第一篇：關于意外險的問題

關于意外險的問題

案件事實 ：

2017年2月5日，無錫市泓歷皇朝酒店員工章燕妮下班途中倒地死亡，經路人發(fā)現(xiàn)送無錫市中醫(yī)院搶救無效判斷窒息死亡。受害人章燕妮1971年8月生，有智障殘聯(lián)曾為其購買意外險，但保險公司拒絕理賠，理由是：

1、沒有相關司法鑒定（保險公司認為死者家族應自理7000多元申請公安部門開膛剖臚取五臟六腑和腦漿死檢化驗）；

2、不屬于意外傷害（保險公司認為如果不是被車撞傷內出血死亡，或是高空跤落摔死，或遭搶劫被暴徒用刀捅死的，都不屬于意外死亡，任何急性病發(fā)作都不屬于意外死亡），故死者生前殘聯(lián)所買10萬元意外死亡保險中止交費并作廢，歷年所交保險費退還。

一、人身意外險中意外傷害的含義

意外傷害保險中所稱意外傷害是指，在被保險人沒有預見到或違背被保險人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物對被保險人的身體明顯、劇烈地侵害的客觀事實。這里所指的突然發(fā)生的外來致害物應具備外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的四大要素。外來

所謂外來的，指傷害的原因為被保險人自身之外的因素作用所致。比如機械性的碰撞、摔砸、打壓以及咬傷、燙傷、燒傷、凍傷、電擊、光輻射等因素所致的物理性損傷，及酸、堿、煤氣毒劑等因素所引致的化學性損傷。這些外來的因素，需致使人體外表或內在留有損害跡象。突發(fā)

所謂突發(fā)的，是指人體受到猛烈而突然的侵襲所形成的傷害。傷害的原因與結果之間具有直接瞬間的關系。如交通事故中的撞車、天空墜落物體的砸壓等引起的傷害、死亡則是突發(fā)的，瞬間完成的。長期在某種環(huán)境條件下工作造成身體的傷害，不屬于意外傷害，如長期在惡劣環(huán)境下工作造成的職業(yè)病，與突發(fā)偶然形成身體的傷害是有區(qū)別的，前者不屬于傷害保險的范圍。非本意

所謂非本意的，是指非當事人所能預見，非本人意愿的不可抗力事故所致的傷害，對于傷害的結果是意外，而原因非意外的傷害不能認定為意外傷害，如在高速公路上以超過限速標準的速度駕駛導致的身體傷害。對于這種完全可以預料的，也是完全可以防止的傷害，不屬于意外傷害。非疾病

所謂非疾病的，是指損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病引起的。如骨質疏松導致的病理性骨折，或肝炎病毒引起的爆發(fā)性肝炎均為疾病所致的傷害。

以上四要素對構成意外傷害缺一不可，對認定傷害保險事故時必須同時滿足要求。

二、意外傷害的認定

若要判定為意外傷害，需要向司法鑒定中心或者其他相關機構申請鑒定，鑒定費用一般由所在單位或者由受害者本人先行墊付，后期可憑相應票據(jù)要求保險公司賠付。在保險公司認為不屬于意外傷害的情況下，當事人可以直接向法院起訴。

三、本案中關于意外傷害認定

在本案中，保險公司將非疾病的意外解釋為被車撞傷內出血死亡，或是高空跤落摔死，或遭搶劫被暴徒用刀捅死，而窒息死亡被認為不屬于意外傷害。但是，我們亦可以認為，保險公司提交的《團體人身意外傷害保險條款》屬格式條款，保險人與投保人、被保險人以及受益人對保險合同的格式條款存在爭議時，應從保險合同的用詞、相關條款的文義、合同目的、交易習慣以及誠實信用原則，認定條款的真實意思；按照上述方法仍有兩種以上解釋的，應作出有利于被保險人和受益人的解釋。因此，可以認為是意外傷害。

參考案例：

1、天安財產保險股份有限公司陽江中心支公司與賀培德等意外傷害保險合同糾紛上訴案

2、泰康人壽保險股份有限公司扎蘭屯支公司與李艷意外傷害保險合同糾紛上訴案

相關法律法規(guī)：

《中華人民共和國保險法》 《團體人身意外傷害保險條款 》

《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 》

第二篇：意外險定義[定稿]

意外險是指被保人在保險有效期間內，遭受沒有預見到或違背被保人意愿的外來突發(fā)且劇烈的意外傷害事故。并以此意外傷害事故為單獨且直接原因，導致的傷殘及死亡由保險公司給付保險金的保險。

1.意外是相對于被保人的主觀狀態(tài)而言，指傷害的發(fā)生是被保人事先沒有預見到的或違背被保人主觀意愿的。

沒有預見包括：(1）被保人事先無法預見或不能預見。例如：臺風吹倒房屋，致使被保人在屋內被壓身亡，因臺風是自然災害，被保人無法預見，所以傷害屬于意外。(2）被保人事先能夠預見，但由于疏忽而沒有預見。例如：某人吃飯時吃得太快，以致被食物哽噎死。吃飯和被噎是生活中常發(fā)生的事，但導致死亡卻是意外的。

違背被保人的主觀意愿包括：(1）預見到傷害即將發(fā)生，在技術上已不能采取措施避免。例如：在海上從事捕撈作業(yè)的漁船遇到暴風襲擊，隨時有傾覆的可能，但附近沒有避風港，不能采用有效措施使自己免遭淹溺。(2)預見到傷害即將發(fā)生，但由于法律或職責上的規(guī)定，不能躲避。例如：民警負有保護人民生命財產的責任，當看到行兇的歹徒時，挺身而出與之搏斗遭受傷害，屬于意外傷害。

凡是被保險人的故意行為使自己身體所受的傷害，都不屬于意外傷害。故意行為是指，被保險人明知自己的行為會使自己受到傷害，并且希望遭受傷害而積極采取措施促成傷害的發(fā)生，或者是被保險人已經預見到傷害即將發(fā)生，而且也能夠采取措施避免，但由于被保險人主觀上希望自己遭受傷害而不采取措施避免任其發(fā)生。在實務中，如果能夠證實被保險人的傷害是由于自己的故意行為造成的，就等于排除了傷害屬于意外。

２、外來、突發(fā)且劇烈的事故：有許多案例，其爭執(zhí)之點在于雙方對意外事故的定義各執(zhí)不同之解釋。舉一例說明：有被保險人甲，年齡66歲，于外出旅游時，因擁擠被撞而跌倒在地，送醫(yī)治療入院后，當晚施救無效，醫(yī)院記載其因腦血管意外腦溢血死亡。

這案例保險公司認為非意外，而被保險人家屬則認為是意外。究竟是否構成意外事故，不是輕易能圓滿解決的，其中涉及意外事故定義的構成要件。

以下按意外事故的構成，可能發(fā)生的疑義，做進一步的說明：

①外來：自身以外的有效原因。它是指傷害發(fā)生之前，致害物已存在于被保險人的身體之外，而不是在被保險人身體內部形成的，如結石、血栓等。通常外來的原因要大于內在身體的病因。本案例之外來的碰撞是輕微的外因而導致腦溢血，通常之人受此輕微碰撞均不致于死亡，主要原因是自身原有之疾病導致死亡，故非意外死亡。

②突發(fā)：在很短時間內突然發(fā)生，而不是較長時間內緩慢發(fā)生。只有并非出于被保險人的故意且不能預期的突發(fā)事故，才是意外。所以，鉛中毒、汞中毒等均不被認為是意外傷害。

③劇烈：慢性、反復性的原因所引致之事故，并非意外原因、如職業(yè)病中塵肺、空氣污染所引起的氣喘等均非意外事故。

④單獨且直接之原因：本案例主要、直接之原因是腦溢血，而非輕微的碰撞倒地。許多事故究竟是死于傷害抑系死于疾病，不易區(qū)別，必須基于因果關系學說。但具疾病或體質性因素，經由輕微外因而發(fā)生病癥或使其癥狀惡化時，其外因不視為外來、突發(fā)且劇烈的事故。

意外傷害由致害物、侵害對象、侵害事實三個要素構成。

人身意外傷害保險責任的構成要件：(1)被保險人在保險期限內遭受了意外傷害①被保險人遭受意外傷害必然是一個客觀事實，而不是僅憑推斷和臆想。有時候被保險人突然死亡的原因不明，出于人們意料之外。但由于不能證實被保險人是由于遭受意外傷害造成死亡，保險人不負保險責任。②意外傷害必須發(fā)生在保險期限之內。在意外傷害保險中，要求造成死亡、傷殘的原因發(fā)生在保險期限之內，而并不要求死亡、傷殘的后果一定發(fā)生在保險期限之內。因此，被保險人在保險期限之內遭受意外傷害，在保險期限結束后造成死亡或傷殘，保險人可以承擔保險責任；被保險人在保險期限開始之前遭受意外傷害，在保險期限內才發(fā)生死亡、傷殘的后果，保險人不予給付保險金。

(2)被保險人造成死亡或傷殘的后果

被保險人遭受意外傷害之后，如果經過治療恢復了身體機能或勞動能力，并未造成死亡或傷殘的后果，那么就不構成保險責任。只有當被保險人造成死亡或傷殘的后果時，保險人才承擔保險責任。

死亡，即機體生命活動和新陳代謝的終止。在法律上發(fā)生效力的死亡包括兩種情況：①生理死亡，即已被證實的生理上的死亡；②宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。

傷殘，即永久喪失全部或部分勞動能力和身體器官機能。暫時喪失全部或部分勞動能力和身體器官機能，不被認為是傷殘。傷殘包括兩種情況：①身體器官、組織的永久性殘缺，如肢體斷離又不能再植等；②身體器官機能的永久喪失，如運動障礙、喪失視覺、聽覺等。

(3)意外傷害與死亡或傷殘之間存在因果關系：只有當意外傷害是造成被保險人死亡或傷殘的直接原因時，保險人才承擔保險責任。如果意外傷害沒有直接造成被保險人死亡或傷殘，但它引起另一個或一連串事故直接造成被保險人死亡或傷殘，而其中又沒有其它獨立因素介入，這時，意外傷害是造成被保險人死亡或傷殘的近因。在人身險理賠實務中，近因視為直接原因，保險人要承擔保險責任。為了便于判斷意外傷害與死亡、傷殘之間的因果關系，在意外傷害保險中還規(guī)定一個責任期限，一般是自意外傷害發(fā)生之日起180天。責任期限可以延伸到保險期限結束之后。被保險人的傷殘程度應該在責任期限之內確定。即使被保險人尚未治療完畢，也要按責任期限結束時的情況確定傷殘程度，給付保險金，保險責任由此終止。

意外險是最純粹的保險，是消費型險種，運營良好的保險公司價格更能符合精算的要求；價格低廉，故能夠滿足不同層次的客戶需求。

保險學上的“意外傷害”與大眾理解的“意外”也是不一樣的，大眾認為“意想不到的”或者是“出乎想象”的就是意外，比如大眾對“意外妊娠”感到“意外”，但這不是意外險的責任，保險學上的“意外傷害”是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，如地震、颶風、火災等

第三篇：養(yǎng)老院可享受意外險

養(yǎng)老院可享受意外險

昨從下關區(qū)民政局獲悉，該區(qū)為民辦養(yǎng)老機構購買了綜合保險，老人在養(yǎng)老院出了意外，將獲得最高2萬元的賠付。據(jù)了解，這一做法將逐步在全市范圍內推廣，并擴大到居家養(yǎng)老范疇。今年，下關區(qū)將掏錢為1400名居家老人購買意外傷害保險。

當前，民辦養(yǎng)老機構，讓許多無法得到子女照顧的老人得以頤養(yǎng)天年。然而，這些入住的多為高齡老人，屬于意外傷害事件的高發(fā)群體，特別是高齡老人普遍骨質疏松，給護理帶來了難度?！耙坏├先嗽陴B(yǎng)老院中發(fā)生傷害，誰來負責，是院方和家屬永遠爭執(zhí)的話題?！毕玛P區(qū)民政局有關人士告訴記者，家屬往往將責任歸咎于養(yǎng)老院護理不到位。但是，老人年紀大，骨骼脆弱，意外傷害在所難免，責任往往難以判斷。

西安平安保險專家介紹:老年人口比例全市最高的下關區(qū)，近年來開始探索鼓勵、扶持民辦養(yǎng)老機構的辦法，在政策上予以傾斜，在全市率先為民辦養(yǎng)老機構辦理老人意外傷害險、員工意外傷害險以及公共責任險等綜合保險?！皩γ课焕先嗣磕?5元，每位員工每年30元、每個床位10元的標準投保，那么，老人和員工在養(yǎng)老院發(fā)生意外傷害或者養(yǎng)老院失火等，拿著相關證明就可以到保險公司理賠了。老人因傷害住院，還能領到每天20元、最多90天的住院補貼?！毕玛P區(qū)民政局老齡辦科員張保平說，2009年，一位獨居老人因意外傷害去世，家屬獲得了2萬元的賠付，是此保險的第一例死亡賠付。

第四篇：理賠委托書(意外險通用)

意外險專用理賠委托書

理賠委托書

中國人民保險公司：

本人系你公司保單號： 項下的□受益人 □受益人的監(jiān)護人 □被保險人

□投保人□被保險人的繼承人，現(xiàn)同意就該保險單授權 同志/單位，持其本人身份證及其他必備證明資料前往你公司代為辦理以下指定事項：□理賠申請□簽訂理賠協(xié)議□領取給付款項。

委托人鄭重聲明：凡由本理賠委托書引發(fā)的法律糾紛與你公司無關。本委托書自委托人簽名授權之日起生效。

委托人簽名：（傷者簽章）

委托人身份證號： 粘委托人身份證復印件 日期：

受托人簽名：（單位或個人簽名）

受托人身份證號：

粘受托人身份證復印件 日期： 年

月 日 年

月 日

受托人通訊地址： 郵編：

公司提示：委托人授權代辦理賠事項時，請在授權理賠事項前?內打√，在未授權理賠事項前□內打×。

電話：

第五篇：意外險理賠須哪些材料

意外險理賠須哪些材料

添加時間：2010-06-22

關鍵字：意外險理賠、意外險、理賠

意外險理賠須哪些材料

一、如何收集理賠材料

知道了保險事故發(fā)生后索賠所需準備的證明材料，但申請人仍然會覺得“麻煩”??這各種各樣的證明材料到哪兒索取呢? 意外保險如何理賠呢?

其實，保險理賠所需的大部分證明材料，都是處理事故過程中相關部門出具的，您只需注意收集、保留就可以了。下面就具體通過哪些途徑收集相關證明材料，敘述如下：

一、事故類證明：可大致包括意外事故證明、傷殘證明、死亡證明、銷戶證明等。

(1)意外事故證明。發(fā)生意外事故應準備意外事故證明。意外事故發(fā)生的原因各種各樣，意外事故證明應根據(jù)事故性質由相應的監(jiān)管機構出具。例如：道路交通事故應由交警出具責任認定書；火災事故應由消防部門出具事故證明；搶劫、毆打應由公安機關出具事故證明；工傷事故應由單位提供事故證明等。

(2)死亡證明。在醫(yī)院內死亡的，由醫(yī)院開具死亡證明；在醫(yī)院外死亡的由公安機關出具死亡證明；死因不明確的應由公檢法機構的法醫(yī)部門出具鑒定報告；對于當事人失蹤、下落不明的事件，根據(jù)相關法律，可向法院申請宣告死亡，并出具相關文書即可。

(3)傷殘證明。統(tǒng)一由公檢法機構的法醫(yī)部門出具傷殘鑒定。

(4)銷戶證明。由戶口所在地的派出所出具。

二、醫(yī)療類證明：

包括診斷證明、手術證明、門診病歷及處方、病理及血液檢驗報告、醫(yī)療費用收據(jù)及清單等。均可在治療過程中從院方獲得。只要平時注意收集保留。

三、受益人身份證明及與被保險人關系證明：

(1)受益人是指按保險合同或相關法律規(guī)定，受領意外保險賠償金的權利人。一般持本人身份證即可證明本人身份。但在受益人不能親自領取保險金，要求委托其他代理人受領款項時，可在當?shù)毓C處辦理委托公證后，由被委托人攜帶公證文書及其本人身份證明，前來辦理理賠手續(xù)。

(2)受益人與被保險人關系證明。受益人受領保險金款項時，除須出具本人身份證明外，還需確認其與被保險人的關系是否與合同約定一致。一般常見的“關系”有：a.夫妻關系，可提供結婚證明；b.父母關系，可提供戶口所在地的派出所出具的戶籍證明；c.子女關系，可提供戶口所在地的派出所出具的戶籍證明或出生證明。

了解了獲取證明材料的途徑后，您就可以在處理發(fā)生事件的同時，收集并保留保險索賠所需的材料，快速辦理完“繁瑣”手續(xù)。

二、申請身故保險金須具備那些材料?

(1)保險單憑證；

(2)被保險人的身份證明；

(3)受益人及被委托人身份證明；

(4)受益人工行活期帳戶；

(5)代理委托書及身份證明(非受益人本人來辦時用)；

(6)理賠調查授權書；

(7)所有受益人的身份證明；

(8)所有受益人與被保人的關系證明(受益人為法定時)；

(9)死亡證明(須由具備資格的部門出具)；

(10)戶口注銷證明(由戶口所在戶籍管理部門出具)；

(11)火化證明(特殊情況未火化的須提供相關證明)；

(12)若被保險人因意外事故身故，還須提供相關部門的意外事故證明、現(xiàn)場勘查報告及驗尸報告。

三、申請意外傷害醫(yī)療保險須具備哪些材料?

通常各類險種申請理賠都須下列材料：

(1)保險單憑證；

(2)被保險人的身份證明；

(3)受益人及被委托人身份證明；

(4)受益人工行活期帳戶；

(5)代理委托書及身份證明(非受益人本人來辦時用)；

(6)理賠調查授權書；

(7)診斷證明；

(8)住院收據(jù)原件；

(9)住院清單及費用明細清單；

(10)若因意外事故住院，須提供意外事故證明。

四、殘疾給付申請通常應提交下列文件

《傷殘給付保險金申請書》

保單(或其他保險憑證)

最后一期繳保費收據(jù)

被保險人戶籍證明與身份證件

保險公司指定或認可的醫(yī)療機構出具的被保險人身體殘疾程度鑒定書

保險公司要求提交的其他文件

五、理賠審核：

理賠審核一般來說，理賠審核要注意以下幾點：

1、對保險金給付申請書應意外事故經過的說明，包括事故原因、時間、地點、經過等，如經交警等部門處理，應提供相關的處理資料；

2、被保險人在發(fā)生保險事故時的職業(yè)分類是否與投保時相同，危險性是否增大，新的職業(yè)分類是否在保險范圍之外；

3、是否有故意行為、犯罪行為、酒后駕車等除外責任清醒；

4、防范常見的道德風險，包括：被保險人自殺、自殘、受益人故意謀害被保險人等。

應重點注意以下可疑跡象：

1、保險金額太高，與投保人、被保險人的個人情況不相稱；

2、投保人、被保險人或者受益人嚴重負債；

3、故意隱瞞健康問題或從事危險職業(yè)的情況；

4、誤填被保險人年齡達到一定幅度；

5、保單尚未簽發(fā)或簽發(fā)不久就來索賠；

6、被保險人死因存在疑點，或在國外旅行時不明原因死亡。

根據(jù)出險情況不同，理賠審核的重點也有所區(qū)別，具體說：

(1)一年期疾病死亡給付申請，應注意：

被保險人如果在投保后短期內因疾病死亡，應注意是否帶病投保或者有其他不如實告知情形；

被保險人在國外死亡，應出具所在國使領館確認的有效書面死亡證明材料；

團體投保的應確認被保險人是否符合投保條件、是否在投保名單中；

以死亡為給付條件的保險合同，必須有被保險人書面同意并認可保險金額(父母為未成年子女投保除外)

(2)極短期意外傷害死亡申請給付保險金，應注意：

及時查勘，確定事故發(fā)生前被保險人是否持有保單、死者是否被保險人、事故是否發(fā)生在保險期限內。

事故調查

事故調查的途徑主要有三：

1、醫(yī)院：調閱被保險人病歷，向醫(yī)生詢問被保險人病情；

2、司法部門：對于車禍、自殺、墜樓等重大意外，司法機關通常會介入，可通過司法機關了解案情；

3、現(xiàn)場查勘，走訪投保人、被保險人親友，多方了解情況。

調查過程中應重點把握：

1、事故發(fā)生的時間、地點、原因及其他細節(jié)；

2、是否被保險人的故意或違法行為導致；

3、有無目擊證人；

4、受傷部位、嚴重程度、有無并發(fā)癥；

5、被保險人有無既往病史；既往病史與事故是否有關。

給付

申請文件審核無誤，保險公司應在收齊申請文件后及時給付保險金(法定期限為10日，也可依照保險合同約定)，逾期給付應承擔逾期利息。