙取基本醫(yī)療保險待遇的參保人員如何處理? 參保人員采取冒名頂替就醫(yī)，涂改、偽造醫(yī)療費票據(jù)等弄虛作假行為，騙取基本醫(yī)療保險待遇的，由社保中心按照勞動保障行政部門的處理決定，追回所騙取的醫(yī)療保險基金，構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

7、與天津市政策統(tǒng)一后如何就醫(yī)? 與天津市政策統(tǒng)一后，實行持卡(醫(yī)?？?就醫(yī)，網(wǎng)絡(luò)結(jié)算。但在2009年1月1日塘沽區(qū)與天津市醫(yī)保政策并軌后，在市區(qū)醫(yī)保政策并軌的初期，醫(yī)?？ㄎ聪掳l(fā)之前，請您攜帶身份證就醫(yī)，在醫(yī)?？ㄏ掳l(fā)之后使用身份證就醫(yī)將自動終止。發(fā)生醫(yī)療費用后根據(jù)天津市政府的規(guī)定給予報銷。8、09年市區(qū)醫(yī)保政策統(tǒng)一后，在08年所開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證，有效期截止到08年12月31日24時。自09年1月1日0時始塘沽區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)暫無外埠轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院權(quán)。

9、市區(qū)醫(yī)保并軌后，按照國家人力資源和社會保障部以及天津市政府有關(guān)社會保險稽核管理規(guī)定，市稽核執(zhí)法部門將采取暗訪、夜查、定向檢查、定期和不定期檢查、錄像、錄音等方式進行檢查，杜絕冒名頂替、掛床住院、以物充藥、變相收費等問題的發(fā)生，上述問題一經(jīng)查實，除追回全年己報銷的全部費用外，視情節(jié)輕重給予取消參保人員醫(yī)療保險待遇，直至追究法律責(zé)任。對接診醫(yī)師和醫(yī)院也將給予相應(yīng)的處罰，直至取消醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的資格。

因此：提醒您在就醫(yī)時一定要實事求是，以維護您和醫(yī)院、醫(yī)師的合法權(quán)益。如有不明事宜，請您致電：25808617；25808570進行咨詢。對違規(guī)醫(yī)療費用舉報電話：25808617，25802877