第一篇：附表7《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》

附表7

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書

設(shè)置單位（人）：（章）組建負(fù)責(zé)人：（章）登記號：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申請日期： 2016年06月 16 日 批準(zhǔn)文號： 字（）第 號

中華人民共和國衛(wèi)生部制 附表5-1-1

填表說明

1.此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼；按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)[1991]第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。

3.附表5-2 隸屬關(guān)系；在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4.附表5-2 所有制形式；在后面的括號中填寫項目的號碼，只能填一個。5.附表5-2 服務(wù)對象；填寫要求同4。

6.附表5-2 法定代表人；醫(yī)療單位擁有法人地位者，只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療單位若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7.附表5-3 在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“√”方式填報。

8.附表5-3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9.附表5-3 只開展?？撇≡\斷的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10.附表5-4 在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。

11.附表5-4-1 職工總數(shù)；管理人員，按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員，也不包括獨立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其它技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

12.附表5-4-1 人員分類；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。

13.附表5-4-1 第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表5-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表5-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財務(wù)人員”及“其他人員”之和。

14.附表5-4-1 具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)該填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項目?！捌渌嗅t(yī)”措尚評定技術(shù)職稱的中醫(yī)。“其他初級衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。

15.附表5-4-2 管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財務(wù)人員除外。

-2-附表5-1-2

16.附表5-4 其他人員；措原在大專院校、中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非專業(yè)衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17.附表5-4 康復(fù)治療治療人員措從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

18.附表5-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。

19.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項，在1994年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。

20.附表5-6 出院人數(shù)；措所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)

21.附表5-6平均開放床位數(shù)；以及實際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)”（365天或366天）除所得的商數(shù)。

22.附表5-6 實際占用的總床日數(shù)；措各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際實際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。

23.附表5-6 實際開放病床數(shù)；措本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。

24.附表5-6 出院者占用的總床日數(shù)；措出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。25.附表5-6 出院者平均住院日計算公式：

[出院者占用總床日數(shù)] / [出院人數(shù)] 26.附表5-6 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式：

[出院人數(shù)] / [平均開放病床數(shù)] 27.附表5-6 床位使用率計算公式：

[實際占用總床日數(shù)] / [實際開放總床日數(shù)] 28.附表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：

[上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)(元)] / [上一年全年門診診療人次總數(shù)] 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等住院收入。29.附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：

[上一年全年出院者醫(yī)療費用總數(shù)(元)] / [上一年全年出院總?cè)藬?shù)] 住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。30.附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：

[平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)] / [住院者平均住院日]

-3-附表5—2 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：登 記 號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：開業(yè)日期： 年 月□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式：⑴全民 ⑵集體 ⑶私人 ⑷中外合資合作 ⑸其他（）⑴.中央屬 ⑵.省、自治區(qū)、直轄市屬 ⑶.直轄市區(qū)、省轄市、地 區(qū)(盟)屬隸屬⑷.省轄市區(qū)、地轄市屬 ⑸.縣(旗)屬 ⑹.街道辦事處屬 ⑺.鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬關(guān)系⑻.村屬 ⑼.其他（）主管單位名稱：服務(wù)對象： ⑴.社會 ⑵.內(nèi)部 ⑶.境外人員 ⑷.社會＋境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：郵政編碼：□□□□□□電話：傳真：姓名： 性別： □男 □女主要出生年月： 專業(yè)：負(fù)責(zé)職務(wù)： 職稱：人最高學(xué)歷：2姓名： 性別： □男 □女法定出生年月： 專業(yè)：代表職務(wù)： 職稱：人最高學(xué)歷：占地面積（m）2建筑面積（m）建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積（m）2資金總計（萬元）固定資金（萬元）流動資金（萬元）服務(wù)方式： □門診 □急診 □住院 □家庭 □巡診 □其他床位數(shù)：備注：牙科診椅數(shù)：

-4-附表5—3—1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表 請在□中劃“√”代碼□01.□02.□03.□03.01□03.02□03.03□03.04□03.05□03.06□03.07□03.08□03.09□03.10□03.11□04.□04.01□04.02□04.03□04.04□04.05□04.06□04.07□04.08□04.09□05.□05.01□05.02□05.03□05.04□05.05診療科目預(yù)防保健科全科醫(yī)療科內(nèi)科 呼吸內(nèi)科專業(yè) 消化內(nèi)科專業(yè) 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 心血管內(nèi)科專業(yè) 血液內(nèi)科專業(yè) 腎病學(xué)專業(yè) 內(nèi)分泌專業(yè) 免疫學(xué)專業(yè) 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 老年病專業(yè) 其他外科 普通外科專業(yè) 神經(jīng)外科專業(yè) 骨科專業(yè) 泌尿外科專業(yè) 胸外科專業(yè) 心臟大血管外科專業(yè) 燒傷科專業(yè) 整形外科專業(yè) 其他婦產(chǎn)科 婦科專業(yè) 產(chǎn)科專業(yè) 計劃生育專業(yè) 優(yōu)生學(xué)專業(yè) 生殖健康與不孕癥專業(yè)備注代碼□05.06□06.□06.01□06.02□06.03□06.04□06.05□06.06□07.□07.01□07.02□07.03□07.04□07.05□07.06□07.07□07.08□07.09□07.10□07.11□07.12□08.□08.01□08.02□08.03□08.04□08.05□08.06□09.□09.01 其他診療科目備注婦女保健科 青春期保健專業(yè) 圍產(chǎn)期保健專業(yè) 更年期保健專業(yè) 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 婦女營養(yǎng)專業(yè) 其他兒科 新生兒專業(yè) 小兒傳染病專業(yè) 小兒消化專業(yè) 小兒呼吸專業(yè) 小兒心臟病專業(yè) 小兒腎病專業(yè) 小兒血液病專業(yè) 小兒神經(jīng)病專業(yè) 小兒內(nèi)分泌專業(yè) 小兒遺傳病專業(yè) 小兒免疫專業(yè) 其他小兒外科 小兒普通外科專業(yè) 小兒骨科專業(yè) 小兒泌尿外科專業(yè) 小兒胸心外科專業(yè) 小兒神經(jīng)外科專業(yè) 其他兒科保健科 兒童生長發(fā)育專業(yè)

-5-附表5—3—2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表 請在□中劃“√”代碼□09.02□09.03□09.04□09.05□09.06□10.□11.□11.01□11.02□11.03□11.04□12.□12.01□12.02□12.03□12.04□12.05□12.06□13.□13.01□13.02□13.03□14.□14.01□14.02□14.03□14.04□15.診療科目 兒童營養(yǎng)專業(yè) 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 兒童五官保健專業(yè) 兒童康復(fù)專業(yè) 其他眼科耳鼻咽喉科 耳科專業(yè) 鼻科專業(yè) 咽喉科專業(yè) 其他口腔科 口腔內(nèi)科專業(yè) 口腔頜面外科專業(yè) 正畸專業(yè) 口腔修復(fù)專業(yè) 口腔預(yù)防保健專業(yè) 其他皮膚科 皮膚病專業(yè) 性傳播疾病專業(yè) 其他□21.醫(yī)療美容科 美容外科 美容牙科 美容皮膚科 美容中醫(yī)科精神科□23.□23.01□23.02□23.03職業(yè)病科 職業(yè)中毒專業(yè) 塵肺專業(yè) 放射病專業(yè)□22.運動醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科□20.急診醫(yī)學(xué)科□18.□19.地方病科腫瘤科□17.結(jié)核病科□16.□16.01□16.02□16.03□16.04□16.05□16.06□16.07傳染病科 腸道傳染病專業(yè) 呼吸道傳染病專業(yè) 肝炎專業(yè) 蟲媒傳染病專業(yè) 動物源性傳染病專業(yè) 蠕蟲病專業(yè) 其他備注代碼□15.01□15.02□15.03□15.04□15.05□15.06□15.07□15.08診療科目 精神病專業(yè) 精神衛(wèi)生專業(yè) 藥物依賴專業(yè) 精神康復(fù)專業(yè) 社區(qū)防治專業(yè) 臨床心理專業(yè) 司法精神專業(yè) 其他備注

-6-附表5—3—3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表 請在□中劃“√”代碼□23.04□23.05□23.06□24.□25.□26.□30.□30.01□30.02□30.03□30.04□30.05□31.□32.□32.01□32.02□32.03□32.04□32.05□32.06□32.07□32.08□32.09□32.10□32.11□50.□50.01診療科目 物理因素?fù)p傷專業(yè) 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) 其他臨終關(guān)懷科特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科備注代碼□50.02□50.03□50.04□50.05□50.06□50.07□50.08□50.09□50.10□50.11□50.12□50.13□50.14□50.15□50.16□50.17□50.18診療科目 外科專業(yè) 婦產(chǎn)科專業(yè) 兒科專業(yè) 皮膚科專業(yè) 眼科專業(yè) 耳鼻喉科專業(yè) 口腔科專業(yè) 腫瘤科專業(yè) 骨傷科專業(yè) 肛腸科專業(yè) 老年病科專業(yè) 針炙科專業(yè) 推拿科專業(yè) 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) 急診科專業(yè) 預(yù)防保健科專業(yè) 其他民族醫(yī)學(xué)科 維吾爾醫(yī)學(xué) 藏醫(yī)學(xué) 蒙醫(yī)學(xué) 彝醫(yī)學(xué) 傣醫(yī)學(xué) 其他中西醫(yī)結(jié)合科重癥監(jiān)護(hù)室（綜合）管理科室 感染（管理）科備注麻醉科醫(yī)學(xué)檢驗科 臨床體液、血液專業(yè) 臨床微生物學(xué)專業(yè) 臨床生化檢驗專業(yè) 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 其他病理科□51.醫(yī)學(xué)影像科 X線診斷專業(yè) CT診斷專業(yè) 磁共振成像診斷專業(yè) 核醫(yī)學(xué)專業(yè) 超聲診斷專業(yè) 心電診斷專業(yè) 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□51.01□51.02□51.03□51.04□51.05□51.06□52.□61.□99.□99.01 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 介入放射學(xué)專業(yè) 放射治療專業(yè) 其他中醫(yī)科 內(nèi)科專業(yè)

-7-附表5—4—1 人 員 情 況職工總數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護(hù)理人員放射技術(shù)人員口腔技術(shù)人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員主任技師副主任技師主管技師技師技士主任技師副主任技師主管技師技師技士中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中:營養(yǎng)師。助產(chǎn)士其他技士其中:營養(yǎng)士。其他衛(wèi)技人員其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中:中醫(yī)學(xué)徒、一技之長。

-8-附表5—4—2 人 員 情 況研究人員教學(xué)人員研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員教授副教授講師助教主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師（中醫(yī)類）中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師（西醫(yī)類）主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士助理醫(yī)師管理人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中:高級、中級、初級。無職稱人員工程技術(shù)人員財會人員其他人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員高級會計師會計師助理會計師會計員高級職稱中級職稱工人康復(fù)診療人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員

-9-附表5—5 儀器設(shè)備情況設(shè)備名稱⑴.伽瑪?shù)盯?核磁共振成像儀(MRI)⑶.全身CT⑷.頭部CT大型設(shè)備儀器⑸.鈷—60治療儀⑹.直線加速器⑺.500mAX光機(jī)⑻.800mAX光機(jī)⑼.1000mA以上X光機(jī)⑽.r—照相機(jī)⑾.體外循環(huán)機(jī)1234普通設(shè)備567891011注：普通設(shè)備欄如不夠，請?zhí)钪粮巾摗?2***819202122數(shù)量⑿.腹腔鏡⒀.碎石機(jī)⒁.彩色多普勒成像儀⒂.自動生化分析儀(10W以上)⒃.血液透析機(jī)⒄.環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備⒅.PET⒆.X刀⒇.超高速CT(UFCT)(21).眼科準(zhǔn)分子激光治療儀設(shè)備名稱數(shù)量

普通設(shè)備附頁普通設(shè)備名稱數(shù)量普通設(shè)備名稱數(shù)量

-11-附表5—6 提交文件、證件和上級主管部門意見1、2、3、申請校驗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交的有關(guān)證件及資料4、5、6、7、8、9、上級主管部門意見（公章）年 月 日

-12-附表5—7 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日局長核批 簽字： 年 月 日

-13-附表5—8 核準(zhǔn)登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：法定代理人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積：平方米診療科目：建筑面積：平方米床位數(shù)：其他項目：牙椅數(shù)：核準(zhǔn)藥品種類：

-14-附表5—9 核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記錄 記錄人員簽字： 年 月 日備注

第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書（定稿）

附表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書

設(shè)置單位（人）（章）組建負(fù)責(zé)人（章）登

記

號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）

申請日期 年 月 日 批準(zhǔn)文號 字（）第 號 浙 江 省 衛(wèi) 生 廳 制

填 表 說 明

一、封面的填寫

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。

2、設(shè)置單位（人）：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資人。

3、組建負(fù)責(zé)人：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)任負(fù)責(zé)人。

4、登記號：即醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼。按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。除“診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室（所）”為12位碼外，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為18位碼。

5、申請日期：指注冊書上交衛(wèi)生行政主管部門的日期。

6、批準(zhǔn)文號：由省、各市（地）衛(wèi)生行政主管部門統(tǒng)一編號填寫。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況的填寫：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：指經(jīng)由衛(wèi)生行政主管部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱應(yīng)由識別名稱和通用名稱依次組成。（請參照衛(wèi)生部第35號令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第四十條）。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：只能填一個。

3、所有制形式：在后面括號中填寫應(yīng)選項的號碼，只能填一個。

4、隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據(jù)設(shè)置單位確定。例：該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是省屬，那么它的隸屬關(guān)系填省屬（2）；若該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是地區(qū)屬，它的隸屬關(guān)系填地區(qū)屬（3）；企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按此確定，不能籠統(tǒng)地劃歸其他類（9）中。

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：只能填一個。

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級：已參加醫(yī)院評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫評審結(jié)果，尚未評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫“尚未評審”。

7、設(shè)置單位：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資人。

8、設(shè)置單位性質(zhì)：只能填一個。

9、主管單位名稱：即設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門的名稱。

10、服務(wù)對象：只選擇一項填在括號中。

11、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。其中出生年月日欄，應(yīng)將日期也填報上，專業(yè)欄填寫所修專業(yè)，不要填工作科室專業(yè)名稱。

12、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際占用數(shù)填寫。

13、資金總計：固定資金加流動資金，應(yīng)與月報表中的資金占用額一致。

14、固定資金：月報表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。

三、診療科目的填寫： 在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃√方式填報，醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報至所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。如分二級科目的，一定要先將一級科目劃√。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如中小學(xué)、幼兒園衛(wèi)生室）無醫(yī)生有護(hù)士的填報預(yù)防保健科；有醫(yī)生但未分?？频?，填報全科醫(yī)療科。

四、人員情況的填寫： 在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。各科人員數(shù)填寫完后，認(rèn)真核對，合計準(zhǔn)確。

1、職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計在職工總數(shù)中?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

2、人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。

3、“人員情況”第一行“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和?！叭藛T情況”第一行“其他技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“工程技術(shù)人員”和“財會人員”之和?！叭藛T情況”第一行“行政后勤人員數(shù)”應(yīng)為“管理人員”和“其他人員”之和。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)需填上鄉(xiāng)村醫(yī)生、村衛(wèi)生員數(shù)。

4、具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項目。但其人員數(shù)不統(tǒng)計在職工總數(shù)中。

5、“其他中醫(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。

6、“管理人員”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人（正副院長、正副書記）和職能科室（包括院辦公室、人?？?、醫(yī)教科、護(hù)理部、總務(wù)科）的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，設(shè)備科的工程技術(shù)人員和財務(wù)人員除外。

7、“其他人員”指除“管理人員”以外的其他行政后勤人員。

8、“康復(fù)治療人員”指從事運動治療、作業(yè)治療、語言治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療人員。

五、儀器設(shè)備的填寫： “普通設(shè)備”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫，只填名稱，不要填數(shù)量。

六、業(yè)務(wù)工作概況的填寫：

1、出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。

2、平均開放病床數(shù)：以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或是366天）除所得的商數(shù)。

3、實際占用總床日數(shù)：指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。

4、實際開放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床。

5、出院者占用總床日數(shù)：指出院者住院日數(shù)的總和。

6、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式： 出院人數(shù) /平均開放病床數(shù)

7、出院者平均住院日計算公式： 出院者占用床日數(shù) / 出院實際占用總床日數(shù) / 實際開放總床日數(shù)

9、國家撥款中：經(jīng)常性撥款指財政撥給醫(yī)院的差額補(bǔ)助；?？钪肛斦ｍ棑芸睢?/p>

10、業(yè)務(wù)收入：指醫(yī)院的收入合計，含醫(yī)療、藥品、試劑和其它收入。

11、業(yè)務(wù)補(bǔ)助和專項補(bǔ)助：指工業(yè)及其它部門舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由主辦單位撥給的業(yè)務(wù)性補(bǔ)助和專項補(bǔ)助經(jīng)費。

12、集資：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各種名義集資款。

13、貸款：指醫(yī)院向銀行或向財政貸、借入的資金。

14、收入來源的其它收入包括專用基金中的藥品優(yōu)惠價收入。

15、檢查費：包括檢查收入、放射收入、化驗收入。

16、門診收入分類中各欄相加應(yīng)等于決算報表中門診藥品收入之和，未單獨立項的收入均列入其它欄。

17、住院收入分類中各欄相加應(yīng)等于年終決算報表中住院收入加住院藥品收入之和。未單獨立項的收入均列入其它欄。

18、診療費：指新醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)中的門診、住院診療費收入。

19、基本工資：工資目開支的工資。20、獎金補(bǔ)貼：指各類獎金支出及業(yè)余醫(yī)療補(bǔ)貼。

21、藥品購置：指藥品費支出。

22、設(shè)備購置：在專用基金、專項撥款中列支的各種設(shè)備人數(shù)

8、床位使用率（%）計算公式： 購置費。

23、消耗品購置：指衛(wèi)生材料、其它材料、低值易耗品支出。

24、維修：指在專用基金、專項撥款中列支的各種維修費。

25、其他：指補(bǔ)助工資－業(yè)余醫(yī)療提成＋職工福利＋公務(wù)費＋原材料＋業(yè)務(wù)費＋租賃費＋其他費用＋院長基金支出＋集體福利基金支出。

26、平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）/（上一年全年門診診療人次總數(shù)＋急診診療人次總數(shù)）門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等收入。

27、平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）/ 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等收入。

28、出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）/ 出院者平均住院日

七、提交文件、證件和上級主管部門意見的填寫 表內(nèi)只填寫目錄，具體內(nèi)容用附件另附（用十六開紙大?。?/p>

（一）申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件：

1、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》（附件1）；（申請設(shè)置新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫此表，符合有關(guān)規(guī)定已批準(zhǔn)開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫，但應(yīng)附批準(zhǔn)文件）。

2、資信證明（由注冊的會計師事務(wù)所或?qū)徲嫀熓聞?wù)所出具，企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均由上級主管部門出具）（附件2）。

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽字表（附表3）。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人任職證明（附件4）。（附職務(wù)任免通知、文件）。

5、主要科室負(fù)責(zé)人名錄（內(nèi)容為科室、姓名、性別、職稱、職務(wù)、學(xué)歷、身份證號碼）（附件5）。

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度目錄（附件6）。

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計平面圖的復(fù)印件（附件7）。

8、房產(chǎn)證明或房屋租賃證明（附件8）。

（二）上級主管部門簽署意見：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門填寫。

八、審查意見以后各項由縣級以上衛(wèi)生行政部門填寫。

1、審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見依照登記注冊權(quán)限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊書逐級上報衛(wèi)生行政部門簽署意見，最后由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門作出審核、審查意見。

2、核準(zhǔn)登記事項核準(zhǔn)藥品種類：不設(shè)床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣級衛(wèi)生行政部門規(guī)定并進(jìn)行核準(zhǔn)。

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

開業(yè)日期 年 月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省屬（3）市屬（4）縣（市、區(qū)）屬（5）街道辦事處屬（6）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（7）村屬（8）其他 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)醫(yī)院（3）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（4）民族醫(yī)醫(yī)院（5）口腔醫(yī)院（6）腫瘤醫(yī)院（7）兒童醫(yī)院（8）精神病醫(yī)院（9）傳染病醫(yī)院（10）心血管病醫(yī)院（11）血液病醫(yī)院（12）皮膚病醫(yī)院（13）整形外科醫(yī)院（14）美容醫(yī)院（15）康復(fù)醫(yī)院（16）療養(yǎng)院（17）婦幼保健院（18）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道衛(wèi)生院（19）綜合門診部（20）中醫(yī)門診部（21）中西醫(yī)結(jié)合門診部（22）民族醫(yī)門診部（23）普通?？崎T診部（24）口腔門診部（25）整形外科門診部（26）醫(yī)療美容門診部（27）診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室（28）中醫(yī)診所（29）中西醫(yī)結(jié)合診所（30）民族醫(yī)診所（31）口腔診所（32）美容整形外科診所（33）醫(yī)療美容診所（34）精神衛(wèi)生診所（35）中小學(xué)衛(wèi)生保健所（36）衛(wèi)生站（37）村衛(wèi)生（室）所（38）口腔病防治所（39）職業(yè)病防治所（40）職業(yè)病防治院（41）急救戰(zhàn)（42）急救中心（43）市級臨床檢驗中心（44）省臨床檢驗中心（45）護(hù)理站（46）護(hù)理院（47）其它（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級： 設(shè)置單位： 設(shè)置單位性質(zhì)：（1）衛(wèi)生行政部門（2）其它行政部門（3）事業(yè)（4）企業(yè)（5）社會團(tuán)體（6）醫(yī)學(xué)院校（7）個體（8）其他（）主管單位名稱： 服務(wù)對象：（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址： 所在地為：（1）城鎮(zhèn)（2）鄉(xiāng)村（）電話： 傳真： 郵政編碼：□□□□□□ 主要 姓名 性別□男 □女 主要 姓名 性別□男 □女 負(fù)責(zé) 出生年月 專業(yè) 負(fù)責(zé) 出生年月 專業(yè) 人 職務(wù) 職稱 人 職務(wù) 職稱 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地面積 ㎡ 建筑面積 ㎡ 建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表 請在□中劃“√”

代碼

診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 小兒心臟病專業(yè) □01、預(yù)防保健科 □07、05 小兒腎病專業(yè) □02、全科醫(yī)療科 □07、06 小兒血液病專業(yè) □07、07 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □07、08內(nèi)科 □03、小兒內(nèi)分泌專業(yè) □07、09呼吸內(nèi)科專業(yè) □03、01

小兒遺傳病專業(yè) □07、10消化內(nèi)科專業(yè) □03、02 □07、11小兒免疫專業(yè) 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □03、03 □07、12其他 心血管內(nèi)科專業(yè) □03、04

血液內(nèi)科專業(yè) □03、05 腎病學(xué)專業(yè) □03、06 小兒外科 □08、內(nèi)分泌專業(yè) □03、07 小兒普通外科專業(yè) □08、01免疫學(xué)專業(yè) □03、08

小兒骨科專業(yè) □08、02變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □03、09 小兒泌尿外科專業(yè) □08、03老年病專業(yè) □03、10 小兒胸心外科專業(yè) □08、04其他 □03、11 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □08、05□08、06其他 外科 □04、普通外科專業(yè) □04、01 □09、兒童保健科 神經(jīng)外科專業(yè) □04、02 □09、01兒童生長發(fā)育專業(yè) 骨科專業(yè) □04、03 □09、02兒童營養(yǎng)專業(yè) 泌尿外科專業(yè) □04、04 □09、03兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 胸外科專業(yè) □04、05 □09、04兒童五官保健專業(yè) □04、06 心臟大血管外科專業(yè) □09、05兒童康復(fù)專業(yè) □04、07 燒傷科專業(yè) □09、06其他 □04、08 整形外科專業(yè) □

10、眼科 婦產(chǎn)科 □05、婦科專業(yè) □05、01 □

11、耳鼻咽喉科 產(chǎn)科專業(yè) □05、02 耳科專業(yè) □11、01計劃生育專業(yè) □05、03 鼻科專業(yè) □11、02優(yōu)生學(xué)專業(yè) □05、04 咽喉科專業(yè) □11、03生殖健康與不孕癥專業(yè) □05、05 □11、04其他 □05、06 其他 口腔科 □

12、口腔內(nèi)科專業(yè) □12、01婦女保健科 □06、口腔頜面外科專業(yè) □12、02青春期保健專業(yè) □06、01 正畸專業(yè) □12、03圍產(chǎn)期保健專業(yè) □06、02 口腔修復(fù)專業(yè) □12、04更年期保健專業(yè) □06、03 口腔預(yù)防保健專業(yè) □12、05婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □06、04 □12、06其他 婦女營養(yǎng)專業(yè) □06、05 □06、06 其他 □

13、皮膚科 □13、01皮膚病?？?□07、兒科 □13、02性傳播疾病專業(yè) □07、01 新生兒專業(yè) 其他 □13、03□07、02 小兒傳染病專業(yè) 小兒消化專業(yè) □07、03 小兒呼吸專業(yè) □07、04 □

14、醫(yī)療美容科

代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 精神科 □

15、□30、04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 精神病專業(yè) □15、01 □30、05其他 精神衛(wèi)生專業(yè) □15、02 藥物依賴專業(yè) □15、03 □

31、病理科 精神康復(fù)專業(yè) □15、04 □15、05 社區(qū)防治專業(yè) 醫(yī)學(xué)影像科 □

32、□15、06 臨床心理專業(yè) X線診斷專業(yè) □32、01□15、07 司法精神專業(yè) CT診斷專業(yè) □32、02其他 □15、08 磁共振成像診斷專業(yè) □32、03核醫(yī)學(xué)專業(yè) □32、04超聲診斷專業(yè) □32、05傳染科 □

16、心電診斷專業(yè) □32、06腸道傳染病專業(yè) □16、01 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□32、07呼吸道傳染病專業(yè) □16、02 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □32、08肝炎專業(yè) □16、03 介入放射學(xué)專業(yè) □32、09蟲媒傳染病專業(yè) □16、04 放射治療專業(yè) □32、10□16、05 動物源性傳染病專業(yè) 其他 □32、11□16、06 蠕蟲病專業(yè) □16、07 其他 中醫(yī)科 □50、內(nèi)科專業(yè) □50、01□

17、結(jié)核病科 外科專業(yè) □50、02婦產(chǎn)科專業(yè) □50、03□

18、地方病科 兒科專業(yè) □50、04皮膚科專業(yè) □50、05□

19、腫瘤科 眼科專業(yè) □50、06耳鼻咽喉科專業(yè) □50、07□20、急診醫(yī)學(xué)科 口腔科專業(yè) □50、08腫瘤科專業(yè) □50、09□

21、康復(fù)醫(yī)學(xué)科 骨傷科專業(yè) □50、10肛腸科專業(yè) □50、11□

22、運動醫(yī)學(xué)科 老年病科專業(yè) □50、12針灸科專業(yè) □50、13職業(yè)病科 □

23、推拿科專業(yè) □50、14職業(yè)中毒專業(yè) □23、01 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □50、15塵肺專業(yè) □23、02 急診科專業(yè) □50、16放射病專業(yè) □23、03 預(yù)防保健科專業(yè) □50、17物理因素?fù)p傷專業(yè) □23、04 其他 □50、18□23、05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □23、06 其他 民族醫(yī)學(xué)科 □

51、維吾爾醫(yī)學(xué) □51、01□

24、臨終關(guān)懷科 藏醫(yī)學(xué) □51、02蒙醫(yī)學(xué) □51、03□

25、特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 彝醫(yī)學(xué) □51、04□51、05傣醫(yī)學(xué) □

26、麻醉科 □51、06其他 □30、醫(yī)學(xué)檢驗科 □30、01 臨床體液、血液專業(yè) □

52、中西醫(yī)結(jié)合科 □30、02 臨床微生物學(xué)專業(yè) 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □30、03

行政后勤

職工 其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 人員數(shù) 人數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人員數(shù) 中醫(yī)主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī)主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 人 員 情 況

（一）醫(yī)生 中藥主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師中藥劑師 中藥劑士

人員 西藥主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師檢驗師 檢驗士

人員 護(hù)理主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 護(hù)士 護(hù)理員 人員 放射主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技士 技術(shù)人員 口腔主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技工 技術(shù) 人員 中西醫(yī) 其他技師 其中： 助產(chǎn)士 其他技工 其中： 結(jié)合醫(yī)師 營養(yǎng)師 營養(yǎng)士 其他 衛(wèi)技其他中醫(yī) 其他初級 其中： 一技之長 人員 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學(xué)徒 研究研究員 副研究員 助理研究員實習(xí)研究員

人員 教學(xué)教授 副教授 講師 助教 人員

人

員

情

況

（二）主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師 中醫(yī)士 管 副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師

西醫(yī)師 西醫(yī)士

主任西醫(yī)師 副主任藥師 主管中藥師中藥師 中藥士

主任中藥師 理 副主任西藥師主管西藥師西藥師 西藥士

主行西藥師 人 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 護(hù)士

主任護(hù)師 副主任技師 主管技師 技師 技士 主任技師 員 其中：高級 中級 高級 其他技術(shù)人員 無職稱人員 工程師 助理工程師技術(shù)員 無職稱

工程技 高級工程師 術(shù)人員 會計師 助理會計師會計員 無職稱

財會 高級會計師 人員 中級職稱： 無職稱 其它人員 高級職稱 康復(fù)治療人員： 工人： 村衛(wèi)生員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生：

儀 器 設(shè) 備 情 況 名 稱

數(shù) 量名 稱 數(shù) 量（1）伽瑪?shù)叮?0）Y—照相機(jī)

（11）體外循環(huán)機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）大（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）型（4）頭部CT（13）碎石機(jī) 儀（5）鈷—60治療機(jī)

（14）彩色多普勒成像儀 器（6）加速機(jī)

（15）自動生化分析儀（10萬元以上）設(shè)（7）500mA X光機(jī)

（16）血液透析機(jī)

備

（8）800mA X光機(jī)

（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA X以上光機(jī)（18）X—刀

（19）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。

上一業(yè)務(wù)工作概況 急

診門診診 入院 出院平均開 實際占用 實際開放診療服 人次 人次 放病床數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù)遼人次 人次 務(wù) 床位床位使出院者 出院者平家庭 周轉(zhuǎn)用率出診人次 占用總量均住院日病床（張）（%）床日數(shù) 次數(shù) 業(yè)務(wù) 專項 貸業(yè)務(wù)收入集資 捐款 其它 國家撥款 補(bǔ)助 補(bǔ)助 款 收入 來源 經(jīng)常性 ?？睿ㄈf元）撥款 手術(shù)費掛號費其他 診療費門診 藥品費 檢查費 收入分類（萬元）手術(shù)費床位費其他 診療費住院收入藥品費 檢查費 分類（萬 元）人員開支 大型藥品 設(shè)備 消耗品維 儀器其他 支出 基本獎金離退休人購置 購置 購置 修 折舊（萬元）工資 補(bǔ)貼 員經(jīng)費平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）□病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計 □門診病人管理 □住院病人管理 計算機(jī)應(yīng)□營養(yǎng)膳食管理 □科研項目管理 □病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 用 □人事管理 □其他 □后勤管理 □財務(wù)管理 見

提交文件、證件和上級主管部門意

申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證

件 上級主管 部門簽署 意 見 年 月 日（章）

審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批

審查人意見： 簽字： 年 月

日縣級衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)意見： 行政簽字： 年 月 日部門 局長核批： 簽字： 年 月 日審查人意見： 簽字： 年 月 日市級衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)意見： 行政簽字： 年 月 日部門 局長核批： 簽字： 年 月 日審查人意見： 簽字： 年 月 日省級衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)意見： 行政簽字： 年 月 日部門 廳（局）長核批： 簽字： 年 月 日

核 準(zhǔn) 登 記 事 項 執(zhí)業(yè)許可證登記

號： □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 名稱： □□□□□□地址： 郵編： 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）： 所有制形式 注冊資金（資本）： 職工人數(shù)：

服務(wù)對象： 服務(wù)方式： 占地面積： ㎡建筑面積： ㎡診療科目：

床位數(shù)： 牙椅數(shù)： 其他項目：

核準(zhǔn)藥品品種：

核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》歸檔、公告情況

批準(zhǔn)文號

核準(zhǔn)日期

領(lǐng)證人簽字：

領(lǐng)證日期：

發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 登記公年 月 日 備 注 告

刊登情況

記

錄

記錄人簽字：

附件1

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書

批準(zhǔn)文號：

字（）第 號 ：

經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下列事項設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 類 別： 名 稱： 地 址： 床位（牙椅）： 服務(wù)對象： 診療科目： 投資總額： 注冊資金（資本）： 其他 本批準(zhǔn)有效期至 年 月 日止。批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：（章）

附件2 資 信 證 明

設(shè)置單位（人）地

址 資金總額： 萬元 其中：固定資金： 萬元；流動資金： 萬元 固定資金來源 構(gòu)成和數(shù)額 流動資金 來源和數(shù)額 經(jīng)審查，情況屬實，同意將固定資金 萬元和流動資金 萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔(dān)責(zé)主管年 月 日（章）審查意見： 財政部門 或其認(rèn)定 部門意見 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（章）附 注 流動資金來源按照會計科目具體項目填寫 注：無上級主管部門的設(shè)置單位或者個人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。附件3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（主要財務(wù) 任。單位證明

負(fù)責(zé)人簽字：

負(fù)責(zé)人）簽字表

姓 名 職 務(wù)

人事關(guān)系 電 話 所在單位 工作單位 電 話 地 址 家庭地址 電 話 人事關(guān)系 簽（章）所在單位 字 年 月 日 年 月 日 身份證復(fù)印件：

本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章： 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）印章 年 月 日 附件4

醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）任職證明

衛(wèi)生廳（局）：

茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔(dān)任 職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人（主要負(fù)責(zé)人），按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務(wù)情況： 特此證明 人事主管部門（章）上級主管部門（章）年 月 日 注：另附法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。

附件5 主要科室負(fù)責(zé)人名錄

科室 姓名 性別 職稱 職務(wù) 學(xué)歷 身份證號碼

附件6 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 規(guī) 章 制 度 目 錄

第三篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書[001]

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書

設(shè)置單位（人）

（蓋章）組建負(fù)責(zé)人簽字

登記號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日 批準(zhǔn)文號 字（）第 號 1

附表5-1 填表說明

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。

3、附表5-2 隸屬關(guān)系

在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。

4、附表5-2 所有制形式

在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。

5、附表5-2 服務(wù)對象 填寫要求同4。

6、附表5-2 法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。

7、附表5-3 在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“∨”方式填報。

8、附表5-3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9、附表5-3 只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?/p>

10、附表5-4 在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。

11、附表5-4 管理人員

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。

12、附表5-4 康復(fù)治療人員

指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

13、附表5-5 普通設(shè)備

按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。

14、附表5-6 凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項，在94年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。

15、附表5-6 出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床數(shù)日數(shù) 出院人數(shù)

16、附表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。

17、附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。

18、附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）2

附表5-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況

出院者平均住院日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期

年

月 登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式

（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處（）主管單位名稱

服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電話 傳真 郵政編碼□□□□□□ 法定代表人 姓名 出生年月 性別 □男 □女 主 要 負(fù) 職務(wù) 最高學(xué)歷 責(zé) 人 專業(yè) 職稱

占地 建筑 建筑面積中 222面積 M 面積 M 業(yè)務(wù)用房面積 M 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注 3 屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 附表5-3-1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表 請在□中劃“∨” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □01.預(yù)防保健科 □07.05 小兒心臟病專業(yè) □02.全科醫(yī)療科

□07.06

小兒腎病專業(yè) □07.07 小兒血液病專業(yè) □03.內(nèi)科 □07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □03.01呼吸內(nèi)科專業(yè) □07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □03.02消化內(nèi)科專業(yè) □07.10 小兒遺傳病專業(yè) □03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □07.11

小兒免疫專業(yè) □03.04心血管內(nèi)科專業(yè) □07.12 其他 □03.05血液內(nèi)科專業(yè) □03.06腎病學(xué)專業(yè) □08.小兒外科 □03.07內(nèi)分泌專業(yè) □08.01

小兒普通外科專業(yè) □03.08免疫學(xué)專業(yè)

□08.02

小兒骨科專業(yè) □03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □08.03

小兒泌尿外科專業(yè) □03.10老年病專業(yè) □08.04 小兒胸心外科專業(yè) □03.11其他 □08.05

小兒神經(jīng)外科專業(yè)

□08.06 其他 □04.外科 □04.01普通外科專業(yè) □09.兒童保健科 □04.02神經(jīng)外科專業(yè) □09.01 兒童生長發(fā)育專業(yè) □04.03骨科專業(yè) □09.02

兒童營養(yǎng)專業(yè) □04.04泌尿外科專業(yè) □09.03

兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □04.05胸外科專業(yè) □09.04

兒童五官保健專業(yè) □04.06心臟大血管外科專業(yè) □09.05 兒童康復(fù)專業(yè) □04.07燒傷科專業(yè) □09.06 其他 □04.08整形外科專業(yè) □04.09其他 □10.眼科 □05.婦產(chǎn)科 □11.耳鼻咽喉科

□05.01婦科專業(yè) □11.01 耳科專業(yè) □05.02產(chǎn)科專業(yè) □11.02 鼻科專業(yè) □05.03計劃生育專業(yè) □11.03 咽喉科專業(yè) □05.04優(yōu)生學(xué)?！?5.06其他 □12.口腔科 □12.01 口腔內(nèi)科專業(yè) □06.婦女保健科 □12.02

口腔頜面外科專業(yè) □06.01青春期保健專業(yè) □12.03 正畸專業(yè) □06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè) □12.04

口腔科修復(fù)專業(yè) □06.03更年期保健專業(yè) □12.05 口腔預(yù)防保健專業(yè) □06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □12.06 其他 □06.05婦女營養(yǎng)專業(yè) □06.06其他 □13.皮膚科 □13.01 皮膚病專業(yè) □07.兒科 □ 13.02 性傳播疾病專業(yè) □07.01新生兒專業(yè) □13.03

其他 □07.02小兒傳染病專業(yè) □07.03小兒消化專業(yè) □14.醫(yī)療美容科 □07.04小兒呼吸專業(yè) 4

附表5-3-2 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □15.精神科 □31.病理科 □15.01精神病專業(yè) □15.02精神衛(wèi)生專業(yè) □32.醫(yī)學(xué)影像科 □15.03藥物依賴專業(yè) □32.01

X線診斷專業(yè) □15.04精神康復(fù)專業(yè) □32.02

CT診斷專業(yè) □15.05社區(qū)防治專業(yè) 業(yè) □11.04

其他 □05.05生殖健康與不孕癥專業(yè) □32.03

磁共振成像診斷專業(yè) □15.06臨床心理專業(yè) □32.04

核醫(yī)學(xué)專業(yè) □15.07司法精神專業(yè) □32.05 □32.07

腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □16.傳染科 □32.08

神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □16.01腸道傳染病專業(yè) □32.09

介入放射學(xué)專業(yè) □16.02呼吸道傳染病 □32.10 放射治療專業(yè) □16.03肝炎專業(yè) □32.11 其他 □16.04蟲媒傳染病專業(yè)

□16.05動物源性傳染病專業(yè) □50.中醫(yī)科 □16.06蠕蟲病專業(yè) □50.01 內(nèi)科專業(yè) □16.07其他 □50.02 外科專業(yè) □50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) □17.結(jié)核病科 □50.04 兒科專業(yè) □18.地方病科 □50.05

皮膚科專業(yè) □19.腫瘤科 □50.06 眼科專業(yè) □20.急診醫(yī)學(xué)科 □50.07

耳鼻咽喉科專業(yè) □21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科 □50.08

口腔科專業(yè) □22.運動醫(yī)學(xué)科 □50.09

腫瘤科專業(yè)

□50.10

骨傷科專業(yè) □50.11 肛腸科專業(yè) □23.職業(yè)病科 □50.12 老年病科專業(yè) □23.01職業(yè)中毒專業(yè) □50.13

針炙科專業(yè) □23.02塵肺專業(yè) □50.14 推拿科專業(yè) □23.03放射病專業(yè) □50.15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □23.04物理因素?fù)p傷專業(yè) □50.16

急診科專業(yè) □23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □50.17 預(yù)防保健科專業(yè) □23.06其他 □50.18 其他 □24.臨終關(guān)懷科 □51.民族醫(yī)學(xué)科 □51.01 超聲診斷專業(yè) □15.08其他 □32.06

心電診斷專業(yè) 維吾爾醫(yī)學(xué) □25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 □51.02 藏醫(yī)學(xué) □51.03 蒙醫(yī)學(xué) □26.麻醉科 □51.04 彝醫(yī)學(xué) □51.05 傣醫(yī)學(xué) □30.醫(yī)學(xué)檢驗科 □ 51.06 其他 □30.01臨床體液、血液專業(yè) □30.02臨床微生物學(xué)專業(yè) □52.中西醫(yī)結(jié)合科 □30.03臨床生化檢驗專業(yè)

□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)

□30.05其他 5

附表5-4 人員情況 職工總數(shù) 衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù) 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 醫(yī)士 醫(yī) 生 藥劑士

主任藥劑師 副主任藥劑師 主管藥劑師 藥劑師 藥劑 人員 檢驗士 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢驗師 檢驗 人員 護(hù)士 護(hù)理員 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 護(hù)理 人員 放射 技士 副主任技師 主管技師 技師 主任技師 技術(shù) 人員 工程 工程師 高級工程師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù) 人員 副研究員 研究員 助理研究員 實習(xí)研究員 研究 人員 教授 副教授 講師 助教 教學(xué) 人員 高級會計師 會計師 助理會計師 會計員 財務(wù) 人員 工人 管理人員 營養(yǎng)士 營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 康復(fù)治療人員 村衛(wèi)生員 鄉(xiāng)村醫(yī)生 其他人員 6

附表5-5 儀器設(shè)備情況 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)?/p>

（10）γ—照相機(jī)

（2）核磁共振成像儀（11）體外循環(huán)機(jī)（MRI）（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）

大（4）頭部CT（13）碎石機(jī) 型 儀（5）鈷—60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀 器 設(shè)（15）自動生化分析儀（10（6）加速器 備 萬元以上）（7）500mA X光機(jī)

（16）血液透析機(jī)（8）800mA X光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA以上X光機(jī) 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。7

附表5-6 上一業(yè)務(wù)工作概況

出院者床位使門診診急診診入院病床位周家庭病出診人平均住用率療人次 療人次 人人次 轉(zhuǎn)次數(shù) 床（張）次 院日（%）服務(wù)量 國家撥款 業(yè)務(wù) 集資 捐款 貸款 其它 經(jīng)常性收入來?？?收入 撥款 源（萬元）住院 藥品費 檢查費 手術(shù)費 掛號費 診查費 其他 業(yè)務(wù)收入床位費 分類（萬元）人員開支 消耗品支出 維 修 其 它 藥品購置 設(shè)備購置 購置 基本 獎金（萬元）工資 補(bǔ)貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）

□門診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計 計算機(jī) □病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 □營養(yǎng)膳食管理 □科研項目管理 應(yīng) 用 □后勤管理 □財務(wù)管理 □人事管理 □其他 8

附表5-7 提交文件、證件和上級主管部門意見

申請執(zhí)業(yè)

登記提交

的文件、證

件 上級主管 部門簽署 意 見 年 月 日（公章）9 附表5-8 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批 審 查 人 員 意 見 簽字： 年 月 日 主管領(lǐng) 導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日 局 長 核 批 簽字： 年 月 日 10

附表5-9 核準(zhǔn)登記事項 執(zhí)業(yè)許可證登記號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 名稱： 地址： 郵編：□□□□□□ 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式： 注冊資金（資本）： 職工人數(shù)： 服務(wù)對象： 服務(wù)方式： 22 占地面積： M建筑面積： M診療科目 床位數(shù)： 牙椅數(shù)： 其他項目： 核準(zhǔn)藥品種類： 11

附表5-10 核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況

批準(zhǔn)文號

核準(zhǔn)日期

領(lǐng)證人簽字：

領(lǐng)證日期： 發(fā)證人簽字：

發(fā)證日期： 登記文件、證件、資料

歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 登記公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注 12

第四篇：申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊須知

申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊須知

（100張床位以下）

審批程序：受理—審核—審定

需提交材料目錄（鋼筆或簽字筆填寫,復(fù)印件用A4紙）：

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》；

2、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》；

3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表》；

4、資信證明或由注冊會計師事務(wù)所或?qū)徲嬍聞?wù)所出具的《驗資報告》；

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表、任職證明及不在公職的證明（醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況，提交設(shè)置單位的《組織機(jī)構(gòu)代碼證》和《法人代碼證書》或《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》；

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簽字表、任職證明及不在公職的證明；

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員名錄及身份證明、畢業(yè)證書、資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、退休證明的A4紙復(fù)印件或檔案存放人才中心證明（實地驗收時提交原件）；

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明；

9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計平面圖；

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度目錄；

11、藥品種類清單（門診部以下）；

12、收費價目表；

13、設(shè)有醫(yī)學(xué)影像科（如：X線診斷專業(yè)、CT診斷專業(yè)等）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交《放射診療許可證》正、副本復(fù)印件或區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所出具的《建設(shè)項目竣工衛(wèi)生驗收認(rèn)可書》；

14、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運協(xié)議或代收協(xié)議；

15、工商部門的《名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書》原件和A4紙復(fù)印件；

16、醫(yī)療機(jī)構(gòu)方位圖；

17、環(huán)保部門驗收合格證明性文件（如環(huán)保部門出具的《關(guān)于對***項目環(huán)境影響報告表的批復(fù)》）；

18、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別為醫(yī)院，須提交公安消防部門出具的建筑工程消防驗收意見書。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有消防設(shè)施并符合消防有關(guān)要求。

19、開展醫(yī)療美容科目的需提交開展的醫(yī)療美容項目備案。

20、開展健康體檢科目的需提交健康體檢項目目錄備案。

21、衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

期限：材料齊全，符合法定形式。經(jīng)實地驗收合格者，自接收材料起45日完成。

費用：未定。

提交材料須知：

1、填寫行政許可申請表；

2、申請人委托代理人辦理須出具《授權(quán)委托書》及受委托人身份證件。委托內(nèi)容發(fā)生變更的，應(yīng)重新授權(quán)委托。

3、申請材料反饋文書憑受理通知書和辦理人身份證領(lǐng)取。

4、申請材料用A4紙打印、復(fù)印或用藍(lán)（黑）色簽字筆（鋼筆）以正楷字體書寫無誤，若有涂改須在涂改處由申請單位蓋章或申請人簽字。

5、所有復(fù)印件（除房產(chǎn)證加蓋房屋產(chǎn)權(quán)單位公章、房屋租賃合同加蓋出租方公章外）應(yīng)加蓋申請單位公章，注明：“復(fù)印件與原件一致”、時間、申請人簽名，并攜帶原件現(xiàn)場審核。

受理時間：周一至周五辦理，上午8：30-11：00，下午1：00-4：00節(jié)假日除外；聯(lián)系電話：65859685辦公地點：朝陽區(qū)衛(wèi)生局機(jī)關(guān)一層服務(wù)大廳106室

辦公地址：北京市朝陽區(qū)甜水園東里甲1號

所需材料

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》；

2、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》；

3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表》；

4、資信證明或由注冊會計師事務(wù)所或?qū)徲嬍聞?wù)所出具的《驗資報告》；

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表、任職證明及不在公職的證明（醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況，提交設(shè)置單位的《組織機(jī)構(gòu)代碼證》和《法人代碼證書》或《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》；

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簽字表、任職證明及不在公職的證明；

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員名錄及身份證明、畢業(yè)證書、資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、退休證明的A4紙復(fù)印件或檔案存放人才中心證明（實地驗收時提交原件）；

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明；

9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計平面圖；

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度目錄；

11、藥品種類清單（門診部以下）；

12、收費價目表；

13、設(shè)有醫(yī)學(xué)影像科（如：X線診斷專業(yè)、CT診斷專業(yè)等）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交《放射診療許可證》正、副本復(fù)印件或區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所出具的《建設(shè)項目竣工衛(wèi)生驗收認(rèn)可書》；

14、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運協(xié)議或代收協(xié)議；

15、工商部門的《名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書》原件和A4紙復(fù)印件；

16、醫(yī)療機(jī)構(gòu)方位圖；

17、環(huán)保部門驗收合格證明性文件（如環(huán)保部門出具的《關(guān)于對***項目環(huán)境影響報告表的批復(fù)》）；

18、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別為醫(yī)院，須提交公安消防部門出具的建筑工程消防驗收意見書。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有消防設(shè)施并符合消防有關(guān)要求。

19、開展醫(yī)療美容科目的需提交開展的醫(yī)療美容項目備案。20、開展健康體檢科目的需提交健康體檢項目目錄備案。

21、衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊需提交的材料

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊需提交的材料

1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書或備案回執(zhí)；

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》；

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明；

4、授權(quán)委托書及法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、被委托人身份證復(fù)印件；

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明；

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計平面圖；

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置名稱、床位開設(shè)情況報告；

8、驗資報告、資產(chǎn)評估報告及出具單位、會計師事務(wù)所資質(zhì)證件復(fù)印件；

9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；

10、擬聘用醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生技術(shù)人員名單及相應(yīng)的資格證書、上崗證復(fù)印件；

11、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類代碼證復(fù)印件；

12、醫(yī)療廢物集中處置協(xié)議；

13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；

14、醫(yī)療機(jī)構(gòu)通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施、電梯等工程驗收合格證、專用設(shè)施的使用許可證；

15、其他材料。