第一篇：病歷管理試題

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》試題 1、2013版《規(guī)定》分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個(gè)方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。（√）2、2002版規(guī)定封存的病歷可以是復(fù)印件，而在實(shí)際工作中往往封存病歷原件。2013版明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件，并規(guī)定未完成的病歷在封存后，病歷原件不可以繼續(xù)記錄和使用。（×）（封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用）

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。（√）4、2013版《規(guī)定》：按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。（√）

5、已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。（√）

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人。（×）（死亡患者法定繼承人或者其代理人）

7、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。（√）

8、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。（√）

9、門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。（×）（經(jīng)患者或者其法定代理人同意）

10、門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果24小時(shí)內(nèi)交由患者保管。（×）（及時(shí)）

11、門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。（√）

12、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料可以帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（×）（查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

13、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。（√）

14、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（√）

15、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：

（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（×）（還需提供：經(jīng)辦人本人有效工作證明<需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致>）

16、按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。（√）

17、依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。（√）

18、病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。（×）（門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年）

19、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。（√）

20、醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。（√）

第二篇：病歷管理規(guī)定

西安市第一醫(yī)院 病歷管理規(guī)定

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，提高病歷書寫質(zhì)量，保障病歷（案）安全，特制定本規(guī)定。

一、病歷（案）管理的重要性

病歷是有關(guān)病人健康情況的文獻(xiàn)資料，包括患者本人或他人對(duì)其病情的主觀描述，醫(yī)療人員對(duì)病人的客觀檢查結(jié)果、病情分析、診療過程、轉(zhuǎn)歸情況的記錄與之相關(guān)的具有法律意義的文件。病歷是病情發(fā)展的記錄，是確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療措施是否正確，有無醫(yī)療過失的重要依據(jù)。同時(shí)，病歷在健康保險(xiǎn)、遺產(chǎn)繼承、傷殘鑒定、傷害索賠等民事、刑事案件的訴訟中，是一種非常重要的書證材料。作為如此重要的書證材料，病歷的書寫要符合嚴(yán)格的規(guī)定，才能具有科學(xué)性和真實(shí)性。

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供”。

二、病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)

病歷質(zhì)量的監(jiān)督和質(zhì)控以醫(yī)療核心制度為中心、病歷質(zhì)量考評(píng)為標(biāo)準(zhǔn)。

（一）為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病因的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

（二）醫(yī)務(wù)處向每一位臨床醫(yī)師發(fā)放《病歷書寫基本規(guī)范》，并定期組織學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》；書寫的電子病歷符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本書寫規(guī)范》。

（三）各臨床科室每月對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)達(dá)100%。

（四）患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案室達(dá)≥95%，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室100%。

（五）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9—CM—3，對(duì)出院病歷進(jìn)行分類編碼。

（六）病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，并存檔。

（七）不合格病歷單項(xiàng)否決內(nèi)容（17項(xiàng)）：

項(xiàng)目 單項(xiàng)否決內(nèi)容

一、病案首頁

1、首頁醫(yī)療信息未填寫

2、傳染病漏報(bào)

二、入院記錄 缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代號(hào)視為缺入院記錄）

三、病程記錄

1、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療計(jì)劃

2、缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案

3、死亡病例缺死亡前的搶救記錄

4、危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄

5、缺有主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)手術(shù)方案

6、新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺有科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)

7、缺手術(shù)記錄

四、出院（死亡記錄）缺出院（或死亡）記錄

五、輔助檢查 缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單

六、基本要求

1、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整

2、有明顯涂改

3、在病歷中募仿他人或代他人簽名

七、知情同意書

1、缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名

2、缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名

（八）病案質(zhì)控室每月對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查、考評(píng)，將檢查結(jié)果反饋科室，科室對(duì)存在的問題做出整改，并將整改意見上交醫(yī)務(wù)處。

（九）每份病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)分為100分，考評(píng)結(jié)果：≥95%分為優(yōu)秀病歷，≥85分為合格病歷，＜85分為不合格病歷。每份不合格病歷，分別對(duì)病歷書寫者及科室給予2000元經(jīng)濟(jì)處罰，病歷書寫者脫產(chǎn)到病案室學(xué)習(xí)修改病歷3個(gè)月，發(fā)曲靖市麒麟?yún)^(qū)最低生活保障費(fèi)；內(nèi)出現(xiàn)兩份及以上不合格病歷，除上述處罰外，取消科室評(píng)優(yōu)（先進(jìn)）資格，每份不合格病歷對(duì)科室主任給予2000元經(jīng)濟(jì)處罰。

（十）院科兩級(jí)住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級(jí)率≥90%，無丙級(jí)病歷。

三、?。ò福┌踩芾?/p>

（一）患者出院后，急診留觀、住院病歷由科主任或質(zhì)控醫(yī)師在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)回歸病案室。

1、二個(gè)工作日回歸率＜95%，每下降1%，給予500元經(jīng)濟(jì)處罰。2、7個(gè)工作日回歸率100%，每下降1%，給予500元經(jīng)濟(jì)處罰；7個(gè)工作日回歸率達(dá)不到100%，科室給予2000元經(jīng)濟(jì)處罰。

（二）加強(qiáng)病案及信息安全管理

1、病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。

2、配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。

3、建立保護(hù)病案及安全制度和應(yīng)急預(yù)案。

4、保管不善遺失一份病歷，給予責(zé)任人3000元經(jīng)濟(jì)處罰；遺失病歷涉及到醫(yī)療糾紛，將根據(jù)處理結(jié)果，對(duì)責(zé)任人給予嚴(yán)厲的經(jīng)濟(jì)處罰和行政處罰。

（三）保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（四）除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和泄露患者的隱私。

（六）病歷調(diào)閱權(quán)限。醫(yī)務(wù)處有權(quán)調(diào)用全院病歷，科主任有權(quán)調(diào)用本科室病歷，醫(yī)師有權(quán)調(diào)用所管轄患者病案。

（七）為撰寫論文及科研需要，病案統(tǒng)計(jì)室要積極配合，查閱人員在病案統(tǒng)計(jì)室開設(shè)的查閱室內(nèi)完成查閱工作，病歷不能帶出，查閱時(shí)及交回時(shí)均要進(jìn)行登記。

（八）公安局、檢察院、法院因案件審理需要調(diào)閱或復(fù)印病歷，須持單位介紹信、出示工作證或身份證，方可辦理。其他人員申請(qǐng)復(fù)印病案，出示有效證件、疾病證明書或住院發(fā)票、委托書，按照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定執(zhí)行。

（九）病案在調(diào)用、調(diào)閱期間，一律不得涂改、填寫、換頁或丟失，否則由調(diào)用和查詢者承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；病案調(diào)用和查詢者應(yīng)對(duì)患者的病例資料保密，不得將患者的資料外泄。

（十）病案室要及時(shí)排查出院歸檔病歷，有權(quán)向臨床科室查詢和追究未歸病案的下落，每月統(tǒng)計(jì)匯總向職能部門及院領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。

（十一）住院病歷原則上永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。

第三篇：病歷管理方案

病歷、處方質(zhì)量管理辦法

為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，規(guī)范病歷書寫，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》（2008年版）、《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）（附件1），結(jié)合我院實(shí)際情況，制訂本辦法。

一、病歷完成時(shí)限：

每周抽查3次環(huán)節(jié)病歷，規(guī)定時(shí)限為：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（《病歷書寫規(guī)范》第22條）。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于

患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成（《病歷書寫規(guī)范》第17條）。

二、病歷完成質(zhì)量：

每月抽查每名醫(yī)生同樣數(shù)量的病歷 檢查內(nèi)容包括：

（1）《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》中要求的內(nèi)容。

（2）臨床路徑的實(shí)施。

（3）是否合理檢查、合理用藥（重點(diǎn)檢查抗生素的應(yīng)用）

（4）輸血是否合格

三、處方、申請(qǐng)單完成質(zhì)量 每月不定期抽查處方及申請(qǐng)單2次

檢查內(nèi)容包括《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》中有關(guān)處方和申請(qǐng)單方面要求的內(nèi)容。處方是否存在《處方缺陷類型》（附件2）中規(guī)定的內(nèi)容；申請(qǐng)單是否填寫完整、清晰。

四、處罰辦法

每月將檢查情況匯總，未按規(guī)定時(shí)限完成的，給予每份病歷50元的經(jīng)濟(jì)罰款，病歷質(zhì)量不合格者，給予責(zé)任醫(yī)生每份病歷50元的經(jīng)濟(jì)處罰，給予相關(guān)科室負(fù)責(zé)人100元經(jīng)濟(jì)處罰；每月抽查兩次處方，不合格者每份處方及申請(qǐng)單給予責(zé)任醫(yī)生5元的經(jīng)濟(jì)處罰；并將以上情況全院通報(bào)批評(píng)。

五、獎(jiǎng)勵(lì)辦法

采取按季度評(píng)比的辦法，根據(jù)每月對(duì)環(huán)節(jié)病歷及病歷質(zhì)量的檢查結(jié)果，按照從優(yōu)到劣，得分從高到低進(jìn)行排名，按季度匯總，每組取第一名，（內(nèi)一科、內(nèi)二科、外一科、外二科、婦科、產(chǎn)科、兒科）共計(jì)七名，每人獎(jiǎng)勵(lì)100元；獎(jiǎng)勵(lì)病歷質(zhì)量得分第一的科室負(fù)責(zé)人100元；通過每月的處方及申請(qǐng)單檢查結(jié)果匯總，按照從優(yōu)到劣進(jìn)行排名，處方及申請(qǐng)單各取前三名，每人獎(jiǎng)勵(lì)100元；并將以上情況全院公示。

本方案自2012年2月1日起實(shí)行。附件：

1、《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）

2、《處方缺陷類型》

紅崗區(qū)人民醫(yī)院 2012年1月31日

第四篇：病歷管理獎(jiǎng)懲制度

民營醫(yī)院病歷管理獎(jiǎng)懲制度

一.出院病歷管理：

1.所有出院病歷一律按照＜湖北省住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2016＞評(píng)分。

2.出院病歷1周內(nèi)由各科室護(hù)士長收集后交送病案室；逾期不交者，扣除本份病歷費(fèi)，并限期3日內(nèi)補(bǔ)交病案室，無故拖延不交者，按丙級(jí)病歷處理，且必須與下月1日歸檔。

3.病案室每月將隨機(jī)抽查每位值班醫(yī)師出院病歷1份；對(duì)評(píng)為丙級(jí)病歷者，處罰200元，評(píng)為甲級(jí)病歷者，獎(jiǎng)勵(lì)300元；其中護(hù)理人員書寫的病歷文書，每出現(xiàn)1處不合規(guī)范者，處罰20元/處，超過五處者，按丙級(jí)病歷處理，處罰費(fèi)用從該科室護(hù)理部當(dāng)月績(jī)效中扣除。

二.在院病歷管理：

1.所有在院病歷一律按照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范2016年版》書寫 2.在院病歷基本要求：①超過8小時(shí)者，首次病程記錄必須書寫完畢，并打印存入病歷夾。②超過24小時(shí)者，住院志必須書寫完畢，并打印存入病歷夾。③告病重、病危者其病歷必須即時(shí)書寫完成。④手術(shù)科室急診手術(shù)者，進(jìn)手術(shù)室前必須完成首次病程記錄的書寫，平診手術(shù)雖未滿24小時(shí)，仍需完成住院志書寫，一律不許存在病歷文書書寫存在空白者行手術(shù)治療。⑤護(hù)理及麻醉科病歷文書一律即時(shí)完成。⑥一、二級(jí)手術(shù)必須書寫術(shù)前小結(jié)，三、四級(jí)手術(shù)必須書寫術(shù)前討論，可不另書寫術(shù)前小結(jié)。⑦術(shù)后首次病程記錄、各種有創(chuàng)操作記錄及特殊檢查記錄（如胸穿、腹穿及造影等）需即時(shí)完成；手術(shù)記錄24內(nèi)書寫完畢。⑧住院滿48小時(shí)內(nèi)、病重、病危者24小時(shí)內(nèi)、急診搶救6小時(shí)內(nèi)、手術(shù)前，一律需完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄⑨余未涉及書寫要求者，按2016版病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。

3.病案室每月將隨機(jī)抽查每位值班醫(yī)師在院病歷1份；對(duì)每出現(xiàn)1處不符合規(guī)范者，處以每處20元罰款，達(dá)到丙級(jí)病歷者，直接按丙級(jí)病歷處理；其中護(hù)理人員書寫的病歷文書，每出現(xiàn)1處不符合規(guī)范者，處以每處10元罰款，達(dá)到丙級(jí)病歷者，直接按丙級(jí)病歷處罰。

三.其他相關(guān)處理：

1.對(duì)每月抽查住院病歷（出院及在院）被評(píng)為丙級(jí)病歷超過3份的科室，其科室負(fù)責(zé)人及護(hù)士長分別處罰300元；連續(xù)3個(gè)月丙級(jí)病歷超過3份的科室，其科室負(fù)責(zé)人及護(hù)士長予以接受醫(yī)院考核培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者予以競(jìng)聘上崗制。

2.對(duì)抽查住院病歷（出院及在院）連續(xù)3個(gè)月被評(píng)為丙級(jí)病歷的醫(yī)護(hù)人員，予以接受醫(yī)院考核培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者予以競(jìng)聘上崗制；連續(xù)3個(gè)月被評(píng)為甲級(jí)病歷者，予以獎(jiǎng)勵(lì)500元。

3.上述所有規(guī)章制度同樣適用于麻醉師及輔助醫(yī)技科室人員醫(yī)療文書書寫管理。

第五篇：關(guān)于病歷書寫規(guī)范試題

關(guān)于《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)師定期考核管理辦法》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》

一、填空題

1.具有下列條件之一的，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試：

（一）具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿＿年的；

（二）取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿＿年的；具有中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿＿年的。2.醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)＿＿＿、執(zhí)業(yè)＿＿＿、執(zhí)業(yè)＿＿＿執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。

3.醫(yī)師在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)＿＿＿、疾?。撸撸摺⑨t(yī)學(xué)＿＿＿、出具相應(yīng)的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案；在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。

4.醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得＿＿＿、＿＿＿或者＿＿＿醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。

5.醫(yī)師定期考核是指受縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門委托的機(jī)構(gòu)或組織按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)師的＿＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿進(jìn)行的考核。

6.醫(yī)師定期考核包括業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)、工作成績(jī)和職業(yè)道德評(píng)定，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿原則。7.《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的＿＿＿＿、＿＿＿＿措施。8.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿＿＿。病歷歸檔以后形成＿＿＿＿。9.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于＿＿年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于＿＿年。

10.病歷書寫應(yīng)當(dāng)＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿＿。11.對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由＿＿＿＿＿＿簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其＿＿＿＿＿＿＿＿簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

12.門(急)診病歷記錄分為＿＿＿＿病歷記錄和＿＿＿＿病歷記錄。

13.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為＿＿＿＿記錄、＿＿＿＿或＿＿＿＿＿入院記錄、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿記錄、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿記錄。

14.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后＿＿小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后＿＿小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后＿＿小時(shí)內(nèi)完成。

15.首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院＿＿小時(shí)內(nèi)完成。

16.對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少＿＿次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少＿＿天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少＿＿天記錄一次病程記錄。

17.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院＿＿小時(shí)內(nèi)完成。

18.交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后＿＿小時(shí)內(nèi)完成。

19.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后＿＿小時(shí)內(nèi)完成。

20.因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后＿＿小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

二、是非題

1.《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》適用于依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。（）

2.醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。()3.醫(yī)療技術(shù)審核專家?guī)斐蓡T參加技術(shù)審核工作實(shí)行回避制度和責(zé)任追究制度。（）4.按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。()5.患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。()6.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（）7.急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（）8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（）9.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（）10.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（）11.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。()

三、問答題

1.衛(wèi)生行政部分不給予醫(yī)師注冊(cè)的情況有哪些？

2.醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中有哪些義務(wù)