第一篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊(cè)登記申請(qǐng)

辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證到期換證申請(qǐng)書

定西市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定，我單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（登記號(hào)：有效期：）即將到期，現(xiàn)申請(qǐng)辦理換證，請(qǐng)予以核準(zhǔn)批復(fù)，給予更換。同時(shí)承諾：所提交的文件，證件和相關(guān)附件，真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致。并對(duì)因提交虛假文件、證件所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。此致 敬禮！

臨洮仁愛中醫(yī)院 2018年4月16日

第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書（定稿）

附表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書

設(shè)置單位（人）（章）組建負(fù)責(zé)人（章）登

記

號(hào) □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）

申請(qǐng)日期 年 月 日 批準(zhǔn)文號(hào) 字（）第 號(hào) 浙 江 省 衛(wèi) 生 廳 制

填 表 說 明

一、封面的填寫

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。

2、設(shè)置單位（人）：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資人。

3、組建負(fù)責(zé)人：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)任負(fù)責(zé)人。

4、登記號(hào)：即醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼。按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。除“診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室（所）”為12位碼外，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為18位碼。

5、申請(qǐng)日期：指注冊(cè)書上交衛(wèi)生行政主管部門的日期。

6、批準(zhǔn)文號(hào)：由省、各市（地）衛(wèi)生行政主管部門統(tǒng)一編號(hào)填寫。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況的填寫：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：指經(jīng)由衛(wèi)生行政主管部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱應(yīng)由識(shí)別名稱和通用名稱依次組成。（請(qǐng)參照衛(wèi)生部第35號(hào)令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第四十條）。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：只能填一個(gè)。

3、所有制形式：在后面括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

4、隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)，所選項(xiàng)目需根據(jù)設(shè)置單位確定。例：該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是省屬，那么它的隸屬關(guān)系填省屬（2）；若該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是地區(qū)屬，它的隸屬關(guān)系填地區(qū)屬（3）；企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按此確定，不能籠統(tǒng)地劃歸其他類（9）中。

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：只能填一個(gè)。

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：已參加醫(yī)院評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫評(píng)審結(jié)果，尚未評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫“尚未評(píng)審”。

7、設(shè)置單位：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資人。

8、設(shè)置單位性質(zhì)：只能填一個(gè)。

9、主管單位名稱：即設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門的名稱。

10、服務(wù)對(duì)象：只選擇一項(xiàng)填在括號(hào)中。

11、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。其中出生年月日欄，應(yīng)將日期也填報(bào)上，專業(yè)欄填寫所修專業(yè)，不要填工作科室專業(yè)名稱。

12、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實(shí)際占用數(shù)填寫。

13、資金總計(jì)：固定資金加流動(dòng)資金，應(yīng)與月報(bào)表中的資金占用額一致。

14、固定資金：月報(bào)表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。

三、診療科目的填寫： 在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃√方式填報(bào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)至所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。如分二級(jí)科目的，一定要先將一級(jí)科目劃√。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如中小學(xué)、幼兒園衛(wèi)生室）無醫(yī)生有護(hù)士的填報(bào)預(yù)防保健科；有醫(yī)生但未分?？频?，填報(bào)全科醫(yī)療科。

四、人員情況的填寫： 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。各科人員數(shù)填寫完后，認(rèn)真核對(duì)，合計(jì)準(zhǔn)確。

1、職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

2、人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。

3、“人員情況”第一行“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。“人員情況”第一行“其他技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“工程技術(shù)人員”和“財(cái)會(huì)人員”之和。“人員情況”第一行“行政后勤人員數(shù)”應(yīng)為“管理人員”和“其他人員”之和。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)需填上鄉(xiāng)村醫(yī)生、村衛(wèi)生員數(shù)。

4、具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。但其人員數(shù)不統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中。

5、“其他中醫(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)。“其他初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。

6、“管理人員”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人（正副院長、正副書記）和職能科室（包括院辦公室、人?？?、醫(yī)教科、護(hù)理部、總務(wù)科）的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，設(shè)備科的工程技術(shù)人員和財(cái)務(wù)人員除外。

7、“其他人員”指除“管理人員”以外的其他行政后勤人員。

8、“康復(fù)治療人員”指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、語言治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療人員。

五、儀器設(shè)備的填寫： “普通設(shè)備”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫，只填名稱，不要填數(shù)量。

六、業(yè)務(wù)工作概況的填寫：

1、出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。

2、平均開放病床數(shù)：以“實(shí)際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或是366天）除所得的商數(shù)。

3、實(shí)際占用總床日數(shù)：指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。

4、實(shí)際開放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床。

5、出院者占用總床日數(shù)：指出院者住院日數(shù)的總和。

6、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式： 出院人數(shù) /平均開放病床數(shù)

7、出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用床日數(shù) / 出院實(shí)際占用總床日數(shù) / 實(shí)際開放總床日數(shù)

9、國家撥款中：經(jīng)常性撥款指財(cái)政撥給醫(yī)院的差額補(bǔ)助；?？钪肛?cái)政專項(xiàng)撥款。

10、業(yè)務(wù)收入：指醫(yī)院的收入合計(jì)，含醫(yī)療、藥品、試劑和其它收入。

11、業(yè)務(wù)補(bǔ)助和專項(xiàng)補(bǔ)助：指工業(yè)及其它部門舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由主辦單位撥給的業(yè)務(wù)性補(bǔ)助和專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。

12、集資：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以各種名義集資款。

13、貸款：指醫(yī)院向銀行或向財(cái)政貸、借入的資金。

14、收入來源的其它收入包括專用基金中的藥品優(yōu)惠價(jià)收入。

15、檢查費(fèi)：包括檢查收入、放射收入、化驗(yàn)收入。

16、門診收入分類中各欄相加應(yīng)等于決算報(bào)表中門診藥品收入之和，未單獨(dú)立項(xiàng)的收入均列入其它欄。

17、住院收入分類中各欄相加應(yīng)等于年終決算報(bào)表中住院收入加住院藥品收入之和。未單獨(dú)立項(xiàng)的收入均列入其它欄。

18、診療費(fèi)：指新醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中的門診、住院診療費(fèi)收入。

19、基本工資：工資目開支的工資。20、獎(jiǎng)金補(bǔ)貼：指各類獎(jiǎng)金支出及業(yè)余醫(yī)療補(bǔ)貼。

21、藥品購置：指藥品費(fèi)支出。

22、設(shè)備購置：在專用基金、專項(xiàng)撥款中列支的各種設(shè)備人數(shù)

8、床位使用率（%）計(jì)算公式： 購置費(fèi)。

23、消耗品購置：指衛(wèi)生材料、其它材料、低值易耗品支出。

24、維修：指在專用基金、專項(xiàng)撥款中列支的各種維修費(fèi)。

25、其他：指補(bǔ)助工資－業(yè)余醫(yī)療提成＋職工福利＋公務(wù)費(fèi)＋原材料＋業(yè)務(wù)費(fèi)＋租賃費(fèi)＋其他費(fèi)用＋院長基金支出＋集體福利基金支出。

26、平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）/（上一年全年門診診療人次總數(shù)＋急診診療人次總數(shù)）門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等收入。

27、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）/ 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等收入。

28、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）/ 出院者平均住院日

七、提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見的填寫 表內(nèi)只填寫目錄，具體內(nèi)容用附件另附（用十六開紙大?。?/p>

（一）申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件：

1、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》（附件1）；（申請(qǐng)?jiān)O(shè)置新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫此表，符合有關(guān)規(guī)定已批準(zhǔn)開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫，但應(yīng)附批準(zhǔn)文件）。

2、資信證明（由注冊(cè)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所或?qū)徲?jì)師事務(wù)所出具，企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均由上級(jí)主管部門出具）（附件2）。

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽字表（附表3）。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人任職證明（附件4）。（附職務(wù)任免通知、文件）。

5、主要科室負(fù)責(zé)人名錄（內(nèi)容為科室、姓名、性別、職稱、職務(wù)、學(xué)歷、身份證號(hào)碼）（附件5）。

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度目錄（附件6）。

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖的復(fù)印件（附件7）。

8、房產(chǎn)證明或房屋租賃證明（附件8）。

（二）上級(jí)主管部門簽署意見：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門填寫。

八、審查意見以后各項(xiàng)由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門填寫。

1、審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見依照登記注冊(cè)權(quán)限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)書逐級(jí)上報(bào)衛(wèi)生行政部門簽署意見，最后由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門作出審核、審查意見。

2、核準(zhǔn)登記事項(xiàng)核準(zhǔn)藥品種類：不設(shè)床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定并進(jìn)行核準(zhǔn)。

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

開業(yè)日期 年 月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省屬（3）市屬（4）縣（市、區(qū)）屬（5）街道辦事處屬（6）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（7）村屬（8）其他 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)醫(yī)院（3）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（4）民族醫(yī)醫(yī)院（5）口腔醫(yī)院（6）腫瘤醫(yī)院（7）兒童醫(yī)院（8）精神病醫(yī)院（9）傳染病醫(yī)院（10）心血管病醫(yī)院（11）血液病醫(yī)院（12）皮膚病醫(yī)院（13）整形外科醫(yī)院（14）美容醫(yī)院（15）康復(fù)醫(yī)院（16）療養(yǎng)院（17）婦幼保健院（18）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道衛(wèi)生院（19）綜合門診部（20）中醫(yī)門診部（21）中西醫(yī)結(jié)合門診部（22）民族醫(yī)門診部（23）普通專科門診部（24）口腔門診部（25）整形外科門診部（26）醫(yī)療美容門診部（27）診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室（28）中醫(yī)診所（29）中西醫(yī)結(jié)合診所（30）民族醫(yī)診所（31）口腔診所（32）美容整形外科診所（33）醫(yī)療美容診所（34）精神衛(wèi)生診所（35）中小學(xué)衛(wèi)生保健所（36）衛(wèi)生站（37）村衛(wèi)生（室）所（38）口腔病防治所（39）職業(yè)病防治所（40）職業(yè)病防治院（41）急救戰(zhàn)（42）急救中心（43）市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心（44）省臨床檢驗(yàn)中心（45）護(hù)理站（46）護(hù)理院（47）其它（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)： 設(shè)置單位： 設(shè)置單位性質(zhì)：（1）衛(wèi)生行政部門（2）其它行政部門（3）事業(yè)（4）企業(yè)（5）社會(huì)團(tuán)體（6）醫(yī)學(xué)院校（7）個(gè)體（8）其他（）主管單位名稱： 服務(wù)對(duì)象：（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)＋境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址： 所在地為：（1）城鎮(zhèn)（2）鄉(xiāng)村（）電話： 傳真： 郵政編碼：□□□□□□ 主要 姓名 性別□男 □女 主要 姓名 性別□男 □女 負(fù)責(zé) 出生年月 專業(yè) 負(fù)責(zé) 出生年月 專業(yè) 人 職務(wù) 職稱 人 職務(wù) 職稱 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地面積 ㎡ 建筑面積 ㎡ 建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 資金總計(jì) 萬元 固定資金 萬元 流動(dòng)資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭?/p>

代碼

診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 小兒心臟病專業(yè) □01、預(yù)防保健科 □07、05 小兒腎病專業(yè) □02、全科醫(yī)療科 □07、06 小兒血液病專業(yè) □07、07 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □07、08內(nèi)科 □03、小兒內(nèi)分泌專業(yè) □07、09呼吸內(nèi)科專業(yè) □03、01

小兒遺傳病專業(yè) □07、10消化內(nèi)科專業(yè) □03、02 □07、11小兒免疫專業(yè) 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □03、03 □07、12其他 心血管內(nèi)科專業(yè) □03、04

血液內(nèi)科專業(yè) □03、05 腎病學(xué)專業(yè) □03、06 小兒外科 □08、內(nèi)分泌專業(yè) □03、07 小兒普通外科專業(yè) □08、01免疫學(xué)專業(yè) □03、08

小兒骨科專業(yè) □08、02變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □03、09 小兒泌尿外科專業(yè) □08、03老年病專業(yè) □03、10 小兒胸心外科專業(yè) □08、04其他 □03、11 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □08、05□08、06其他 外科 □04、普通外科專業(yè) □04、01 □09、兒童保健科 神經(jīng)外科專業(yè) □04、02 □09、01兒童生長發(fā)育專業(yè) 骨科專業(yè) □04、03 □09、02兒童營養(yǎng)專業(yè) 泌尿外科專業(yè) □04、04 □09、03兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 胸外科專業(yè) □04、05 □09、04兒童五官保健專業(yè) □04、06 心臟大血管外科專業(yè) □09、05兒童康復(fù)專業(yè) □04、07 燒傷科專業(yè) □09、06其他 □04、08 整形外科專業(yè) □

10、眼科 婦產(chǎn)科 □05、婦科專業(yè) □05、01 □

11、耳鼻咽喉科 產(chǎn)科專業(yè) □05、02 耳科專業(yè) □11、01計(jì)劃生育專業(yè) □05、03 鼻科專業(yè) □11、02優(yōu)生學(xué)專業(yè) □05、04 咽喉科專業(yè) □11、03生殖健康與不孕癥專業(yè) □05、05 □11、04其他 □05、06 其他 口腔科 □

12、口腔內(nèi)科專業(yè) □12、01婦女保健科 □06、口腔頜面外科專業(yè) □12、02青春期保健專業(yè) □06、01 正畸專業(yè) □12、03圍產(chǎn)期保健專業(yè) □06、02 口腔修復(fù)專業(yè) □12、04更年期保健專業(yè) □06、03 口腔預(yù)防保健專業(yè) □12、05婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □06、04 □12、06其他 婦女營養(yǎng)專業(yè) □06、05 □06、06 其他 □

13、皮膚科 □13、01皮膚病專科 □07、兒科 □13、02性傳播疾病專業(yè) □07、01 新生兒專業(yè) 其他 □13、03□07、02 小兒傳染病專業(yè) 小兒消化專業(yè) □07、03 小兒呼吸專業(yè) □07、04 □

14、醫(yī)療美容科

代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 精神科 □

15、□30、04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 精神病專業(yè) □15、01 □30、05其他 精神衛(wèi)生專業(yè) □15、02 藥物依賴專業(yè) □15、03 □

31、病理科 精神康復(fù)專業(yè) □15、04 □15、05 社區(qū)防治專業(yè) 醫(yī)學(xué)影像科 □

32、□15、06 臨床心理專業(yè) X線診斷專業(yè) □32、01□15、07 司法精神專業(yè) CT診斷專業(yè) □32、02其他 □15、08 磁共振成像診斷專業(yè) □32、03核醫(yī)學(xué)專業(yè) □32、04超聲診斷專業(yè) □32、05傳染科 □

16、心電診斷專業(yè) □32、06腸道傳染病專業(yè) □16、01 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□32、07呼吸道傳染病專業(yè) □16、02 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □32、08肝炎專業(yè) □16、03 介入放射學(xué)專業(yè) □32、09蟲媒傳染病專業(yè) □16、04 放射治療專業(yè) □32、10□16、05 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) 其他 □32、11□16、06 蠕蟲病專業(yè) □16、07 其他 中醫(yī)科 □50、內(nèi)科專業(yè) □50、01□

17、結(jié)核病科 外科專業(yè) □50、02婦產(chǎn)科專業(yè) □50、03□

18、地方病科 兒科專業(yè) □50、04皮膚科專業(yè) □50、05□

19、腫瘤科 眼科專業(yè) □50、06耳鼻咽喉科專業(yè) □50、07□20、急診醫(yī)學(xué)科 口腔科專業(yè) □50、08腫瘤科專業(yè) □50、09□

21、康復(fù)醫(yī)學(xué)科 骨傷科專業(yè) □50、10肛腸科專業(yè) □50、11□

22、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 老年病科專業(yè) □50、12針灸科專業(yè) □50、13職業(yè)病科 □

23、推拿科專業(yè) □50、14職業(yè)中毒專業(yè) □23、01 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □50、15塵肺專業(yè) □23、02 急診科專業(yè) □50、16放射病專業(yè) □23、03 預(yù)防保健科專業(yè) □50、17物理因素?fù)p傷專業(yè) □23、04 其他 □50、18□23、05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □23、06 其他 民族醫(yī)學(xué)科 □

51、維吾爾醫(yī)學(xué) □51、01□

24、臨終關(guān)懷科 藏醫(yī)學(xué) □51、02蒙醫(yī)學(xué) □51、03□

25、特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 彝醫(yī)學(xué) □51、04□51、05傣醫(yī)學(xué) □

26、麻醉科 □51、06其他 □30、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 □30、01 臨床體液、血液專業(yè) □

52、中西醫(yī)結(jié)合科 □30、02 臨床微生物學(xué)專業(yè) 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □30、03

行政后勤

職工 其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 人員數(shù) 人數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人員數(shù) 中醫(yī)主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī)主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 人 員 情 況

（一）醫(yī)生 中藥主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師中藥劑師 中藥劑士

人員 西藥主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)士

人員 護(hù)理主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 護(hù)士 護(hù)理員 人員 放射主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技士 技術(shù)人員 口腔主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技工 技術(shù) 人員 中西醫(yī) 其他技師 其中： 助產(chǎn)士 其他技工 其中： 結(jié)合醫(yī)師 營養(yǎng)師 營養(yǎng)士 其他 衛(wèi)技其他中醫(yī) 其他初級(jí) 其中： 一技之長 人員 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學(xué)徒 研究研究員 副研究員 助理研究員實(shí)習(xí)研究員

人員 教學(xué)教授 副教授 講師 助教 人員

人

員

情

況

（二）主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師 中醫(yī)士 管 副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師

西醫(yī)師 西醫(yī)士

主任西醫(yī)師 副主任藥師 主管中藥師中藥師 中藥士

主任中藥師 理 副主任西藥師主管西藥師西藥師 西藥士

主行西藥師 人 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 護(hù)士

主任護(hù)師 副主任技師 主管技師 技師 技士 主任技師 員 其中：高級(jí) 中級(jí) 高級(jí) 其他技術(shù)人員 無職稱人員 工程師 助理工程師技術(shù)員 無職稱

工程技 高級(jí)工程師 術(shù)人員 會(huì)計(jì)師 助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員 無職稱

財(cái)會(huì) 高級(jí)會(huì)計(jì)師 人員 中級(jí)職稱： 無職稱 其它人員 高級(jí)職稱 康復(fù)治療人員： 工人： 村衛(wèi)生員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生：

儀 器 設(shè) 備 情 況 名 稱

數(shù) 量名 稱 數(shù) 量（1）伽瑪?shù)叮?0）Y—照相機(jī)

（11）體外循環(huán)機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）大（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）型（4）頭部CT（13）碎石機(jī) 儀（5）鈷—60治療機(jī)

（14）彩色多普勒成像儀 器（6）加速機(jī)

（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上）設(shè)（7）500mA X光機(jī)

（16）血液透析機(jī)

備

（8）800mA X光機(jī)

（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA X以上光機(jī)（18）X—刀

（19）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。

上一業(yè)務(wù)工作概況 急

診門診診 入院 出院平均開 實(shí)際占用 實(shí)際開放診療服 人次 人次 放病床數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù)遼人次 人次 務(wù) 床位床位使出院者 出院者平家庭 周轉(zhuǎn)用率出診人次 占用總量均住院日病床（張）（%）床日數(shù) 次數(shù) 業(yè)務(wù) 專項(xiàng) 貸業(yè)務(wù)收入集資 捐款 其它 國家撥款 補(bǔ)助 補(bǔ)助 款 收入 來源 經(jīng)常性 ?？睿ㄈf元）撥款 手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)其他 診療費(fèi)門診 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 收入分類（萬元）手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)其他 診療費(fèi)住院收入藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 分類（萬 元）人員開支 大型藥品 設(shè)備 消耗品維 儀器其他 支出 基本獎(jiǎng)金離退休人購置 購置 購置 修 折舊（萬元）工資 補(bǔ)貼 員經(jīng)費(fèi)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計(jì) □門診病人管理 □住院病人管理 計(jì)算機(jī)應(yīng)□營養(yǎng)膳食管理 □科研項(xiàng)目管理 □病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 用 □人事管理 □其他 □后勤管理 □財(cái)務(wù)管理 見

提交文件、證件和上級(jí)主管部門意

申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證

件 上級(jí)主管 部門簽署 意 見 年 月 日（章）

審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批

審查人意見： 簽字： 年 月

日縣級(jí)衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)意見： 行政簽字： 年 月 日部門 局長核批： 簽字： 年 月 日審查人意見： 簽字： 年 月 日市級(jí)衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)意見： 行政簽字： 年 月 日部門 局長核批： 簽字： 年 月 日審查人意見： 簽字： 年 月 日省級(jí)衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)意見： 行政簽字： 年 月 日部門 廳（局）長核批： 簽字： 年 月 日

核 準(zhǔn) 登 記 事 項(xiàng) 執(zhí)業(yè)許可證登記

號(hào)： □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 名稱： □□□□□□地址： 郵編： 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）： 所有制形式 注冊(cè)資金（資本）： 職工人數(shù)：

服務(wù)對(duì)象： 服務(wù)方式： 占地面積： ㎡建筑面積： ㎡診療科目：

床位數(shù)： 牙椅數(shù)： 其他項(xiàng)目：

核準(zhǔn)藥品品種：

核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》歸檔、公告情況

批準(zhǔn)文號(hào)

核準(zhǔn)日期

領(lǐng)證人簽字：

領(lǐng)證日期：

發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 登記公年 月 日 備 注 告

刊登情況

記

錄

記錄人簽字：

附件1

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書

批準(zhǔn)文號(hào)：

字（）第 號(hào) ：

經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下列事項(xiàng)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 類 別： 名 稱： 地 址： 床位（牙椅）： 服務(wù)對(duì)象： 診療科目： 投資總額： 注冊(cè)資金（資本）： 其他 本批準(zhǔn)有效期至 年 月 日止。批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：（章）

附件2 資 信 證 明

設(shè)置單位（人）地

址 資金總額： 萬元 其中：固定資金： 萬元；流動(dòng)資金： 萬元 固定資金來源 構(gòu)成和數(shù)額 流動(dòng)資金 來源和數(shù)額 經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金 萬元和流動(dòng)資金 萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金（資本）。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)主管年 月 日（章）審查意見： 財(cái)政部門 或其認(rèn)定 部門意見 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（章）附 注 流動(dòng)資金來源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫 注：無上級(jí)主管部門的設(shè)置單位或者個(gè)人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。附件3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（主要財(cái)務(wù) 任。單位證明

負(fù)責(zé)人簽字：

負(fù)責(zé)人）簽字表

姓 名 職 務(wù)

人事關(guān)系 電 話 所在單位 工作單位 電 話 地 址 家庭地址 電 話 人事關(guān)系 簽（章）所在單位 字 年 月 日 年 月 日 身份證復(fù)印件：

本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章： 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）印章 年 月 日 附件4

醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）任職證明

衛(wèi)生廳（局）：

茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔(dān)任 職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人（主要負(fù)責(zé)人），按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務(wù)情況： 特此證明 人事主管部門（章）上級(jí)主管部門（章）年 月 日 注：另附法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。

附件5 主要科室負(fù)責(zé)人名錄

科室 姓名 性別 職稱 職務(wù) 學(xué)歷 身份證號(hào)碼

附件6 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 規(guī) 章 制 度 目 錄

第三篇：申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)須知

申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)須知

（100張床位以下）

審批程序：受理—審核—審定

需提交材料目錄（鋼筆或簽字筆填寫,復(fù)印件用A4紙）：

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書》；

2、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》；

3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表》；

4、資信證明或由注冊(cè)會(huì)計(jì)師事務(wù)所或?qū)徲?jì)事務(wù)所出具的《驗(yàn)資報(bào)告》；

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表、任職證明及不在公職的證明（醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況，提交設(shè)置單位的《組織機(jī)構(gòu)代碼證》和《法人代碼證書》或《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》；

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簽字表、任職證明及不在公職的證明；

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員名錄及身份證明、畢業(yè)證書、資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、退休證明的A4紙復(fù)印件或檔案存放人才中心證明（實(shí)地驗(yàn)收時(shí)提交原件）；

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明；

9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖；

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度目錄；

11、藥品種類清單（門診部以下）；

12、收費(fèi)價(jià)目表；

13、設(shè)有醫(yī)學(xué)影像科（如：X線診斷專業(yè)、CT診斷專業(yè)等）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交《放射診療許可證》正、副本復(fù)印件或區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所出具的《建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書》；

14、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議或代收協(xié)議；

15、工商部門的《名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書》原件和A4紙復(fù)印件；

16、醫(yī)療機(jī)構(gòu)方位圖；

17、環(huán)保部門驗(yàn)收合格證明性文件（如環(huán)保部門出具的《關(guān)于對(duì)***項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告表的批復(fù)》）；

18、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別為醫(yī)院，須提交公安消防部門出具的建筑工程消防驗(yàn)收意見書。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有消防設(shè)施并符合消防有關(guān)要求。

19、開展醫(yī)療美容科目的需提交開展的醫(yī)療美容項(xiàng)目備案。

20、開展健康體檢科目的需提交健康體檢項(xiàng)目目錄備案。

21、衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

期限：材料齊全，符合法定形式。經(jīng)實(shí)地驗(yàn)收合格者，自接收材料起45日完成。

費(fèi)用：未定。

提交材料須知：

1、填寫行政許可申請(qǐng)表；

2、申請(qǐng)人委托代理人辦理須出具《授權(quán)委托書》及受委托人身份證件。委托內(nèi)容發(fā)生變更的，應(yīng)重新授權(quán)委托。

3、申請(qǐng)材料反饋文書憑受理通知書和辦理人身份證領(lǐng)取。

4、申請(qǐng)材料用A4紙打印、復(fù)印或用藍(lán)（黑）色簽字筆（鋼筆）以正楷字體書寫無誤，若有涂改須在涂改處由申請(qǐng)單位蓋章或申請(qǐng)人簽字。

5、所有復(fù)印件（除房產(chǎn)證加蓋房屋產(chǎn)權(quán)單位公章、房屋租賃合同加蓋出租方公章外）應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章，注明：“復(fù)印件與原件一致”、時(shí)間、申請(qǐng)人簽名，并攜帶原件現(xiàn)場審核。

受理時(shí)間：周一至周五辦理，上午8：30-11：00，下午1：00-4：00節(jié)假日除外；聯(lián)系電話：65859685辦公地點(diǎn)：朝陽區(qū)衛(wèi)生局機(jī)關(guān)一層服務(wù)大廳106室

辦公地址：北京市朝陽區(qū)甜水園東里甲1號(hào)

所需材料

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書》；

2、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》；

3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表》；

4、資信證明或由注冊(cè)會(huì)計(jì)師事務(wù)所或?qū)徲?jì)事務(wù)所出具的《驗(yàn)資報(bào)告》；

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表、任職證明及不在公職的證明（醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況，提交設(shè)置單位的《組織機(jī)構(gòu)代碼證》和《法人代碼證書》或《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》；

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簽字表、任職證明及不在公職的證明；

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員名錄及身份證明、畢業(yè)證書、資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、退休證明的A4紙復(fù)印件或檔案存放人才中心證明（實(shí)地驗(yàn)收時(shí)提交原件）；

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明；

9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖；

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度目錄；

11、藥品種類清單（門診部以下）；

12、收費(fèi)價(jià)目表；

13、設(shè)有醫(yī)學(xué)影像科（如：X線診斷專業(yè)、CT診斷專業(yè)等）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交《放射診療許可證》正、副本復(fù)印件或區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所出具的《建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書》；

14、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議或代收協(xié)議；

15、工商部門的《名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書》原件和A4紙復(fù)印件；

16、醫(yī)療機(jī)構(gòu)方位圖；

17、環(huán)保部門驗(yàn)收合格證明性文件（如環(huán)保部門出具的《關(guān)于對(duì)***項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告表的批復(fù)》）；

18、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別為醫(yī)院，須提交公安消防部門出具的建筑工程消防驗(yàn)收意見書。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有消防設(shè)施并符合消防有關(guān)要求。

19、開展醫(yī)療美容科目的需提交開展的醫(yī)療美容項(xiàng)目備案。20、開展健康體檢科目的需提交健康體檢項(xiàng)目目錄備案。

21、衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

第四篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書[001]

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書

設(shè)置單位（人）

（蓋章）組建負(fù)責(zé)人簽字

登記號(hào) □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期 年 月 日 批準(zhǔn)文號(hào) 字（）第 號(hào) 1

附表5-1 填表說明

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。

3、附表5-2 隸屬關(guān)系

在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

4、附表5-2 所有制形式

在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

5、附表5-2 服務(wù)對(duì)象 填寫要求同4。

6、附表5-2 法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。

7、附表5-3 在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“∨”方式填報(bào)。

8、附表5-3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9、附表5-3 只開展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填報(bào)“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?/p>

10、附表5-4 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

11、附表5-4 管理人員

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。

12、附表5-4 康復(fù)治療人員

指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

13、附表5-5 普通設(shè)備

按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。

14、附表5-6 凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)，在94年9月1日以后申請(qǐng)新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。

15、附表5-6 出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床數(shù)日數(shù) 出院人數(shù)

16、附表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。

17、附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。

18、附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）2

附表5-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況

出院者平均住院日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期

年

月 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式

（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處（）主管單位名稱

服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電話 傳真 郵政編碼□□□□□□ 法定代表人 姓名 出生年月 性別 □男 □女 主 要 負(fù) 職務(wù) 最高學(xué)歷 責(zé) 人 專業(yè) 職稱

占地 建筑 建筑面積中 222面積 M 面積 M 業(yè)務(wù)用房面積 M 資金總計(jì) 萬元 固定資金 萬元 流動(dòng)資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注 3 屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 附表5-3-1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊拧? 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □01.預(yù)防保健科 □07.05 小兒心臟病專業(yè) □02.全科醫(yī)療科

□07.06

小兒腎病專業(yè) □07.07 小兒血液病專業(yè) □03.內(nèi)科 □07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □03.01呼吸內(nèi)科專業(yè) □07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □03.02消化內(nèi)科專業(yè) □07.10 小兒遺傳病專業(yè) □03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □07.11

小兒免疫專業(yè) □03.04心血管內(nèi)科專業(yè) □07.12 其他 □03.05血液內(nèi)科專業(yè) □03.06腎病學(xué)專業(yè) □08.小兒外科 □03.07內(nèi)分泌專業(yè) □08.01

小兒普通外科專業(yè) □03.08免疫學(xué)專業(yè)

□08.02

小兒骨科專業(yè) □03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □08.03

小兒泌尿外科專業(yè) □03.10老年病專業(yè) □08.04 小兒胸心外科專業(yè) □03.11其他 □08.05

小兒神經(jīng)外科專業(yè)

□08.06 其他 □04.外科 □04.01普通外科專業(yè) □09.兒童保健科 □04.02神經(jīng)外科專業(yè) □09.01 兒童生長發(fā)育專業(yè) □04.03骨科專業(yè) □09.02

兒童營養(yǎng)專業(yè) □04.04泌尿外科專業(yè) □09.03

兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □04.05胸外科專業(yè) □09.04

兒童五官保健專業(yè) □04.06心臟大血管外科專業(yè) □09.05 兒童康復(fù)專業(yè) □04.07燒傷科專業(yè) □09.06 其他 □04.08整形外科專業(yè) □04.09其他 □10.眼科 □05.婦產(chǎn)科 □11.耳鼻咽喉科

□05.01婦科專業(yè) □11.01 耳科專業(yè) □05.02產(chǎn)科專業(yè) □11.02 鼻科專業(yè) □05.03計(jì)劃生育專業(yè) □11.03 咽喉科專業(yè) □05.04優(yōu)生學(xué)專□05.06其他 □12.口腔科 □12.01 口腔內(nèi)科專業(yè) □06.婦女保健科 □12.02

口腔頜面外科專業(yè) □06.01青春期保健專業(yè) □12.03 正畸專業(yè) □06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè) □12.04

口腔科修復(fù)專業(yè) □06.03更年期保健專業(yè) □12.05 口腔預(yù)防保健專業(yè) □06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □12.06 其他 □06.05婦女營養(yǎng)專業(yè) □06.06其他 □13.皮膚科 □13.01 皮膚病專業(yè) □07.兒科 □ 13.02 性傳播疾病專業(yè) □07.01新生兒專業(yè) □13.03

其他 □07.02小兒傳染病專業(yè) □07.03小兒消化專業(yè) □14.醫(yī)療美容科 □07.04小兒呼吸專業(yè) 4

附表5-3-2 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □15.精神科 □31.病理科 □15.01精神病專業(yè) □15.02精神衛(wèi)生專業(yè) □32.醫(yī)學(xué)影像科 □15.03藥物依賴專業(yè) □32.01

X線診斷專業(yè) □15.04精神康復(fù)專業(yè) □32.02

CT診斷專業(yè) □15.05社區(qū)防治專業(yè) 業(yè) □11.04

其他 □05.05生殖健康與不孕癥專業(yè) □32.03

磁共振成像診斷專業(yè) □15.06臨床心理專業(yè) □32.04

核醫(yī)學(xué)專業(yè) □15.07司法精神專業(yè) □32.05 □32.07

腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □16.傳染科 □32.08

神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □16.01腸道傳染病專業(yè) □32.09

介入放射學(xué)專業(yè) □16.02呼吸道傳染病 □32.10 放射治療專業(yè) □16.03肝炎專業(yè) □32.11 其他 □16.04蟲媒傳染病專業(yè)

□16.05動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □50.中醫(yī)科 □16.06蠕蟲病專業(yè) □50.01 內(nèi)科專業(yè) □16.07其他 □50.02 外科專業(yè) □50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) □17.結(jié)核病科 □50.04 兒科專業(yè) □18.地方病科 □50.05

皮膚科專業(yè) □19.腫瘤科 □50.06 眼科專業(yè) □20.急診醫(yī)學(xué)科 □50.07

耳鼻咽喉科專業(yè) □21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科 □50.08

口腔科專業(yè) □22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 □50.09

腫瘤科專業(yè)

□50.10

骨傷科專業(yè) □50.11 肛腸科專業(yè) □23.職業(yè)病科 □50.12 老年病科專業(yè) □23.01職業(yè)中毒專業(yè) □50.13

針炙科專業(yè) □23.02塵肺專業(yè) □50.14 推拿科專業(yè) □23.03放射病專業(yè) □50.15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □23.04物理因素?fù)p傷專業(yè) □50.16

急診科專業(yè) □23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □50.17 預(yù)防保健科專業(yè) □23.06其他 □50.18 其他 □24.臨終關(guān)懷科 □51.民族醫(yī)學(xué)科 □51.01 超聲診斷專業(yè) □15.08其他 □32.06

心電診斷專業(yè) 維吾爾醫(yī)學(xué) □25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 □51.02 藏醫(yī)學(xué) □51.03 蒙醫(yī)學(xué) □26.麻醉科 □51.04 彝醫(yī)學(xué) □51.05 傣醫(yī)學(xué) □30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 □ 51.06 其他 □30.01臨床體液、血液專業(yè) □30.02臨床微生物學(xué)專業(yè) □52.中西醫(yī)結(jié)合科 □30.03臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)

□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)

□30.05其他 5

附表5-4 人員情況 職工總數(shù) 衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù) 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 醫(yī)士 醫(yī) 生 藥劑士

主任藥劑師 副主任藥劑師 主管藥劑師 藥劑師 藥劑 人員 檢驗(yàn)士 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn) 人員 護(hù)士 護(hù)理員 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 護(hù)理 人員 放射 技士 副主任技師 主管技師 技師 主任技師 技術(shù) 人員 工程 工程師 高級(jí)工程師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù) 人員 副研究員 研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 研究 人員 教授 副教授 講師 助教 教學(xué) 人員 高級(jí)會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)務(wù) 人員 工人 管理人員 營養(yǎng)士 營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 康復(fù)治療人員 村衛(wèi)生員 鄉(xiāng)村醫(yī)生 其他人員 6

附表5-5 儀器設(shè)備情況 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)?/p>

（10）γ—照相機(jī)

（2）核磁共振成像儀（11）體外循環(huán)機(jī)（MRI）（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）

大（4）頭部CT（13）碎石機(jī) 型 儀（5）鈷—60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀 器 設(shè)（15）自動(dòng)生化分析儀（10（6）加速器 備 萬元以上）（7）500mA X光機(jī)

（16）血液透析機(jī)（8）800mA X光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA以上X光機(jī) 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。7

附表5-6 上一業(yè)務(wù)工作概況

出院者床位使門診診急診診入院病床位周家庭病出診人平均住用率療人次 療人次 人人次 轉(zhuǎn)次數(shù) 床（張）次 院日（%）服務(wù)量 國家撥款 業(yè)務(wù) 集資 捐款 貸款 其它 經(jīng)常性收入來?？?收入 撥款 源（萬元）住院 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號(hào)費(fèi) 診查費(fèi) 其他 業(yè)務(wù)收入床位費(fèi) 分類（萬元）人員開支 消耗品支出 維 修 其 它 藥品購置 設(shè)備購置 購置 基本 獎(jiǎng)金（萬元）工資 補(bǔ)貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）

□門診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 計(jì)算機(jī) □病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 □營養(yǎng)膳食管理 □科研項(xiàng)目管理 應(yīng) 用 □后勤管理 □財(cái)務(wù)管理 □人事管理 □其他 8

附表5-7 提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見

申請(qǐng)執(zhí)業(yè)

登記提交

的文件、證

件 上級(jí)主管 部門簽署 意 見 年 月 日（公章）9 附表5-8 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批 審 查 人 員 意 見 簽字： 年 月 日 主管領(lǐng) 導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日 局 長 核 批 簽字： 年 月 日 10

附表5-9 核準(zhǔn)登記事項(xiàng) 執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 名稱： 地址： 郵編：□□□□□□ 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式： 注冊(cè)資金（資本）： 職工人數(shù)： 服務(wù)對(duì)象： 服務(wù)方式： 22 占地面積： M建筑面積： M診療科目 床位數(shù)： 牙椅數(shù)： 其他項(xiàng)目： 核準(zhǔn)藥品種類： 11

附表5-10 核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況

批準(zhǔn)文號(hào)

核準(zhǔn)日期

領(lǐng)證人簽字：

領(lǐng)證日期： 發(fā)證人簽字：

發(fā)證日期： 登記文件、證件、資料

歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 登記公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注 12

第五篇：申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記注冊(cè)事項(xiàng)須知（模版）

申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記注冊(cè)事項(xiàng)須知

一.審批依據(jù):

1．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

2．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》

3.《北京市實(shí)施<醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例>辦法》。

4．《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》

5．其它與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章。

二.受理范圍：

1．取得朝陽區(qū)衛(wèi)生局發(fā)放《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并通過上一校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2．變更名稱、地址、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人、所有制形式、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)方式、注冊(cè)資金、診療科目、床位（牙椅）數(shù)、必須辦理申請(qǐng)變更登記。

三.審批程序：

受理–審查–復(fù)查–審定

1.受理：辦事大廳受理

2.審查：醫(yī)政和中醫(yī)科工作人員審查

3.復(fù)查：醫(yī)政和中醫(yī)科科長復(fù)查

4.審定：主管局長審批做出行政許可決定

（1）準(zhǔn)予許可，憑《行政許可受理通知單》到辦事大廳領(lǐng)取重新核發(fā)的《準(zhǔn)予許可決定書》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本；

（2）不予許可,告知不許可理由。憑《行政許可受理通知單》到辦事大廳領(lǐng)取《不予許可決定書》和原《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本。

四.辦理時(shí)限：自受理申請(qǐng)之日起20個(gè)工作日內(nèi)完成。

五.本項(xiàng)目不收費(fèi)。

六．受理時(shí)間：周一至周五，上午8：30–11：00，下午1：00–4：00節(jié)假日除外。

七．受理部門：北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局一層辦事大廳。

地址：朝陽區(qū)甜水園東里甲1號(hào)一樓106房間。

八．聯(lián)系方式：北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局辦事大廳聯(lián)系電話：6585968

5九.材料填寫說明：

1．填表要求用黑色或藍(lán)黑色鋼筆、簽字筆或打印，文字要求清楚，準(zhǔn)確，表格中內(nèi)容要完整、詳盡、網(wǎng)上下載表格不得改變其樣式和規(guī)格。所提供材料必須真實(shí)，否則后果自負(fù)。

2．相關(guān)制式表格可以在朝陽區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)站。http://wsj.bjchy.gov.cn/cywsj的辦事指南–醫(yī)政和中醫(yī)科或網(wǎng)上辦公–下載中心–醫(yī)政和中醫(yī)科–下載、填寫；

3．要求提供的材料要按順序整理，所有復(fù)印件一律用A4紙復(fù)印，每頁注明“與原件內(nèi)容相符”并由提交人簽字或蓋單位公章。

4．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書》填寫說明（詳見范本）。

十.變更完成取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后

1、請(qǐng)到工商（民政）部門辦理《營業(yè)執(zhí)照》變更手續(xù)。

2、請(qǐng)到環(huán)保和稅務(wù)部門辦理相關(guān)手續(xù)。

3、設(shè)有醫(yī)學(xué)影像科（X線診斷專業(yè)、CT診斷專業(yè)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需取得《放射診療許可證》后方可開展此業(yè)務(wù)。

4、除變更床位（牙椅）和診療科目外，變更其它項(xiàng)目取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后請(qǐng)到朝陽區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)院管理中心辦理《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類代碼證》等相關(guān)變更手續(xù)。辦理地點(diǎn)：左家莊前街3號(hào)（原左家莊醫(yī)院）；聯(lián)系電話：64680424-203。

5、完成變更手續(xù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需參加當(dāng)校驗(yàn)。

6、完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、法人和主要負(fù)責(zé)人變更的機(jī)構(gòu)在領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本時(shí)需提交新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)通訊錄》（制式表格，可下載）。

不同變更項(xiàng)目所需提交材料

變更項(xiàng)目目錄：

（一）變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

（二）變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

（三）變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人

（四）變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人

（五）變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制形式

（六）變更床位（牙椅）

（七）變更診療科目

申辦人需提交如下申辦材料：

（一）變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

1．行政許可申請(qǐng)表（蓋公章）（附件1）；

2．授權(quán)委托書（申請(qǐng)單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人不能前來辦理需提交）。授權(quán)委托書需有委托人（法人或主要負(fù)責(zé)人）本人簽字并加蓋授權(quán)單位公章。委托內(nèi)容發(fā)生變更的，應(yīng)重新授權(quán)委托（附件2）；

3.被委托人（辦理人）身份證原件和復(fù)印件；

4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書》（附件3）；

5．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本及副本；

6.營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)：應(yīng)提供工商部門出具的《企業(yè)名稱變更核準(zhǔn)通知書》原件及復(fù)印件。非獨(dú)立法人單位如上級(jí)單位名稱變更還應(yīng)提交上級(jí)單位名稱變更證明材料。

7．非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)：獨(dú)立法人單位應(yīng)提交編辦或上級(jí)單位批準(zhǔn)名稱變更證明材料；非獨(dú)立法人單位提交上級(jí)單位名稱變更證明材料。(企業(yè)為《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》、事業(yè)為《事業(yè)單位法人代碼證書》)

（二）變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：

1．行政許可申請(qǐng)表（蓋公章）（附件1）；

2．授權(quán)委托書（申請(qǐng)單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人不能前來辦理需提交）。授權(quán)委托書需有委托人（法人或主要負(fù)責(zé)人）本人簽字并加蓋授權(quán)單位公章。委托內(nèi)容發(fā)生變更的，應(yīng)重新授權(quán)委托（附件2）。

3.被委托人（辦理人）身份證原件和復(fù)印件。

4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書》（附件3）；

5．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本；

6.可行性研究報(bào)告（附件11）；

7．選址報(bào)告（附件12）；

8．對(duì)社會(huì)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)出具擬遷新址利益相關(guān)人（如居委會(huì)、村委會(huì)、業(yè)主委員會(huì)、物業(yè)管理部門等）出具的同意設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明材料（附件13）。

9．醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明、使用證明（經(jīng)營場所使用證明、房屋租賃合同或無償使用協(xié)議）；

10．方位圖（標(biāo)明新址地理位置及顯著地標(biāo)）和擬遷新址醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖（標(biāo)明科室位置、面積、布局設(shè)置）；

11.醫(yī)院遷址需提交公安消防部門出具的消防驗(yàn)收合格證明；

12．醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議。

13．診療科目中有醫(yī)學(xué)影像科/X光專業(yè)/CT專業(yè)者應(yīng)提供放射診療許可證。

14.各科室醫(yī)務(wù)人員名單名錄,資質(zhì)原件和復(fù)印件。

（三）變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人

1、行政許可申請(qǐng)表（蓋公章）（附件1）；

2、授權(quán)委托書（申請(qǐng)單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人不能前來辦理需提交）。授權(quán)委托書需有委托人（法人或主要負(fù)責(zé)人）本人簽字并加蓋授權(quán)單位公章。委托內(nèi)容發(fā)生變更的，應(yīng)重新授權(quán)委托（附件2）。

3、被委托人（辦理人）身份證原件和復(fù)印件。

4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書》（由醫(yī)療機(jī)構(gòu)原法定代表人簽署）（附件3）；

5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本；

6、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交以下材料：

（1）非獨(dú)立法人單位的提交其上級(jí)單位變更法定代表人相關(guān)材料；

（2）獨(dú)立法人單位:有上級(jí)主管部門的提交上級(jí)單位變更法定代表人的決定，無上級(jí)主管部門的提交設(shè)置人決定。

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人身份證原件及復(fù)印件；

8、《法定代表人簽字表》（擬任法定代表人簽署）（附件4）；

9、《法定代表人任職證明》（附件5）；

10、原法定代表人免職決定。

（四）變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人

1．行政許可申請(qǐng)表（蓋公章）（附件1）；

2．授權(quán)委托書（申請(qǐng)單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人不能前來辦理需提交）。授權(quán)委托書需有委托人（法人或主要負(fù)責(zé)人）本人簽字并加蓋授權(quán)單位公章。委托內(nèi)容發(fā)生變更的，應(yīng)重新授權(quán)委托（附件2）；

3.被委托人（辦理人）身份證原件和復(fù)印件；

4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書》（附件3）；

5．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本；

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人身份證原件及復(fù)印件；

7.原醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人免職決定；

8．新任醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人任職證明（附件7）；

9．新任醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人資質(zhì)證明（身份證、畢業(yè)證、醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、職稱證書）原件和復(fù)印件；

10．《主要負(fù)責(zé)人簽字表》（附件6）。

（五）變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制形式：

1．行政許可申請(qǐng)表（蓋公章）（附件1）；

2．授權(quán)委托書（申請(qǐng)單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人不能前來辦理需提交）。授權(quán)委托書需有委托人（法人或主要負(fù)責(zé)人）本人簽字并加蓋授權(quán)單位公章。委托內(nèi)容發(fā)生變更的，應(yīng)重新授權(quán)委托（附件2）；

3.被委托人（辦理人）身份證原件和復(fù)印件；

4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書》（附件3）；

5．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本；

6．營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供工商部門認(rèn)定的所有制形式變更材料。

（六）變更床位（牙椅）

1．行政許可申請(qǐng)表（蓋公章）（附件1）；

2．授權(quán)委托書（申請(qǐng)單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人不能前來辦理需提交）。授權(quán)委托書需有委托人（法人或主要負(fù)責(zé)人）本人簽字并加蓋授權(quán)單位公章。委托內(nèi)容發(fā)生變更的，應(yīng)重新授權(quán)委托（附件2）；

3.被委托人（辦理人）身份證原件和復(fù)印件；

4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書》（附件3）；

5．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本；

6．提供所需的場地面積及平面圖；

7．增加床位及牙椅所需的醫(yī)療設(shè)備清單；

8．增加床位提供全部醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、技、護(hù)、藥）名錄（附件9）及專業(yè)技術(shù)資格證書原件及復(fù)印件；

9．增加牙椅需提交口腔科醫(yī)務(wù)人員名錄及專業(yè)技術(shù)資格證書原件及復(fù)印件。

（七）變更診療科目：

1．行政許可申請(qǐng)表（蓋公章）（附件1）；

2．授權(quán)委托書（申請(qǐng)單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人不能前來辦理需提交）。授權(quán)委托書需有委托人（法人或主要負(fù)責(zé)人）本人簽字并加蓋授權(quán)單位公章。委托內(nèi)容發(fā)生變更的，應(yīng)重新授權(quán)委托（附件2）；

3.被委托人（辦理人）身份證原件和復(fù)印件；

4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書》（附件3）；

5．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本；

6．增加新診療科目的可行性研究報(bào)告(包括就診人群、附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同診療科目開展情況等)；

7．?dāng)M增診療科目醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)證明（身份證、職稱證、資格證、執(zhí)業(yè)證書）原件及復(fù)印件；

8．增加診療科目所需的醫(yī)療設(shè)備清單；

9．變更前后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建筑設(shè)計(jì)平面圖；

10．?dāng)M增診療科目規(guī)章制度；

11．中醫(yī)類（含中西醫(yī)結(jié)合類、民族醫(yī)類）醫(yī)療機(jī)構(gòu)增西醫(yī)科目需提供全部注冊(cè)醫(yī)生和藥劑（藥師、藥士、中藥師、中藥士）人員名單（包括新增科室擬聘醫(yī)藥人員）；

12．?dāng)M增產(chǎn)科專業(yè)和計(jì)劃生育專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交相應(yīng)的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

附件（供下載用制式表格和文書）：

附件1.行政許可申請(qǐng)表.doc

附件2.授權(quán)委托書.doc

附件3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書.doc

附件4.法定代表人簽字表.doc

附件5.法定代表人任職證明.doc

附件6.主要負(fù)責(zé)人簽字表.doc

附件7.主要負(fù)責(zé)人任職證明.doc

附件8.朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)項(xiàng)目變更申請(qǐng)表.doc

附件9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在崗工作醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)計(jì)表.xls

附件10.朝陽區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通訊錄.xls

附件11遷址可行性研究報(bào)告包括內(nèi)容.doc

附件12.遷址選址報(bào)告包括內(nèi)容.doc

附件13.征求意見函回執(zhí).doc