第一篇：XX醫(yī)院抗菌藥物臨床使用管理制度

抗菌藥物臨床使用管理制度

為了進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，依據《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等文件精神，結合我院實際，特制定本管理制度。醫(yī)務科、藥劑科負責全院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)督管理

一、組織機構和職責 成立抗菌藥物管理工作組

組 長：

副組長：

成 員：

抗菌藥物管理工作組職責：

1、貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實施。

2、制定本機構抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并組織實施。

3、對醫(yī)務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范培訓，組織對患者合理使用抗菌藥物宣傳教育。

二、抗菌藥物臨床應用管理

（一）實施抗菌藥物分級管理制度

抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。

1、非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2、限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。

3、特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

（1）具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物。

（2）需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物。

（3）療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物。

（4）價格昂貴的抗菌藥物。

抗菌藥物分級管理目錄根據衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的規(guī)定適時調整。嚴格執(zhí)行特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，特殊使用級抗菌藥物不得在門（急）診使用。

（二）嚴格控制抗菌藥物臨床應用相關指標

1、住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。

2、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。

（三）嚴格醫(yī)師和藥師資質管理

醫(yī)務科聯合藥劑科每年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作，醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權。

對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核，內容包括：

1、《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；

2、抗菌藥物臨床應用及管理制度；

3、常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；

4、常見細菌的耐藥趨勢與控制方法；

5、抗菌藥物不良反應的防治。

具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。

緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)，填寫越級使用抗菌藥物申請表。

三、監(jiān)督考核

（一）醫(yī)務科、藥劑科等職能部門應當加強對全院抗菌藥物臨床應用情況的監(jiān)督檢查。

（二）將抗菌藥物臨床應用情況納入科室績效考核指標體系；并將抗菌藥物臨床應用情況作為科室評優(yōu)評先的重要參考條件。

1、臨床醫(yī)務人員每年必須參加抗菌藥物知識培訓、考核。

2、臨床醫(yī)師應根據患者病情合理用藥，不能出現超常處方。

有下列情況之一的，判定為超常處方： ?、無適應證用藥；

?、無正當理由開具高價藥的； ?、無正當理由超說明書用藥的；

?、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

3、門診不得使用特殊使用級抗菌藥物；越級使用抗菌藥物必須經過審批。藥師發(fā)現門診使用特殊級抗菌藥物的處方，應拒絕調配，并及時與醫(yī)師溝通，無法解決的上報醫(yī)務科。

4、藥劑科應當保證全院的抗菌藥物供應，做好臨床藥學和處方點評工作。

5、醫(yī)務科應加強對各部門的抗菌藥物管理工作進行督導。

（三）醫(yī)師出現下列情形之一的，取消其抗菌藥物處方權，并進行全院通報批評：

1、抗菌藥物培訓考核不合格的；

2、未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

3、未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；

4、開具抗菌藥物處方牟取私利的。

第二篇：醫(yī)院抗菌藥物臨床使用管理制度

***醫(yī)院

抗菌藥物臨床使用管理制度

為了進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，依據《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等文件精神，結合我院實際，經醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會、院長辦公會研究制定本管理規(guī)定。

一、組織機構和職責

（一）成立抗菌藥物管理工作組

組 長：

副組長：

成 員：

抗菌藥物管理工作組職責：

1、貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實施。

2、制定本機構抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并組織實施。

3、對本機構抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數據并發(fā)布相關信息，提出干預和改進措施。

4、對醫(yī)務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范培訓，組織對患者合理使用抗菌藥物宣傳教育。

（二）配備專職的臨床藥師，負責對本院各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，指導患者合理使用抗菌藥物，并參與本院抗

菌藥物臨床應用管理工作。

（三）根據臨床實際需要,檢驗科積極開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術支持，負責本院常見致病菌分布和耐藥監(jiān)測工作，參與本院抗菌藥物臨床應用管理工作。

（四）各臨床科室根據自身學科特點，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應用規(guī)范（詳見附件1）。

二、抗菌藥物臨床應用管理

（一）實施抗菌藥物分級管理制度

抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。

1、非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2、限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。

3、特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

（1）具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物。

（2）需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物。

（3）療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物。

（4）價格昂貴的抗菌藥物。

抗菌藥物分級管理目錄（詳見附件2）根據衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的規(guī)定適時調整。

嚴格執(zhí)行特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，特殊使用級抗菌藥物不得在門（急）診使用（詳見附件3）。

（二）嚴格執(zhí)行抗菌藥物遴選和定期評估制度

1、新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室填寫提交申請表（詳見附件4），經藥劑科提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議，抗菌藥物管理工作組2／3以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經藥事管理與藥物治療學委員會2／3以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。

對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物管理工作組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上12個月內不得進入本院藥物采購供應目錄。

2、嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構合理?？咕幬锲贩N原則上不超過40種;同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購;深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種；頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)（詳見附件5）。

因特殊治療需要，需使用抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，填寫抗菌藥物臨時用藥申請表（詳見附件6），說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數量、使用對象和使用理由，經醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作小組審核同意后，由藥劑科臨時一次性購入使用。

同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。

3、確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，應及時向上級衛(wèi)生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由上級衛(wèi)生行政部門核準申請抗菌藥物的品種、規(guī)格、數量和種類。

（三）嚴格控制抗菌藥物臨床應用相關指標

1、醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

2、住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。

3、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。

4、根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院

患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

（四）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估

醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，如有條件，可利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；分析本機構及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應癥超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施。

（五）嚴格醫(yī)師和藥師資質管理

醫(yī)院每對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作，醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格（詳見附件7）。

對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核，內容包括：

1、《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；

2、抗菌藥物臨床應用及管理制度；

3、常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；

4、常見細菌的耐藥趨勢與控制方法；

5、抗菌藥物不良反應的防治。

具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。

緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)，填寫越級使用抗菌藥物申請表（詳見附件8）。

（六）落實抗菌藥物處方點評制度

醫(yī)院組織感染、藥學、微生物等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查外科、內兒科、婦科、產科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術病例。

三、監(jiān)督考核與獎懲

（一）醫(yī)務科、藥劑科、院感科等職能部門應當加強對全院抗菌藥物臨床應用情況的監(jiān)督檢查。

（二）建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度（詳見附件9）。對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。對排名前三名且無正當理由者或者發(fā)現嚴重問題的臨床科室負責人和醫(yī)師進行誡勉談話。

（三）將抗菌藥物臨床應用情況納入科室績效考核指標體系；并將抗菌藥物臨床應用情況作為科室和個人評優(yōu)評先、任期考核、職稱評定、職務任命等重要參考條件。

1、臨床醫(yī)務人員每年必須參加抗菌藥物知識培訓、考核，對于考核不合格的取消抗菌藥物處方權及調劑資格，扣績效工資50元。

2、臨床醫(yī)師應根據患者病情合理用藥，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%，接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%，每降低1個百分點扣績效工資20元，每上升一個百分點獎勵20元。抗菌藥物使用不合理1例扣績效工資50 元。

3、門診不得使用特殊使用級抗菌藥物，發(fā)現1例扣醫(yī)生績效工資50 元；越級使用抗菌藥物未經審批者，每例扣績效工資50元。

藥師發(fā)現門診使用特殊級抗菌藥物的處方，應拒絕調配，并及時與醫(yī)師溝通，無法解決的上報醫(yī)務科。在處方點評中發(fā)現門診使用特殊級抗菌藥物的處方，每發(fā)現一張扣藥師績效工資50元。

4、檢驗科每月公布藥敏試驗結果，每季度進行細菌耐藥趨勢分析，供臨床醫(yī)師用藥參考。如未及時完成，扣罰績效工資100元。如因質控問題對臨床科室出現誤導，扣罰績效工資100元。

5、院感科應將檢驗科臨床微生物室提供的信息及時通報臨床科室。如未及時完成，由分管領導負責考核，扣罰當月績效工資100元。

6、藥劑科應當保證全院的抗菌藥物供應，做好臨床藥學和處方

點評工作，并根據藥事管理與藥物治療學委員會的要求及時調整抗菌藥物。如出現問題，由分管領導負責考核，視情節(jié)輕重進行處罰。

7、醫(yī)務科應加強對各部門的抗菌藥物管理工作進行督導，定期組織專家進行全院抗菌藥物檢查與考核。如未能按時完成，由分管領導負責考核，視情節(jié)輕重進行處罰。

8、藥事管理與藥物治療學委員會、抗菌藥物管理工作組和處方點評專家組成員在抗菌藥物管理過程中，未能及時、正確履行相應職責者，每次扣罰當月績效工資100元。

9、對于分解到科室的抗菌藥物臨床應用指標（詳見附件10），每項超過一個百分點，扣罰科室當月績效工資100元。

（四）對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

有下列情況之一的，判定為超常處方：

1、無適應證用藥；

2、無正當理由開具高價藥的；

3、無正當理由超說明書用藥的；

4、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

（五）醫(yī)師出現下列情形之一的，應當取消其抗菌藥物處方權：

1、抗菌藥物培訓考核不合格的；

2、未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

3、未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；

4、開具抗菌藥物處方牟取私利的。

（六）藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。

（七）醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。

（八）加強對抗菌藥物生產、經營企業(yè)在本院促銷活動的監(jiān)管，并對抗菌藥物臨床應用異常情況時開展調查，對違規(guī)促銷的企業(yè)和抗菌藥物，應當及時采取警告、暫停進藥、清退等措施。

有下列情況之一的，判定為異常情況：

1、使用量異常增長的抗菌藥物；

2、半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；

3、經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；

4、企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；

5、頻繁發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物。

四、法律責任

（一）醫(yī)師出現以下情形之一的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責令暫停六個月執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，上報上級醫(yī)政部門，由上級醫(yī)政部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

1、未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的；

2、未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

3、使用未經批準抗菌藥物的；

4、索取、收受藥品生產、經營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；

5、違反本辦法其他規(guī)定的。

（二）藥師出現以下情形之一的，按照《藥品管理法》有關規(guī)定，給予警告或者暫停六個月執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，依法給予降級、撤職、開除處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

1、違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經批準抗菌藥物的；

2、違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未調劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴重損害的；

3、未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；

4、違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不當利益的；

5、違反本辦法其他規(guī)定的。

本辦法自2013年8月10日起施行。

附件：

1、各科室常見疾病抗菌藥物臨床應用規(guī)范

2、抗菌藥物分級目錄

3、特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程

4、抗菌藥物購進申請表

5、抗菌藥物品規(guī)登記表

6、抗菌藥物臨時用藥申請表

7、抗菌藥物醫(yī)師處方權限及藥師調劑資格登記表

8、越級使用抗菌藥物申請表

9、抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度

10、抗菌藥物臨床應用指標分解目錄

第三篇：抗菌藥物臨床合理使用管理制度

抗菌藥物臨床合理使用管理制度

為促進醫(yī)院抗菌藥物規(guī)范、合理使用，避免和減少藥物不良反應與細菌耐藥性的產生，依據《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等制定本制度。

一、臨床合理使用抗菌藥物是指本院醫(yī)務人員在預防、診斷、治療疾病的過程中，選用適宜的抗菌藥物，采用適當的劑量與療程，在適當的時間，通過適當的給藥途徑用于患者，達到有效預防、診斷和治療疾病的目的，避免和減少藥品不良反應的發(fā)生。

二、醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應用管理領導小組，由分管副院長任組長，負責抗菌藥物臨床使用的相關工作。各臨床科室主任簽訂抗菌藥物合理應用責任獎，并根據本科室本專業(yè)的特點制訂抗菌藥物應用控制指標。

三、醫(yī)院將合理使用抗菌藥物作為醫(yī)療質量管理和綜合目標管理考核的重要內容，按照《臨床診療規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求，制定具體的管理辦法，完善工作制度和監(jiān)管機制，每月分析院、科兩級抗菌藥物臨床使用情況，對科室和個人存在的問題限期進行整改，結果與績效考評掛鉤。

四、根據本院用藥情況，制訂抗菌藥物分級管理制度和藥品分級目錄。醫(yī)生應嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類、細菌耐藥情況、患者病理生理特點及藥物價格等因素加以綜合分析考慮，合理選用抗菌藥物。特殊級抗菌藥物的使用一定要按規(guī)定履行程序，專家會診意見必須在病歷中記錄。對不執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度的科室和個人按規(guī)定進行相應處罰。

五、檢驗科加強對病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和細菌藥物敏感試驗工作，并及時將結果通報臨床。感染控制科定期對細菌耐藥趨勢進行分析，公布感染監(jiān)測報告，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的處理措施。各臨床科室要提高用藥前微生物的送檢率，接受限制使用級的必須≥50%；特殊使用級的必須≥80%，不達標者按規(guī)定處罰。

六、藥劑科要加強臨床藥師的培養(yǎng)，為臨床藥師開展工作提供必要的條件。臨床藥師要對所下的臨床科室抗菌藥物使用情況進行分析評價，提出合理使用抗菌藥物的建議，糾正不合理用藥的行為，同時應做好工作日記和重點藥歷的書面資料整理工作。

七、藥劑科每月對全院抗菌藥物使用情況進行統計分析，發(fā)現過度使用抗菌藥物的行為時應及時向醫(yī)務處報告，嚴重問題及時在院內網上公布。同時做好抗菌藥物的遴選和輪休工作。

八、醫(yī)院每年至少2次組織醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用的相關培訓，并組織考試，考試的結果與績效考評掛鉤，不及格者應取消抗菌藥物的處方權和調劑資格。

九、醫(yī)院制訂并落實具體的抗菌藥物使用的獎懲措施，量化檢查指標，加大對各科室抗菌藥物臨床應用相關指標的監(jiān)控力度。醫(yī)務處組織質量控制科、感染控制科及藥劑科等，對本院各臨床科室抗菌藥物臨床應用情況進行調查，檢查相關指標的落實情況，對期限內無特殊理由不能完成指標的科室和個人，院內網公示、警告，并通報處理情況。

第四篇：抗菌藥物臨床應用管理制度 文檔

抗菌藥物臨床應用管理制度

一、本制度所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。

二、抗菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經濟的原則。

三、抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：

（一）非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；

（二）限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物；

1、具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2、需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；

3、療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4、價格昂貴的抗菌藥物。

四、院長是抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人。

五、醫(yī)院在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理工作小組?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M由醫(yī)務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責人和具有相關專業(yè)高級技術職務任職資格的人員組成，醫(yī)務、藥學等部門共同負責日常管理工作。

六、抗菌藥物管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本院抗菌藥物管理制度并組織實施。

（二）審議本院抗菌藥物供應目錄，制定抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并組織實施。

（三）對本院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數據并發(fā)布相關信息，提出干預和改進措施。

（四）對醫(yī)務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范培訓，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。

七、醫(yī)院設置感染性疾病科，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師。

感染性疾病科和感染性疾病專業(yè)醫(yī)師負責對本院各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

八、醫(yī)院配備抗菌藥物等相關專業(yè)的臨床藥師。

臨床藥師負責對本院抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

九、醫(yī)院根據實際需要，建立符合實驗室生物安全要求的臨床微生物室。臨床微生物室開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，提供病原學診斷和細菌耐藥技術支持，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

十、醫(yī)院加強涉及抗菌藥物臨床應用管理的相關學科建設，建立專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮相關專業(yè)技術人員在抗菌藥物臨床應用管理工作中的作用。

十一、醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家處方集》等相關規(guī)定及技術規(guī)范，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。

十二、醫(yī)院按照省級衛(wèi)生行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本院抗菌藥物供應目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。本院抗菌藥物供應目錄包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)。未經備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，不得采購。

十三、嚴格控制本院抗菌藥物供應目錄的品種數量（50種）。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復列入供應目錄。

十四、確因臨床工作需要，抗菌藥物品種和品規(guī)數量超過規(guī)定的，應當向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門詳細說明原因和理由。

十五、定期調整抗菌藥物供應目錄品種結構，并于每次調整后15個工作日內向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。調整周期原則上為2年，最短不得少于1年。

十六、按照國家藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

十七、抗菌藥物由藥劑科統一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動。臨床上不得使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。

十八、因特殊治療需要，需使用本院抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數量、使用對象和使用理由，經本院抗菌藥物管理工作小組審核同意后，由藥劑科臨時一次性購入使用。

嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，應當討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。

醫(yī)療機構應當每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

十九、建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。

（一）醫(yī)院遴選和新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經藥學部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經藥事管理與藥物治療學委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。

（二）抗菌藥物品種或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)使用等情況的，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見。清退意見經抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案；更換意見經藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執(zhí)行。

（三）清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內不得重新進入本機構抗菌藥物供應目錄。

二十、具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格。

醫(yī)院定期對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經本院培訓并考核合格后，方可獲得相應的處方權。二

十一、抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核內容應當包括：

（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；

（二）抗菌藥物臨床應用及管理制度；

（三）常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；

（四）常見細菌的耐藥趨勢與控制方法；

（五）抗菌藥物不良反應的防治。

二十二、嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。

二十三、嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。

（一）特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（二）臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理工作小組指定的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。

（三）特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術職務任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔任。

二十四、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。

二十五、制定并嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。

二十六、開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作，分析本院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應當及時采取有效干預措施。

二十七、根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標本檢測結果未出具前，臨床醫(yī)師可根據當地和本院細菌耐藥監(jiān)測情況經驗選用抗菌藥物，臨床微生物標本檢測結果出具后根據檢測結果進行相應調整。二

十八、開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制，并采取下列相應措施：

（一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員；

（二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥；

（三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用；

（四）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用；

二十九、建立本院抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示和報告制度。

（一）對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內部公示；對排名前十位或者發(fā)現嚴重問題的醫(yī)師進行批評教育，情況嚴重的予以通報。

（二）按照要求對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告。非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，每半年報告一次。

三

十、充分利用信息化手段促進抗菌藥物合理應用。

三

十一、醫(yī)院對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并根據不同情況作出處理：

（一）使用量異常增長的抗菌藥物；

（二）半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；

（三）經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；

（四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；

（五）頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物。

三

十二、加強對抗菌藥物生產、經營企業(yè)在本機構銷售行為的管理，對存在不正當銷售行為的企業(yè)，應當及時采取暫停進藥、清退等措施。

三

十三、抗菌藥物管理工作小組應加強對本院抗菌藥物臨床應用情況的監(jiān)督檢查。

三

十四、建立醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理評估制度。三

十五、建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公布和誡勉談話制度。對院抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，將排名情況在院內網公布；對發(fā)生重大、特大醫(yī)療質量安全事件或者存在嚴重醫(yī)療質量安全隱患的各臨床科室的負責人和當事人進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。

三

十六、按時上報全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和全國細菌耐藥監(jiān)測網的數據，根據“二網”監(jiān)測情況定期公布抗菌藥物臨床應用控制指標，開展抗菌藥物臨床應用質量管理與控制工作。

三

十七、將本院抗菌藥物臨床應用情況納入臨床科室考核指標體系。三

十八、抗菌藥物管理工作小組定期組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務人員績效考核依據。

三

十九、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。

四

十、醫(yī)師出現下列情形之一的，醫(yī)院取消其處方權：

（一）抗菌藥物考核不合格的；

（二）限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的；

（三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；

（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；

（五）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。

四

十一、藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)院取消其藥物調劑資格。

四

十二、醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在六個月內不得恢復其處方權和藥物調劑資格。

抗菌藥物分級使用管理制度

一、分級原則

根據我院現有抗菌藥物的情況，結合抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、可獲得性以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊管理三類分級管理。

（一）非限制使用：指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

（二）限制使用：指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。

（三）特殊使用：指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1、具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2、需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；

3、療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4、價格昂貴的抗菌藥物。

二、分級管理抗菌藥物的使用權限

（一）非限制使用：此類抗菌藥物由醫(yī)師及以上技術職務處方使用。

（二）限制使用：此類抗菌藥物使用需說明理由，由主治醫(yī)師及以上技術職務處方使用。

（三）特殊管理

此類抗菌藥物使用應有嚴格的指證或確鑿依據，需經有關專家會診或本科主任同意，由副主任醫(yī)師及以上技術職務處方使用。

緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。三、三類藥物的劃分

參見《抗菌藥物使用分級目錄》。

四、要求及說明

（一）按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制性使用的抗菌藥物治療；嚴重感染、免疫力低下者合并感染或病原體只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；對特殊使用的抗菌藥物，在使用時應嚴格掌握臨床應用指征，必須經抗感染或有關專家會診同意后使用。

（二）緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于一級權限的抗菌藥物，但僅限于一天用量，在48小時內向上一級醫(yī)師或科主任匯報并在用藥醫(yī)囑或處方上辦理補簽字手續(xù)。

（三）氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗結果選用該類藥物。嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重選擇，使用中密切關注安全性問題。

抗菌藥物遴選、引進、清退或更換的票決制度

一、為確保臨床安全用藥、合理用藥，嚴格控制抗菌藥物的使用，規(guī)范新藥引入及藥品清退與更換行為，特制定本制度。

二、醫(yī)院遴選和新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經藥學部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作小組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經藥事管理與藥物治療學委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。

三、抗菌藥物品種或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)使用等情況的，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作小組可以提出清退或者更換意見。清退意見經抗菌藥物管理工作小組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案；更換意見經藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執(zhí)行。

四、清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內不得重新進入本機構抗菌藥物供應目錄。

圍手術期預防應用抗菌藥物管理制度

一、加強抗菌藥物的合理應用管理

（一）根據衛(wèi)生部（2009）38號文精神，制定我院抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則補充規(guī)定。

（二）加強抗菌藥物的分級使用管理，嚴格落實我院抗菌藥物分級使用管理規(guī)定。

（三）加強特殊使用抗菌藥物的使用管理，醫(yī)院制定特殊使用抗菌藥物使用管理規(guī)定，并落實，所有特殊使用抗菌藥物必須經會診后才能使用。

（四）加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統感染。

二、加強抗菌藥物圍手術期預防應用管理

（一）加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。

（二）對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。也可以根據臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。

（三）Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定，術前0.5～2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時。

（四）Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。

（五）Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1～2g；頭孢拉定1～2g；頭孢呋辛

（五）g；頭孢曲松1～2g；甲硝唑0.5g。

（六）對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用。

（七）耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。

（八）氟喹諾酮類藥物不允許作為外科圍手術期預防用藥。

抗菌藥物臨床應用監(jiān)測制度

一、對抗菌藥物實行分級管理，結合抗菌藥物的特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊管理三類，分級管理。

二、臨床醫(yī)師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。

三、監(jiān)測管理

（一）開展病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗。

（二）診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。并應盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。

（三）定期匯總藥敏試驗結果，每季度發(fā)布一次藥敏試驗結果的分析報告，以便臨床有針對性的選擇抗菌藥物。

（四）定期通報藥敏試驗結果耐藥情況發(fā)生較多的抗菌藥物，限制其使用，必要時可采取暫停使用的方法以減少細菌耐藥性的發(fā)生。

四、細菌耐藥監(jiān)測

（一）每季度根據細菌室提供的細菌耐藥情況做出細菌耐藥監(jiān)測報告。

（二）細菌耐藥監(jiān)測報告刊登在藥訊中供醫(yī)生參考。

抗菌藥物臨床應用預警制度

一、抗菌藥物使用應符合衛(wèi)生部制定的《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本院制定的《抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則》。

二、嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強抗菌藥物臨床應用的管理

三、合理用藥監(jiān)督評價小組每個季度應對本院消耗金額前十位的藥品進行合理用藥監(jiān)控評價，并作好記錄，監(jiān)控記錄在醫(yī)院OA系統中公布。

4．合理用藥監(jiān)督評價小組對用量明顯增加的品種，應在藥訊上提出警示。特殊情況如：新進入的藥品使用未滿三個月的、藥品價格調整引起的用量變化、特殊原因引起的病人數變化等除外。

五、重視細菌耐藥監(jiān)測情況，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理規(guī)定，對藥敏試驗的結果定期進行分析、匯總，并把分析結果在藥訊上公布。

（一）對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，將預警信息通報有關醫(yī)療機構和醫(yī)務人員。

（二）對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經驗用藥。

（三）對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試驗結果用藥。

（四）對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據細菌耐藥監(jiān)測結果再決定是否恢復臨床應用。

第五篇：抗菌藥物臨床應用管理制度

抗菌藥物臨床應用管理制度

一、醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家處方集》等相關規(guī)定及技術規(guī)范,加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。

二、醫(yī)療機構應當按照省級衛(wèi)生行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄,制定本機構抗菌藥物供應目錄,并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機構抗菌藥物供應目錄包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)。未經備案的抗菌藥物品種、品規(guī),醫(yī)療機構不得采購。

三、醫(yī)療機構應當嚴格控制本機構抗菌藥物供應目錄的品種數量。同一通用名稱抗菌藥物品種,注射劑型和口服劑型各不得超過2種。具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復列入供應目錄。

四、醫(yī)療機構確因臨床工作需要,抗菌藥物品種和品規(guī)數量超過規(guī)定的,應當向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門詳細說明原因和理由;說明不充分或者理由不成立的,衛(wèi)生行政部門不得接受其抗菌藥物品種和品規(guī)數量的備案。

五、醫(yī)療機構應當定期調整抗菌藥物供應目錄品種結構,并于每次調整后15個工作日內向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。調整周期原則上為2年,最短不得少于1年。

六、醫(yī)療機構應當按照國家藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物,優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構只能選用基本藥物(包括各省區(qū)市增補品種)中的抗菌藥物品種。

七、醫(yī)療機構抗菌藥物應當由藥學部門統一采購供應,其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動。臨床上不得使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。

八、因特殊治療需要,醫(yī)療機構需使用本機構抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的,可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提出申請,說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數量、使用對象和使用理由,經本機構抗菌藥物管理工作組審核同意后,由藥學部門臨時一次性購入使用。

醫(yī)療機構應當嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數量,同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次,應當討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。

醫(yī)療機構應當每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

九、醫(yī)療機構應當建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。

醫(yī)療機構遴選和新引進抗菌藥物品種,應當由臨床科室提交申請報告,經藥學部門提出意見后,由抗菌藥物管理工作組審議。

抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意,并經藥事管理與藥物治療學委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。

抗菌藥物品種或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)使用等情況的,臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見。清退意見經抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行,并報藥事管理與藥物治療學委員會備案;更換意見經藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執(zhí)行。

清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內不得重新進入本機構抗菌藥物供應目錄。

十、具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師,可授予特殊使用級抗菌藥物處方權;具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師,可授予限制使用級抗菌藥物處方權;具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師,在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生,可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經培訓并考核合格后,方可獲得抗菌藥物調劑資格。

二級以上醫(yī)院應當定期對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經本機構培訓并考核合格后,方可獲得相應的處方權。

其他醫(yī)療機構依法享有處方權的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調劑工作的藥師,由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關培訓、考核。經考核合格的,授予相應的抗菌藥物處方權或者抗菌藥物調劑資格。

十一、抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核內容應當包括:(一)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件;(二)抗菌藥物臨床應用及管理制度;(三)常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項;(四)常見細菌的耐藥趨勢與控制方法;(五)抗菌藥物不良反應的防治。

十二、醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物;嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時,方可選用限制使用級抗菌藥物。

十三、嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證,經抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診同意后,由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。

特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術職務任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔任。

十四、因搶救生命垂危的患者等緊急情況,醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證,并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。

十五、醫(yī)療機構應當制定并嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。

村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動,應當經縣級衛(wèi)生行政部門核準。

十六、醫(yī)療機構應當開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作,分析本機構及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況,評估抗菌藥物使用適宜性;對抗菌藥物使用趨勢進行分析,對抗菌藥物不合理使用情況應當及時采取有效干預措施。

十七、醫(yī)療機構應當根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標本檢測結果未出具前,醫(yī)療機構可以根據當地和本機構細菌耐藥監(jiān)測情況經驗選用抗菌藥物,臨床微生物標本檢測結果出具后根據檢測結果進行相應調整。

十八、醫(yī)療機構應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作,建立細菌耐藥預警機制,并采取下列相應措施:(一)主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物,應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員;(二)主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物,應當慎重經驗用藥;(三)主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物,應當參照藥敏試驗結果選用;(四)主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物,應當暫停針對此目標細菌的臨床應用,根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果,再決定是否恢復臨床應用。

十九、醫(yī)療機構應當建立本機構抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示和報告制度。

醫(yī)療機構應當對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內部公示;對排名后位或者發(fā)現嚴重問題的醫(yī)師進行批評教育,情況嚴重的予以通報。醫(yī)療機構應當按照要求對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總,并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告。非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況,每年報告一次;限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況,每半年報告一次。

二十、醫(yī)療機構應當充分利用信息化手段促進抗菌藥物合理應用。

二十一、醫(yī)療機構應當對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查,并根據不同情況作出處理:(一)使用量異常增長的抗菌藥物;(二)半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物;(三)經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物;(四)企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物;(五)頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物。

二十二、醫(yī)療機構應當加強對抗菌藥物生產、經營企業(yè)在本機構銷售行為的管理,對存在不正當銷售行為的企業(yè),應當及時采取暫停進藥、清退等措施。