第一篇：醫(yī)院麻醉藥物使用管理制度

二里鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)院麻醉藥物使用管理制度

一、麻醉藥品是指具有依賴性潛力的藥品，濫用或不合理使用易產(chǎn)生依賴性和精神性。其管理、使用按《藥品管理法》及其實施細則和國家藥品監(jiān)督管理局的相關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行。

二、麻醉藥品的一級庫管理

1、麻醉藥品入庫驗收必須貨到即驗，由供貨方人員、藥品驗收人及保管人員共同開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。入庫驗收采用專簿記錄內(nèi)容包括：日期、憑證號、藥品名稱、規(guī)格、單位、數(shù)量、生產(chǎn)批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗收結(jié)論、驗收和保管人員簽字。

2、在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、破損的麻醉藥品，供需雙方清點登記，由供貨方當場補貨，或報院領(lǐng)導批準并加蓋公章后交供貨方查詢、處理。

3、儲存麻醉藥品實行專人負責、專庫（柜）加鎖，專庫（柜）必須是保險柜，對進出專庫（柜）的麻醉藥品建立專用帳冊，進出逐筆記錄，記錄內(nèi)容包括：藥品名稱、劑型、規(guī)格、日期、領(lǐng)用部門、生產(chǎn)批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復核人、領(lǐng)用人、原庫存數(shù)、進貨數(shù)、領(lǐng)用數(shù)、現(xiàn)庫存數(shù)、空安瓿。做到帳、物、批號相符。

4、藥房向藥庫申領(lǐng)麻醉藥品，必須單獨領(lǐng)取，領(lǐng)藥單據(jù)上申領(lǐng)數(shù)量和處方上藥品數(shù)量相同。發(fā)出藥品后發(fā)藥人、復核人和領(lǐng)用人在專用帳冊上簽字。

5、對需銷毀的麻醉藥品，醫(yī)院應當向南寧市藥品監(jiān)督管理部門提出申請，在藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)督下進行，并對銷毀情況進行登記。

銷毀記錄內(nèi)容包括：藥品名稱、規(guī)格、單位、數(shù)量、生產(chǎn)批號、銷毀原因、銷毀時間、銷毀地點、銷毀方式、銷毀人員、保管員、采購員簽字及主管部門意見、醫(yī)院麻醉、精神藥品監(jiān)督管理小組意見、藥品監(jiān)督管理部門意見。

三、麻醉藥品調(diào)配和使用

1、根據(jù)管理需要在門診、急診、住院等藥房設置麻醉藥品周轉(zhuǎn)庫（柜），庫存不得超過醫(yī)院規(guī)定的基數(shù)。門診、急診、住院等藥房發(fā)藥窗口麻醉藥品調(diào)配基數(shù)不得超過醫(yī)院規(guī)定的數(shù)量。周轉(zhuǎn)庫（柜）應每天結(jié)算。

2、門診藥房由專人負責調(diào)配麻醉藥品。

3、開具麻醉藥品使用專用處方。開具處方應書寫完整、字跡清晰，寫明患者姓名、性別、年齡、身份證號碼、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名。

4、晚期癌癥患者每日使用無極量限制。注射劑處方一次不超過三日用量，麻醉藥品控（緩）釋制劑處方一次不超過十五日用量，其它劑型的麻醉藥品處方一次不超過七日用量。莆使用麻醉藥品短期鎮(zhèn)痛、止咳的門診患者，門診每張?zhí)幏阶⑸鋭┎坏贸^常用量，只限患者就診時使用，嚴禁交患者自用。片劑、酊劑、糖漿劑不得超過3日常用量，連續(xù)使用不得超過7天。住院病人使用麻醉藥品醫(yī)囑、病歷、手術(shù)記錄應與處方相符。麻醉藥品連續(xù)使用不得超過七天，注射劑不得超過常用量。麻醉藥品處方保存3年。

5、處方的調(diào)配人、核對人應當仔細核對麻醉藥品處方，簽署姓名，并進行登記；對不符合規(guī)定的麻醉藥品處方，處方的調(diào)配人、核對人員拒絕發(fā)藥。

6、醫(yī)院門診藥房不得為患者麻醉藥品辦理退藥。對患者不再使用麻醉藥品,將剩余麻醉藥品無償交回醫(yī)院的，醫(yī)院應做好回收記錄，按規(guī)定集中銷毀，不得再次使用。

7、醫(yī)院對使用的麻醉藥品處方應當專冊登記，內(nèi)容包括：藥品名稱、劑型、規(guī)格、基數(shù)、日期、科室、患者姓名、性別、年齡、專用卡號、身份證號、疾病名稱、處方編號、處方日期、藥品數(shù)量、藥品批號、空安瓿批號、處方醫(yī)師、發(fā)藥人、復核人，原存數(shù)量、補充數(shù)量、現(xiàn)存數(shù)量、空安瓿數(shù)。使用《麻醉藥品專用卡》時還需填寫卡號、取藥人姓名、身份證號。專用帳冊的保存應當在藥品有效期滿后不少于2年。

8、病房使用麻醉藥品應設立基數(shù)，專柜加鎖，專冊登記，登記表內(nèi)容包括：藥品名稱、劑型、規(guī)格、基數(shù)、日期、床號、患者姓名、性別、疾病名稱、數(shù)量（支/片）、處方醫(yī)師、執(zhí)行護士、核對護士、藥品批號、原存數(shù)、補充數(shù)、現(xiàn)存數(shù)、空安瓿數(shù)。病房由專人憑領(lǐng)藥憑證、空安瓿和登記表向住院部藥房請領(lǐng)。病房交接每班清點，每班有專人簽名負責。住院部藥房設專用帳冊登記，內(nèi)容包括：藥品名稱、劑型、規(guī)格、基數(shù)、日期、領(lǐng)用部門、生產(chǎn)批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復核人，領(lǐng)藥人、原存數(shù)、補充數(shù)、發(fā)出數(shù)、現(xiàn)存數(shù)、空安瓿數(shù)。

9、醫(yī)院應對憑《麻醉藥品專用卡》使用麻醉藥品注射劑的患者建立隨診制度，并建立隨診記錄。發(fā)藥部門應在《麻醉藥品專用卡》上按要求填寫發(fā)藥記錄。門診不宜為持有《麻醉藥品專用卡》的患者開具鹽酸哌替啶注射劑處方。

10、醫(yī)院購買的麻醉藥品只限于在本單位臨床使用。應對麻醉藥品按日做消耗統(tǒng)計，處方單獨存放，按月匯總，至少保存2年。

四、麻醉藥品的安全管理

1、門診、急診、住院等藥房設麻醉藥品周轉(zhuǎn)庫（柜）的，均應配備保險柜，門診、急診、住院等藥房調(diào)配窗口、各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品均配備必要的防盜設施。麻醉藥品儲存各環(huán)節(jié)應指定專人負責，明確責任，交接班應有記錄。對麻醉藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實行批號管理和追蹤。

2、患者使用麻醉藥品注射劑或貼劑的，再次調(diào)配時須將原批號的空安瓿或用過的貼劑收回，記錄收回的空安瓿或廢貼數(shù)量。對收回的空安瓿或廢貼，專人負責計數(shù)，監(jiān)督銷毀，并作記錄。銷毀記錄內(nèi)容包括：安瓿、廢貼藥品名稱、規(guī)格、單位、生產(chǎn)批號、數(shù)量、銷毀時間、銷毀地點、銷毀方式、銷毀人員、保管員簽字及藥劑科意見、醫(yī)院麻醉藥品監(jiān)督管理小組意見。

3、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在儲存、保管麻醉藥品過程中發(fā)生丟失或被盜、被搶，或發(fā)現(xiàn)騙取或冒領(lǐng)麻醉藥品的，應當立即報告所在地公安部門、藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生主管部門。

第二篇：醫(yī)院特殊使用抗菌藥物的管理制度

醫(yī)院特殊使用抗菌藥物的管理制度

根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號）文件的要求，結(jié)合本院的實際情況，對我院抗菌藥物分級管理的“特殊使用”部分抗菌藥物的臨床使用規(guī)定如下:

一、“特殊使用”抗菌藥物臨床使用管理制度。

1、醫(yī)院實行“特殊使用”抗菌藥物臨床應用會診制度。

2、具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。

3、臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理委員會成員會診同意后，由具有相應處方權(quán)醫(yī)師開具處方。

4、門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。

5、特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔任。

二、“特殊使用”抗菌藥物使用程序及方法。

1、一般情況下，使用科室提出申請，由醫(yī)務科負責召集醫(yī)院藥物治療委員會專家2人（包括臨床藥師1人），會診批準同意后，填寫“特殊使用抗菌藥物申請表”，由副主任醫(yī)師及以上人員開具處方使用，藥劑科保留申請表備查。

2、緊急情況下，未經(jīng)醫(yī)院藥物治療委員會專家會診同意或越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病例記錄，并于48小時內(nèi)辦理會診批準手續(xù)。

3、臨床科室應提前做好準備，安全、及時的使用“特殊使用”藥品。

4、未按照規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)的，按照醫(yī)院違規(guī)違紀的相關(guān)管理規(guī)定處理。

5、需會診后特殊使用的抗菌藥物如下： 其他β-內(nèi)酰胺類:氨曲南 碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁 糖肽類：萬古霉素

第三篇：醫(yī)院麻醉精神藥品管理制度

X X X X醫(yī)院麻醉精神藥品管理制度

1、制定目的：為了進一步加強我院的麻醉藥品精神藥品的規(guī)范管理。

2、適用范圍：適用于精麻藥品管理工作的各個環(huán)節(jié)。

3、制定依據(jù)：《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品，精神藥品管理條例》、《江西省醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品和第一類精神藥品管理補充規(guī)定》

4、責任人：藥事管理與藥物治療學委員會成員及相關(guān)人員對本規(guī)定實施負責。

5、X X X X醫(yī)院麻醉精神藥品管理制度 5.1麻醉精神藥品采購儲存管理制度 5.2麻醉藥品精神藥品醫(yī)師處方管理制度 5.3麻醉藥品精神藥品調(diào)配使用管理制度

5.4麻醉藥品精神藥品處方管理制度

5.5麻醉藥品精神藥品空安瓿、廢貼回收登記制度 5.6麻醉藥品精神藥品殘損銷毀報告制度 5.7麻醉藥品精神藥品安全管理制度

5.8麻醉藥品精神藥品管理崗位人員職責

5.9麻醉藥品精神藥品專項檢查制度

5.10麻醉藥品精神藥品患者隨診或復診制度

5.11麻醉藥品、精神藥品值班巡查制度

5.1 麻醉精神藥品采購儲存管理制度

5.1.1 采購麻醉藥品、精神藥品應當憑《麻醉藥品購用印鑒卡》，按照采購計劃，到具備麻醉藥品經(jīng)營資格的指定單位購買。

5.1.2 麻醉藥品、精神藥品要根據(jù)實際使用情況，保持合理庫存。根據(jù)需要提出合理購買計劃報告，報上級主管部門批準。

5.1.3 購買麻醉藥品、精神藥品不得自行提貨且付款要采取銀行轉(zhuǎn)帳方式。

5.1.4 麻醉藥品、精神藥品入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱驗收，并清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。入庫驗收應采用專簿記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗收結(jié)論、驗收和保管人員簽字。

5.1.5 在驗收中如發(fā)現(xiàn)缺少、破損的麻醉藥品、精神藥品應雙人清點登記，報單位領(lǐng)導批準并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。

5.1.6 儲存麻醉藥品、精神藥品實行專人負責，專庫柜、加鎖。對進出專庫柜的麻醉藥品、精神藥品建立專用帳冊，進出逐筆記錄。內(nèi)容包括：日期、憑證號、領(lǐng)用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復核人和領(lǐng)用人簽字，做到帳、物、批號相符。

5.1.7 庫房實行專人管理，每月定期盤點，做到帳物相符，帳帳相符。

5.2 麻醉藥品精神藥品醫(yī)師處方管理制度

5.2.1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須經(jīng)培訓、考核合格后，方能取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品。5.2.2 具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應當親自診查患者，為其建立相應的病歷，留存患者身份證復印件，要求其簽署《知情同意書》，病歷由門診部保管。

5.2.3 麻醉藥品非注射劑和第一類精神藥品需要帶出醫(yī)院使用時，具有處方權(quán)的醫(yī)師在患者或者其代辦人出示下列材料后方可開具處方：

1、二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；

2、患者戶籍薄、身份證或者其他相關(guān)身份證明；

3、代辦人員身份證明，并將代辦人員身份證明留存在患者門診病歷中。

5.2.4 對使用麻醉藥品非注射劑和第一類精神藥品的患者建立隨診或者復診制度，要求患者每4個月復診或者隨診一次，并將隨診或者復診情況記錄病歷。

5.2.5 為院外使用麻醉藥品非注射劑和第一類精神藥品患者開具的處方不得在急診藥房配方。

5.2.6 開具麻醉藥品、第一、二類精神藥品必須使用相應的專用處方。處方內(nèi)容必須齊全、書寫規(guī)范，醫(yī)師簽名必須與留樣一致。嚴禁簽署空白處方。

5.2.7 藥劑人員嚴禁調(diào)配不符合規(guī)定的處方。由于不符合規(guī)定的處方引發(fā)的醫(yī)患糾紛由處方醫(yī)師負責。

5.3 麻醉藥品精神藥品調(diào)配使用管理制度

5.3.1 調(diào)劑室設立專人管理麻醉藥品、精神藥品。

5.3.2 各調(diào)劑室根據(jù)實際使用情況及藥品請領(lǐng)規(guī)定，設置庫存固定基數(shù)，報藥劑科備案。5.3.3 門診藥房固定麻醉藥品、第一類精神藥品發(fā)放窗口，要有明顯標識，安排固定崗位調(diào)配麻醉藥品、精神藥品處方。

5.3.4 醫(yī)生開具的所有麻醉藥品注射劑，由開具處方醫(yī)生的所在科室派醫(yī)護人員到藥房辦理取藥手續(xù)，在院內(nèi)給病人注射后將空安瓿送回并做好空安瓿登記。病人不在醫(yī)院內(nèi)而又必須使用麻醉藥品注射劑時，由開具處方醫(yī)生的所在科室聯(lián)系門診部出診至病人家中使用并及時將使用過的空安瓿送交藥房進行登記。

5.3.5 對晚期癌癥病人使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時，每次處方量不得超過3日用量，其他劑型每次處方不得超過7日用量。按照醫(yī)院規(guī)定門診病人由門診部護理人員前來辦理取藥手續(xù)。并每次出示本院診斷證明，病人戶口簿、身份證。再次取藥時，必須將使用過的空安瓿交回并進行登記。藥房按照空安瓿實際數(shù)量核發(fā)藥品。

5.3.6 晚期癌癥病人院外使用麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品時，要每次出示本院診斷證明，病人戶口簿、身份證及代辦人身份證。再次取藥時必須將使用過的廢貼交回，藥房按照廢貼實際數(shù)量核發(fā)藥品。

5.3.7 對鹽酸二氫埃托啡與鹽酸哌替啶處方均為一次用量，且必須在院內(nèi)使用。

5.3.8 門診藥房夜間值班期間可發(fā)放急診病人憑具有麻醉處方權(quán)限的醫(yī)師開具的麻醉藥品處方，晚期癌癥病人所用麻醉藥品由白班發(fā)放；病人使用麻醉藥品注射劑由護理人員在醫(yī)院內(nèi)使用。

5.3.9 開寫第二類精神藥品必須使用專用處方，每張?zhí)幏揭话悴坏贸^7日用量，病人情況特殊，由處方醫(yī)師出具處方量增加申請，并注明原因，可適當增加。

5.3.10 住院病人使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，要具備手寫處方與醫(yī)囑單時，才能發(fā)放。由病房護理人員辦理取藥手續(xù)。打印麻醉藥品、第一類精神藥品醫(yī)囑前首先要確認有無手寫處方，只有醫(yī)囑而無手寫處方時，要將該條醫(yī)囑退回病區(qū)（手術(shù)室醫(yī)囑除外），切記不要打印該條醫(yī)囑，否則，將造成微機帳與手工帳不符。

5.3.11 處方的調(diào)配人、核對人應當仔細核對麻醉藥品、類精神藥品處方，對不符合規(guī)定的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，應當拒絕調(diào)配。

5.4 麻醉藥品精神藥品處方管理制度

5.4.1 麻醉藥品、精神藥品處方由醫(yī)院按照國家規(guī)定樣式統(tǒng)一印制。

5.4.2 麻醉藥品、精神藥品空白處方，由藥劑科各崗位麻醉藥品主管人員保管。各科室使用的麻醉藥品、精神藥品空白專用處方，應統(tǒng)一編號，計數(shù)管理。實行領(lǐng)用、使用、退回、銷毀登記管理。

5.4.3 按照規(guī)定麻醉藥品處方保存3年，精神藥品處方保存2年。

5.5 麻醉藥品精神藥品空安瓿、廢貼回收登記制度

5.5.1 連續(xù)使用麻醉藥品、精神藥品注射劑或帖劑的，要求患者在下次取藥時將使用過的空安瓿、廢帖交回。

5.5.2 空安瓿或廢帖交回數(shù)量不足于上次發(fā)藥量的，按實際交回數(shù)量核發(fā)當次藥品。5.5.3 對交回的空安瓿或廢帖，要認真查對批號，對確認不是本部門所發(fā)藥品的空安瓿或廢帖，應當拒絕發(fā)藥。

5.5.4 對收回的空安瓿或廢帖要建立登記簿。內(nèi)容包括：日期、病人姓名、上次取藥名稱、數(shù)量、批號，退回空安瓿名稱、數(shù)量、批號，退回人、收到人。

5.5.5 對收回的空安瓿或廢帖，主管人員要保存好，計數(shù)管理，定期報科室監(jiān)督銷毀，并填寫銷毀記錄。內(nèi)容包括：日期、銷毀安瓿、廢帖名稱、數(shù)量、批準人、銷毀人、監(jiān)督人。

5.6 麻醉藥品精神藥品殘損銷毀報告制度

5.6.1 對使用過程中殘損的麻醉藥品、精神藥品，要認真保存好，及時填寫破損登記，雙人簽字。并通知本部門麻醉藥品主管人員確認后，由主管人員保管，等待處理。5.6.2 對由于特殊情況造成麻醉藥品、精神藥品超過有效期限而不能正常使用的，可作過期待報損處理。

5.6.3 藥劑科對待報損的麻醉藥品、精神藥品認真填寫銷毀登記。內(nèi)容包括：日期、品名、規(guī)格、單位、數(shù)量、有效期、生產(chǎn)單位、銷毀原因、批準部門。

5.6.4 對已填寫報損登記的麻醉藥品、精神藥品，藥劑科要集中管理，再次確認無誤后，報上級主管部門到現(xiàn)場，監(jiān)督銷毀。

5.7麻醉藥品精神藥品安全管理制度

5.7.1 根據(jù)麻醉藥品、精神藥品管理要求，儲存麻醉藥品、精神藥品的庫房、調(diào)劑室必須配備保險柜，門、窗安裝放盜設施。庫房有報警裝置。

5.7.2 24小時值班的調(diào)劑室建立麻醉藥品、精神藥品使用交接班記錄。每班次認真清點數(shù)量，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因，對不能確認正常消耗的，要及時向主管領(lǐng)導回報。

5.7.3 臨床科室、手術(shù)室所存放的麻醉藥品、精神藥品，配備必要的防盜設施，實行專人管理，建立交接班記錄。臨床科室要將本科室麻醉藥品、精神藥品管理人員名單上報藥劑科。5.7.4 儲存、保管過程中發(fā)現(xiàn)丟失、被搶、被盜的，要及時向公安局、藥品、衛(wèi)生主管部門報告。

5.7.5 儲存麻醉藥品、精神藥品的庫房設立值班巡查制度，值班人員要按時到崗，認真厲行值班職責。各種通訊信息要與醫(yī)院保衛(wèi)部門、總值班保持暢通。

5.7.6 除留作夜間使用的麻醉藥品、精神藥品外，其余各部門主管人員下班前必須要將所管理的麻醉藥品、精神藥品全部鎖入保險柜。使用密碼將保險柜鎖好，鑰匙保管好。夜間無人值班的部門要鎖好門窗。

5.8麻醉藥品精神藥品管理崗位人員職責

5.8.1藥品采購員職責

5.8.1.1 負責全院的特殊藥品采購工作、提供購買特殊藥品付款銀行轉(zhuǎn)帳方式。5.8.1.2 據(jù)藥品的使用情況，定期制定上報特殊藥品的本年的采購計劃。5.8.1.3把好藥品質(zhì)量關(guān)，堅持按規(guī)定渠道購進特殊藥品。5.8.1.4 對購進或退庫特殊藥品，由藥品采購人員會同藥庫管理人員，逐項驗收核對，并由采購人員在原始單據(jù)上簽字以示負責，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。5.8.2保管員職責

5.8.2.1必須認真執(zhí)行有關(guān)特殊藥品法規(guī)，嚴格管理。

5.8.2.2建立特殊藥品分類明細帳，對出、入庫藥品應詳細盤點核對并填寫記錄。5.8.2.3嚴守藥庫管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行復核查對制度，發(fā)現(xiàn)差錯及時查對。

5.8.2.4會同財務定期清點庫存特殊藥品，做到帳目、帳物相符。調(diào)動工作須辦理移交手續(xù)。5.8.2.5負責藥庫的藥品保管安全工作。嚴禁帶非藥庫人員進出藥庫。

5.8.3調(diào)配人員職責

5.8.3.1嚴格按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》規(guī)定的調(diào)配特殊藥品處方。

5.8.3.2處方的調(diào)配人、核對人應當仔細核對麻醉藥品處方，簽署姓名，并進行登記；對不符合規(guī)定的麻醉藥品處方，處方的調(diào)配人、核對人員應當拒絕發(fā)藥。

5.8.3.3對使用的麻醉藥品專用處方應當專冊登記，不得缺項，使用《麻醉藥品專用卡》時還需核對填寫卡號、取藥人姓名、身份證號。發(fā)藥部門應在《麻醉藥品專用卡》上按要求填寫發(fā)藥記錄。

5.8.3.4 門診藥房不得為患者辦理麻醉、精神藥品退藥?；颊卟辉偈褂寐樽?、精神藥品時，應將剩余麻醉、精神藥品無償交回醫(yī)院或辦卡機構(gòu)，由醫(yī)院或辦卡機構(gòu)按規(guī)定銷毀。

5.9麻醉藥品精神藥品專項檢查制度

5.9.1 日常工作由藥劑科、醫(yī)務科、保衛(wèi)科根據(jù)各自職責承擔值班巡查監(jiān)督管理。5.9.2 藥劑、醫(yī)務、保衛(wèi)每季度應組織麻醉藥品精神藥品各環(huán)節(jié)進行專項檢查，并將檢查情況逐一登記在冊，對發(fā)現(xiàn)問題及時向上級領(lǐng)導報告，并采取相應措施加以糾正，按照醫(yī)院管理規(guī)定處罰。

5.9.3 麻醉藥品與一類精神藥品必須做到五專管理（專人負責、專柜雙鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記），保管員每月檢查一次，保證帳物相符，檢查要有記錄。5.9.4 檢查內(nèi)容包括：采購驗收入庫、出入庫登記、調(diào)劑使用環(huán)節(jié)中的各種登記、麻醉藥品、精神藥品處方等。并作好檢查記錄。

5.9.5 對在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，藥劑科、醫(yī)務科、保衛(wèi)科科主任提出整改措施，綜合檢查情況，匯總檢查意見，在科室備案。

5.10麻醉藥品精神藥品患者隨診或復診制度

5.10.1 為保證患者合理的使用麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品，防止濫用，醫(yī)師和患者應遵守復診或隨診制度。

5.10.2 患者使用麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品至少每４個月復診或隨診一次。5.10.3 醫(yī)師應將患者復診或隨診詳細情況記錄在該患者的除痛病歷中。

5.10.4 患者不主動到醫(yī)院復診或隨診，醫(yī)院可自動取消其繼續(xù)使用麻、精藥品。

5.11麻醉藥品、精神藥品值班巡查制度

5.11.1.全院麻醉藥品、精神藥品的安全由藥事分管院長統(tǒng)籌負責，藥劑科由藥劑科主任負責，門診西藥房由門診藥房組長負責，住院部藥房由住院部藥房組長負責，手術(shù)室由手術(shù)室指定人員負責。

5.11.2.存放麻醉藥品、精神藥品的科室嚴格遵守麻醉藥品、精神藥品的管理制度。

5.11.3.麻醉藥品、精神藥品的存放點有3處：門診西藥房、住院部藥房和手術(shù)室，3個存放點都配有專用保險柜，有嚴格的交接班制度，門診西藥房和手術(shù)室24小時有人值班。5.11.4.倉庫驗收入庫的麻醉藥品、精神藥品即時發(fā)放到三個存放點科室，倉庫不跨作息時間段存放麻醉藥品、精神藥品。

5.11.5.住院部藥房配備兩個專用保險柜，一個放在門診西藥房（非行政班時間住院部藥房無人值班,此時住院部藥房不存放麻醉、第一類精神藥品，須將此類藥品放入門診西藥房保險柜）；一個放在住院部藥房（行政班時間存放麻醉、第一類精神藥品）。

X X X X醫(yī)院 2012年1月15日

第四篇：基本藥物使用管理制度

基本藥物使用管理制度

為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快推進實施基本藥物制度，促進臨床合理用藥，有效控制藥品費用增長，減輕群眾就醫(yī)負擔，按照國家基本藥物制度的有關(guān)內(nèi)容和要求，特制定我社區(qū)基本藥物管理制度：

1、堅持全面配備、優(yōu)先和合理使用基本藥物。基本藥物是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。認真落實國家和省有關(guān)基本藥物配備使用的規(guī)定，全面配備基本藥物，同時要按照基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集要求，加強對社區(qū)醫(yī)務人員的培訓和指導，促進基本藥物的優(yōu)先合理使用。

2、合理實施臨時用藥政策，加強臨時用藥管理。為保證突發(fā)事件、急診搶救、?？浦委煹呐渌幮枰?。

3、加強社區(qū)臨床用藥管理，督促和監(jiān)督其使用基本藥物，減輕患者藥品費用負擔。

4、按規(guī)定配備和使用基本藥物，配備基本藥物目錄內(nèi)的藥品。

5、加強基本藥物購進與價格管理，基本藥物購進嚴格按照山東省招標管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，基本藥物價格按照零利潤銷售。

6、及時公布社區(qū)基本藥物購進和供應信息，社區(qū)基本藥物供應目錄應及時下發(fā)臨床科室。

7、積極宣傳國家基本藥物政策，加大基本藥物使用的宣傳與教育力度，加強基本藥物知識的培訓，提高醫(yī)師和患者使用基本藥物的自覺性。

8、認真貫徹執(zhí)行藥品管理法律、法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定，堅持臨床合理用藥制度，加強基本藥物應用管理，嚴格處方評價管理制度，對未按照規(guī)定使用基本藥物的科室與醫(yī)生，參照社區(qū)不合理用藥的相關(guān)規(guī)定進行處理。

第五篇：醫(yī)院抗菌藥物臨床使用管理制度

***醫(yī)院

抗菌藥物臨床使用管理制度

為了進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等文件精神，結(jié)合我院實際，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會、院長辦公會研究制定本管理規(guī)定。

一、組織機構(gòu)和職責

（一）成立抗菌藥物管理工作組

組 長：

副組長：

成 員：

抗菌藥物管理工作組職責：

1、貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構(gòu)抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實施。

2、制定本機構(gòu)抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實施。

3、對本機構(gòu)抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預和改進措施。

4、對醫(yī)務人員進行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓，組織對患者合理使用抗菌藥物宣傳教育。

（二）配備專職的臨床藥師，負責對本院各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術(shù)指導，指導患者合理使用抗菌藥物，并參與本院抗

菌藥物臨床應用管理工作。

（三）根據(jù)臨床實際需要,檢驗科積極開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術(shù)支持，負責本院常見致病菌分布和耐藥監(jiān)測工作，參與本院抗菌藥物臨床應用管理工作。

（四）各臨床科室根據(jù)自身學科特點，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應用規(guī)范（詳見附件1）。

二、抗菌藥物臨床應用管理

（一）實施抗菌藥物分級管理制度

抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。

1、非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2、限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。

3、特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

（1）具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物。

（2）需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物。

（3）療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物。

（4）價格昂貴的抗菌藥物。

抗菌藥物分級管理目錄（詳見附件2）根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的規(guī)定適時調(diào)整。

嚴格執(zhí)行特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，特殊使用級抗菌藥物不得在門（急）診使用（詳見附件3）。

（二）嚴格執(zhí)行抗菌藥物遴選和定期評估制度

1、新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室填寫提交申請表（詳見附件4），經(jīng)藥劑科提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議，抗菌藥物管理工作組2／3以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會2／3以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。

對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物管理工作組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上12個月內(nèi)不得進入本院藥物采購供應目錄。

2、嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理?？咕幬锲贩N原則上不超過40種;同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購;深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種；頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)（詳見附件5）。

因特殊治療需要，需使用抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，填寫抗菌藥物臨時用藥申請表（詳見附件6），說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作小組審核同意后，由藥劑科臨時一次性購入使用。

同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物供應目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應目錄總品種數(shù)不得增加。

3、確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，應及時向上級衛(wèi)生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由上級衛(wèi)生行政部門核準申請抗菌藥物的品種、規(guī)格、數(shù)量和種類。

（三）嚴格控制抗菌藥物臨床應用相關(guān)指標

1、醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

2、住院患者手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。

3、I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。

4、根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院

患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

（四）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估

醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，如有條件，可利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；分析本機構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應癥超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良事件等情況，及時調(diào)查并采取有效干預措施。

（五）嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理

醫(yī)院每對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格（詳見附件7）。

對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核，內(nèi)容包括：

1、《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；

2、抗菌藥物臨床應用及管理制度；

3、常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；

4、常見細菌的耐藥趨勢與控制方法；

5、抗菌藥物不良反應的防治。

具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。

緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)，填寫越級使用抗菌藥物申請表（詳見附件8）。

（六）落實抗菌藥物處方點評制度

醫(yī)院組織感染、藥學、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查外科、內(nèi)兒科、婦科、產(chǎn)科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術(shù)病例。

三、監(jiān)督考核與獎懲

（一）醫(yī)務科、藥劑科、院感科等職能部門應當加強對全院抗菌藥物臨床應用情況的監(jiān)督檢查。

（二）建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度（詳見附件9）。對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。對排名前三名且無正當理由者或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的臨床科室負責人和醫(yī)師進行誡勉談話。

（三）將抗菌藥物臨床應用情況納入科室績效考核指標體系；并將抗菌藥物臨床應用情況作為科室和個人評優(yōu)評先、任期考核、職稱評定、職務任命等重要參考條件。

1、臨床醫(yī)務人員每年必須參加抗菌藥物知識培訓、考核，對于考核不合格的取消抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)劑資格，扣績效工資50元。

2、臨床醫(yī)師應根據(jù)患者病情合理用藥，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%，每降低1個百分點扣績效工資20元，每上升一個百分點獎勵20元?？咕幬锸褂貌缓侠?例扣績效工資50 元。

3、門診不得使用特殊使用級抗菌藥物，發(fā)現(xiàn)1例扣醫(yī)生績效工資50 元；越級使用抗菌藥物未經(jīng)審批者，每例扣績效工資50元。

藥師發(fā)現(xiàn)門診使用特殊級抗菌藥物的處方，應拒絕調(diào)配，并及時與醫(yī)師溝通，無法解決的上報醫(yī)務科。在處方點評中發(fā)現(xiàn)門診使用特殊級抗菌藥物的處方，每發(fā)現(xiàn)一張扣藥師績效工資50元。

4、檢驗科每月公布藥敏試驗結(jié)果，每季度進行細菌耐藥趨勢分析，供臨床醫(yī)師用藥參考。如未及時完成，扣罰績效工資100元。如因質(zhì)控問題對臨床科室出現(xiàn)誤導，扣罰績效工資100元。

5、院感科應將檢驗科臨床微生物室提供的信息及時通報臨床科室。如未及時完成，由分管領(lǐng)導負責考核，扣罰當月績效工資100元。

6、藥劑科應當保證全院的抗菌藥物供應，做好臨床藥學和處方

點評工作，并根據(jù)藥事管理與藥物治療學委員會的要求及時調(diào)整抗菌藥物。如出現(xiàn)問題，由分管領(lǐng)導負責考核，視情節(jié)輕重進行處罰。

7、醫(yī)務科應加強對各部門的抗菌藥物管理工作進行督導，定期組織專家進行全院抗菌藥物檢查與考核。如未能按時完成，由分管領(lǐng)導負責考核，視情節(jié)輕重進行處罰。

8、藥事管理與藥物治療學委員會、抗菌藥物管理工作組和處方點評專家組成員在抗菌藥物管理過程中，未能及時、正確履行相應職責者，每次扣罰當月績效工資100元。

9、對于分解到科室的抗菌藥物臨床應用指標（詳見附件10），每項超過一個百分點，扣罰科室當月績效工資100元。

（四）對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

有下列情況之一的，判定為超常處方：

1、無適應證用藥；

2、無正當理由開具高價藥的；

3、無正當理由超說明書用藥的；

4、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

（五）醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，應當取消其抗菌藥物處方權(quán)：

1、抗菌藥物培訓考核不合格的；

2、未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

3、未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；

4、開具抗菌藥物處方牟取私利的。

（六）藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。

（七）醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復。

（八）加強對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本院促銷活動的監(jiān)管，并對抗菌藥物臨床應用異常情況時開展調(diào)查，對違規(guī)促銷的企業(yè)和抗菌藥物，應當及時采取警告、暫停進藥、清退等措施。

有下列情況之一的，判定為異常情況：

1、使用量異常增長的抗菌藥物；

2、半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；

3、經(jīng)常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；

4、企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；

5、頻繁發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物。

四、法律責任

（一）醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責令暫停六個月執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，上報上級醫(yī)政部門，由上級醫(yī)政部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

1、未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；

2、未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

3、使用未經(jīng)批準抗菌藥物的；

4、索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；

5、違反本辦法其他規(guī)定的。

（二）藥師出現(xiàn)以下情形之一的，按照《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定，給予警告或者暫停六個月執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，依法給予降級、撤職、開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

1、違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準抗菌藥物的；

2、違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴重損害的；

3、未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；

4、違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不當利益的；

5、違反本辦法其他規(guī)定的。

本辦法自2013年8月10日起施行。

附件：

1、各科室常見疾病抗菌藥物臨床應用規(guī)范

2、抗菌藥物分級目錄

3、特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程

4、抗菌藥物購進申請表

5、抗菌藥物品規(guī)登記表

6、抗菌藥物臨時用藥申請表

7、抗菌藥物醫(yī)師處方權(quán)限及藥師調(diào)劑資格登記表

8、越級使用抗菌藥物申請表

9、抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度

10、抗菌藥物臨床應用指標分解目錄